Оценка ВДП и прогнозирование возможных трудностей
Анамнез.Имеющиеся в литературе данные не предоставляют убедительных доказательств того, что изучение анамнеза может оказать существенную помощь в прогнозировании возможных проблем с ПВДП. В то же время существуют косвенные доказательства того, что некоторые данные анамнеза могут быть связаны с высокой вероятностью трудной ИТ или вентиляции. Эти доказательства основаны на наличии связи между рядом заболеваний, травматических повреждений, имеющихся у пациента, и повышенным риском трудной ИТ. Ряд обсервационных исследований продемонстрировали связь между такими параметрами пациента, как возраст, ожирение, сонное апноэ, храп в анамнезе, и трудной ларингоскопией и интубацией (2 В) [38]. Члены рабочей группы считают, что тщательное изучение анамнеза пациента может помочь в выявлении возможных проблем с обеспечением ПВДП. К косвенным признакам можно отнести наличие выраженного храпа, обструктивного сонного апноэ, указаний на трудную ИТ во время предыдущих анестезий.
Причины трудной прямой ларингоскопии (ПЛ) и трудной ИТ делятся на клинические, анатомические и связанные с патологией ВДП. Клинические: указание на трудную ИТ во время предыдущих анестезий: храп, обструктивное сонное апноэ, стридор, отсутствие возможности лежать на спине, акромегалия, беременность (III триместр), нарушения гемостаза, сахарный диабет I типа, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит и др. Анатомические: аномалия гортани, макроглоссия, глубокая, узкая ротоглотка, выступающие вперед резцы и клыки, короткая толстая шея, микрогнатия, увеличение передней и задней глубины нижней челюсти, ограниченное раскрытие рта и др. Патология ВДП: врожденные и приобретенные заболевания костных, хрящевых и мягкотканых структур, окружающих ВДП; отсутствие зубов, мосты, протезы; травмы, переломы костей лицевого черепа, шейного отдела позвоночника; ожоги, опухоли, инфекции, отеки, гематомы лица, рта, глотки, гортани и шеи и др.
Рекомендации.Изучение анамнеза пациента должно проводиться всегда, когда это возможно, до начала анестезии.
Задача такого анализа состоит в выявлении медицинских, анатомических и др. факторов, способных повлиять на ПВДП. Изучение данных предыдущих анестезий (архивные истории болезни, выписки из историй болезни, информация от пациента или родственников) может быть полезным для своевременного выявления и прогнозирования возможных проблем.
Объективный осмотр. В настоящее время существуют косвенные доказательства того, что объективный осмотр пациента может дать дополнительную информацию о возможных проблемах с ППВДП и ИТ. Имеющиеся в литературе данные не позволяют выявить прогностическую ценность каждого конкретного признака. Существующие прогностические модели для прогноза риска трудной ИТ включают в себя комбинации различных признаков и характеризуются большей точностью прогноза в сравнении с оценкой отдельных факторов.
Рекомендации.Оценка ВДП должна производиться всегда перед началом анестезии.
Роль этой оценки состоит в выявлении особенностей пациента, которые могут указывать на возможные проблемы с вентиляцией или ИТ. Обсервационные исследования указывают на связь между определенными особенностями шеи и черепа пациента и вероятностью развития трудных ДП (2 В). В ходе предоперационного осмотра необходимо оценивать комплекс признаков (см. Приложение 1) [29, 38]. Следующим этапом может быть применение ряда прогностических шкал и моделей, позволяющих по данным ряда исследований более точно прогнозировать риск трудной ИТ (см. Приложение 1). Эти шкалы обладают высокой точностью отрицательного прогноза, но, к сожалению, позволяют предсказать лишь 50-70% всех случаев трудной интубации трахеи.
Рекомендации.В случае выявления высокого риска трудной интубации трахеи анестезиолог должен сделать в истории болезни запись с перечислением признаков, указывающих на возможную трудную интубацию. Кроме того, необходимо указать план предполагаемых действий по обеспечению ПВДП.
Дополнительные методы обследования. В ряде клинических ситуаций результаты изучения анамнеза и объективного осмотра могут дать основание для проведения дополнительных методов обследования пациента на предмет выявления возможных факторов риска развития ТДП. Обсервационные исследования указывают на возможность выявления с помощью ряда исследований (рентгенография, компьютерная томография, эндоскопия) особенностей пациентов (3-4 В). В то же время, нет научных данных, позволяющих рекомендовать определенные исследования в качестве рутинных методов обследования пациентов с прогнозируемыми трудными дыхательными путями.
Рекомендации. В настоящее время эксперты имеют консолидированное мнение о том, что у некоторых пациентов проведение дополнительных методов обследования может оказаться полезным для оценки вероятности и причины возникновения возможных трудностей при ППВДП.
5. Основные принципы подготовки к прогнозируемой ситуации «трудных дыхательных путей»
Общие этапы подготовки к прогнозируемой ситуации трудных ДП включают:
1) обеспечение доступности необходимого оборудования
2) информирование пациента об установленных или предполагаемых трудностях
3) наличие анестезиолога, который будет участвовать в процессе ППВДП в качестве ассистента
4) преоксигенация через лицевую маску
5)обеспечение подачи кислорода в течение процесса ППВДП.
Подготовка.В литературе недостаточно убедительных данных, чтобы оценить пользу от заблаговременной подготовки необходимого оборудования, информирования пациента о возможных проблемах и предстоящих манипуляциях, назначения ассистента в плане повышения вероятности успешной интубации [38].
Результаты ряда рандомизированных исследований указывают на эффективность традиционной преоксигенации через лицевую маску в течение 3 и более минут как средства, позволяющего задержать развитие критической гипоксемии во время апноэ в сравнении с дыханием воздухом и оксигенацией в течение 1 минуты (IА-В). Мета-анализ продемонстрировал одинаковую эффективность традиционной преоксигенации в течение 3 минут и быстрой преоксигенации с помощью 4-х максимально глубоких вдохов течение 30 секунд (1А) [11, 14, 23, 43]. Три РКИ продемонстрировали, что при проведении преоксигенации в течение 3 минут время до развития десатурации ниже 93% является самым длительным (2 A-B). У тучных пациентов целесообразно осуществлять преоксигенацию в положении с поднятым головным концом [24].
Рекомендации.Проведение преоксигенации по традиционной или быстрой методике является эффективным способом задержать развитие критической гипоксемии и рекомендовано в качестве рутинного мероприятия перед общей анестезией (уровень доказательств 1-2 А-В).
Эксперты считают, что набор, который содержит необходимое оборудование для обеспечения ПВДП, должен быть готов к применению в операционной или пределах оперблока на одном этаже (см. табл. 3). Медицинский персонал должен быть информирован о наличии и месте нахождения набора.
Если известны или подозреваются проблемы с поддержанием ПВДП, анестезиолог должен:
1. Сообщить пациенту (или его полномочному представителю) о потенциальном риске и возможности выполнения специальных процедур, имеющих отношение к обеспечению ПВДП.
2. Убедиться что есть, по крайней мере, один дополнительный сотрудник, который сможет немедленно оказать помощь при необходимости.
3. Применить преоксигенацию через лицевую маску перед началом анестезии. Пациенты в бессознательном состоянии, неадекватные пациенты могут создавать препятствия для проведения преоксигенации.
4. Необходимо любыми средствами обеспечивать оксигенацию на протяжении всего процесса! Возможности для дополнительного назначения кислорода включают (но не ограничены) подачу кислорода через носовые катетеры, лицевые маски, ларинге- альные маски, специальные катетеры с каналом для вентиляции, инсуффляцию кислорода или струйную инжекционную вентиляцию во время попыток интубации; подачу кислорода через маски, носовые катетеры после экстубации трахеи.
5. Обеспечить готовность к экстренному инвазивному доступу к ВДП. Анестезиолог должен владеть техникой выполнения пункционной или хирургической крикотиреотомии. В случае прогнозируемых сложностей с выполнением крикотиреотомии необходимо обеспечить в операционной присутствие хирургов или подготовленного коллеги с самого начала анестезии.
6. Перед началом манипуляций следует маркировать анатомические ориентиры на передней поверхности шеи пациента, чтобы облегчить их поиск в случае перехода к инвазивным техникам.
Таблица 3. Рекомендуемое содержимое укладки для обеспечения ПВДП
| № п/п | Устройство |
| 1. | Клинки ларингоскопа различной формы и размера, включая клинки с изменяемой геометрией |
| 2. | Эндотрахеальные трубки (ЭТТ) разного размера и дизайна |
| 3. | Проводники для ЭТТ. Примеры включают (но не ограничены) полужесткие стилеты, пищеводные бужи, светящиеся проводники и щипцы, предназначенные, чтобы манипулировать дистальной частью эндотрахеальной трубки, бужи, полые стилеты и интубационные катетеры с каналом для вентиляции |
| 4. | Ригидные ларингоскопы с каналом для вентиляции, непрямые ригидные оптические устройства (оптические стилеты, видеоларингоскопы с традиционными и специальными клинками для трудной интубации) |
| 5. | Надгортанные воздуховодные устройства (НВУ) различного размера, обеспечивающие вентиляцию*, интубацию*, возможность дренирования желудка - ларингеальные маски (интубационная ларингеальная маска (ИЛМ)*, в том числе с возможностью видеоконтроля, НВУ с каналом для дренирования желудка), другие устройства (комбинированные трахео-пищеводные трубки*, ларингеальные трубки, безманжеточные устройства) и т.д. |
| 6. | Интубационный фиброскоп или гибкий интубационный видеоэндоскоп |
| 7. | Набор для выполнения пункционной крикотиреотомии, катетеризации трахеи и проведения транстрахеальной оксигенации или струйной ВЧ-ИВЛ проведения транстрахеальной оксигенации или вентиляции |
| 8. | Набор для хирургической крикотиреотомии |
| 9. | Капнограф или портативный детектор выдыхаемого СО2 |
*- согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 919 н г. (Регистрационный № 26512) «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»:
- набор для интубации в операционной, манипуляционной, преднаркозной, палате пробуждения, противошоковой и палате интенсивной терапии включает ларингеальную маску, ларингеальную маску для интубации трахеи и комбинированную трубку (приложение rк приказу 3,6,9,12);
- набор для трудной интубации в операционной, манипуляционной, преднаркозной, палате пробуждения, противошоковой и палате интенсивной терапии включает ларингеальную маску, ларингеальную маску для интубации трахеи и комбинированную трубку. (приложение к приказу 6,9,12).
Формулирование предварительного плана действий при прогнозируемых
«трудных дыхательных путях».
Данные литературы позволяют предположить, что применение заранее сформулированных стратегий действий может облегчить решение проблемы трудной ИТ. В настоящее время анестезиолог имеет возможность применить ряд неинвазивных методов обеспечения проходимости ВДП, которые включают:
· Интубация в сознании под местной анестезией с или без минимальной седации – обсервационные исследования указывают на высокую частоту успеха интубации трахеи с помощью интубационного фиброскопа (ФБС) или гибкого интубационного видеоэндоскопа, достигающую 88-100% (3 В) [11, 14, 23, 34, 43]. Есть сообщения о серии случаев, демонстрирующие высокую эффективность применения других устройств для интубации в сознании – интубация через ИЛМ вслепую, под видеоконтролем или с помощью ФБС [8, 9, 12 ,21, 22, 35, 36, 37, 40] (4 B); интубация в сознании с помощью оптического стилета, видеоларингоскопа (3 С) [15, 18, 42].
· Видеоассистированная ларингоскопия – мета-анализ рандомизированных клинических исследований у пациентов с прогнозируемыми или симулированными ТДП продемонстрировал улучшение ларингоскопической картины, повышение частоты успешной ИТ и высокую частоту первой успешной попытки ИТ при применении видеоларингоскопов (1 А) [9, 12, 27, 28, 30, 31]. Кроме того, не выявлено разницы в длительности ИТ, частоте травматических повреждений ВДП (1 А). Есть данные исследований, указывающие значительное улучшение ларингоскопической картины при применении специальных клинков с высокой кривизной для трудной интубации (3 С) [27, 30, 31, 39].
· Применение интубационных стилетов и трубкообменников – данные обсервационных исследований демонстрируют 78-100% частоту успешной ИТ при применении стилетов у пациентов с ТДП (3 В).
· Применение ИЛМ – рандомизированные исследования эффективности ИЛМ в сравнении с ПЛ отсутствуют. Обсервационные исследования указывают на 71-100% частоту успешной ИТ через ИЛМ у пациентов с ТДП (3 B) [21, 22, 34]. Применение интубационного ФБС (или гибкого интубационного видеоэндоскопа) для ИТ через ИЛМ показало более высокую частоту успеха в сравнении с интубацией через ИЛМ вслепую (2 А) [8].
· Применение клинков ларингоскопов различного дизайна – обсервационные исследования демонстрируют возможность улучшения ларингоскопической картины при применении клинков альтернативного дизайна (3 В).
· Интубация с помощью оптического стилета, интубационного ФБС или гибкого интубационного видеоэндоскопа в условиях общей анестезии – по данным обсервационных исследований частота успеха фиброоптической интубации (ФОИ) составляет 87-100% (3 В). Есть результаты РКИ, демонстрирующие сравнимую эффективность применения оптических стилетов и прямой ларингоскопии при симулированных и прогнозируемых ТДП (II А) [41, 45].
· Интубация с помощью стилетов с подсветкой – по данным обсервационных исследований частота успешного применения стилетов с подсветкой при ТДП составляет 96-100% (3 В) [7, 26, 44].
Результаты опроса анестезиологов в РФ, проведенного рабочей группой, позволяют заключить, что отсутствие четкого основного и резервного плана действий в случае трудной ИТ является характерным для значительного числа специалистов (64%). В связи, с этим эксперты четко убеждены в необходимости формулирования пошагового алгоритма для повышения эффективности действий специалиста в критической ситуации.
Рекомендации.Анестезиолог должен всегда иметь заранее сформулированный алгоритм действий в случае возникновения проблем при обеспечении ПВДП.
Представленные алгоритмы позволяют быстро принять правильное решение (см. приложение 2). Формулируемая анестезиологом тактика действий при прогнозируемой трудной интубации должна включать:
5. Оценку вероятности развития и разработку плана действий при возникновении основных проблем, которые могут встречаться одни или в комбинации:
· Трудная вентиляция
· Трудная установка НВУ
· Трудная ларингоскопия
· Трудная интубация
· Трудности взаимодействия с пациентом
· Трудная крикотиреотомия или трахеостомия.
2. Рассмотрение относительных клинических достоинств и выполнимости четырех основных сценариев в каждом конкретном случае:
· Интубация в сознании или проведение интубации после индукции общей анестезии
· Использование неинвазивных способов для начального обеспечения проходимости ВДП или применение инвазивных методов (то есть, хирургической или чрескожной дилатационной трахеостомии или крикотиреотомии)
· Использование видеоларингоскопов во время первой попытки прямой ларингоскопии или начальное выполнение ПЛ
· Сохранение спонтанной вентиляции в течение попыток интубации или применение миорелаксантов
6. Определение начальной или предпочтительной тактики в случае:
· Интубации в сознании
· Пациента, которого можно адекватно вентилировать после индукции анестезии, но имеются трудности при интубации
· Опасной для жизни ситуации, в которой пациента невозможно вентилировать, и невозможна интубация.
7. Определение резервных действий, которые могут быть применены, если первичная тактика терпит неудачу или не выполнима. Например, пациенты, не способные к сотрудничеству, могут ограничить возможности по манипуляциям на ВДП, особенно это касается ИТ в сознании. У таких пациентов для обеспечения проходимости ВДП могут потребоваться подходы, которые изначально являются резервными (например, интубация после индукции анестезии).
Выполнение операции под местной инфильтрационной анестезией или в условиях блокады нервов может быть альтернативным подходом, но он не может считаться категоричным и не дает основания отказываться от формулирования стратегии действий в случае трудной ИТ.
8. Использовать ЕТСО2 для подтверждения правильного положения эндотрахеальной трубки (III B).
7. Стратегии интубации/вентиляции.
Анестезиолог, проводящий анестезию пациенту с высоким риском трудностей в обеспечении ПВДП и интубации трахеи должен владеть основными техниками, применяемыми в случае трудной вентиляции или ИТ (табл. 4). Целесообразно исходить из принципа применения в качестве первого шага неинвазивных методик. В то же время, в случае их низкой эффективности не следует тратить время на исправление ситуации и решительно переходить к инвазивным техникам доступа к ВДП.
Таблица 4. Техники при трудной вентиляции и интубации.
| Техника при трудной интубации | Техника при трудной вентиляции |
| Видеоларингоскопы, в т.ч. с клинками для ТИ Интубационные стилеты с подсветкой или трубкообменники, катетеры Интубация в сознании Интубация вслепую (через нос или рот) Интубация с помощью интубационного фиброскопа или гибкого интубационного видеоэндоскопа с или без ларингоскопической ассистенции Интубационная ларингеальная маска, как НВУ и как проводник эндотрахеальной трубки Оптические стилеты Применение других клинков ларингоскопа, включая жесткие фиброларингоскопы | Вентиляция маской с помощью ассистента Инвазивный доступ к дыхательным путям Интратрахеальный стилет для ВЧ-вентиляции Надгортанные воздуховодные устройства, в том числе с каналом для дренирования желудка Оро- или назофарингеальный воздуховод Специальные катетеры с каналом для вен- тиляции Чрестрахеальная струйная ВЧ-вентиляция (при наличии навыка и оборудования) |
NB! Представленный в таблице 4 список техник не является всеобъемлющим, и они приведены в алфавитной последовательности. Возможна комбинация различных техник. Выбор врача анестезиолога-реаниматолога в каждом конкретном случае будет основан на специфических потребностях, его предпочтениях, навыках и оснащенности.
В плановых ситуациях при прогнозируемых трудностях обеспечения ПВДП интубация в сознании остается методом первого выбора и повышает шансы на успех, а также снижает риск осложнений.
· Наиболее применяемой остается техника интубации трахеи через нос (имеется риск носового кровотечения!) или рот в условиях местной анестезии с помощью интубационного фиброскопа или гибкого интубационного видеоэндоскопа [11,14,23,34,38,43].
· Установка интубационной ларингеальной маски в сознании в условиях местной анестезии ротоглотки и подсвязочного пространства с последующей ИТ с помощью интубационного фиброскопа или гибкого интубационного видеоэндоскопа, под видеоконтролем или вслепую может быть приемлемой альтернативой [8, 9, 12, 21, 22, 35, 36, 37, 40].
· ИТ в сознании под местной анестезией с помощью оптических стилетов или видеоларингоскопов (в т.ч. с использованием специальных изогнутых клинков для ИТ) показала эффективность и безопасность, сопоставимую с выполнением ФОИ [15, 18, 42].
· ИТ вслепую через нос может выполняться при отсутствии технических возможностей для выполнения других техник, однако может сопровождаться травмой структур носоглотки, ротовой полости, гортани, кровотечением.