ПРОТОКОЛ №9. ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ ГОСТРИХ ОТРУЄНЬ ПРЕПАРАТАМИ ЗАЛІЗА (МКХ 10: Т45)
| Розділ терапії | Компонент терапії / ступінь важкості отруєння | ||
| Легка | Середня | Важка | |
| Антидотна терапія | Для парентерального й внутрішнього застосування: ü Дефероксамін (Десферал, Дефероксамін метансульфонат, Десферан, Десферекс, Десферин, ДФОМ): Þ показання до застосування антидота: · уживання постраждалих препаратів заліза в дозі більше 100 мкг/кг ; · ознаки важкого гастроентериту; · ознаки поліорганної недостатності протягом перших 6 година після отруєння ; · концентрація заліза в крові потерпілих більше 350 мкг\% ; · наявність конгломератів таблеток, адгезивно зв'язаних зі слизуватою оболонкою шлунка (виявляються при рентгенологічному дослідженні органів черевної порожнини); · позитивна фармакологічна проба з Дефероксаміном: Þ показання до проведення проби: · відсутність виражених клінічних ознак інтоксикації в потерпілих при концентрації заліза в крові 350-500 мкг\%; Þ методика проведення проби: · Дефероксамін.уводиться в/м, у дозі 50 мг/кг; Þ оцінка проби: · проба зізнається позитивної при фарбуванні сечі в рожевий (червонясто-коричневі кольори) протягом 4-6 година після ін'єкції; Þ показання до припинення введення антидота: · сеча знову здобуває солом'яно-жовті кольори; · концентрації заліза в крові менше 100 мкг\%; Þ парентеральне застосування антидота – в/м (при середньому ступені важкості отруєння): · по 0.5 г через кожні 4 години трикратно (на 4, 8, 12 година після факту отруєння) у добовій дозі 6,0 г з обліком першої дози; Þ парентеральне застосування антидота – в/в (при важкому отруєнні): · у дозі 15 мг/кг у годину в/в, у вигляді мікроінфузії або в/в крап. в 0.9 % розчині NaCl або розчині Рінгера з лактатом (повільне введення антидота попереджає розвиток побічних ефектів у вигляді тахікардії й артеріальної гіпотензії, колапсу); · добова доза антидота - не більше 80 мг/кг. ü Тетацин кальцію (натрію кальцію едетат, кальцій дінатрієвий, Хелатон, Едатакал, Едатаміл кальцій дінатрій, ЕДТА, Мозатіл, Тетрацемін, Верзенат кальцій дінатрієвий): Þ в/в, крап. в 250 мл 5 % розчині глюкози або 0.9 % розчині NaCl дозі 15-25 мг/кг (разова доза). Þ повторне введення через 4-8 годину (30-75 мг/кг - добова доза). Þ препарат протипоказаний при нирковій недостатності, застосовується з обережністю при порушеннях функції печінки. Для інактивації отрути в шлунку (варіанти вибору та/або сполучення): ü вугілля aктивоване у дозі 1 г/кг; ü тaнін (0.1-0.2 % розчин); ü Цефуроксамін у дозі 3-5 г; ü Тетацин кальцію в дозі 0.5-1 г. | ||
| Заходи щодо видалення отрути, яка не всмокталося | Санація шлунка. ü попереднє спорожнювання шлунка перед санацією; ü обсяг рідини для разового введення не повинен перевищувати 75 % від вікового обсягу шлунка потерпілого; ü сумарний обсяг рідини для промивання шлунка повинен відповідати розрахунку 0.5-1.0 л на рік життя, але не більше 10 л; ü Дефероксамін, p\os: у загальний обсяг рідини для промивання шлунка (старше 1 року - 1 л на рік життя, але не більше 8 л кип'яченої води ) додати 5-10 г Дефероксаміна (зв'язування окісного заліза Дефероксаміном приводить до утворення водорозчинного феріоксаміну:); ü Натрію гідрокарбонат (у лужному середовищі, при рН вище 5.0, закисне залізо перетворюється в окісне й може бути зв'язано основним антидотом Дефероксаміном) [J. Robotham, P. Lietman, 1980]. Повторні санації кишечнику гіперосмолярним водяним розчином через кожні 8 годин, протягом першої доби від моменту шпиталізації пацієнта. ü після промивання, у шлунок необхідно ввести (варіанти вибору та/або сполучення): Þ вугілля aктивоване у дозі 1 г/кг; Þ слизові відвари - рисовий, вівсяний (до 200 мл); Þ молоко; Þ яєчні білки (12 білків на 1 л молока); Þ тaнін (0.1-0.2 % розчин). Þ Цефуроксамін у дозі 3-5 г; Þ Тетацин кальцію в дозі 0.5-1 г. Ентеросорбція протягом усього гострого періоду захворювання (варіанти вибору): ü Ентеросгель; ü активоване вугілля в дозі: · для дорослих: по 50-100 г кожні 4-6 год.; · для дітей до 1 року: 1 г/кг, кожні 4-6 год.; · для дітей 1-12 років: 25 г, болюсно, кожні 4-6 год.. ü інші ентеросорбенти. Застосування проносних засобів при прийомі усередину отрут, що володіють припікальною дією, протипоказано. | ||
| Заходи щодо видалення отрути, яка всмокталася у кров’яне русло | Консервативні методи детоксикації: ü Ентеральне водне навантаження: Þ ентеральне зондове водне навантаження, зі швидкістю введення 10-16 мл\кг у годину, протягом перших 6 годин лікування, на тлі форсування діурезу; Þ після 6 годин лікування, обсяг водного навантаження й швидкість введення розчинів визначається індивідуально; Þ стимуляція діурезу салуретиками у вікових дозах. Стимуляція процесів біотрансформації й виведення отрут: ü Донатори SH-груп: Þ N-ацетилцистеїн (АЦЦ) 5-10 % розчин, табл., порош., у дозі: · 140 мг/кг, p/os, 1 доза. Потім по 50-70 мг/кг на 5 % розчині глюкози, кожні 4 години; ü Стимуляція реакцій глюкуронізації: Þ Фенобарбітал у дозі 3-5 мг/кг на доб., в 3 прийоми; Þ Дифенін у дозі від 2 мг/кг на доб. (у тому числі як протисудомний засіб); Þ Рифампіцин у дозі до 10 мг/кг, в 3 прийоми, усередину . ü Гепатопротектори: Þ Глутаргін (табл.), p/os, у дозі: · дорослим - по 0.75 г, 3 рази на доб., p/os; · дітям: ► у віці 6-11 років - по 0.25 г 2 рази на день; ► у віці 12-14 років - по 0.25 г 3 рази на день; ► старше 14 років - по 0.5 г 3 рази на день. Þ Есенціале в дозі по 1 капс., 2-3 рази на доб., p/os; ü Стимуляція жовчеутворення й жовчовиділення. Запобігання гастро-інтестіно-гепатичній рециркуляції отрути: ü ентеросорбція протягом усього гострого періоду захворювання. | Консервативні методи детоксикації: ü Парентеральне водне навантаження: Þ парентеральне водне навантаження зі швидкістю інфузії 10-15 мл\кг у годину протягом перших 6 годин лікування, на тлі форсування діурезу; Þ після перших 6 годин лікування, обсяг водного навантаження й швидкість введення розчинів визначають індивідуально. ü Стимуляція діурезу: Þ салуретики (лазікс, фуросемід). Стимуляція процесів біотрансформації й виведення отрут: ü Донатори SH-груп: Þ Берлітіон у дозі 10-30 мг/кг на доб., в/в, p/os; Þ N-ацетилцистеїн (АЦЦ) 5-10 % розчин, табл., порош., у дозі: · 140 мг/кг, p/os, 1 доза. Потім по 50-70 мг/кг на 5 % розчині глюкози, кожні 4 години; · 1.4 мл/кг 10 % розчин; · 0.7 мл/кг 20 % розчин; ü Стимуляція реакцій глюкуронізації: Þ Фенобарбітал у дозі 3-5 мг/кг на доб., в 3 прийоми; Þ Дифенін у дозі від 2 мг/кг на доб. (у тому числі як протисудомний засіб); Þ Рифампіцин у дозі до 10 мг/кг, в 3 прийоми, усередину . ü Гепатопротектори: Þ Глутаргін (4 % розчин, табл.) у дозі: · дорослим: ► по 50 мл 2 рази на доб., в/в, крап. на 150-250 мл 0.9 % розчині NaCl (максимальна доза - 4-6 г на доб.); ► по 0.75 г, 3 рази на доб., p/os; · дітям: ► у віці 6-11 років - по 0.25 г 2 рази на день, p/os; ► у віці 12-14 років - по 0.25 г 3 рази на день, p/os; ► старше 14 років - по 0.5 г 3 рази на день, p/os; ► 10-15 мл 4 % розчину, 2 рази на день, в/в, крап. на 150-250 мл 0.9 % розчині NaCl. Þ Есенціале 10 % розчин у дозі 1-10 мл (залежно від віку), в/в, на аутокрові; ü Стимуляція жовчеутворення й жовчовиділення. Запобігання гастро-інтестіно-гепатичній рециркуляції отрути: ü ентеросорбція протягом усього гострого періоду захворювання. | Консервативні методи детоксикації: ü Парентеральне водне навантаження: Þ парентеральне водне навантаження зі швидкістю інфузії 15-20 мл\кг у годину протягом перших 6 годин лікування, на тлі форсування діурезу; Þ після перших 6 годин лікування, обсяг водного навантаження й швидкість введення розчинів визначають індивідуально. ü Стимуляція діурезу: Þ осмотичні діуретики (сечовина, манітол); Þ салуретики (лазікс, фуросемід). Радикальні методи детоксикації: ü 1-2 стадії: Þ замінне переливання 2 ОЦК (метод в 30 разів ефективніше застосування Дефероксаміна, але здійснення на практиці утруднено через швидкий розподіл заліза в тканинах); Þ рання гемосорбція на тлі застосування Дефероксаміна для видалення феріоксаміну: (1-2 сеансу протягом перших 24 година з моменту отруєння) найбільш ефективна в 1 стадії; самостійне застосування гемосорбції неефективно, тому що залізо не піддається сорбції; Þ гемодіаліз гемосорбція на тлі застосування Дефероксаміна для видалення феріоксаміну: при супутньої ГНН (гостра ниркова недостатність) (повторно через 18-24 годину при клініці, що зберігається, отруєння); самостійне застосування гемодіаліза не ефективно, тому що залізо не піддається діалізу; ü 3-4 стадії: Þ обмінний плазмаферез (в обсязі 3 ОЦП - протягом 1 та 2 доби, потім кожні 2-3 доби за показаннями). Стимуляція процесів біотрансформації й виведення отрут: ü Донатори SH-груп: Þ Берлітіон у дозі 10-30 мг/кг на доб., в/в, p/os; Þ N-ацетилцистеїн (АЦЦ) 5-10 % розчин, табл., порош., у дозі: · 140 мг/кг, p/os, 1 доза. Потім по 50-70 мг/кг на 5 % розчині глюкози, кожні 4 години; · 1.4 мл/кг 10 % розчин; · 0.7 мл/кг 20 % розчин; · доза підтримки - 0.7 мл/кг 6 разів на доб. протягом 4-5 днів. ü Стимуляція реакцій глюкуронізації: Þ Фенобарбітал у дозі 3-5 мг/кг на доб., в 3 прийоми; Þ Дифенін у дозі від 2 мг/кг на доб. (у тому числі як протисудомний засіб); Þ Рифампіцин у дозі до 10 мг/кг, в 3 прийоми, усередину . ü Гепатопротектори: Þ Глутаргін (4 % розчин, табл.) у дозі: · дорослим: по 50 мл 2 рази на доб., в/в, крап. на 150-250 мл 0.9 % розчині NaCl (максимальна доза - 4-6 г на доб.); · дітям: 10-15 мл 4 % розчину, 2 рази на день, в/в, крап. на 150-250 мл 0.9 % розчині NaCl. Þ Есенціале 10 % розчин у дозі 1-10 мл (залежно від віку), в/в, на аутокрові; ü Стимуляція жовчеутворення й жовчовиділення. Запобігання гастро-інтестіно-гепатичній рециркуляції отрути: ü ентеросорбція протягом усього гострого періоду захворювання. |