Сестринский дневник наблюдения
Ф.И.О. больного:________________________________________________________________________
Возраст: _______________________________________________________________________________
Дата и время поступления ________________________________________________________________
Диагноз врачебный: _____________________________________________________________________
| № | Данные наблюдений | Физ-я норма | Дата | |||||||
| Стол | ||||||||||
| Сознание: а) ясное; б) спутанное в) без сознания | ||||||||||
| Положение больного: а) активное; б) пассивное; в) вынужденное; | ||||||||||
| Артериальное давление | ||||||||||
| Пульс: а) наполнение; б) напряжение; в) частота; г) ритм; | ||||||||||
| 6. | Цвет кожных покровов: а) нормальный; б) бледный; в) гиперемированный; г) цианоз; д) другой; | |||||||||
| Состояние кожи: а) влажная; б) сухая; в) наличие сыпи, опрелости; г) пролежни; | ||||||||||
| Тургор кожи: а) нормальный; б) снижен; | ||||||||||
| Температура. | ||||||||||
| Частота дыхательных движений. | ||||||||||
| Тип дыхания: а) брюшной; б) грудной; в) смешанный; г) свободное ч/з нос; | ||||||||||
| Наличие одышки: а) инспираторная; б) экспираторная; в) смешанная; |
| Язык: а) сухой; б) влажный; в) наличие налёта; | |||||||||||
| Тошнота (да, нет) | |||||||||||
| Рвота: а)обильная; б) однократная; в) отсутствует | |||||||||||
| Вздутие живота (да, нет). | |||||||||||
| Перистальтика: а) вялая; б) активная; в) отсутствует; | |||||||||||
| Стул: а) оформленный; б) жидкий; в) отсутствует; | |||||||||||
| Отёки (да, нет) | |||||||||||
| Локализация отёков: а) лицо; б) туловище; в) конечности; | |||||||||||
| Диурез: а) в норме; б) снижен; в) повышен; | |||||||||||
| Водный баланс: а) выпито; б) введено в/вено; в) выделено ( по дренажу); г) выделено ( по зонду); д) выделено мочи; | |||||||||||
| Сестринский диагноз (проблемы больного). Ведущие симптомы: а) лёгкие - "А", б) сердце - "Б", в) мозга - "В", г) почки -Т", д) печень - "Д", е) ЖКТ - "Е" | |||||||||||
| Медикаментозная терапия | |||||||||||
| Инфузионная терапия | |||||||||||
| Лабораторная диагностика |
Текстовый дневник ежедневных наблюдений за пациентом
с коррекцией плана сестринского вмешательства
При необходимости
Оценка принимаемых лекарств
ФИО больного_____________________________________________________________________________
Диагноз________________________________________________________________________________
| Характеристика препарата | ||||
| Название | ||||
| Группа препаратов | ||||
| Фармакологическое действие (включая детоксикацию и выведение) | ||||
| Показания | ||||
| Побочные эффекты | ||||
| Способ приёма (время) | ||||
| Доза | ||||
| Особенности введения | ||||
| Признаки передозировки | ||||
| Помощь при передозировке |
Рекомендации пациенту при выписке
(Дать рекомендации пациенту по питанию, рациональному режиму дня, социальному поведению, обучить элементам лечебной физкультуры, массажа, приёмам нетрадиционный медицины, фитотерапии. Необходимо пропагандировать здоровый образ жизни, настроить пациента на здоровые творения).
| Планирование (III этап СП), желаемый или предполагаемый результат, сроки, цель | Реализация (IV этап СП) | Оценка сестринского вмешательства (V этап СП) | |||
| независимая | мотивация | зависимая | взаимозависимая | ||
| Сестринский диагноз №1 Краткосрочное планирование Долгосрочное планирование | |||||
| Сестринский диагноз №2 Краткосрочное планирование Долгосрочное планирование | |||||
| Сестринский диагноз №3, №4 и т. д |
Согласовано с лечащим врачом (ФИО врача) ________________________________________________________________________________________
Медсестра______________________________________________________________________________________________________________________
ФИО пациента, возраст: __________________________________________________________________________________________________________
Врачебный диагноз:______________________________________________________________________________________________________________
Сестринская диагностика – II этап СП
1. Какие потребности нарушены: ______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
2. Проблема пациента (сестринские диагнозы):
Настоящие (с учетом приоритетов):
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
Потенциальные:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| III этап | IV этап | V этап | ||
| Планирование | Реализация | Оценка | ||
| независимая + мотивация | зависимая | взаимозависимая | ||