ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И КОСТЕЙ ЛИЦА 5 страница


лей челюстных костей необходимо проводить комплексное исследова­ние: клиническое, рентгенологиче­ское и морфологическое.

В клинической диагностике опу­холей челюстных костей значитель­ную роль играют первые жалобы больного, сопоставление длитель­ности течения заболевания с разме­рами опухоли и ее локализацией.

Анамнез. В начале заболевания дети и их родители нередко обра­щают внимание на травму, боль, припухлость, подвижность зубов, ограничение подвижности нижней челюсти, что бывает и при неопухо­левых заболеваниях ЧЛО. Однако сведения о времени появления и последовательности возникновения этих симптомов могут оказать по­мощь при дифференциации этих патологических процессов.

При травме следует тщательно выяснить ее характер и интенсив­ность, место повреждения. При по­вреждении здоровой челюсти боль, припухлость и нарушение функции возникают, как правило, сразу. При опухолевом процессе эти признаки появляются после некоторого свет­лого промежутка.

Боль часто является первым сим­птомом злокачественной опухоли при отсутствии внешних изменений челюсти. Она имеет локализован­ный характер, при отдельных зло­качественных опухолях возникает за несколько недель и даже месяцев до развития других симптомов (припухлость, деформация, расши­рение кожных вен лица и др.).

Доброкачественные опухоли, как правило, протекают безболезненно и впервые привлекают внимание деформацией, иногда патологиче­ским переломом (литическая гиган-токлеточная опухоль нижней челю­сти).

Осмотр ребенка. Доброкачествен­ные опухоли и дисплазии обычно не ухудшают общего состояния ре­бенка. Злокачественные опухоли,


особенно у детей первых лет жиз­ни, часто напоминают острый вос­палительный процесс с повышен­ной температурой тела, увеличе­нием числа лейкоцитов и СОЭ (ре­тикулярная саркома, саркома Юин-га). Все это нередко вызывает подо­зрение о начинающемся остеомие­лите.

Пораженная костной опухолью челюсть увеличена в объеме. Опу­холь обнаруживается сравнительно рано самим ребенком или его роди­телями в том случае, когда развива­ется из надкостницы или из распо­ложенного непосредственно под ней коркового слоя кости. Значите­льно позже выявляется припухлость при локализации образования в толще кости челюсти, особенно в верхней челюсти.

Доброкачественная опухоль ха­рактеризуется твердой консистен­цией, бугристой поверхностью и довольно четкими границами.

Кистозные образования челюсти распознаются при появлении выбу­хания кости благодаря истончению ее наружной стенки. При этом сим­птом пергаментного хруста вследст­вие эластичности растущих костей у детей отсутствует.

В области выбухания опухоли следует обратить внимание на цвет кожи и слизистой оболочки рта, подвижность мягких тканей над опухолью, расширение сети вен, возможную пульсацию. При добро­качественных опухолях (за исклю­чением сосудистых), как правило, сосудистый рисунок не выражен, а кожа лица свободно смещается над опухолью. При злокачественных опухолях кожный покров, вначале подвижный, постепенно истончает­ся, а в дальнейшем прочно спаива­ется с опухолью. Подкожные вены обычно расширяются, окружающие мягкие ткани лица отечны, иногда несколько синюшны.

При некоторых новообразовани­ях выявляются сопутствующие ко­стным порокам развития кожные


изменения в виде пигментации (синдром Олбрайта, нейрофибро-матоз).

Для решения вопроса о характере опухоли существенное значение имеет давность заболевания. Злока­чественные опухоли челюстей не­редко уже через 1—2 мес, а иногда и раньше, проявляются видимыми изменениями на рентгенограммах и клинически. Повышение темпов роста доброкачественных опухолей после их длительного стабильного состояния должно настораживать в отношении их малигнизации. Не­которые доброкачественные опухо­ли (меланотическая нейроэктодер-мальная опухоль, десмопластиче-ская, оссифицирующая и амелобла-стическая фибромы, миксома, ли-тическая гигантоклеточная опу­холь) и фиброзная дисплазия у де­тей развиваются очень быстро, раз­рушают челюсть, прорастают в мяг­кие ткани, напоминая картину зло­качественного роста.

При доброкачественных и злока­чественных опухолях челюстей час­то наблюдается нарушение прави­льного положения зубов. В основ­ном это бывает при гигантоклеточ-ной опухоли, фиброзной диспла-зии, эозинофильной гранулеме, десмопластической и амелобласти-ческой фибромах.

Затрудненное открывание рта свидетельствует о близости опухоли к ВНЧС или жевательным мышцам. Функциональные нарушения отчет­ливо выражены при поражении нижней челюсти быстрорастущими злокачественными опухолями.

Рентгенологическое исследование позволяет уточнить расположение опухоли в костях лица, выявленной клинически или внешне не опреде­ляемой, установить распростране­ние очага в пределах кости, а также центральную (внутри кости челю­сти) или периферическую (корти­кальная или периостальная) лока­лизацию ее, направление роста но­вообразования, четкость границ как


оКружающей костью, так и с мяг­кими тканями. Имеют значение Структура опухолевой ткани и окру­жающий нормальный, склерозиро-ванный или остеопорозный фон че­люсти.

Направление роста злокачествен­ных опухолей беспорядочное, а от­дельных доброкачественных обра­зований строго определенное.

Доброкачественные опухоли ха­рактеризуются четкими границами, а злокачественные размытыми кон­турами как внутри кости, так и по границе кости с мягкими тканями.

Иногда быстрорастущие доброка­чественные опухоли у детей (дес-мопластическая фиброма) вызыва­ют обширные разрушения кости и могут сопровождаться разраста­нием периоста в виде компенсатор­ной реакции («бахромчатый перио­стит»), что делает рентгенологи­ческую картину схожей с таковой при остеогенной остеопластической саркоме. Рентгенодиагностика опу­холей верхней челюсти представля­ет ббльшие трудности, что объясня­ется сложным анатомическим стро­ением верхней челюсти.

Детализирует все вышеперечис­ленные признаки проявления кост­ных опухолей КТ за счет своей бо­лее высокой разрешающей способ­ности. КТ дает возможность оце­нить состояние костной ткани в трехмерном пространственном рас­положении опухоли (3D). Такой же высокий разрешающий уровень имеет МРТ. Это исследование важ­но при распространении опухоли за пределы челюстной кости. Оба ме­тода исследования очень важны при расположении опухоли в обла­сти верхней челюсти, имеют значе­ние для дифференциальной диагно­стики с другими опухолями, про­дуктивными формами остеомиели­та и опухолеподобными костными поражениями. Эти методы позволя­ют четко планировать объем хирур­гического лечения и одномоментно решать вопрос подбора идентично-


го каждой ситуации заместительно­го пластического материала инди­видуально.

При распространении опухоли в окружающие ткани УЗИ позволяет оценить гемодинамику (например, при гигантоклеточной опухоли), определить объем мягкотканного компонента, изучить состояние ре­гионарного лимфатического аппа­рата (гиперплазия или метастатиче­ское увеличение лимфатических уз­лов) и др.

При некоторых видах костных опухолей (гигантоклеточная опу­холь, гемангиоэндотелиома) высо­коинформативным методом иссле­дования является ангиография, ко­торая дает возможность определить сосудистые связи опухоли и при планировании лечения использует­ся для выполнения предоперацион­ного этапа — рентгенангиоокклю-зии с целью уменьшения кровопо-тери при удалении таких опухолей.

Диагностика. Клинические и рентгенологические данные дол­жны быть подтверждены морфоло­гическим исследованием. Для пред­операционного гистологического диагноза необходимо проводить биопсию. Она может быть пункци-онной или инцизионной, предвари­тельной и срочной (в момент опе­рации). Диагноз устанавливают по­сле анализа результатов клиниче­ского, рентгенологического, мор­фологического и других видов ис­следования. Истинный диагноз иногда ставят только в послеопера­ционном периоде при обсуждении дополнительных морфологических данных, полученных при исследо­вании ткани из различных участков удаленной опухоли.

Прогноз. В отношении большой группы первичных доброкачествен­ных опухолей и дисплазий челюст­ных костей можно с уверенностью говорить о благоприятном прогнозе для жизни больного и функции че­люстей. При злокачественных но­вообразованиях прогноз в боль-


шинстве случаев неблагоприятный, но можно думать о продлении жиз­ни больного.

Лечение. Следует придерживать­ся принципа раннего радикального удаления доброкачественных опу­холей. Основным методом лечения первичных злокачественных опухо­лей является комплексный, вклю­чающий хирургическое, лучевое, противоопухолевое химиотерапев-тическое воздействие. Лечение зло­качественных опухолей проводят в онкологических центрах. Ведущее значение в выборе методов лечения злокачественных опухолей имеет определение чувствительности кон­кретного морфологического типа злокачественной опухоли к лучевой терапии, противоопухолевой хи­миотерапии.

Хирургический метод остается ведущим при опухолях, не чувстви­тельных к лучевой и химиотерапии. Но часто эти методы сочетаются, причем после проведения хирурги­ческого лечения обязательными яв­ляются органосохраняющая опера­ция или сложное заместительное протезирование дефекта.

Вид и масштаб операции опреде­ляются характером опухоли, ее ло­кализацией, склонностью к рециди-вированию, возрастом ребенка. Вы­скабливание проводят крайне ред­ко, и оно может быть показано при четко отграниченных доброкачест­венных новообразованиях. Оно до­пустимо при доброкачественных опухолях больших размеров на верх­ней челюсти в ее труднодоступных участках, при этом завершающим этапом является тщательная обра­ботка костной раны в пределах здо­ровых тканей.

Нужно помнить, что метод вы­скабливания оставляет риск разви­тия рецидива или продолжения ро­ста опухоли.

Резекция челюсти показана при злокачественных и доброкачествен­ных образованиях. Резекция челю­стей может быть частичная и пол-


ная. На верхней челюсти частичную резекцию проводят в тех случаях, когда опухоль локализуется в альве­олярном отростке. Полную резек­цию осуществляют при распростра­нении опухоли на значительную часть верхней челюсти и верхнече­люстную пазуху. После резекции верхней челюсти проводят сложное протезирование дефекта.

На нижней челюсти выполняют частичную либо полную резекцию с вычленением в ВНЧС. Частичную резекцию нижней челюсти осуще­ствляют в двух вариантах: без нару­шения и с нарушением непрерыв­ности кости челюсти. Резекция нижней челюсти должна сочетаться с одномоментной костной пласти­кой.

При злокачественных опухолях независимо от их характера показа­на полная резекция верхней или нижней челюсти (последней при поражении ветви с экзартикуля-цией) вместе с прилежащими мяг­кими тканями в пределах здоровых участков.

12.3.2. Доброкачественные опухоли

В этом разделе представлены от­дельные виды новообразований, исходящих из собственно кости и ее тканевых элементов, которые чаще наблюдаются у детей.

Остеома — медленно растущая доброкачественная опухоль, по­строенная из хорошо дифференци­рованной зрелой костной ткани. Эта опухоль выявляется чаще после 15 лет и в более старшем возрасте. Некоторые авторы относят остеому к гамартромам, т.е. считают ее noj роком развития, особой формой дисплазии, в том числе фиброзной дисплазией.

Клиническая картина. Проявления остеом слабо выражены. От других опухолей челюстных костей остео­мы отличаются крайне медленным


остом (в течение многих лет). Раз­виваясь из кости челюсти, остеомы вызывают постепенное утолщение соответствующего участка, приводя к деформации челюсти, косметиче­ским и функциональным наруше­ниям. Достигая иногда большого размера, опухоль не вызывает боли. Клиническое течение опухоли зави­сит от ее локализации, размеров и направления роста. Опухоль может располагаться центрально и пери­ферически (А.А. Колесов). Сдавли­вая сосудисто-нервный пучок в об­ласти нижней челюсти, опухоль мо­жет вызывать неврологическую симптоматику (боли, парестезии и др.). Развитие остеомы на верхней челюсти может приводить к экзо­фтальму, затрудненному носовому дыханию (при распространении на пазухи носа). При поражении по­кровных костей черепа может про­являться неврологическая симпто­матика (головная боль, другие фун­кциональные расстройства). При поражении ВНЧС отмечаются на­растающее ограничение опускания и затруднение боковых движений нижней челюсти. Кости лицевого скелета и черепа могут иметь не­сколько очагов поражения и соче­таться с поражениями других кос­тей скелета.

Центральные и периферические остеомы бывают губчатыми, ком­пактными и смешанными. Некото­рые считают, что в начальных ста­диях развития остеома имеет губча­тый характер, в поздних — компак­тный.

Рентгенологически перифериче­ская остеома определяется как оди­ночное ограниченное избыточное костное разрастание, вдающееся в виде шипа или выступа в окружаю­щие мягкие ткани. Эти образова­ния могут быть связаны с костью узкой ножкой или имеют широкое основание, правильную форму, гладкие, ровные контуры. Центра­льная остеома выявляется в виде очага интенсивного уплотнения


округлой формы с гладкими конту­рами, остеопороз и деструкция от­сутствуют (компактна).

Диагностика. Дифференцировать остеому приходится с фиброзной дисплазией, что даже микроскопи­чески иногда представляет большие трудности. Кроме того, при диффе­ренциальном диагнозе следует иметь в виду реактивные гиперо-стозы неопухолевого происхожде­ния и оссифицирующий миозит, остеомиелит, оссифицированную гематому.

Лечение. Удаление опухоли в пределах здоровой кости. Показа­ниями к операции являются боль, большой размер опухоли, нечетко установленный клинико-рентгено-логический диагноз.

Синдром Гарднера — наследствен­ный симптомокомплекс, проявляю­щийся множественными остеомами лицевых, плоских и трубчатых кос­тей, диффузным полипозом пря­мой и ободочной кишки, опухолями мягких тканей (липомы, фибромы, эпителиальные кисты). Встречают­ся также сверхкомплектные зубы, одонтомы.

Лечение только хирургическое. Оперативное вмешательство заклю­чается в радикальном иссечении опухоли в пределах здоровой кости. Операция показана в тех случаях, когда остеома вызывает функцио­нальные или косметические нару­шения в ЧЛО.

Хондрома — опухоль, состоящая из зрелой хрящевой ткани. Наблю­дается преимущественно у детей школьного возраста. Хондромы бы­вают одиночными и множествен­ными. В челюстных костях они об­наруживаются, как правило, в виде солитарного узла. В зависимости от расположения по отношению к ко­сти их принято разделять на цент­ральные и периферические (эн- и экхондромы).

Большинство хондром челюст­ных костей эмбрионального проис­хождения. Опухоль обнаруживают


чаще на верхней челюсти, как пра­вило, в переднем ее отделе по ходу срединного шва или в толще челю­сти. Можно предположить, что по­явление хондром по линии сраста­ния костей верхней челюсти имеет определенную связь с развитием челюсти. Такая локализация хонд­ром верхней челюсти может быть одним из клинических и диагнос­тических признаков. Развитие хон­дром нижней челюсти связывают с остатками меккелева хряща.

Хондромы бывают одиночными и множественными, способны к ре-цидивированию и озлокачествле-нию (хондросаркома). Опухоль мо­жет смещать зубы и нарушать при­кус, но не вызывает подвижности зубов. Слизистая оболочка, покры­вающая опухоль, не изменена. Хон­дрома деформирует верхнюю че­люсть первоначально в сторону твердого неба.

Рентгенологически видна плотно­ватая тень новообразования, корни зубов не резорбированы, опухоль имеет бесструктурную тень нерав­номерной плотности.

Диагноз затруднителен, и ставят его часто на основании типичной локализации для этого вида опухо­ли, окончательно устанавливают после биопсии (инцизионной).

Лечение. При удалении хондро­мы показана частичная или полная резекция челюсти с одномомент­ным удалением опухоли единым блоком и в пределах здоровых тка­ней. При удалении опухоли необхо­димо иссечь и надкостницу, покры­вающую опухоль, иначе возможны рецидивы.

Вид протезирования ребенка за­висит от характера оставшегося де­фекта верхней челюсти. Протези­рование показано непосредственно после операции (10—12 сут) или через 1 мес после заживления раны.

Гигантоклеточная опухоль (ГКО),

или бурая опухоль, остеокласто-ма, — одна из наиболее часто встре-


чающихся костных опухолей челю­стей в детском возрасте (33 % от об­щего числа доброкачественных опу­холей). Гистогенез опухоли неясен. ГКО характеризуется богато васку-ляризированной тканью, состоящей из клеток типа остеобластов, между которыми рассеяны гигантские клетки типа остеокластов. Эта опу­холь поражает, как правило, одну из челюстей и не сопровождается из­менениями в других костях.

Рентгенологически эта опухоль проявляется в виде ячеистой и ли-тической формы. Клинико-рентге-нологическая картина ГКО зависит от особенностей ее симптоматики в верхней и нижней челюсти.

Некоторые авторы разделяют ГКО на центральные и перифери­ческие. Такое разделение ГКО у де­тей не оправдано: центральные формы, разрушая костную ткань альвеолярной части челюсти и про­рывая надкостничный барьер, по­являются в полости рта и по внеш­нему виду могут напоминать гиган-токлеточную гранулему. Перифери­ческие формы по мере роста (ввиду анатомо-физиологических особен­ностей костей лицевого скелета ре­бенка) вызывают деструктивные из­менения за пределами альвеолярно­го отростка, внедряясь в тело челю­сти.

Клиническая картина. Рассмат­ривать особенности клинического и рентгенологического проявлений ГКО на верхней и нижней челюсти у детей следует в отдельности. Так­же отдельно нужно рассматривать группу гигантоклеточных опухоле-подобных поражений, потому что методы диагностики и тактика ле­чения этих образований во многом различны.

При ГКО челюстных костей на­блюдается высокая частота диагно­стических ошибок, особенно при локализации опухоли на верхней челюсти, когда рентгенологические признаки теряют свою типичность, а анализ рентгенограмм затруднен


за проекционных наложений. Наибольшая частота поражения че­люстных костей отмечается в двух возрастных группах - у детей 4-7 и 8—12 лет, чаше у мальчиков. Пре­обладают поражения нижней челю­сти. Распространенной локализа­цией ГКО нижней челюсти являют­ся тело и ветвь. При развитии пато­логического процесса в области ветви поражение тела нижней че­люсти чаще бывает до уровня моля­ров. В случае вовлечения в патоло­гический процесс тела челюсти и распространения опухоли к центру ветвь челюсти оказывается непора­женной. Изолированное поражение подбородочного отдела бывает ред­ко, процесс распространяется и на тело нижней челюсти.

Болевой синдром может предше­ствовать деформации. Самый час­тый первичный симптом заболева­ния — припухлость (деформация) соответственно тому или иному от­делу нижней челюсти, реже первич­ными симптомами могут быть по­явление патологической ткани в полости рта, неправильное положе­ние зубов в зубном ряду. Это быва­ет при локализации опухоли в под­бородочном отделе и теле нижней челюсти.

Быстрое нарастание деформации наблюдается при локализации па­тологического процесса в теле ниж­ней челюсти, что связано с особен­ностями ее строения у детей и ме­ньшим объемом прилежащих мяг­ких тканей в этой области.

На лечение детей чаще направля­ют в сроки от 3 до 6 мес от момента обнаружения первичных симпто­мов, что свидетельствует об удлине­нии консультативного периода.

По активности клинических про­явлений выделяют ГКО с высокой активностью и «спокойным» кли­ническим течением. Критерии та­кого разделения: скорость нараста­ния клинических симптомов, про­тяженность поражения (распро­страненность), лизис корней зубов


в очаге поражения, нарушение це­лости наружной кортикальной пла­стинки, обнаруженное при клини­ческом и рентгенологическом ис­следованиях. Высокая активность процесса чаще выявляется у детей в возрасте 3—12 лет, «спокойное» те­чение — в возрасте 9—15 лет. Ско­рость развития ГКО (высокая кли­ническая активность развития опу­холи) является отражением повы­шенной биологической активности организма ребенка в указанные возрастные периоды.

Поверхность пораженного участ­ка кости чаще гладкая, реже бугри­стая, границы очага поражения от­носительно четкие. При вовлече­нии ветви нижней челюсти может разрушаться внутренняя кортикаль­ная пластинка с вовлечением в па­тологический процесс крыловид­ных мышц. Если опухолевая ткань определяется в полости рта, охва­тывая зубы как с вестибулярной, так и с язычной стороны, она имеет характерный синюшно-багровый цвет и бугристую поверхность. От­мечается подвижность зубов в очаге поражения и изменение их положе­ния.

ГКО верхней челюсти имеет бо­лее длительный латентный период, что обусловлено анатомо-топогра-фическими особенностями строе­ния верхней челюсти. Независимо от места возникновения опухоль проявляется «вздутием» кости. Бо­левой синдром отсутствует. Пора­женный участок челюсти утолщает­ся, поверхность кости плотная с от­носительно четким переходом к опухолевидно-неизмененной кости. Иногда определяются участки по­датливости костной ткани, подвиж­ность и изменение положения зу­бов.

Рентгенологически при ячеистой форме в очаге поражения выявляет­ся множество мелких полостей или более крупных ячеистых образова­ний, отделенных друг от друга ко­стными перегородками различной



Рис. 12.25. Гигантоклеточная опухоль тела нижней челюсти (очаг деструкции литическо-го типа). а — ортопантомограмма; б — рентгенограмма в ак­ сиальной проекции (кость вздута). б

толщины. Значительное истонче­ние кортикального слоя на нижней челюсти. Реакция со стороны над­костницы не отмечается.

При литической форме ГКО очаг деструкции бесструктурен. Если процесс ограничивается частью ко­сти челюсти, то этот дефект являет­ся краевым. Если кость разрушена по всему поперечнику, на фоне опухоли определяются свободные концы фрагментов челюсти с не­ровными и смазанными краями.

Кортикальный слой резко истон­чен или не обнаруживается. При разрушении периоста опухоль мо­жет проникать в окружающие мяг­кие ткани, однако это еще не слу­жит признаком ее злокачественного перерождения.

Рентгенологическое исследова­ние больных с ГКО позволяет выя­вить некоторые отличия при лока­лизации ее в разных отделах ниж­ней челюсти. При локализации в области тела нижней челюсти опу­холь может быть представлена бес­структурным кистевидным образо­ванием с относительно четкими контурами; в нижних отделах кон­туры могут быть нечеткими. По нижнему краю челюсти соответст­венно уровню образования могут определяться вздутие кости, истон-


чение и разволокнение коркового слоя, по верхнему краю корковый слой отчетливо не дифференциру­ется или исчезает. Определяется де­струкция замыкательной пластинки лунок зубов, граничащих с очагом поражения, и замыкательных плас­тинок фолликулов постоянных зу­бов, которые могут быть оттеснены.

При локализации опухоли в об­ласти тела нижней челюсти (рис. 12.25, а, б) наиболее информатив­ным видом исследования является ортопантомограмма. Однако в этих случаях необходимо проведение рентгенографии и в аксиальной проекции, так как при наличии клинически выраженной деформа­ции выявленные изменения на ор-топантомограмме не соответствуют клиническим проявлениям.

При локализации опухоли в под­бородочном отделе с распростране­нием на тело челюсти определяется образование с четкими полицикли­ческими контурами, в проекции которого отмечается истончение коркового слоя. Структура очага поражения неоднородная — с мно­жеством мелких и средних ячеек, разделенных костными перегород­ками. Могут определяться лизис корней зубов, деструкция замыка­тельных пластинок зачатков посто-


янных зубов, которые располагают­ся в образовании. Зубы могут быть пистопированы. Наиболее инфор­мативными видами рентгенологи­ческого исследования при указан­ной локализации опухоли являются панорамная рентгенограмма ниж­ней челюсти и рентгенограмма фронтального отдела нижней челю­сти в аксиальной проекции, кото­рая позволяет определить степень распространения опухоли к внут­ренней кортикальной пластине. Сходная рентгенологическая карти­на отмечается при локализации опухоли в ветви челюсти на орто-пантомограмме и обзорной рентге­нограмме костей лицевого скелета в прямой проекции.

Рентгенологические проявления ГКО зависят от морфологических изменений, протекающих в струк­туре опухоли по мере ее роста (кис-тообразование, наличие очагов ос-теогенеза и др.).

Особые трудности интерпретации рентгенологической картины при локализации опухоли верхней че­люсти возникают в период сменно­го и молочного прикуса, что часто обусловлено неправильным выбо­ром видов рентгенологического ис­следования, наличием сложных анатомо-топографических зон в пе­риоды роста костей лица, формиро­вания верхнечелюстной пазухи и в период развития зачатков постоян­ных зубов. Особенно сложные про­екционные взаимоотношения воз­никают при локализации ГКО в пе-реднебоковом отделе верхней челю­сти.

Наиболее информативные иссле­дования: при поражении фронталь­ного отдела панорамная рентгено­грамма верхней челюсти (по срав­нению с ортопантомограммой) да­ет более четкие представления о структуре патологического очага и четкости его границ, позволяет луч­ше оценить возможные изменения дна носовых ходов, изменения кор­ней зубов литического характера) и


рентгенограмма твердого неЬа (дает четкие представления о характере и протяженности деструктивных из­менений на твердом небе); при по­ражении переднебокового отдела ортопантомограмма, рентгенограм­ма верхней челюсти в косой проек­ции и обзорная рентгенограмма придаточных пазух носа. При лока­лизации процесса во фронтальном отделе во всех случаях на рентге­нограмме определялось однополо-стное образование со сравнительно четкими контурами в нижних отде­лах и нечеткость контуров в верхне­боковых отделах и могут выявлять­ся смещение и лизис корней зубов, граничащих с очагом поражения, нарушение целости нижней стенки носовых ходов (рис. 12.26, а—г). При локализации опухоли на верх­ней челюсти, помимо стандартного рентгенологического исследования, большое значение приобретает КТ, особенно при литическом характере процесса, когда опухоль на обыч­ных рентгенограммах имеет нечет­кие границы.

Опухолеподобные гигантоклеточ-ные поражения (центральная гиган­токлеточная репаративная грану­лема — ЦГКРГ).С наибольшей ча­стотой ЦГКРГ встречается в возра­сте 8—12 лет. Поражение ЦГКРГ челюстных костей совпадает с пе­риодами смены зубов в этих отде­лах, когда выпадение молочных, продвижение зачатков постоянных зубов и их прорезывание могут вы­звать травму и кровоизлияние в ко­стную ткань и как следствие изме­нения реактивного характера, про­являющиеся в виде ЦГКРГ.

Наиболее частый первый симп­том заболевания — обнаружение образования в полости рта, реже неправильное положение зубов в зубном ряду (при локализации во фронтальном отделе верхней или нижней челюсти), ретенция зубов, кровоточивость десен.

Клиническая картина. Основной клинический признак — это опухо-

47Q


ет, а косвенными симптомами ЦГКРГ бывает дистопия или ретен­ция постоянных зубов. При осмот­ре можно определить деформацию альвеолярного отростка в виде уве­личения его объема на ограничен­ном участке, синюшность или уси­ление сосудистого рисунка слизи­стой оболочки. Размер ЦГКРГ при клиническом осмотре чаще бывает в пределах 2—4 зубов. Рентгенологически ЦГКРГ харак­теризуется наличием краевого очага деструкции округлой или овальной формы. Очаг деструкции чаще бес­структурный, в некоторых случаях определяется нежный ячеистый ри­сунок. Контуры патологического очага четкие, иногда по нижнему контуру определяется смазанность

Рис. 12.26. Гигантоклеточная опухоль верхней челюсти.

а — внешний вид ребенка; б — ортопантомограмма; в — КТ в формате 3D; г — КТ в режиме мягкого исследования.

левидное образование на альвео­лярном отростке верхней или ниж­ней челюсти, покрытое слизистой оболочкой, синюшного или си­нюшно-багрового цвета. Образова­ние с бугристой или гладкой повер­хностью, плотноэластичной конси­стенции, на широком основании, малоподвижное, часто кровоточит при незначительной травме. Пато­логическая ткань может охватывать зубы с оральной и вестибулярной сторон. Зубы в патологическом оча­ге подвижны, обычно определяется их подвижность I—II степени, сме­щение зубов чаще в оральную, реже в вестибулярную сторону (рис. 12.27).

В некоторых случаях патологиче­ская ткань в полости рта отсутству-


границы, отмечается лизис корней зубов и замыкательной пластинки фолликула зачатка постоянного зуба, граничащих с ЦГКРГ.

Дифференциальная диагностика гигантоклеточных опухолей пред­ставляет значительные трудности, о чем свидетельствует высокий про­цент диагностических ошибок. Это связано с многообразием их клини­ческих проявлений, сходных с та­ковыми других доброкачественных и злокачественных опухолей, а так­же опухолеподобных и воспалите­льных процессов челюстных кос­тей.

Проявления гигантоклеточных опухолей сходны и наиболее часто эти опухоли дифференцируют со следующими патологическими про­цессами: доброкачественными опу­холями (амелобластома, миксома, костная гемангиома, хондромиксо-идная фиброма) и злокачественны­ми (остеогенная саркома); опухоле-подобными процессами (фиброзная дисплазия, кисты челюстных кос­тей).