Б. Специальное акушерское исследование
Инструкция
К н а п и с а н и ю клинической истории
Р о д о в
Кафедра акушерства и гинекологии №1 Донецкого национального
медицинского университета им. М. Горького
Зав. кафедрой
Куратор
Цикл акушерства с до 20 г.
І. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Фамилия, имя, отчество.
Возраст.
Профессия.
Дата и час поступления.
Дата и час начала курации.
Диагноз при поступлении.
ІІ. Жалобы
Жалобы указываются при поступлении и на момент курации.
III. АНАМНЕЗ
1. Течение данной беременности, родов и послеродового периода (до момента курации):
a) дата последней менструации (начало и конец ее);
b) течение первой половины беременности (ранний токсикоз, угроза прерывания, лечение);
c) дата первого шевеления плода;
течение второй половины беременности до поступления в клинику, учитывая сведения из женской консультации (когда и при каком сроке впервые обратилась в консультацию, сколько раз посетила),
данные анализов крови, АД в динамике, группа крови, резус-принадлежность и наличие резус-антител. При изосенсибилизации указать динамику антител, данные УЗИ, методы лечения во время беременности.
Консультации специалистов; психопрофилактическая подготовка к родам; дата предоставления дородового отпуска;
е) течение беременности с момента поступления до момента курации. Указать все осложнения беременности, методы лечения и где проводилось оно проводилось (амбулаторно, стационарно). При угрозе прерывания беременности были ли явления угрозы прерывания в более ранние сроки, чем и где лечилась. Отметить: болела ли гриппом или ОРЗ во время беременности, повышение температуры. При наличии кровотечения установить было ли оно раньше (однократно, несколько раз, при каких сроках беременности).
2. Менструальная функция: в каком возрасте начались менструации, когда установились, по сколько дней, через какое время наступают, количество теряемой крови (обильные, скудные), болезненность.
3. Половая жизнь: с каких лет началась, какой брак по счету (первый или второй), регистрирован ли. брак, возраст мужа и сведения о его здоровье.
4. Перенесенные гинекологические заболевания (в том числе лечение и его результаты).
5. Репродуктивная функция: Перечислить все беременности в хронологическом порядке с указанием исходов.
В отношении родов указать: нормальные или патологические, были ли акушерские операции, вес новорожденного, течение послеродового периода, жив ли ребенок.
В отношении абортов указать: самопроизвольный или искусственный, при каком сроке произошел или произведен. При, самопроизвольном или искусственном аборте указать, было ли последующее выскабливание слизистой матки, отметить осложнения при операции аборта. Течение послеабортного периода.
6. Анамнез жизни (включая условия труда и быта, наличие вредных факторов). Перенесенные общие заболевания. Переливание крови (было, нет). Наследственность (в том числе наличие многоплодия у родителей и ближайших родственников, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, пороки развитии).
ІV. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
(на день начала курации)
А. Общее исследование
1. Общее состояние, температура тела. Телосложение. Конституция. Вес. Рост. Кожные покровы. Пигментация. Расширение вен. Наличие отеков. Форма живота. Полосы беременности. Молочные железы. Соски. Щитовидная железа.
2. Органы дыхания.
3. Органы кровообращения. АД при исследовании и до
беременности.
4. Органы пищеварения.
5. Органы мочевыделения.
6. Нервная система и органы чувств.
Примечание: при отсутствии патологии со стороны внутренних органов ограничиться указанием на то, что со стороны органов (каких именно) патологических изменении нет, границы сердца и легких в пределах нормы. Пульс и артериальное давление на обеих руках (в разделе органы кровообращения) отметить обязательно.
При наличии патологии отметить границы сердца, легких, данные осмотра и пальпации живота, состояние и границы печени, селезенки, симптом Пастернацкого (отрицательный, положительный), изменения слуха, зрения.
Б. Специальное акушерское исследование.
1. Размеры таза (с определением каждого из размеров и их нормальное значение). .
2. Крестцовый ромб (определение, форма, вертикальный и поперечный размеры).
3. Индекс Соловьева (определение, величина).
4. Высота «стояния дна матки» (сантиметровой лентой).
5. Окружность живота
6. Длина плода, прямой размер головки (тазомером).
7. Предполагаемая масса плода.
8. Наружное акушерское исследование.
Изложить цель каждого приема наружного акушерского исследования, описать полученные при этом данные (при первом приеме определить высоту стояния дна матки и признаки головки или тазового конца); при втором — описать признаки, характерные для определения спинки и мелких частей плода; при третьем - характерные особенности предлежащей части (при головном предлежании - плотная, округлой формы часть плода, отмечается или нет симптом балотирования; при тазовом предлежании - мягкая, с неровной поверхностью небалотирующая часть плода); при четвертом приеме - отмечаются те же признаки предлежащей части и где она находится (над входом, во входе, малым или большим сегментом, не пальпируется и т.д.).
9. Сердцебиение плода: ясность, ритмичность, частота, место выслушивания.
10. Родовая деятельность: периодичность, продолжительность, сила и болезненность схваток. Влагалищное исследование: наружные половые органы, влагалище, шейка (длина, степень раскрытия, толщина краев, растяжение), плодный пузырь, предлежащая часть, высота ее стояния, характеристика и расположение швов и родничков, диагональная конъюгата, костные изменения в малом тазу, выделения.
12. При наличии родовой деятельности начать ведение партограммы. (см. приложение 1.) При отхождении вод без родовой деятельности описать состояние родовых путей при осмотре в зеркалах без влагалищного исследования.
В. Лабораторные данные, данные УЗИи заключения консультантов(анализы должны иметь дату исследования).