Повреждения ободочной кишки
Чаще всего встречаются открытые повреждения ободочной кишки.
Все травмы ободочной кишки делятся на 3 группы: 1.Повреждения внутрибрюшинных отелов ободочной кишки. 2.Повреждения внебрюшинных отделов. 3.Повреждение внутрибрюшинных и внебрюшинных отделов.
Клиника. При полном разрыве стенки толстой кишки развивается клиника перитонита со всеми его признаками.
При повреждении брыжейки толстой кишки развивается клиника внутреннего кровотечения и признаки гемоперитонеума.
При открытых повреждениях толстой кишки показанием к операции является проникающий характер раны. Если больной поступает через 6 и более часов с момента травмы, то на фоне раны брюшной стенки развивается клинка перитонита.
Диагностика. На обзорной рентгенографии брюшной полости выявляется газ под куполом диафрагмы. Лапароскопия. Колоноскопия. Ирригоскопия.
Большие трудности составляет диагностика повреждений внебрюшинных отделов ободочной кишки, возникающих при ранениях поясничной и боковых областей живота.
Диагностика ранений внебрюшинного отдела ободочной кишки. При глубоких ранах поясничной области первичная хирургическая обработка проводится под наркозом, с широким рассечением раны и ревизией забрюшинного пространства. При невозможности проследить весь ход раневого канала производится лапароскопия - можно осмотреть участок ободочной кишки в проекции раны и выявить место повреждения. Самым простым и точным методом является вульнерография (контрастное исследование раневого канала): при повреждении стенки ободочной кишки она контрастируется. На ирригоскопии опредялется затёк бария в забрюшинной клетчатке и выделение бария через рану брюшной стенки.
Лечение. Всем больным с повреждениями ободочной кишки выполняется лапаротомия из срединного доступа под эндотрахеальным наркозом.
Особенности ревизии толстой кишки: осмотр ободочной кишки начинается с илеоцекального угла. Осматриваются последовательно все отделы ободочной кишки, вплоть до прямой. Для осмотра забрюшинного отдела толстой кишки рассекается париетальная брюшина бокового канала по наружному краю ободочной кишки на протяжении 15-20 см. При подозрении на повреждение изгибов ободочной кишки, производится мобилизация этих отделов и тщательный их осмотр. При наличии гематом стенки кишки следует ревизовать ее для исключения повреждения. При затруднении в обнаружении отверстия толстой кишки следует сдавить кишку выше и ниже места предполагаемого повреждения, и следить за отхождением газов и кишечного содержимого. Все гематомы брыжеечного края кишки подлежат ревизии.
Оперативная тактика.
1.Все свежие раны ободочной кишки, после экономного иссечения, ушиваются двухрядными швами
2.Раны толстой кишки со сроком давности более 12 часов с явлениями перитонита.
После иссечения раны ушиваются двухрядными швами. Ушитый участок кишки экстраперитонизируется (помещается внебрюшинно). Через контрапертурный разрез в боковой области живота к стенке кишки подводится сигарный дренаж. Этот способ применим при травме нисходящей, восходящей и сигмовидной кишки. При ранах поперечно-ободочной кишки - ушитый участок выводится под кожу, с подведением к нему дренажа..
3.При повреждении толстой кишки с давностью несколько суток и клиникой разлитого перитонита.
В этой ситуации ушитая рана ободочной кишки выводится на переднюю брюшную стенку или накладывается проксимальная колостома. После санации брюшная полость дренируется по правилам перитонита. При выполнении резекции ободочной кишки в этих условиях: оба конца выводятся на брюшную стенку в виде двуствольной колостомы, или выполняется операция типа Гартмана.
Способы завершения операции после резекции ободочной кишки
1.Первичный межкишечный анастомоз. Для выполнения первичного толстотолстокишечного анастомоза необходимы ряд условий: а)выполнение операции в первые часы с момента травмы при отсутствии перитонита. б)отсутствие большого количества содержимого в просвете кишки. в)отсутствие гематом брыжейки толстой кишки. г)хорошее кровоснабжение анастомозируемых участков кишки д)состояние больного не должно быть очень тяжёлым или критическим. е)владение хирургом техники операций на толстой кишке.
2.Формирование первичного анастомоза с проксимальной колостомой.
3.Формирование У-образного анастомоза с одноствольной колостомой. Накладывается анастомоз конец в бок, отступя на 10-15 см. от проксимального конца кишки.Проксимальный конец кишки выводится на брюшную стенку в виде одноствольной колостомы. Колостома может быть легко закрыта через 3 недели после операции.
4.Операция типа Гартмана: дистальный конец ушивается наглухо и оставляется в брюшной полости, а проксимальный выводится на брюшную стенку в виде одноствольной колостомы.
5.Оба конца ободочной кишки выводятся на брюшную стенку в виде двух одноствольных колостом.
Послеоперационная терапия.
Проводится инфузионная, антибактериальная терапия, стимуляция кишечника, анальгетики.
Питание: голод в течение 3 дней. На 4 сутки назначается 1а стол, с 7суток -1стол.
При наличии колостомы: просвет выведенной кишки вскрывается на 4 сутки.
Колостома может быть закрыта уже через 1 месяц после операции.
Повреждения печени
Классификация (по В.С.Шапкину и Ж.А.Гриненко 1977г.)
А. Закрытые повреждения печени.
По механизму травмы: непосредственный удар, падение с высоты, сдавление между двумя предметами, дорожная травма, разрывы при напряжении брюшного пресса, разрывы патологически измененной ткани печени, разрывы новорождённых.
По виду повреждения: 1.разрывы печени с повреждением капсулы (чрезкапсульные разрывы печени). 2 субкапсулярные гематомы. 3. центральные разрывы и гематомы печени. 4. повреждение внепеченочных желчных протоков и сосудов печени.
По степени повреждения: 1. Поверхностные трещины и разрывы глубиной до 2 см. 2.Разрывы глубиной от 2-3 см до половины толщи органа. 3.Разрывы более половины толщи органа и сквозные разрывы. 4.Размозжение печени или расчленение на отдельные фрагменты.
По локализации повреждения: указывается доля и сегмент печени.
Б. Открытые повреждения печени (ранения печени)
Колото-резанные.
Огнестрельные.
В. Сочетание тупой травмы с ранениями печени.
Клиника. Зависит от тяжести травмы величины и вида разрыва печени, степени шока и кровопотери, наличии сопутствующих повреждений.
1.Боль в правом подреберье и эпигастральной области в покое и при напряжении.
Симптом Хедри: при надавливании на нижнюю часть грудины появляется боль в области левой рёберной дуги. Симптом Дмитрука: болезненность после толчкообразного сдавления нижних отделов грудной клетки. Симптом Куленкампфа: болезненность при пальпации при отсутствии мышечного напряжения.
2.Напряжение мышц брюшной стенки.
3.Симптомы внутрибрюшного кровотечения и гемоперитонеума.
4.Френикус-симптом.
5.Ссадины и гематомы брюшной стенки и нижней половины грудной клетки.
Клиника подкапсульного разрыва печени. Состояние удовлетворительное. Имеется боль в месте повреждения. Пальпаторно живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в правом подреберье. Пульс и артериальное давление не изменены. Порыв гематомы в брюшную полость происходит чаще на 3-14 сутки после травмы. В момент разрыва появляются сильные боли в животе, симптомы раздражения брюшины, признаки внутреннего кровотечения.
Клиника центральных гематом и разрывов печени. Самые коварные по клиническим проявлениям. Клиника появляется только через 3-4 дня после травмы: усиливаются боли в проекции печени. Печень увеличивается в размерах, болезненна при пальпации. Повышается температура тела до 38. Развивается клиника анемии. Основной симптом центральных разрывов печени - гемобилия. Она проявляется триадой симптомов: боль, желтуха, мелена.
Диагностика. Клиника. Лабораторная диагностика: снижение гемоглобина и эритроцитов крови, повышение лейкоцитоза, повышение билирубина, трансаминаз. УЗИ брюшной полости :выявляется свободная жидкость в отлогих местах и непосредственно повреждение печени. Лапароцентез с шарящим катетером: кровь или желчь из брюшной полости. Компьютерная томография печени: определяет характер повреждения, глубину раны печени, повреждения внутрипечёночных желчных протоков и сосудов. Лапароскопия. Холангиография: выявляет повреждение желчных протоков. Немая зона радиоактивности на сканограмме при разрывах и гематомах печени. Ангиография.
Лечение. Доступы: операция производится у большей части больных из срединного доступа.
Оперативная тактика:
1. При небольших, некровоточащих ранах печени глубиной до 1-2 см., поверхностных трещинах, надрывах -обработка и ушивание не производится. Из брюшной полости удаляется жидкая кровь, сгустки. На рану печени укладывается гемостатическая губка или прядь сальника. Сальник фиксируется к диафрагме, связкам печени, париетальной брюшине. В подпеченочное пространство вводится силиконовая дренажная трубка диаметром 1-1,5см.
2.Неглубокие раны и разрывы печени, не проецирующиеся на сегментарные желчные ходы и сосуды и без повреждения их. Производится ушивание ран блоковидными, п-образными, 8-образными швами. При необходимости ушивание раны дополняется пластикой сальником Швы накладываются из не рассасывающегося материала на круглой игле. Шов печени необходимо накладывать таким образом, чтобы он захватывал всю глубину раны, не оставляя свободного пространства.
3.Глубокие раны и разрывы печени без повреждения магистральных сосудов и желчных протоков. Основная задача хирурга при ушивании глубоких ран печени не прошить долевые или сегментарные сосуды и желчные протоки. В этом случае рану ушивают не на всю глубину. Самый простой способ тампонировать раневой канал прядью сальника и сблизить рану печени поверхностными швами глубиной до 3-4см. Если это не удаётся то к дну раны подводят дренажную трубку. Дренаж удаляют на 5-6 сутки при отсутствии поступления желчи.
4.Глубокие раны и разрывы печени с повреждением сегментарных сосудов и желчных протоков с целью временной остановки кровотечения и обнаружения повреждённых сосудов в глубине раны, производят пережатие печёночно-двенадцатиперстной связки. Время пережатия связки не более 20 минут. Если сдавление связки не приводит к остановке кровотечения, это означает,что повреждены печеночные вены или позадипечёночный отдел нижней полой вены. С целью выявления поврежденных желчных протоков, пунктируют гепатохоледох и вводят в него метиленовый синий. Для доступа к дну раны необходимо её расширить. Паренхима печени разъединяется по ходу портальных щелей. Из раны удаляют сгустки крови, нежизнеспособные ткани, инородные тела. При выявлении повреждения кровеносных сосудов и желчных протоков производится их перевязка. После достижения гемостаза и ликвидации желчеистечения производится ушивание раны печени. На дно раны укладывается сальник и производится сближение краев швами (гепатизация).
5.Размозжение печени, разрывы, с образованием отдельных фрагментов, рвано-ушибленные раны с большой зоной повреждения, травма долевых и сегментарных сосудов показания к резекции печени. Чаще всего выполняются атипичные резекции печени. Объём резекции зависит от размеров повреждения. Это может быть удаление фрагментов печени, сегмента, нескольких сегментов, целой доли. После удаления нежизнеспособных тканей раневую поверхность печени укрывают сальником. К месту резекции подводится сигарный дренаж и силиконовая трубка. Операция завешается холецистостомией или дренированием холедоха.
Показания к дренированию внепеченочных желчных путей
1.Глубокие разрывы и резанные раны печени.
2.Огнестрельные раны печени.
3.После резекции печени или резекции - обработке.
4.Внутрипеченочная гематома.
5.Массивное разрушение ткани печени.
Самый простой способ дренирования - холецистостомия. Если холецистостомия не удается, выполняется дренирование холедоха.