НАРУШЕНИЕ ПОНИМАНИЯ ТЕКСТА У БОЛЬНЫХ
С ПОРАЖЕНИЕМ ЗАДНЕ-ВИСОЧНЫХ И ТЕМЕННО-ЗАТЫЛОЧНЫХ ОБЛАСТЕЙ МОЗГА (БОЛЬНЫЕ С АФАЗИЕЙ)
Анализ материала I серии опытов показал, что у всех исследованных нами речевых рольных оказалось нарушенным понимание речи на лингвистическом уровне, но в разных звеньях структуры процесса понимания.
У больных с акустико-мнестической афазией оказалось нарушенным звено оперативной слухо-речевой памяти, а другие звенья лингвистического уровня понимания были сохранны. Этот материал подтвердил данные, имеющиеся в литературе по этому вопросу.
Анализ материала II серии опытов, в которой исследовалось понимание фактического содержания и смысла текста, показал прежде всего принципиальную сохранность понимания текстов V этих больных.
Одни больные (семантическая афазия) могли правильно изложить фактическое содержание текста и оценить его смысл и подтекст. Для других больных (акустико-мнестическая афазия) понимание смысла текста оказалось доступным лишь при исключении вторичных помех. Такими помехами оказалось сужение объема восприятия, которое вело не к пониманию, а к угадыванию содержания текста. Если же больным давался для понимания написанный и разбитый на короткие части текст или ряд конкретных вопросов к тексту (по его содержанию и смыслу), то понимание текста становилось полноценным. Написанный текст, разбивка его на части (доступные восприятию больных) и вопросы к нему явились теми внешними опорами, которые способствовали преодолению дефекта сужения объема воспринимаемой на слух информации и пониманию текста.
Приведем пример.
Больной 3. (ист. болезни № 48695), 48 лет, образование высшее. Диагноз: состояние после проникающего огнестрельного ранения в левую теменно-височно-штылочную область. Нейропсихологическое обследование отмечает развернутый синдром нарушений, характерных для поражения задне-височ-но-теменно-затылочной области с явлениями амнестической и семантической афазии.
В нашем эксперименте при исследовании понимания речи обнаружилась следующая картина. Фонематический слух больного не обнаруживал дефектов даже в сенсибилизированных условиях. Слова, обозначающие предметы в поле зрения, больной понимает хорошо. Понимание со слуха слов, близких по звучанию {собор, забор; полковник, поклонник, половник и т. д.), также сохранно. Однако при проверке понимания сложных логико-грамматических структур обнаружились грубые нарушения. Пытаясь понять конструкцию атрибутивного родительного падежа брат отца, после длительной аналитической работы больной приходит к правильному выводу, но менее привычная конструкция отец брата остается совершеннонедоступной для понимания больного. Выписка из протокола: Скажите, как Вы понимаете, кто такой отец брата?. «Ну, это... отец... отец моего брата... так не говорят... отец моего брата... отец брата... отец... отец... брата отца, а это брат моего отца... а это отец братй...» Кто будет Вам отец брата? «Я не могу, не схвачу... отец брата... отец моего брата... так нельзя, так не говорят... отец брата, что-то я не схвачу».
Понимание таких конструкций, включенных в предложение, тоже страдает Больному предлагается повторить предложение: «Лист вяза дрожит на ветру». «Лист вязан (?) дрожит на ветру. Что такое «вязан», я забыл. Вязное что-то, да'1 Лист-то дрожат ветерком, а вот «вязан» не знаю». (Предложение повторяется экспериментатором.) «Ах, вяза! Вяз—это дерево». Какой смысл предложения? «Ну, очень слабое дерево, нет... лист н ветерок шевелит».
Можно думать, что в этом случае трудность понимания конструкции родительного падежа лист вяза вторично ведет к неправильному акустическому восприятию этого словосочетания, несмотря на то, что фонематический слух у больного является сохранным.
Трудности пониманиялогико-грамматических отношений еще более обнаруживаются при попытке понять на слух сложные дистантные предложения. Больному предъявляется предложение: «На Украине к Лжедмитрию присоединились недовольные боярами казаки с Дона и Урала». Кто присоединился к Лжедмитрию? «На Украине к этому... Лжедмитрию,.." это был царь, присоединились бояре с Украины и Дона». (Предложение повторяется: «На Украине к Лжедмитрию присоединились бояре. Они были недовольны царем».) Кем недовольны? «Царем».
Мы сделали попытку упростить понимание логико-грамматических структур с помощью опоры на простые картинки с изображением действия, о котором сооб-
щаетсн в предложении. Больному давалась картинка с изображением сидящей женщины, ее сына и дочки, преподносящих ей торт и цветы, все улыбаются. Инструкция больному: Покажите на картинке, где «дочка мамы» улыбается. «Дочка мамы улыбнется... дочка мамы... можно ее... дочка... к этой можно отнести (неуверенно показывает на девочку)... дочка мамы... дочка мамы... дочка мамы улыбается... они обе улыбаются. Дочка без мамы будет—дочка улыбается». А как с мамой соотнести? «Можно отнести и к этой (показывает на дочку), но к маме тоже хочется отнести. Дочка улыбается —так хорошо, легко было бы. Дочкина мама... мамина дочка... как-то чудно...»
Таким образом, несмотря на то что у больного сохранны мо-тивационно-потребностная сторона деятельности, удержание цели, концентрация внимания, ориентировочно-исследовательская работа над поступающей информацией, процесс целеобразования, адекватная оценка своей деятельности, с одной стороны, и нет нарушений фонематического слуха и грубых дефектов оперативной слухо-речевой памяти и сужения объема восприятия — с другой, понимание речи оказывается нарушенным. Анализ экспериментального материала первой серии опытов показал, что лингвистический уровень понимания страдает прежде всего из-за нарушений непосредственного схватывания значения логико-грамматических конструкций.
Во II серии опытов, в которой исследовалось понимание простых и сложных текстов, мы получили следующую картину. Понимание текстов, сложных по грамматической структуре, но простых по содержанию и смыслу, оказалось нарушенным со стороны точного понимания фактического содержания, оценка же общего смысла сохранна.
Приведем пример.
Больной 3. Больному устно предъявляется текст «Гнездо дятла».
«На опушке леса выше всех деревьев старая ель. На густой ветке ели гнездо птицы. В гнезде — птенцы дятла. Дети из деревни хотели разорить гнездо дятла. Один стал бросать в него камни, а другой пытался залезть на ель. Прилетевшие родители птенцов стали летать над головами ребятишек. Тогда они пожалели птенцов и ушли из леса».
Больной правильно понял общий смысл текста при недостаточных «средствах» понимания. «Ну, что говорить... дятел, что ли... о дятле говорится...» О чем говорится? «Так о том, что дятел в гнезде... на елке... Он там со своими птенцами... Ребятишки камнями разорили... хотели-разорить гнездо, но птенцы стали пищать и дети ушли из леса».
Короткие же тексты, обладающие более сложным, скрытым смыслом, но простые по грамматическому строению, больной понимал полностью.
Во второй части этой серии опытов тексты предъявлялись больным в письменном виде. Тексты были составлены по принципу предыдущих рассказов — простые по грамматическому строю, но со скрытым смыслом. Они были напечатаны на отдельных карточках и даны сплошным шрифтом без знаков препинания, чтобы нагляднее выступила аналитико-синтетическая работа больных над пониманием.
Приведем текст № 1.
Лев и мышка"
Лев спал мышка пробежала по его спине лев проснулся зарычал и поймал ее пусти меня попросила мышка я тебе тоже пригожусь лев засмеялся но пустил ее скоро охотники поймали льва и привязали его к дереву мышка услыхала крик льва подбежала к нему перегрызла веревку и освободила льва.
Больной должен был прочитать текст, рассказать его содержание и вывести мораль. Больной пересказал текст правильно, понял мораль: «Учит, что надо дружить, что в случае беды друг друга освобождать, помочь друг другу уйти от беды». После этого он правильно расставил знаки препинания и разделил текст на смысловые части. II серия опытов убедительно показала, что у больного нет первичных нарушений понимания сюжета и смысла информации. Дефекты выступают лишь как следствие нарушения понимания на лингвистическом уровне, если же исключить эти трудности, то понимание речи как со стороны содержания, так и смысла оказывается доступным. Этот вывод подтверждается и результатами, полученными в III серии опытов, в которой понимание значения и смысла исследовалось на невербальном материале (сюжетные картинки). Эта серия опытов ставила задачей исследование психологического уровня понимания.
В этом опыте описываемый больной правильно выполнил все задания: он понял содержание и смысл отдельных простых и эмоционально насыщенных картин, правильно оценил содержание и смысл конфликтных пар сюжетных картин, выполнил задание и с серией «Любовь».
Наше исследование обнаружило определенные закономерности во взаимодействии уровней понимания. Нарушение лингвистического уровня понимания иногда отрицательно влияло на осуществление понимания на психологическом уровне, в то время как сохранность более высокого уровня понимания речи иногда оказывала положительное влияние на понимание конкретного вербального материала.
Ниже приведем соответствующий пример, иллюстрирующий описанный выше характер взаимодействия двух уровней понимания речи.
Больная А. (ист. болезни № 48680), 54 лет, с высшим образованием. Диагноз: внутримозговая опухоль левой теменно-височной области. Удалена внутримозговая опухоль желудочкового треугольника, выходящая на поверхность коры. К моменту нашего специального исследования у больной имелись элементы акустико-мнестической, афферентной моторной и семантической афазии. Понимание лингвистического уровня у больной было нарушено вследствие акустико-мнестических и семантических трудностей-. Психологический уровень был в основном сохранен, но его сохранность имела пределы:нарушение понимания речи обнаруживалось при предъявлении вербального материала на слух.
Больной читается сказка «Вершки и корешки» (текст простой по грамматическому строению, но имеет скрытый смысл). На просьбу экспериментатора вывести мораль, сказать, в чем смысл рассказа, сразу и правильно ответила: «Кто-то кого-то перехитрил и что нельзя обманывать». Мы видим, что больная поняла смысл целого рассказа, т. е. «интеллектуальное чувство» целостности и своеобразногЪ понимания у нее оказалось сохранным. Однако понимание содержания, фактологической стороны рассказа, взаимоотношений действующих лиц осталось за пределами ее возможностей. Однако с целью более глубокого понимания больная развернула осознанную деятельность по выдвижению исследовательских задач и ответу на кчх.
Выписка из протокола. В чем смысл рассказа? «Медведь выбрал, не считаясь с выгодой... выбрал верхушку». Правильно? «Не считая выгодными вершки и корешки, и просчитался». Кто предложил корешки? «Кажется, медведь... он предложил себе корешки, а мужик... нет!.. Медведю оказались вершки-корешки, а у мужика ничего не оказалось. Дальше мужик согласился на следующий год на корешки, — имел в виду, очевидно, репу, - но уродилась пшеница, у которой большая часть вершки, и это получил медведь». А что же получил мужик? «А-а! Мужик получил корни, которые несъедобны. Непонятно, кто-то кого-то перехитрил, но вот кто? Очевидно, медведь перехитрил мужика, а мужик.решил перехитрить медведя. Он думал, что получит репу, а оказалось иначе. Медведь получил лучшую долю урожая, а что получил мужик?.. То есть мужик обманулся...
короче говоря, мужик хотел обмануть медведя, думал, медведь не соображает. Он мог бы честно обсудить, кто что получит». Коротко скажите мораль. «Медведь не думал об обмане, жизнь вознаградила его. Не хитри, не обманывай, нужно честно делить. Нужно поделиться с кем-то другим».
Анализ протокола показывает, что больная сначала схватила общий смысл сказки и в целом ее мораль, однако из-за сужения объема восприятия текста она так и не смогла уточнить роли действующих лиц, кто обманул, а кто пострадал (роли больная распределила неправильно). Конечная мораль рассказа была выведена в целом правильно, она согласовалась с тем субъективным пониманием содержания рассказа, которое сложилось у больной, но не соответствовала фактическому распределению ролей в тексте.
Этот пример иллюстрирует сложное взаимоотношение двух уровней понимания речи при патологии. Нарушение лингвистического уровня понимания речи, механизмом которого в данном случае является нарушение восприятия и удержания в памяти большого объема информации в сочетании с семантическими дефектами, может вторично привести к нарушению психологического уровня, т. е. к дефектам понимания подтекста, морали рассказа. Таким образом, мы видим здесь адекватность и полноту понимания, но отсутствие точности и глубины. С другой стороны, способность к схватыванию общего смысла в некбторой степени компенсирует дефекты понимания содержания текста.
Чтобы проверить предположение о первичной сохранности смыслового плана в процессе понимания и о на-рушении его лишь из-за сужения объема восприятия, мы задали больной ряд вопросов, уточняющих фактическое содержание текста. В этом опыте больная правильно воспроизвела по вопросам и содержание текста, и смысл, и мораль рассказа. Таким образом, элиминирование речевых трудностей ведет к полному пониманию текста.
Этот вывод получил подтверждение и в опытах с написанными текстами, в которых требовалось расставить знаки препинания, отделить предложения и разделить текст на смысловые части? В опыте исключалось запоминание (текст был в письменном виде) и предоставлялась возможность воспринимать текст по частям, доступным больной. В этих условиях больная правильно расставила знаки препинания и без труда разделила текст на составные смысловые части.
Нас заинтересовал вопрос, с чем связаны элементы нарушения психологического уровня понимания у нашей больной: с дефектами понимания на лингвистическом уровне или они первичны и связаны с нарушениями интеллектуальной деятельности? Результаты III серии опытов отвергают последнее предположение. Больная выполнила все пробы в III серии опытов: она правильно оценила смысл как сложных, так и простых сюжетных картинок, правильно выполнила задание и с конфликтными парами картинок, оценила общее и отличное в серии «Любовь». При анализе содержания предъявленных ей художественных картинок больная не только активно анализировала содержание картинок, но и проявляла свое отношение к изображаемым событиям, давала правильную оценку.
Приведем пример.
Больной предъявляется конфликтная серия картинок" «Любовь», ее просят оценить: одинаков ли смысл этих картинок, и рассказать их содержание. Больная: «Дело идет об одном объяснении в любви. Девушки и парни, признания, выражения чувств». В чем разница? «Разница в том, что здесь нет настоящей любви (первая картинка), а договор, согласие заключить брак по расчету. Вторая картинка — искренность, никакого расчета, полная любовь. Здесь, конечно, не то, просто развлечение (3-я картинка). Бездумно развлекаются. Им это нравится (4-я картинка). А это комическая картинка. Очень милая картинка о любви». (См. рис. 5.)
Из протокола видно, что больная точно воспроизвела сюжет картинок — содержание «текста» картинок (уровень значений). И еще более точно и полно оценила и сформулировала смысл каждой картинки, правильно дала сравнительную характеристику сюжета и смысла этих картинок.
Таким образом, экспериментальное исследование процесса понимания у больных с поражениями задне-височных и теменно-затылочных отделов левого полушария, сопровождающимися аку-стико-мнестической и семантической афазией, выявило следующую картину. У больных с афазией нарушение понимания речи уходит своими корнями в патологию речевого процесса, а вербаль-.но-логическое мышление нарушается вторично из-за первичных дефектов речи, ее формальной стс?роны. Структура и механизмы нарушения понимания речи при афазии различны и зависят от формы афазии, однако для всех форм афазии характерно общее свойство: процесс понимания речи страдает первично из-за дефектов лингвистического уровня понимания (или плана значений). При разных формах афазии нарушаются разные звенья этого уровня (звено звукоразличения, объем акустического восприятия, перешифровка логико-грамматических конструкций на единицы значения).
Исследование показало тесную взаимосвязь и взаимообусловленность двух уровней понимания — лингвистического и психологического; было обнаружено, что более сохранный уровень понимания смысла может оказывать компенсаторное влияние на дефектный лингвистический уровень, а грубые нарушения лингвистического уровня понимания могут оказывать вторичное отрицательное влияние на^понимание смысла информации.
Полученный материал указал также на тесную связь понимания с мотивационной сферой сознания и активной деятельностью субъекта, сохранность указанных сфер у больных с афазией оказывала компенсаторное влияние на дефекты понимания речи.
§ 3. НАРУШЕНИЕ ПОНИМАНИЯ ТЕКСТА У БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЕМ ЛОБНЫХ СИСТЕМ МОЗГА
Лобные доли мозга, как мы писали выше, являются наиболее сложными как по структуре, так и по функции, и они осуществляют программирование, регуляцию и контроль деятельности человека; их поражение приводит к нарушению всей психической сферы человека, прежде всего интеллектуальной деятельности и
эмоционально-волевой сферы, речь же как частный психический процесс при поражении лобных долей остается сохранной. Литературные данные, а также наши собственные наблюдения и экспериментальные материалы указывают на полную сохранность у этой группы больных формальной стороны речевого процесса и всех видов устной и письменной речи. Что касается более высоких уровней речи, обеспечивающих полноценное понимание вербальной информации не только со стороны ее эмпирического содержания, но и того смысла, что часто заложен в ней, то эта сторона речи, требующая сохранности обобщающей функции речи, с одной стороны, и мотивационно-потребностной сферы личности — с другой, оказывается нарушенной.
В самом деле, известно, что, для того чтобы понять смысл вербальной информации, субъект сам должен обладать известным уровнем мотивации, потребностью в индивидуальной деятельности и определенным отношением к данной информации в тексте. Психологический уровень понимания, т. е. понимание смысла речи, в конечном счете определяется всей личностью человека и его социальным опытом. Естественно предположить, что поражение лобных систем мозга, не нарушая формальной стороны речи и понимания фактического содержания вербальной информации, неизбежно приведет к нарушению понимания ее смысла.
С больными с лобным синдромом были проведены те же три серии опытов, что и с больными первой группы. Анализ материалов I сер ии опытов подтвердил предположение о первичной сохранности речевого процесса у данной группы больных: устная экспрессивная речь, чтение и письмо, понимание обращенной речи, значений отдельных слов и простых предложений не обнаруживали первичных нарушений. Однако у одного из семи больных было обнаружено нарушение понимания сложныхлогико-грамматнческих конструкций (конструкция атрибутивного родительного падежа, сравнительные конструкции, инверсии). Но механизмы нарушения понимания в этих случаях лежат не в самой речи, как это имеет место у больных с семантической афазией, а в сфере личности, в сфере общего и вербального поведения в ситуации задания.
Приведем пример.
Больной К. (нет. болезни № 48579), 23 лет, студент. Диагноз: открытая черепно-мозговая травма. Исследование лингвистического' уровня понимания у больного показало следующую картину (I серия опытов): фонематический слух и слухо-речевая память сохранны, больной правильно воспринимает и повторяет отдельные звуки, пары и тройки звуков, слогов и слов, различает и близкие фонемы. Отдельные слова понимаются больным правильно даже в сенсибилизированных условиях. Например, больному даются для. объяснения близко звучащие слова без зрительной опоры на предметные картинки.
Объясните, пожалуйста, что такое:
Монголия страна | магнолия цветы | гусеница это самое, на дереве живет | заусеница на пальце | запонка на рубашке |
Понимание отдельных предложений с опорой на простые сюжетные картинки также не нарушено: больной правильно находит картинки, про которые говорится и в коротких, и длинных, простых и грамматически сложных предложениях.
Исследование понимания логико-грамматических конструкций позволило обнаружить его первичную сохранность, однако вторичное понимание этих структур часто оказывалось нарушенным. Механизмом этих нарушений являлась аспонтанность больного, а также инертность протекания психических процессов.
Приведем примеры.
Кто такой брат отца? «Брат и есть». Кто будет Вам брат отца? «Дядя». А кто будет Вам отец брата? «Дядя, наверное». Брат отца и отец брата — один и тот же человек? «Нет, разные».
Те же ошибки обнаруживаются при понимании инверсии: больной склонен рассматривать инверсию как прямое предложение. Например: Петю ударил Ваня. Кто пострадал? «Вани». Активизация внимания больного и здесь приводит к правильному ответу.
Безразличное отношение больного к заданиям и дефекты в системе избирательных связей демонстрирует следующий пример. Какое из двух предложений правильное: «Слон больше мухи» или «Муха больше слона»? «Это зависит от времени года». А вообще? «Вообще слон больше мухи».
Уже из этих примеров достаточно ясно видно, что у больного не возникает потребности в понимании, целенаправленная деятельность замещается шаблонным вербальным поведением, вследствие чего вторично возникают дефекты понимания, которые легко снимаются простой активизацией и концентрацией внимания на задании.
Материалы эксперимента показали, что подобные вторичные нарушения понимания значений логико-грамматических конструкций обычно имеют место при массивных поражениях лобных областей мозга, а также и при поражениях префронтальных отделов. Эти нарушения вторичны и являются следствием дефектов в звене целенаправленности интеллектуальной деятельности, а также и в эмоционально-волевой сфере и личности. При организации внимания и поведения больных им становится доступным понимание сложных грамматических конструкций.
Грубое нарушение понимания вербальной информации у всех больных этой группы было обнаружено во II серии опытов, в которой исследовалось понимание текстов, предъявлявшихся в письменной и в устной форме. Тексты были простые по содержанию (без подтекста) и сложные (с подтекстом), короткие и длинные.
В первой части опытов больные должны были пересказать заданный текст, во второй — выбрать нужную сюжетную картинку к данному тексту. Картинки подбирались разные по смыслу и содержанию, но в них имелись один или два общих наглядных несущественных элемента. Этот опыт был задуман как «провоцирующий», или конфликтный.
Анализ материала II серии опытов показал следующее: у всех больных оказалось нарушенным понимание смысла текстов при первичной сохранности понимания фактического содержания рассказа. В случае более грубого нарушения личности, мотивов и потребностей мы получили материал, свидетельствующий о вторичном влиянии непонимания смысла текста на искажение понимания фактического содержания текста (больной К.)- Форма предъявления текста (устно или письменно) не играла никакой роли.
Следует отметить, что ни длина текста, ни его грамматическая структура не оказывали отрицательного влияния на понимание. Понимание текстов (без подтекста) независимо от указанных факторов было правильным. Трудности понимания возникали только в случае текстов с подтекстом (даже если тексты были короткие и простые по грамматической структуре).
Приведем примеры.
Больная Е. (ист. болезни № 48642), 54 лет, профессор физики, оперирована по поводу аневризмы супраклнноидной части правой внутренней сонной артерии (произведено клипирование шейки аневризмы).
Все задания в первой серии опытов больная выполнила правильно, -что свидетельствует о сохранности понимания речи на лингвистическом уровне. Текст без подтекста «Гнездо дятла» (см. с. 129) понят больной полностью и правильно оценен смысл. «Не разоряй гнезда птиц, тем более что дятел и другие птицы очень полезны в лесу. Родители защищают своих мтенцон».
Оценка смысла, морали следующего, более сложного текста больной оказалась недоступной.
Перепелка и перепелята
Мужики косили луг, на котором было гнездо перепелки. Она прилетела к гнезду с кормом и увидела, что вокруг все обкошена. Говорит она перепелятам: «Ну, детки, беда пришла. Теперь сидите и молчите, не шевелитесь, а то пропадете, вечером я уведу вас отсюда». А перепелята, радовались, что на лугу стало светлее, и говорили: «Мать старая, оттого и не хочет, чтобы мы веселились». И стали шуметь, свистеть. Ребята принесли мужикам обед, услышали перепелят и поймали их.
Смысл этого рассказа больная сформулировала следующим образом: «Не разоряй птиц, не убивай птенцов, как у первого рассказа».
Нас заинтересовал вопрос о роли выразительной стороны речи в понимании смысла у больных с лобным-синдромом. С этой целью тексты предъявлялись больным с подчеркнутой интонацией, и чтение сопровождалось выразительными движениями рук и мимикой лица. В других опытах тексты предъявлялись без .знаков препинания и без выделения составляющих текст предложений. Больные и в этих условиях оказались беспомощными: смысл рассказов оставался им недоступным.
Приведем пример.
Больной Е. выразительно читается тот же т°екст «Перепелка и перепелята». Больная: «От вашей артистичности рассказ много выиграл. ,Я все поняла». В чем смысл? «Все понятно. Каждое слово раскрывает смысл». Вместо краткого формулирования смысла больная снвва полностью пересказала содержание рассказа. А в чем же смысл рассказа, его мораль? «Я же и говорю, мужики косили луг, а там — гнездо птицы. Перепелка прилетела к гнезду кормить птенцов, ну и вот и покормила. Главное, чтобы мать не забывала птенцов».^
В опыте с текстами, написанными без знаков препинания и без разделения на предложения, мы получили интересные данные. Больные могли правильно проставить отсутствующие знаки препинания и отделить одно предложение от другого, но это не способствовало пониманию смысла текста в целом.
Приведем пример.
Больной, правильно расставив знаки препинания в тексте «Лев и мышка» (см. с. 84), передает содержание следующим образом: «Лев и мышка, лев подру-
жился с мышкой... точнее, он лег на песок и подружился с мышкой. Мышка там пела, плясала и освободила льва».
Задание разделить текст на смысловые части больным оказалось полностью недоступным: они разделили текст на отдельные предложения.
Таким образом, в первых двух сериях опытов, в которых исследовалось понимание речи, мы получили материал, подтверждающий наше исходное предположение о первичной сохранности лингвистического уровня понимания и нарушений психологического понимания смысла вербальной информации. Эти дефекты особенно четко проявились в опытах на понимание текста: понимая фактическую сторону текста, больные обнаруживали полную несостоятельность в понимании смысла (или морали). Нарушение психологического уровня понимания в некоторых случаях вторично оказывало негативное влияние на его лингвистический уровень.
Полученный нами экспериментальный материал дает все основания сделать вывод о первичном нарушении понимания вербального материала из-за дефектов вербально-логического мышления. В самом деле, для того чтобы понять текст, его подтекст и смысл, недостаточно сохранности речи как средства коммуникации, необходима сохранность речи как средства познавательной и прежде всего интеллектуальной деятельности. И здесь необходима сохранность понимания не только предметного, но и обобщенного, абстрактного значения слов, с одной стороны, и понимания их смысла — с другой. Именно эти параметры речи и ее понимания оказались нарушенными при поражении лобных долей мозга. Но главный фактор дефекта понимания обобщенного смысла текстов и извлечения из них морали лежал в звене активности и целенаправленности деятельности, а также в аналитико-синтетическом звене в структуре деятельности эти"х больных.
Таким образом, полуденные данные говорят о нарушении понимания речи как составной части вербально-логического мышления при поражениях лобных систем мозга.
В III серии опытов мы обнаружили то же ядро патологии, которое проявилось в предыдущих вербальных опытах по исследованию понимания речи и вербально-логического мышления. Здесь, так же как и в опытах с текстами, четко проявились дефекты ориентировочно-исследовательской деятельности, избирательности при восприятии сюжетных картинок, отсутствие аналитической деятельности, нарушение операций сравнения и обобщения, неспособность больных к выделению существенных и отвлечению от несущественных признаков.
Содержание сюжетных картинок без подтекста правильно оценивалось и пересказывалось больными; те же сюжетные картинки, в которых имелся скрытый смысл и содержание которых можно понять, лишь проделав ряд ориентировочных и аналитико-синте-тических действий, оказывались недоступными нашим больным.
Приведем примеры.
Рис. 6. В. Г. Перов.* «Утопленница».
Предъявляется картина М. П. Клодта «Последняя весна». (На этой картине изображена смертельно больная девушка, одетая в белое платье и сидящая в кресле, в подушках, она смотрит в окно, за которым цветет весна.) Больной К.: «Здесь нарисована девушка. Она выходит замуж... за кого, не знаю. (Белое платье девушки — фрагмент, на основе которого делается заключение, что это невеста) . А-а, вот жених стоит» (указывает на девушку у окна). Подлинный анализ заметается побочными ассоциациями, возникающими на основе фрагментарного восприятия.
Предъявляется картина В. Г. Перова «Утопленница». (Женщина-утопленница лежит на набережной реки. Ее только что вытащили из воды, у нее мокрые волосы. На реке лодка. Около сторожевой будки сидит сторож, который сторожит тело.) Больной: «Дело в том, что здесь сидит старик и курит трубку, а здесь лежит женщина. Куда-то она попала, под колеса, что ли? Все».
Больная Е. (по картине «Утопленница»): «Это, судя по всему, Петропавловская крепость. Здесь убитый мужчина, может быть, монах (указывает на утопленницу). Убийство тут произошло. Лужа крови (показывает на волосы), перебитая нога. Вот тут бот, может быть, хочет забрать его — и концы в воду».
Больная не поняла ни содержания, ни смысла «артины. Возникшая установка оказалась настолько инертной, что подсказка и наводящие вопросы не привели к нужному эффекту.
*
В опытах, в которых предъявлялись пары (или тройки и т. д.) картинок, составленных по указанным в методике основаниям, больные этой группы, в отличие от больных с афазией, обнаружили наиболее грубые дефекты, говорящие о грубом нарушении интеллектуальной деятельности, прежде всего наглядно-образного мышления.
При предъявлении парных картинок оценка их смысла требует от больного сравнения, выделения существенного и отвлечения от несущественных элементов или частей картины. Именно практическое отсутствие этих мыслительных операций и их замещение непосредственным узнаванием сюжета картин на основе либо выхва-
ченных в восприятии отдельных фрагментов, либо инертного переноса содержания одной картины на другую (больная Е.) характерно для больных с поражением лобных зон мозга. Приведем примеры.
Больным были предъявлены две картины («Последняя весна» М. П. Клодта и «Наташа Ростова у окна»), имеющие внешнее сходство, но противоположный смысл (на обеих картинах молодые девушки, одетые в белое, сидящие у окна). Мы сделали попытку уяснить роль внешнего несущественного стимула в оценке смысла.
Экспериментатор: Это разные картины. В чем у них общее и в чем разница? Больная Е, (данные истории болезни см. выше) при оценке смысла каждой картины инертно переносит сюжет одной картины, на другую. «Больная девушка, около нее мать. Там отец... беседуют, а тут девушка уже поправляется, у нее голая ножка, она стоит на софе». Больная не делает даже попыток проникнуть в смысл; эмоциональный фон, чувства, мысли, отношения действующих лиц и свое собственное отношение ею не раскрываются. Почему Вы считаете, что на обеих картинках больная девушка? «А как же... ночные рубашки, подушки». Но ведь здесь нет подушек («Наташа Ростова...»). «Но ведь она у окна, поэтому и нет подушек». Может быть, это совсем разные картины? «Конечно! Эта — больная, а эта — поправляется».
Больной О. (ист. болезни № 68668), 21 года, сантехник, патоанатомический диагноз: внутримозговая опухоль левой лобной доли, на задание оценить смысл обеих картинок начинает детально перечислять все, что нарисовано на картине («Последняя весна»). «Мужчина или женщина стоит или лежит, а это две женщины. Здесь кресло, две ножки, а это диван или рояль». А в чем здесь дело? «Какая-то встреча, или она заболела, или венчать ее собираются. По моему соображению, она заболела. А это что же? (Картина «Наташа Ростова...») Она, видно, босичком. Это подоконник, это ручка, этим открывается рама. Про окошко я сказал, про подоконник сказал, сейчас приступим к этому (указывает на стол). Стол, свечка, это тетрадь или книжка...» И т. д. «Один, два, три пальца (считает пальцы на ноге у Наташи Ростовой). По три пальца не бывает». Посмотрите внимательно и скажите, что происходит, именно происходит на первой картине. «Ну, вот больная девушка». Что она делает? «Смотрит в окно». А за окном что? «Ну, деревья...» И что это значит, в чем смысл этой картины? «Это значит болеет, ха-ха!» А на второй картине что происходит? «Ничего не происходит». Что нарисовано? «Девушка с голой ножкой». Она .что, тоже болеет? «Нет, я думаю, она здорова». Что общего у этих двух"'картин? «Нет общего». А разница есть? «Разница есть: здесь один человек, а здесь четыре, нет, пять». А еще в чем? «Здесь навещают больную, а здесь она наблюдает в окошко».
Мы видим, что у больного продуктивная аналитико-синтети-ческая деятельность замещена простым перечислением деталей, которые он не сопоставляет, не анализирует в общем контексте. Организация деятельности больного с помощью вопросов ведет к правильной оценке сюжета картин, но не к пониманию их смысла.
Недоступной оказалась больным и оценка смысла серии «Любовь» (см. рис. 5). У больного К. при оценке и сюжета, исмысла картинок возникали несущественные побочные ассоциации, он фиксировал внимание на случайных несущественных деталях картин.
Приведем пример.
Экспериментатор: Что общего в этих четырех картинках? «Общее, по-моему, есть». Что? «То, что погода здесь во всех более или менее устойчивая стоит». Что общее в содержании и смысле картинок? «В смысле общее то, что... сейчас скажу... молодая пара». В чем разница? «Что везде они в разных обстановках. Здесь в комнате (2), там на мостике (1), они на качалке (3), а это вообще непо-
нятно где». Все? «Везде пары, это общее». А о чем речь-то здесь идет? «Ну... это... здесь качаются, тут стоят... на мостике, тут...»
Таким образом, анализ материала опытов, в которых исследовалось понимание у больных с поражением лобных систем мозга, дает основание для следующих выводов.
У этой группы больных нарушено понимание всякой информации — и вербальной, и невербальной, в основе которого лежит патология интеллектуальной деятельности в целом, прежде всего ее ориентировочно-исследовательской стороны. ■
Преимущественно и первично страдает психологический уровень понимания. Все исследованные нами больные обнаружили непонимание смысла, подтекста сообщаемой информации. Правильное понимание содержания текста или сюжетной картинки сопровождалось безразличным отношением к содержанию, к эмоциональному фону. В работах ряда исследователей выдвинуто предположение, что носителем смысла является интонационно-мимический компонент устной речи, который мысленно воспроизводится и при чтении. Непосредственными носителями смысла в письменном тексте по этой гипотезе являются знаки препинания. В нашем эксперименте больные с лобным синдромом проявляли безразличное отношение к этим компонентам понимания.
Лингвистический уровень понимания за счет.сохранности всех обеспечивающих его звеньев (фонематический слух, слухо-речевая память, понимание значений логико-грамматических конструкций) у больных с лобным синдромом первично не нарушен. Однако вследствие того, что лингвистический и психологический уровни понимания взаимодействуют и взаимообусловливают друг друга, грубое нарушение психологического уровня понимания может привести к вторичному нарушению лингвистического уровня.
§4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Сначала рассмотрим экспериментальный материал с точки зрения нарушения лингвистического и психологического уровней понимания, а также попытаемся обозначать психологические механизмы дефектов понимания при разных локальных поражениях мозга.
Полученный нами экспериментальный материал подтверждает существующее в современной психологии и психолингвистике положение о многоуровневой структуре процесса понимания речи и о наличии по крайней мере двух уровней в, его структуре, или, по Л. С. Выготскому, двух планов, лингвистического и психологического.
В обеих экспериментальных группах больных мы наблюдали нарушение понимания речевого сообщения, однако структура и механизмы этого дефекта оказались различными в зависимости от топики поражения мозга. Нарушение понимания речи, возникающее при поражении афферентных систем мозга и идущее в син-
дроме афазий, проявляется в дефектах понимания фактического содержания сообщения. Психологический уровень первично не нарушается, но может оказаться дефектным вторично, вследствие грубого нарушения лингвистического уровня в структуре понимания речи. Нарушение понимания речи в этих случаях протекает на фоне сохранной личности и поведения больных.
Психологическим механизмом нарушения понимания речи при поражении задних отделов мозга в одних случаях являются дефекты в звене звукоразличения, в других — в звене объема акустического восприятия, в третьих — в звене перешифровки логико-грамматических конструкций на единицы значения, т. е. в патологии собственно речевого процесса. Что касается понимания как составной части речевого мышления, то первично оно не нарушается. Более того, сохранность понимания смысла способствует компенсации дефектов понимания речи. Эти данные получили подтверждение в опытах с наглядно-образной формой мышления, которое было сохранно у этой группы больных.
Поражение лобных систем мозга, как показали наши опыты, тоже ведет к нарушению понимания вербальных сообщений, однако эти дефекты проявлялись преимущественно на уровне понимания смысла сообщения (подтекста, морали рассказов). В случаях грубого лобного синдрома оказывался нарушенным и лингвистический уровень, дефекты которого проявлялись в неполном или искаженном понимании фактического содержания сообщения (при сохранности понимания значений отдельных слов и предложений). «При понимании чужой речи,— писал Л. С. Выготский, — всегда оказывается недостаточным понимание только одних слов, но не мысли собеседника»1. Он показал, что в установлении отношений, выделении важного, в переходе от отдельных элементов к смыслу целого и заключается тот процес'с, который называется обычно пониманием. Именно этот процесс осознанного анализа текста, выделения существенного, отвлечения от несущественного, формулирования проблемы, задач при понимании текста, поиски и установление причинно-следственных связей внутри текста и -т. д.—-все эти психологические операции нарушаются при поражении лобных долей мозга. Нарушение психологического уровня понимания характерно не только для вербально-логического мышления, но и для других его форм.
Опыты показали, что дефекты понимания речи в этом случае выходят за рамки нарушения речевого процесса и входят в структуру аномалий мыслительной деятельности в целом. На это указали опыты с разделением текста на смысловые части, в которых больные делили текст на отдельные предложения, но были неспособны к выделению смысловых частей текста. Это подтверждается и в опытах с выключением выразительных компонентов речи (интонаций, знаков препинания и т. д.), в которых обнаружилось отсут-
Выготский Л. С. Собр. соч.: В 6 т.— М.. 1982. - Т. 2.— С. 358.
ствие влияния этих компонентов речи на ее понимание при поражениях лобных зон мозга. Хорошо известно, что интонация делает речь коммуникативно законченной и что она опосредует восприятие и понимание речи.
В опытах с пониманием невербального материала (сюжетные картинки) мы получили принципиально те же данные, что и в опытах с речевыми сообщениями: больные второй группы оказались неспособными к пониманию смысла невербального материала при условии понимания фактического содержания картинок. Особенно четко это проявилось в опытах с парами (тройками) внешне сходных картинок, составленных по принципу различных- сочетаний сходства и различия их значения и смысла, что создавало «внешнее поле», только внутри которого и работали эти больные.
Центральный механизм нарушения понимания у больных с поражением лобных систем мозга и в словесно-логическом, и в наглядно-образном видах мышления один и тот же — это нарушение вычленения существенных смысловых центров и отвлечения от несущественных элементов или фрагментов стимула, неспособность выйти из «внешнего поля» восприятия и перейти к анализу и синтезу внутренних причинно-следственных взаимосвязей, которые ведут к пониманию смысла.
Больные же с лобным синдромом как раз и.не смогли выйти из «внешнего поля» восприятия, так как у них оказалась нарушенной ориентировочно-исследовательская деятельность, подход к материалу как к проблеме, нуждающейся в решении. Они обнаружили неспособность усмотрения проблемной ситуации и заменили проблему простым поверхностным восприятием, часто фрагментарным или даже поэлементным.
Нарушение понимания смысла, возникающее при поражении лобных долей мозга,— это и есть та клеточка, которая является общей как для их вербальной, так и невербальной мыслительной деятельности. Если вернуться к предположениям X. Кларк и Е. Кларк о двух видах стратегии понимания, то наш материал показал, что при поражении лобных отделов мозга нарушается семантическая стратегия понимания, ведущая от понимания общего смысла к пониманию конкретных элементов. Мы хотели бы добавить к этому, что заканчивается эта стратегия снова пониманием смысла, но уже более высокого уровня*обобщения. Понимание этих смыслов (низкого и более высокого уровня) и нарушается при поражении лобных отделов мозга и остается сохранным;-у больных с поражениями теменно-затылочных отделов мозга.
Рассмотрев структурные нарушения понимания, кратко проанализируем понимание текста с точки зрения.содержания процесса понимания и его микрогенеза. Сначала остановимся на нарушении содержания и линии развития процесса понимания. Выше мы писали (гл. I), что понимание текста является сложным процессом, отличающимся от понимания слов и фраз. Проанализировать текст, как и отдельную фразу, — значит прежде всего выяснить
то, о чем и что именно говорится в нем. И если по отношению к отдельному предложению эта задача решается обычно довольно просто, то при переходе к тексту она резко усложняется. В норме при чтении текста субъект испытывает потребность понять не только содержание, но и смысл текста, для этого он старается, не всегда осознанно, найти скрытые в тексте вопросы и ответить на них.
Цель читателя состоит обычно в понимании описанных фактов, событий, явлений, а также их причинно-следственных связей, чаще всего не выраженных в тексте явно. Эти связи и выражают собственно подлинное содержание текста, они и определяют его смысл для читателя. Только банальные тексты понимаются легко, но чаще всего понимание текста перерастает в самостоятельную мыслительную задачу, которую необходимо решить, чтобы понять текст.
Важную роль в понимании текста многие исследователи отводят процессам целеобразования. Разные познавательные цели деятельности способствуют фокусированию внимания на различных аспектах понимания читаемого. Важным представляется также и преобразование целей в ходе деятельности: полноценность понимания зависит не только от той цели, с которой субъект приступил к чтению, но и от того, как она преобразуется в процессе деятельности.
Если проанализировать с этой точки зрения протекание процесса понимания текста больными с поражениями теменно-затылочных и лобных отделов мозга, то можно убедиться в том, что и здесь у них имеют место четкие различия. У больных с поражением теменно-затылочных отделов мозга сохранно именно это интеллектуальное чувство цельности текста, чувство своеобразного его понимания. Они с самого начала б^з развернутого анализа схватывают общий смысл текста, а после этого приступают к осознанной активной аналитической деятельности; в процессе деятельности они ставят задачи, последовательно формулируют вопросы, делают попытки найти скрытые связи между субъектами (объектами, явлениями) текста и т. д., что указывает на сохранность у этой группы*больных процессов целеобразования.
Совсем другая картина протекания процесса понимания текста у больных с поражением лобных систем мозга, которые обнаруживают отсутствие процесса целеобразования. Больные не ставят задачи, не формулируют вопросов, а сразу приступают к пересказу текста, причем лишь его эмпирической стороны, у них отсутствует и интеллектуальное чувство понимания того, что «вот-вот» наступит полное и глубокое понимание прочитанного, откроются причинно-следственные связи в тексте. Эта группа больных не делает даже попыток анализа текста, постановки последовательных задач, что говорит о нарушении личностного компонента в структуре интеллектуальной деятельности. Даже если больным этой группы оказать помощь — направить их внимание на необхо-
4 -)„.,„. oi.j
димость формулирования вопросов, нужных для понимания текста, и помочь им в этом, то они и в этих условиях не приходят к полному и глубокому пониманию текста. Эти факты свидетельствуют о первичном нарушении понимания как составной части вербального и наглядно-образного мышления форм. При поражении полюса и задне-лобных отделов мозга нередко эти симптомы выглядят как феномен «интеллектуальной пассивности», в основе которой лежат механизмы нарушения мотивационно-потребностнойсферы личности и целеобразования.
Микрогенез процесса понимания характеризуется нарушением некоторых его стадий, на которых в норме происходит формирование таких качеств понимания, как адекватность, полнота, глубина и точность. Больные с поражением темен но-затылочныхотделов мозга демонстрируют стадии процесса, близкие к норме. На первой стадии у больных устанавливается понимание текста как целого образования, у них формируется «интеллектуальное чувство понимания» или понимание смысла первичного, более низкого уровня обобщения. На этой стадии реализуется такое качество понимания, как адекватность (но еще отсутствуют глубина, полнота, точность). На второй стадии больные выделяют отдельные части текста с целью" полноты и глубины понимания всего текста. На третьей стадии (которая отсутствует в норме) эта группа больных активно работает над перешифровкой — пониманием отдельных грамматических конструкций с целью уточнения и углубления своих знаний текста, его понимания. На четвертой стадии больные интегрируют полученные знания и выделенные элементы и части текста в одно целое. Здесь'реализуются все качества понимания, но главным образом точность и глубина. На этой стадии возникает понимание' смысла более высокого уровня обобщения.
У этой группы больных нарушаются преимущественно вторая и третья стадии процесса, особенно грубо — третья, но они самостоятельно справляются с трудностями.
У больных с поражением лобных систем первично нарушаются первая, вторая и четвертая стадии, в то время как третья сохранна. В результате у них могут быть нарушены все качества понимания— полнота, глубина, .точность, а нередко и адекватность. Полноценное понимание замещается у них поверхностным, неполным и неточным пониманием фактического содержания текста; понимание смысла нарушается полностью —- карнизного, так и более высокого уровня обобщения.
Глава III. НАРУШЕНИЕ И ВОССТАНОВЛЕНИЕ