III. АНАМНЕЗ (со слов больного, родственников)

Далее ⇒

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.

· ФИО _______________________________________

· Год рождения ______________

· Профессия ____________________________

· Дата поступления «___» ____________ 20___ г.

· Диагноз направившего учреждения __________________________________

_______________________________________________________________________

II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА ВРЕМЯ НАЧАЛА КУРАЦИИ.

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III. АНАМНЕЗ (со слов больного, родственников).

1. Наследственность.

Возраст, занятие родителей.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Братья, сестры, дети.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Наличие среди родственников нервных, психически больных, лиц со странностями характера, наркоманов, алкоголиков, страдающих сифилисом, туберкулезом и др. заболеваниями.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Генеративные функции матери.

Характер менструаций, количество беременностей, их течение, наличие выкидышей, мертворождений. Смертность детей в раннем возрасте.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Зачатие и внутриутробный период.

Возраст и здоровье родителей во время зачатия. Не было ли при этом алкогольного опьянения. Физическое состояние матери в период беременности, а также психическое истощение, наличие токсикоза беременности, его характер. Инфекции, интоксикации, истощающие заболевания матери. Роды: срочные, досрочные, их продолжительность. Родовые травмы: наложение щипцов или другие вмешательства (наркоз и т.п.).

4. Младенческий и дошкольный период.

Состояние ребенка при рождении. Продолжительность грудного вскармливания, искусственное вскармливание.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Время появления первых зубов, когда начал держать головку, сидеть, брать в руки предметы, стоять, ходить.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Время появления первых слов, темп развития речи. Появление навыков опрятности. Время возникновения фразовой речи. _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Характер ребенка: общительный, самостоятельный, смелый, возбудимый, спокойный, ласковый, робкий, капризный.

_______________________________________________________________________

Интересы, игра, взаимоотношения со сверстниками, родителями. Отношение к животным. Сон, аппетит, наличие патологических привычек, влечений, страхов. _______________________________________________________________________

____________________________________________________

5. Период обучения в школе и других учебных заведениях.

Возраст поступления в школу. ________________ Способности, успеваемость, направленность интересов, отношение к учебе. _______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Оставался ли на второй год, в каких классах? Причины дублирования. Поведение в семье и школе, общественные интересы. Участие в кружках. _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Устойчивость настроения, интересов, привязанностей, работоспособность. Темп физического роста и полового созревания. Учеба в институте, успеваемость. Характер, поведение в коллективе. ________________________________________

6. Трудовая деятельность.

Профессия. Соответствие интересов и профессии, отношение к работе. Квалификация, настойчивость в работе, инициатива и активность. Взаимоотношения на работе с товарищами, начальниками, подчиненными. Перемена места работы, причины. _________________________________________

7. Половое развитие и половая жизнь.

Появление полового влечения. Менструации. Поллюции. Начало половой жизни. Изменение характера. Сексуальные конфликты. _______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Половые извращения. Импотенция. Фригидность. Вступление в брак. Отношение к жене, к мужу. Беременности, роды, аборты. _______________________________

8. Социально-бытовые условия.

Жилище, материальная обеспеченность, семья. ____________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Перенесенные ранее заболевания.

Инфекции, интоксикации, соматические заболевания, контузии, заболевания желез внутренней секреции, психические травмы. Припадки.___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. История настоящего заболевания (со слов больного и родственников).

Обратить особое внимание на начало заболевания: головные боли, бессонницу, нарушение поведения, снижение трудоспособности и др. признаки. У лиц, злоупотребляющих спиртными напитками, подчеркнуть начало похмелья, запои и их частоту, лечение в прошлом по поводу алкоголизма и результаты терапии.

С какого времени были отмечены изменения в психическом состоянии? ________

______________________________________________________________________

Возникли ли эти нарушения внезапно, развивались ли постепенно? В чем проявились первые признаки заболевания (травмы, инфекции, интоксикации, психогении, изменения жизненной ситуации и др.). Срок, прошедший со времени воздействия вредности до появления первых признаков заболевания. ___________

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Каковы признаки возникшего заболевания? Каков характер психических нарушений? В какой последовательности они возникали? Их динамика: прогредиентно или регредиентно? Непрерывно или последовательно, приступообразно? ______________________________________________________

Находился ли больной ранее на стационарном лечении в связи с данным заболеванием? С каким диагнозом был стационирован и выписан? Чем и как лечился? Получал ли лечение в домашних условиях? Под чьим наблюдением?___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IV. СОМАТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ – исследуется по схеме истории болезни терапевтической клиники.

Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

Телоложение: нормостеническое, астеническое, гиперстеническое.

АД = ______ / _____ мм рт. ст. ЧСС = _______ уд/мин. Аускультативно тоны сердца: ясные, приглушены, глухие. Ритм сердца: правильный, аритмия.

Легкие: дыхание: везикулярное, жесткое; хрипы: выслушиваются, нет.

ЖКТ: живот пальпаторно: безболезненный, болезненный.

Печень: увеличена, не увеличена. Симптом поколачивания по поясничной области: отрицательный, положительный. Физиологические отправления: ____________________________. Лимфатические узлы: ______________________
____________________________________________. Кожа: сухая, влажная, чистая, экзантема.

V. НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ – исследуется по схеме истории болезни кафедры неврологии.

Лицо: симметричное, асимметрия ________________. Речь: в норме, дизартрия. Глаза: норма, нистагм _________________________, конвергенция __________________________. Периферическая чувствительность: в норме, изменена _________________________________________. Мышечный тонус:_____

_________________________________ D S. Мышечная сила: _______ баллов, D S.

Рефлексы: коленный __________________ D S, ахиллов __________________ D S

Патологические рефлексы: _______________________________________________

Координация: тест Ромберга ______________________________________________

Пальце-носовая проба ___________________________________________________

Далее ⇒