Оценка принимаемых лекарств

Сестринская история

стационарного больного № ________

Наименование лечебного учреждения ___________________________________________________________

Дата и время поступления ___________________ Дата и время выписки _____________________________

Кем направлен больной ______________________________________________________________________

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть)

через _________ часов после начала заболевания, получения травмы

госпитализирован в плановом порядке: да, нет (подчеркнуть)

Виды транспортировки: на каталке, на кресле – каталке, может идти (подчеркнуть)

Отделение _________________________________________ Палата _________________________________

Переведён в отделение _________________________________Проведено койко-дней __________________

Ф.И.О. _____________________________________________________________________________________

Пол _______________ Возраст _________ (полных лет, для детей до 1 года - месяцев, до 1 месяца – дней)

Место работы, должность _____________________________________________________________________

Профессиональные вредности: да, нет (подчеркнуть ), указать какие _________________________________

Для инвалидов род и группа инвалидности ______________________________________________________

Постоянное место жительства (телефон) ________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

(вписать адрес, указав для приезжих область, район, населённый пункт, адрес и телефон родственников)

Семья / близкие люди ________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез: лекарственные препараты ___________________________________________

Пищевые аллергены __________________________ другое ________________________________________

Побочное действие лекарств __________________________________________________________________

название препарата, характер побочного действия

Эпидемиологический анамнез _________________________________________________________________

(контакт с инфекционными больными, выезд за пределы города или государства, гемотрансфузия, инъекции, оперативные вмешательства за последние 6 месяцев)

Врачебный диагноз __________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Сестринские диагнозы _______________________________________________________________________

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Анамнез болезни:

1. Причина обращения, самооценка состояния _____________________________________________________________

2. Отношение к болезни: адекватное, отрицание, недооценка тяжести состояния, преувеличение тяжести состояния, уход в болезнь ________________________________________________________________________________________

3. Мотивация к выздоровления (есть, слабая, нет ) __________________________________________________________

4. Ожидаемый результат _______________________________________________________________________________

5. Отношение к процедурам: адекватное, неадекватное ______________________________________________________

6. Источники информации: пациент, семья, медицинские документы, друзья, медицинский персонал и другие источники _____________________________________________________________________________________________________

7. Жалобы пациента в настоящий момент _________________________________________________________________

8. Дата заболевания _________________ Причина __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

последовательность появления симптомов, их динамика, интенсивность, локализация болей.

_____________________________________________________________________________________________________

При хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений

9. Что провоцирует ухудшение ___________________________________________________________________________

10. Что облегчает состояние (лекарственные препараты, физиотерапевтические методы и др.) ____________________

_____________________________________________________________________________________________________

11. Как отразилась болезнь на образе жизни больного _______________________________________________________

Анамнез жизни:

1. Условия, в которых рос и развивался ___________________________________________________________________

2. Окружающая среда: близость вредных производств, автостоянок, автомагистралей и пр. ________________________

_____________________________________________________________________________________________________

3. Перенесённые заболевания, операции __________________________________________________________________

4. Сексуальная жизнь (возраст, контрацепция, проблемы) ____________________________________________________

5. Гинекологический анамнез ____________________________________________________________________________

последний осмотр гинекологом, начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день,

_____________________________________________________________________________________________________

количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза — возраст)

_____________________________________________________________________________________________________

6. Особенности питания (что предпочитает) _______________________________________________________________

7. Вредные привычки (курит, со скольких лет, сколько штук в день, употребление алкоголя, наркотиков) _____________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________8. Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) _____________________________

_____________________________________________________________________________________________________9. Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение) _______________________________

_____________________________________________________________________________________________________

10. Наследственность: наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, гипертоническая болезнь, ИБС, инсульт, ожирение, туберкулёз, психические заболевания и др. ______________________________

____________________________________________________________________________________________________

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (нужное подчеркнуть)

1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.

2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.

3. Рост ______________ Вес _______________ Должный вес ______________________

4. Температура тела ____________

5. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек:

— цвет (розовая, гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

— тургор ______________ влажность ____________________________________

— дефекты _____________________________________________________________________________________

расчёсы, опрелости, пролежни, рубцы, сыпь

____________________________________________________________________________________________

повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен (указать локализацию)

— придатки кожи: ногти ____________________________ волосы _______________________________________

ломкость, грибковые поражения педикулез

6. Лимфоузлы увеличены: да, нет ___________________________

локализация

7. Костно-мышечная система (указать локализацию):

— деформация скелета (суставов): да, нет __________________________________________________________

— боли ________________________________________________________________________________________

— тугоподвижность ______________________________________________________________________________

— возможность ротации; да, нет ___________________________________________________________________

— атрофия мышц: да, нет _________________________________________________________________________

— адаптивные реакции (при ампутации, парализации ) _________________________________________________

8. Дыхательная система:

— изменения голоса: да, нет _____________ число дыхательных движений _______________________________

— дыхание: глубокое, поверхностное, ритмичное, аритмичное, шумное (подчеркнуть, дописать) ______________

— характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

— экскурсия грудной клетки - симметричность: да, нет

— кашель: сухой, влажный (подчеркнуть)

— мокрота: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, с неприятным запахом

— количество мокроты:______________

9. Сердечно-сосудистая система:

— пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность, дефицит) _____________________________

______________________________________________________________________________________________

— АД на двух руках: левая ____________________ правая _____________________

— боли в области сердца (подчеркнуть)

§ характер (давящая, сжимающая, колющая, жгучая)

§ локализация (за грудиной, в области верхушки, левая половина грудной клетки)

§ иррадиация (вверх, влево, левая ключица, плечо, под лопатку)

§ длительность ___________________________________________________________________________

§ сердцебиение (постоянное, периодическое)

§ факторы, вызывающие сердцебиение ______________________________________________________

§ чем купируются боли ____________________________________________________________________

— отёки: да, нет (локализация) _____________________________________________________________________

— обморочные состояния _________________________________________________________________________

— головокружение _______________________________________________________________________________

— онемение и чувство покалывания конечностей _____________________________________________________

10. Желудочно-кишечный тракт:

— аппетит: не изменён, снижен, отсутствует, повышен _________________________________________________

— глотание: нормальное, затруднено _______________________________________________________________

— съёмные зубные протезы: да, нет ________ язык обложен: да, нет _________ тошнота, рвота: да, нет _______

— изжога _______________________________________________________________________________________

— отрыжка _____________________________________________________________________________________

— гиперсаливация, жажда _________________________________________________________________________

— боли..________________________________________________________________________________________

— наличие стомы ________________________________________________________________________________

— стул: оформлен, запор, понос, недержание, наличие примесей: слизь, кровь, гной

— живот: обычной формы, втянутый, плоский ________________________________________________________

— увеличен в объёме: метеоризм, асцит ____________________________________________________________

— асимметричен: да, нет ________________________________

— пальпация живота: безболезненная, болезненная, напряжён, синдром раздражения брюшины _____________

11. Мочевыделительная система:

— мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено, недержание, энурез

— цвет мочи обычный, изменён: гематурия, «пива», «мясных помоев»

— прозрачность: да, нет; суточное количество мочи: норма, анурия, олигурия, полиурия

— симптом Пастернацкого ________________________________________________________________________

— наличие постоянного катетера, стомы ____________________________________________________________

12. Эндокринная система:

— характер оволосения: мужской, женский;

— распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской тип, женский тип;

— видимое увеличение щитовидной железы: да, нет.

13. Нервная система:

— сон: нормальный, бессонница, беспокойный; продолжительность ______________________________________

— требуются ли снотворные: да, нет _______________________________

— тремор: да, нет; нарушение походки; да, нет _________________________________

— парезы, параличи да, нет ________________________________

14. Половая (репродуктивная) система: молочные железы: (норма, патология) ___________________________________

НАРУШЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ (ПОДЧЕРКНУТЬ): дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать и отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, сексуальные потребности, избегать опасности, общаться, в уважении и самоуважении, в самоактуализации.

Оценка принимаемых лекарств

Название
Показания
Фармакологическое действие
Способ приёма, время
Доза
Эффективность действия
Побочные эффекты

Данные лабораторных и инструментальных исследований

Дата Вид анализа, исследования	РЕЗУЛЬТАТЫ

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ

Дата
Дни наблюдения
Режим
Диета
Жалобы
Сон
Аппетит
Стул
Мочеиспускание
Гигиена (самостоятельно, необходима помощь)
Сознание
Настроение
Объем движений
Кожа (цвет, чистая, сухая, сыпь, пролежни и т.д.)
Пульс
АД
ЧДД
Пальпация живота
Температура тела (утро, вечер)
Осложнения при введении лекарств
Посетители

Дата
Дни наблюдения
Режим
Диета
Жалобы
Сон
Аппетит
Стул
Мочеиспускание
Гигиена (самостоятельно, необходима помощь)
Сознание
Настроение
Объем движений
Кожа (цвет, чистая, сухая, сыпь, пролежни и т.д.)
Пульс
АД
ЧДД
Пальпация живота
Температура тела (утро, вечер)
Осложнения при введении лекарств
Посетители

Дата	Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
Кратность	Критерий	Итоговая оценка

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

Дата	Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
Кратность	Критерий	Итоговая оценка

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра ( подпись ): Врач ( подпись ):

Дата	Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
Кратность	Критерий	Итоговая оценка

РЕГИСТРАЦИЯ СЕСТРИНСКИХ ДЕЙСТВИЙ

Дата, время	Сестринские вмешательства	Реакция пациента	Подпись медсестры

Дата, время	Сестринские вмешательства	Реакция пациента	Подпись медсестры

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

_________________________________________, ________ года рождения, находился на госпитализации в ________________________ отделении с « » _________ по « » _______ _____ г. с врачебным диагнозом ______________________________________________________________________.

Проблемы при поступлении:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Проблемы, возникшие во время пребывания в стационаре:

Оценка результатов ухода (какие цели достигнуты, какие нет, и почему)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Проблемы на день выписки____________________________________________________________________

Впечатления пациента о пребывании в стационаре:

Медсестра ФИО

Пациент ФИО