Мочевыделительная система. Поясничная область не изменена, при пальпации безболезненна
Поясничная область не изменена, при пальпации безболезненна. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Мочевой пузырь не пальпируется.
Нейроэндокринная система.
Нарушение роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МЕСТНОГО СТАТУСА
STATUS LOCALIS
При осмотре области правого подреберья определяется ослабленное участие брюшной стенки в этой области в акте дыхания.
При поверхностной пальпации в правом подреберье наблюдается напряженность, болезненность передней брюшной стенки с эпицентром боли в точке желчного пузыря. При топографической пальпации определяется увеличение печени - нижний край на 2 см ниже реберной дуги, болезненный. Желчный пузырь пальпируется, несколько увеличен, незначительно уплотнен.
При глубокой пальпации желчного пузыря наблюдается его резкая болезненность.
Симптомы Захарьина, Василенко, Кера, Мерфи, Ортнера, Лепене - положительные, симптом Мюсси (правосторонний френикус-симптом) - отрицательный. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основной: ЖКБ, хронический калькулёзный холецистит.
Сопутствующие: Гипертоническая болезнь 1стПлан лабораторных и инструментальных исследований.
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови.
4. Копрологическое исследование.
5. УЗИ органов брюшной полости.
6. ЭКГ
Результаты лабораторных и инструментальных исследований
АНАЛИЗ КРОВИ
_______________________
(дата взятия биоматериала)
Фамилия, и., о
Возраст
| Норма | |||||||
| Единицы СИ | Единицы, подлежащие замене | ||||||
| Гемоглобин | Ж М | 130,0—160,0 120,0—140,0 | г/л | 13,0-16,0 12,0-14,0 | г.% | ||
| Эритроциты | М Ж | 4,0—5,0 3,9—4,7 | * 1012/л | 4,0—5,0 3,9—4,7 | млн. в 1мм3 (мкл) | ||
| Цветовой показатель | 0,85-1,05 | 0,85—1,05 | |||||
| Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците | 30-35 | пг | 30—35 | пг | |||
| Ретикулоциты | 2—10 | 0/00 | 2—10 | 0/00 | |||
| Тромбоциты | l80,0— 320,0 | * 109/л | 180,0—320,0 | тыс. в 1 мм3 (мкл) | |||
| Лейкоциты | 4,0—9,0 | * 109/л | 4,0—9,0 | тыс. в 1 мм3 (мкл) | |||
| Миелоциты | %*109/л | — | % в 1 мм3 (мкл) | ||||
| Метамиелоциты | %*109/л | — | % в 1 мм3 (мкл) | ||||
| Палочкоядерные | 1—6 0,040—0,300 | %*109/л | 1—6 40-300 | % в 1 мм3 (мкл) | |||
| Сегментоядерные | 47—72 2,000—5 500 | %*109/л | 47—72 2000-5500 | % в 1 мм3 (мкл) | |||
| Эозинофилы | 0,5—5 0,020—0,300 | %*109/л | 0,5—5 20—300 | % в 1 мм3 (мкл) | |||
| Базофилы | 0—1 0—0,065 | %*109/л | 0—1 0—65 | % в 1 мм3 (мкл) | |||
| Лимфоциты | 19—37 1,200—3.000 | %*109/л | 19—37 1200—3000 | % в 1 мм3 (мкл) | |||
| Моноциты | 3-11 0,090—0,600 | %*109/л | 3-11 90—600 | % в 1 мм3 (мкл) | |||
| Плазматические клетки | %*109/л | % в 1 мм3 (мкл) | |||||
| Скорость (реакция) оседания эритроцитов | М Ж | 2—10 2—15 | мм/ч | 2—10 2-15 | мм/час | ||
Морфология эритроцитов
Анизоцитоз (макроциты, микроциты, мегалоциты) Пойкилоцитоз
Эритроциты с базофильной зернистостью
Полихроматофилия
Тельца Жолли, кольца Кебота
Эритро-, нормобласты (на 100 лейкоцитов)
Мегалобласты
Морфология лейкоцитов
Гиперсегментация ядер
Токсогенная зернистость
Исследование мочи №...............................
Гр. .................................................................................................................................................
Доставленное количество...............................................................................................................
Цвет................................................................................................ реакция.....................................
Удельный вес...................................................................Прозрачность.........................................
Белок.................................................................................................................................................
Альбумоза.........................................................................................................................................
Сахар.................................................................................................................................................
Ацетон...............................................................................................................................................
Ацетоуксусная к-та..........................................................................................................................
Желчные пигменты..........................................................................................................................
Уробилин..........................................................................................................................................
Диазореакция....................................................................................................................................
Индикатор.........................................................................................................................................
Случайные примеси.........................................................................................................................
Осадок...............................................................................................................................................
Микроскопия осадка
1. Эпителиальные клетки
Плоские.............................................................................................................................................
Полиморфные...................................................................................................................................
2. Лейкоциты....................................................................................................................................
3. Эритроциты..................................................................................................................................
4. Цилиндры.....................................................................................................................................
Гиалиновые ......................................................................................................................................
Зернистые.........................................................................................................................................
5. Клетки почечного эпителия........................................................................................................
6. Соли...............................................................................................................................................
7. Слизь.............................................................................................................................................
Бактерии............................................................................................................................................
БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ N _____
"..."__________________________ 20 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. ________________________________ Возраст _________
| Исследуемый компонент. Относительная атомная или молекулярная масса | Единицы СИ | Единицы, подлежащие замене | Коэффи- циент пересче- та в единицы СИ | ||||
| резуль- тат | норма <*> | резу- льтат | норма <*> | ||||
| Общий белок | г/л | г/100 мл | 10,000 | ||||
| Альбумин 69000 | мкмоль/л | г/100 мл | 144,93 | ||||
| Альбумин | г/л | г/100 мл | 10,000 | ||||
| Глобулины | г/л | г/100 мл | 10,000 | ||||
| альфа1 | % | % | |||||
| альфа2 | % | % | |||||
| бета | % | % | |||||
| гамма | % | % | |||||
| Фибриноген | мг/л | мг/100 мл | 10,000 | ||||
| Остаточный азот 14,0067 | ммоль/л | мг/100 мл | 0,7140 | ||||
| Мочевина 60,06 | ммоль/л | мг/100 мл | 0,1665 | ||||
| Индикан 295,30 | мкмоль/л мг/л | мг/100 мл мг/100 мл | 33,863 10,000 | ||||
| Креатинин 113,12 | ммоль/л | мг/100 мл | 0,0880 | ||||
| Мочевая кислота 168,11 | ммоль/л | мг/100 мл | 0,0590 | ||||
| Липиды общие | г/л | г/100 мл | 10,000 | ||||
| Холестерин общий 386,64 | ммоль/л | мг/100 мл | 0,0260 | ||||
| Эфиры холестерина | ммоль/л | мг/100 мл | 0,0260 | ||||
| Триглицериды 875 | ммоль/л | мг/100 мл | 0,0110 | ||||
| Фосфолипиды общие ср. 774 | ммоль/л | г/л | 1,2920 | ||||
| бета-липопротеиды | % | % | 1,0000 | ||||
| Билирубин общий 584,65 | мкмоль/л | мг/100 мл | 17,104 | ||||
| Билирубин связанный | мкмоль/л | мг/100 мл | 17,104 | ||||
| Билирубин свободный | мкмоль/л | мг/100 мл | 17,104 | ||||
| Калий 39,102 | ммоль/л | мэкв/л мг/100 мл | 1,0000 0,2557 | ||||
| Натрий 22,989 | ммоль/л | мэкв/л мг/100 мл | 1,0000 0,4350 | ||||
| Кальций 40,08 | ммоль/л | мэкв/л мг/100 мл | 0,5000 0,2495 | ||||
| Магний 24,312 | ммоль/л | мэкв/л мг/100 мл | 0,5000 0,4113 | ||||
| Железо 55,847 | мкмоль/л | мкг/100 мл | 0,1790 |
| Исследуемый компонент. Относительная атомная или молекулярная масса | Единицы СИ | Единицы, подлежащие замене | Коэффи- циент пересче- та в единицы СИ | ||||
| резуль- тат | норма <*> | резу- льтат | норма <*> | ||||
| Хлор 35,453 | ммоль/л | мэкв/л __________ мг/100 мл | 1,0000 0,2820 | ||||
| Фосфор неорганический 30,973 | ммоль/л | мг/100 мл | 0,3230 | ||||
| Аланин-аминотрансфераза (АлАТ) | нмоль/ (с · л) | мкмоль _________ (час х мл) | 278,00 | ||||
| Аспартат-аминотрансфераза (АсАТ) | нмоль/ (с · л) | мкмоль _________ (час х мл) | 278,00 | ||||
| альфа-амилаза | мкг/ (с · л | мг/(час х мл) | 278,00 | ||||
| Фруктозо-1,6-дифосфат альдолаза | мкмоль/ (с · л) | мкмоль _________ (мин. · мл) | 16,667 | ||||
| Креатинфосфокиназа (КФК) | мкмоль/ (с · л) | мкмоль _________ (мин. · мл) | 16,667 | ||||
| нмоль/ (с · л) | мкмоль _________ (час. · мл) | 278,00 | |||||
| Изоферменты ЛДГ: | % | % | |||||
| ЛДГ1 | % | % | |||||
| ЛДГ2 | % | % | |||||
| ЛДГ3 | % | % | |||||
| ЛДГ4 | % | % | |||||
| ЛДГ5 | % | % | |||||
| Фосфатаза кислая (ФК) | нмоль/ (с · л) | мкмоль _________ (час. · мл) | 278,00 | ||||
| Фосфатаза щелочная (ФЩ) | нмоль/ (с · л) | мкмоль _________ (час. · мл) | 278,00 | ||||
| Холинэстераза сывороточная (ХЭсыв.) | мкмоль/ (с · л) | мкмоль _________ (час. · мл) | 0,2780 | ||||
| Глюкоза 180,16 | ммоль/л | мг/100 мл | 0,0555 | ||||
| Сиаловые кислоты 309,28 | ммоль/л | мг/100 мл | 0,0320 | ||||
| Серомукоид | мг/л | мг/100 мл | 10,000 | ||||
| Гексозы | мг/л | мг/100 мл | 10,000 | ||||
| Тимоловая проба | экстинкация | ||||||
| Сулемовая проба | мл | ||||||
| Бромсульфалеиновая проба | % | % |
АНАЛИЗ КАЛА N _____
"..."__________________________ 20 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Количество _______________________________________________________
Консистенция _____________________________________________________
Форма ____________________________________________________________
Запах ____________________________________________________________
Цвет _____________________________________________________________
Реакция __________________________________________________________
Слизь ____________________________________________________________
Кровь ____________________________________________________________
Остатки непереваренной пищи ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Химическое исследование:
Реакция на скрытую кровь: ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Реакция на стеркобилин ___________________________________________
Реакция на билирубин _____________________________________________
5) УЗИ органов брюшной полости Заключение:Признаки хронического калькулезного холецистита. 6)ЭКГЗаключение: Ритм синусовый, правильный, ЧСС 70 уд в мин. Нормальное положение эл. оси сердца. Острой коронарной патологии нет.
На основании:1. Жалоб больной на тяжесть, приступообразную боль в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующая в эпигастральную область и в спину в области нижнего угла правой лопатки, тошноту.2. Данных анамнеза болезни (периодическое появление болей после погрешности в диете, тяжесть, ноющие боли в правом подреберье)3. Данных объективного обследования больной:Болезненность при пальпации, передней брюшной стенки, в правом подреберье, с эпицентром боли в точке желчного пузыря. Симптомы Захарьина, Василенко, Кера, Мерфи, Ортнера, Лепене - положительные4. Данных лабораторных и инструментальных методов исследования: УЗИ: Признаки хронического калькулезного холецистита.
Поставлен клинический диагноз:
Основной: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит.Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 1ст
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.
1. Подготовка к операции ВЛХЗ
2. Антибактериальное лечение
3. Дезинтоксикационная терапия
4. Иммунокоррекция.
Предоперационный эпикриз.
Власова Л.В. 44 года поступила 23,04,12 в плановом порядке для оперативного лечения. Проведена предоперационная подготовка. Диагноз: ЖКБ, хронический калькулёзный холецистит.
Планируется оперативное лечение – ВЛХЭ в плановом порядке. Согласие больной на операцию получено, о возможных осложнениях предупрежден.
24.04.12 Премедикация
Sol. Promedoli 2%-1.0 ml
Sol. Atropini 0.1%-1.0ml
Sol. Dimedroli 1%-1.0ml
ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ.
Лапароскопическая холецистэктомия, дренирование брюшной полости.
Под ЭТН наркозом наложен ПП, введена оптика, троакары. В брюшной полости выпота нет. Желчный пузырь воспалён, стенка отёчна до 3 мм, холедох не расширен. Выделены, лигированы и пересечены пузырная артерия и проток. Желчный пузырь удалён. Контроль гемостаза – сухо. Санация, дренирование брюшной полости. Два дренажа в подпечёночное пространство. Швы на кожу. Асептическая повязка.
Препарат: желчный пузырь 7*3*3 см, стенка до 0,3 см. В просвете конкремент до 12 мм в диаметре, темная желчь. На гистологию.
DS: ЖКБ, хронический калькулёзный холецистит.
Дневник наблюдений.25.04.12.Первые сутки после операции. Состояние средней тяжести, ночь спала плохо.Жалобы на боли верхней половине живота, сухость во рту, слабость. Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений. Температура тела 37,4 С. Артериальное давление 140/90 мм ртутного столба. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения 80 уд в мин. В легких выслушивается везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык суховат, обложен желтоватыми пленками. Живот вздут, при пальпации умеренно болезненный. Печеночная тупость сохранена. При аускультации выслушивается вялые кишечные шумы. Мочится самостоятельно. Повязка промокла кровью, по дренажу 50 мл. жидкой крови.
26.04.12
Жалобы на боли в верхней половине живота, усиливающиеся при поворотах туловища. Кожа розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений. Температура тела 36,8 С. Артериальное давление 140/90 мм ртутного столба. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения 70 уд в мин. В легких выслушивается везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный. Печеночная тупость сохранена. При аускультации выслушивается перистальтика. Из послеоперационных ран отделяемое серозное.27.04.12
Жалобы на несильные боли в верхней половине живота при движении. Кожа розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений. Температура тела 36,6 С. Артериальное давление 140/90 мм ртутного столба. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения 70 уд в мин. В легких выслушивается везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный. Печеночная тупость сохранена. При аускультации выслушивается перистальтика. Послеоперационные раны сухие.
Эпикриз.
Власова Л.В. 44 года, поступила в хирургическое отделение ГКБСМП№10 с жалобами на боли средней интенсивности в области правого подреберья, постоянные, иррадиирующие в правую поясничную область и правую лопатку, тошноту, изжогу, потерю аппетита, общую слабость и головную боль. Из anamnesis morbi - считает себя больной с около полугода.После обследования у участкового врача поставлен диагноз: ЖКБ, хронический калькулёзный холецистит.После амбулаторного курса консервативного лечения направлена на плановую операцию холецистэктомии. По данным объективного обследования –налёт на языке, при пальпации живота болезненность в правом подреберье, положительные симптомы Ортнера и Кера. Данные УЗИ – картина калькулёзного холецистита, диффузные изменения в печени и поджелудочной железе. Основываясь на вышеперечисленном был поставлен клинический диагноз: основное заболевание – ЖКБ: острый катаральный калькулёзный холецистит; сопутствующее заболевание –гипертоническая болезнь 1 ст.. Больной произведена эндоскопическая холецистэктомия. Послеоперационный период – без особенностей. В настоящее время больная продолжает лечение в стационаре.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1) »Общая хирургия», учебное пособие для самостоятельной подготовки студентов, Воронеж, 2010
2) Никитин А.В. Васильева Л.В. «Основы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов», 2011
3) «Хирургические болезни» М.И. Кузин 2003г.
4) В.В. Родионов и др. "Калькулезный холецистит" М. Медицина., 1989 г.
