ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (ИБС)
Атеросклероз коронарных сосудов и как следствие ИБС, является ведущей причиной высокой смертности больных диабетом. Частота развития ИБС у мужчин, страдающих диабетом, в 2 раза, а у женщин – в 3 раза превышает частоту встречаемости ИБС в общей популяции. От ИБС погибает 35% больных диабетом в возрасте от 30 до 53 лет, тогда как в общей популяции ИБС является причиной смерти только у 8% мужчин и 4% женщин этой возрастной категории.
Клинические особенности ИБС у больных сахарным диабетом: одинаковая частота развития ИБС у мужчин и женщин; высокая частота безболевых форм ИБС и инфаркта миокарда, что создает риск “внезапной смерти”; высокая частота развития постинфарктных осложнений (кардиогенного шока, застойной сердечной недостаточности, нарушений ритма).
Смертность от перенесенного инфаркта миокарда в течение первой недели (острая фаза) или первого месяца (фаза выздоровления) в два раза превышает таковую у больных, не страдающих сахарным диабетом.
5.3. Самостоятельная работа по теме:
В процессе самостоятельной работы студент должен выявить основные жалобы, характерные для диабетической микроангиопатии, макроангиопатии (атеросклероза). Проанализировать последовательность развития симптомов, зависимость формирования (развития) ангиопатий от длительности течения, степени тяжести сахарного диабета, проводимой терапии, в том числе методики лечения, состояния компенсации метаболизма; оценить степень физической активности больных и состояния самоконтроля за лечением диабета. Совместно с лечащим врачом или ассистентом студент проводит обследование больных с СД и поздними осложнениями, выделяет синдромы заболевания; интерпретирует полученные клинические данные, намечает план обследования и лечения пациента. Далее студент должен написать представление о больном; интерпретировать данные дополнительных методов исследования (данные офтальмоскопии, анализов мочи, состояния азотовыделительной функции почек, почечного кровотока, канальцевой секреции и реабсорбции, гликемического профиля, гликированного гемоглобина, С-пептида); сформулировать клинический диагноз. В процессе коллективного разбора студенты активно участвуют в обсуждении полученных данных.
5.4. Итоговый контроль знаний:
Задача № 1.
Больная, 36 лет, страдает сахарным диабетом в течение 18 лет. Все это время получает инсулин. Больная нарушает диету, режим питания. В анамнезе трижды кетоацидоз, частые гипогликемии. С 23 – летнего возраста отмечает появление отеков на лице и ногах, одышку при физической нагрузке. Последние 2 года артериальное давление 180/100 – 190/110 мм рт.ст. Месяц назад появилось ощущение плавающего предмета в правом глазу, ухудшилось зрение. Участились гипогликемии, снизилась потребность в инсулине.
1.Сформулируйте диагноз.
2. Выделите ведущие синдромы.
3. План обследования.
4. Объясните появление гипогликемий и снижение потребности в инсулине.
5. План лечения.
Задача № 2.
Больная, 26 лет, страдает с трех лет сахарным диабетом. Часто нарушала диету. Лечилась инсулином Lantus в макисмальной дозе 66 ЕД. За последний год у больной часто возникают «беспричинные» гипогликемические состояния (вплоть до комы). Снизила вводимую дозу Lantus до 40 ЕД. Лицо бледное, одутловатое. Отечность голеней. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, систолический шум над всеми точками, акцент второго тона над аортой. АД 160/100. Печень тестоватой консистенции (+ 6 см). Почки не пальпируются. Анализ крови: гемоглобин 90 г/л лейкоциты 5,0 СОЭ 50 мм. Анализ мочи: удельный вес 1012, реакция кислая, белок 3 г/л, лейкоциты 10 – 12 в п/зр., эритроциты 8 – 10 в п/зр., цилинды гиалиновые 2 – 3 в п/зр., зернистые – 0 – 1 в п/зр. Сахар крови 19 ммоль/л, мочевина 15,7 ммоль/л, креатинин 310 мкмоль/л, холестерин 8,8 ммоль/л, общий белок 58 г/л. Гликемический профиль: 11 часов – 17 ммоль/л, 13 часов – 19 ммоль/л, 18 часов – 17 ммоль/л. Глазное дно: диски зрительных нервов розовые, артерии извиты, сужены с аневризматическими расширениями и большим количеством микрогеморрагий. Вены широкие.
1.Поставить развернутый диагноз.
2. Развитие какого синдрома характеризует поражение почек.
3. Наметить план обследования.
4. Скорректировать инсулинотерапию
5. Назначить лечение
Задача № 3.
Больной, 56 лет, поступил с жалобами на сухость во рту, жажду, боль в области сердца сжимающего характера с иррадиацией в левую руку, усиливающуюся при быстрой ходьбе, одышку, боли в ногах при ходьбе. В течение 16 лет болеет сахарным диабетом, принимает инсулин «Хумалог» и «Монотард» в суточной дозе 30ЕД утром и 20ЕД вечером. За время болезни ежегодно на стационарном лечении. Рекомендованный режим не соблюдает, курит, в прошлом часто употреблял алкоголь. Объективно: рост 176 см, масса тела 96 кг. На коже голеней трофические изменения. Пульс 84 уд/мин. АД 160/100 мм рт.ст. Левая граница относительной сердечной тупости на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Акцент второго тона на аорте. Пульсация артерий стоп ослаблена. Глюкоза крови натощак 12,6 ммоль/л.
1.Сформулируйте основной диагноз.
2. Выделите осложнения
3. Выделите сопутствующие заболевания
4. План обследования.
5. План лечения.
Задача № 4.
Больной, 26 лет, страдает сахарным диабетом 12 лет. Постоянно получает инсулинотерапию, в последнее время вводит «Актрапид» и «Протафан» в суточной дозе 38 ЕД. В анамнезе гипогликемические состояния. Жалуется на снижение зрения, зябкость и боль в нижних конечностях. Жажда в первой половине дня. Объективно: рост 176 см, масса тела 72 кг. Кода обычной влажности. Пульс 80 уд/мин. АД 130/75 мм рт.ст. Тоны сердца, пульсация на нижних конечностях ослаблены. Край печени умеренно плотный, безболезненный, пальпируется на 5 см ниже реберной дуги по срединно-ключичной линии. Дополнительные исследования. Глазное дно: единичные микроаневризмы и точечные кровоизлияния, вены сетчатки расширены. Гликемический профиль: 6.00 – 8,2; 8.00 – 7,8; 11.00 – 13,7; 13.00 – 7,3; 18.00 – 6,8; 22.00 – 10,0 ммоль/л.
1. Сформулируйте диагноз
2.Оцените состояние глазного дна.
3.Объясните причину жалоб больного на боль и зябкость в нижних конечностях.
4. Оцените данные гликемического профиля.
5. План лечения
Задача № 5.
Больная, 21 года, болеет сахарным диабетом 14 лет. Получает по 20ЕД «ХумулинаR» +10ЕД «ХумулинаH» утром, вечером 12ЕД «ХумулинаR» +8ЕД «ХумулинаH». Жалоб не предъявляет. В настоящее время беременна (срок 11 недель), хочет иметь ребенка. В анамнезе частый кетоацидоз. Объективно: АД 150/95 мм. рт.ст. Пульс 76 уд/мин., ритмичный. Левая граница относительной сердечной тупости в 5 межреберье по срединно-ключичной линии. Тоны сердца ослаблены, акцент второго она над аортой. Глазное дно: точечные множественные кровоизлияния, единичные дегенеративные очаги, вены расширены, имеются новообразованные сосуды. Глюкоза крови натощак 7,8 ммоль/л, после еды – 10,0ммоль/л. Общий анализ мочи: удельный вес 1010; глюкоза 28,8 ммоль/л: белок 0,66 г/л: лейкоциты 6-8 в п/зр.: единичные цилиндры. Креатинин крови 170 мкмоль/л, СКФ=37 мл/мин.
1.Сформулируйте диагноз (основное заболевание).
2. Выделите осложнения заболевания
3. Оцените состояние глазного дна.
4. Дайте оценку результатам исследования мочи.
5. Дайте рекомендации в отношении беременности (прервать, сохранить?).
6. Домашнее задание для уяснения темы занятия«Дифференцированное лечение сахарного диабета 1 и 2 типов: диетотерапия, инсулинотерапия, лечение пероральными сахароснижающими препаратами. Самоконтроль пациента с диабетом»
Контрольные вопросы.
-Основные ключевые звенья терапии СД
-Критерии компенсации СД1 и СД2
-Основные цели диетотерапии
-Принципы расчёта суточной энергетической потребности и компонентов диеты
-Понятия об адекватной замене продуктов по системе хлебных единиц (ХЕ)
-Основные препараты инсулина по длительности действия
-Принципы инсулинотерапии при СД типа: расчёт суточной потребности в инсулине, схемы инсулинотерапии. Понятия об интенсифицированной инсулинотерапии.
-Показания к инсулинотерапии при СД типа 2: понятия вторичной резистентности к ПССП, глюкозотоксичность.
-Варианты инсулинотерапии
-Сахароснижающие сульфаниламиды: механизм действия, основные препараты, показания к назначению.
-Регуляторы постпрандиальной гликемии - показания к назначению, особенности действия
-Препараты, воздействующие на инсулинорезистентность. Бигуаниды: механизм действия, показания и противопоказания.Тиазолидиндионы - показания к назначению
-Препараты, замедляющие резорбцию глюкозы.
-Основные принципы лечения диабетической нефропатии.
-Нефропротективное действие ингибиторов АПФ
-Антиоксиданты и препараты, улучшающие микроциркуляцию
Тестовые задания по теме.
001. ЧТО ПОДРАЗУМЕВАЕТСЯ ПОД ПОНЯТИЕМ «ХЛЕБНАЯ ЕДИНИЦА»
1) количество продукта, содержащее 12 граммов углеводов
2) количество продукта, содержащее 20 граммов углеводов
3) количество продукта, содержащее 100 граммов углеводов
4)100 граммов хлеба
5) количество продукта, содержащее 200 граммов углеводов
002. В ДИЕТЕ БОЛЬНОГО САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ МОЖНО В НЕОГРАНИЧЕННОМ КОЛИЧЕСТВЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ
1) картофель
2) маргарин
3) белокочанную капусту
4) масло
5)гречневую кашу
003. КАКИЕ СОРТА ФРУКТОВ НЕПРИГОДНЫ ДЛЯ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
1) финики, сушеные фрукты
2) яблоки, груши, апельсины
3) вишня, персики, земляника
4) арбуз
5) виноград
004. ПОЧЕМУ УГЛЕВОДЫ РАССЧИТЫВАЮТСЯ ПО ХЛЕБНЫМ ЕДИНИЦАМ
1) потому что в виде углеводов нужно есть только хлеб
2) потому что один ломтик хлеба в качестве обменной единицы используется для расчета углеводов в других продуктах, например в картофеле, изделиях из теста, фруктах и т.д.
3) потому что в диете в качестве хлебных единиц нужно рассчитывать только углеводы, а не жиры и белки
4) потому что нужно есть как можно меньше хлебных единиц
5) все ответы верны
005. УКАЖИТЕ КРИТЕРИИ, КОТОРЫЕ УЧИТЫВАЮТСЯ ПРИ РАСЧЕТЕ ДИЕТЫ БОЛЬНОМУ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
1) исходная масса тела больного
2) идеальная масса тела больного, расход килокалорий в зависимости от выполняемой больным работы
3) наличие осложнений сахарного диабета
4) наличие сопутствующих заболеваний
5) анамнез
006. УКАЖИТЕ КРИТЕРИИ, УЧИТЫВАЕМЫЕ ПРИ РАСЧЕТЕ СУТОЧНОЙ ДОЗЫ ИНСУЛИНА БОЛЬНОМУ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 1:
1)давность заболевания, масса тела больного
2) сахар в моче
3) состояние липидного обмена
4)гликемический профиль
5) возраст пациента и сопутствующая патология
007. ВЫБЕРИТЕ АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ИНСУЛИНОТЕРАПИИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ:
1) сахарный диабет 1 тип
2) диабетический кетоацидоз
3) оперативное вмешательство
4) беременность, роды, лактация
5) верно все.
008. В СОСТОЯНИИ КЕТОАЦИДОЗА ПОТРЕБНОСТЬ ИНСУЛИНА СОСТАВЛЯЕТ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА:
1). 0,3-0,5 ед на кг идеальной массы
2) 10 ед на кг идеальной массы
3) 0,5-0,7 ед на кг идеальной массы
4)8 ед на кг идеальной массы
5)1 ед на кг идеальной массы
009. В ПЕРВЫЙ ГОД БОЛЕЗНИ ПОТРЕБНОСТЬ В ИНСУЛИНЕ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА СОСТАВЛЯЕТ:
1). 0,3-0,5 ед на кг идеальной массы
2) 1 ед на кг идеальной массы
3) 0,7-0,8 ед на кг идеальной массы
4) ) 2 ед на кг идеальной массы
5)10 ед на кг идеальной массы д. 0,3-0,5 ед на кг идеальной массы
010. НА 3-4 ГОД БОЛЕЗНИ ПОТРЕБНОСТЬ В ИНСУЛИНЕ ДЛЯ БОЛЬНЫХ САРАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА СОСТАВЛЯЕТ:
1) 0,3-0,5 ед на кг фактической массы
2) 1 ед на кг идеальной массы
3) 0,6-0,8 ед на кг идеальной массы
4)10 ед на кг идеальной массы
5) 0,3-0,5 ед на кг идеальной массы
Ситуационные задачи
Задача №1.
У больного, 62 лет, на фоне избыточной массы тела появилась умеренная жажда, полиурия. Уровень глюкозы крови 11,8 ммоль/л, в моче глюкоза 2%, ацетон (-). Лечение диетой привело через 2 недели к снижению уровня гликемии до 5,4 ммоль/л натощак, в течение суток до 7,6 ммоль/л.
1.Поставьте программа
2.Обоснуйте диагноз
3. Правильно ли было назначено первоначальное лечение?
4.Определите дальнейшую тактику
5. Выпишите рецепт на глибомет.
Задача № 2.
Пациент 62 лет обратился к хирургу поликлиники. В течение 12 лет страдает сахарным диабетом 2типа, углеводный обмен был компенсирован приемом Диабетона МВ. На 1-м пальце стопы имеется глубокая язва с участком некроза в центре 2,5 см в диаметре, стона отечна, гиперемирована. При обследовании выявлено:на обеих ногах незначительно снижена болевая, температурная и тактилъная чувствительность. Пульсация на тыльной артерии стоны практически не определяется. Сахар крови при обращении 13,7 ммоль/л. Общий анализ крови: Hb - 130 г/л, лейкоциты-12х10, СОЭ 5Омм/час.
1.Какое осложнение диабета развилось у пациента?
2.Что способствовало его развитию?
3. Определите тактику сахароснижающей терапии.
4.Назовите основные компоненты консервативной терапии. Каковы варианты оперативного лечения?
5. Выписать рецепт на Гликлазид (Диабетон МВ)
Задача № 3.
Пациентка 36 лет страдает сахарным диабетом типа 1 в течение 15 лет, получает инсулин в суточной дозе 44 ед. Обратилась с жалобами на повышение артериального давления до 165/100 мм рт. ст., отечность лица. При осмотре выяв-лено: кожные покровы суховаты, лицо пастозно, бледное. ЧСС 88 в мин., АД 170/100 мм рт. ст. Проведены обследования: гликозилированный гемоглобин-11%. Дневные колебания гликемии от 6,2 до 11,8 ммоль/л. В анализах мочи протеинурия 0,6 - 1,1 г/л, суточная потеря белка до 1,4г. Скорость клубочковой фильтрации 70 мл/мин. Мочевина 7,8 ммоль/л, креатинин - 0,152 ммоль/л.
Осмотр глазного дна: расширение и полнокровие венул, множественные микроаневризмы и мелкоточечные кровоизлияния по периферии сетчатки, мягкие и твердые экссудаты.
1. Сформулируйте клинический диагноз, осложнения.
2. Что способствовало их развитию?
3.Какие группы препаратов являются препаратами выбора для лечения наступившего поражения почек?
4. Как предотвратить прогрессирование поражения сетчатки?
5. Выписать рецепт на Лантус (Гларгин).
Задача №4
Пациент, 58 лет, страдает сахарным диабетом в течение 10 лет. Доза инсулина: 8.00- актрапид 10ед+ протафан 14ед, в 13.00 актрапид 10ед, в 18.00 актрапид 10 ед, в 22.00 протафан 16 ед. Последний месяц при посещении поликлиники регистрируется гипергликемия натощак - 10 ммоль/л, глюкозурия 1%, ацетон - отрицательный. Эндокринолог увеличил дозу протафана в 22.00 до 18 ед. При контроле через неделю сахар крови утром- 12 ммоль/л. Больной жалуется на плохое самочувствие, головную боль утром, потливость ночью, беспокойный сон. Дальнейшее увеличение дозы протафана до 20ед гипергликемию не купировало. В анализе мочи сахар - отрицательный, ацетон + +.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Чем обусловлено плохое самочувствие больного?
3. Наметьте план обследования.
4. Наметьте план лечения.
5. Выписать рецепт на Детемир (Левемир)
Задача №5
Пациентка 49 лет, в течение 12 лет страдает СД 2 типа, получала препараты сульфонилмочевины, последний год -15 мг манинила в сутки. Соблюдает диету, масса тела была стабильна и близка к идеальной. В течение последнего года начала худеть, уровень гликемии в пределах 12-13 ммоль/л, на глазном дне прогрессируют явления ретинопатии – новообразованные сосуды, усугубилась нефропатия, повысился уровень креатинина до 300 мкмоль/л.
1Сформулируйте диагноз
2.Оцените клиническую ситуацию.
3.Что явилось причиной развития сосудистых осложнений диабета?
4. Определите и обоснуйте тактику лечения.
5. Выписать рецепт на Манинил (Глибенкламид).