ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ ОБЛАСТИ. (наименование медицинской организации)

173005, Великий Новгород, пл. Победы-Софийская, д.1

(наименование медицинской организации)

ВЫПИСКА

из медицинской документации пациента для направления на оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи

Дата выдачи "______" __________________ 20______ г.

1. Ф.И.О. пациента: _____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

2. Дата рождения: ____________________полных лет: _______ 3. Пол: _________________

4. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ____________________________

______________________________________________________________________________

5. Контактный телефон: _________________________________________________________

6. Документ, удостоверяющий личность: __________________________________________

______________________________________________________________________________

7. Страховой полис: ____________________________________________________________

______________________________________________________________________________

8. СНИЛС (при наличии): _______________________________________________________

9. Инвалид: __________ группы с _______ года.

10. Клинический диагноз:

Основное заболевание (с указанием наличия осложнений и функциональных нарушений):

_______________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания (с указанием осложнений и функциональных нарушений): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. История настоящего заболевания (сведения о начале, развитии, течении, данные о проведенном обследовании и лечении):

12. Результаты консультаций специалистов и клинико-диагностических исследований, проведенных в соответствии с установленным перечнем по профилю заболевания пациента (с указанием дат):

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13. Состояние больного: _________________________________________________________

14. Заключение (рекомендации) главного специалиста по профилю заболевания пациента:

Главный специалист: _____________________________________________________________

_____________________________________________ Дата консультации: ________________

Клинический диагноз: ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Код диагноза по МКБ-10: __________________________________________________________

Рекомендации о необходимости специализированной / высокотехнологичной медицинской помощи с указанием метода лечения: _______________________________________________

________________________________________________________________________________

профиль и код вида ВМП (при необходимости ВМП): _________________________________

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Руководитель / уполномоченное должностное лицо медицинской организации
	(подпись)		(расшифровка подписи)

М.П. (печать медицинской организации)

Приложение № 6 к приказу комитета по охране здоровья населения области от 05.04.2012 № 322-Д

В КОМИТЕТ ПО ОХРАНЕ

ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ ОБЛАСТИ

173005, Великий Новгород, пл. Победы-Софийская, д.1

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

главного штатного (внештатного) специалиста области

о необходимости направления больного для оказания специализированной (высокотехнологичной) медицинской помощи

Дата выдачи "______" ____________________ 20_____ г.

1. Ф.И.О пациента: _____________________________________________________________

______________________________________________________________________________

2. Дата рождения: ___________________________ 3. Пол: ____________________________

4. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ____________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Клинический диагноз (с указанием наличия осложнений и функциональных нарушений):

6. Рекомендации о необходимости оказания специализированной (СМП) / высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) с обязательным указанием вида помощи:

При необходимости оказания СМП за пределами области обязательно указываются основания в соответствии с пунктом 2 Порядка направления граждан Российской Федерации из числа жителей Новгородской области для оказания СМП за пределами области:

При необходимости оказания ВМП указывается код вида ВМП: _______________________

______________________________________________________________________________

7. Рекомендуемые учреждения здравоохранения:

______________________________________________________________________________

(наименование учреждений здравоохранения, оказывающих необходимый вид медицинской помощи)

8. Прочие рекомендации:

Главный специалист области:

(специальность)
(фамилия, имя, отчество)

	(подпись)

Приложение № 7 к приказу комитета по охране здоровья населения области от 05.04.2012 № 322-Д

СОСТАВ КОМИССИИ

Комитета по охране здоровья населения области

По отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

Асадуллаев М.Р.	-	первый заместитель председателя комитета, председатель комиссии
Нилова Н.В.	-	секретарь комиссии
Члены комиссии:
Истомина И.Л.	-	главный педиатр области
Мишекурин В.Ю.	-	главный акушер–гинеколог области
Новиков С.Ю.	-	главный хирург области
Рубанова М.П.	-	главный терапевт области

Приложение № 8 к приказу комитета по охране здоровья населения области от 05.04.2012 № 322-Д

СОСТАВ КОМИССИИ

Комитета по охране здоровья населения области

⇐ Назад