X Данные лабораторных методов исследования

Далее ⇒

Кафедра клинической фармакологии

Зав.кафедрой: д.м.н., проф. Батищева Г.А.

Преподаватель: асс. Астанина М.А.

Протокол анализа фармакотерапии больного

Ф.И.О.: Кретининой Анны Никитичны

Заключительный диагноз: ИБС, стенокардия напряжения,ФК III-IV. Постинфарктный кардиосклероз.Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Н IIА,ФКIII, Гипертоническая болезнь III, риск ССО IV. Атеросклероз аорты, коронарных и циркулярных артерий.

Выполнил: студентка лечебного

факультета 602 группы

Будняк С.С.

Воронеж 2011

I. Паспортные данные больного.

1.Ф.И.О. больного: Кретинина Анна Никитична

2. Возраст: 81 год

3. Пол: женский;

4. Место работы: пенсионерка

5. Дата поступления: 18.11.11

6. Дата курации: 21.11.11

II. Диагноз заключительный.

ИБС, стенокардия напряжения,ФК III-IV. Постинфарктный кардиосклероз.Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Н IIА,ФКIII, Гипертоническая болезнь III, риск ССО IV. Атеросклероз аорты, коронарных и циркулярных артерий.

III. Жалобы.

На одышку при физической нагрузке

IV. Анамнез заболевания.

Считает себя больной с 2007 года, когда впервые перенёсла инфаркт миокарда. После этого каждый год, дважды проходит лечение в НУЗ «Дорожная клиническая больница Воронеж-1 ОАО РЖД»,последний раз в июне 2011 года. После выписки сохраняются приступы стенокардии проявляющиеся при незначительной нагрузке. Ежедневно принимает от 3 до 5 таблеток нитросорбида. Повышение АД до 200/100 мм рт.ст.

V. Фармакологический анамнез.

Ежедневно больная принимает от 3 до 5 таблок нитросорбида, 1 раз в день 1 таблетку Симгал, Тромбо Асс по 1 таблетке 1 раз в день, Верошпирон по 1 таблетке 2 раза в день, Верапамил по 1 таблетке 3 раза в день. Так же ежедневно принимает гипотензивные средства, название которых вспомнить не может.

VI. Анамнез жизни.

Родилась 28.07.30. в полной семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. В детстве часто болела простудными заболеваниями. Гемотрансфузий не проводилось. Туберкулез, венерические, онкологические заболевания, болезнь Боткина, сахарный диабет у себя и ближайших родственников отрицает. Наследственность отягощена у дедушки был инфаркт миокарда. Вредные привычки отрицает.

1997г-холецистэктомия

VII. Аллергологический анамнез.

Непереносимость пенициллина, аллергическая реакция по типу крапивницы. Аллергии на пищевые продукты, пыльцу растений нет.

VIII. Объективный статус.

Состояние больной средней - тяжести. Положение активное. Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – брюшной. Аускультативно дыхание в легких везикулярное. Патологических дыхательных шумов не выявлено. АД 150/90 мм.рт.ст. PS 72 уд/мин удовлетворительного напряжения и наполнения. Границы сердца в пределах физиологической нормы. При аускультации на верхушке сердца первый тон ослаблен. На основании сердца второй тон приглушен, акцент II тона на легочной артерии. Язык влажный, чистый. Живот симметричный, участвует в акте дыхания, правильной формы. При пальпации безболезненный во всех отделах. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме.

IX. Объективный статус.

ПРЕПАРАТ

ДАТА МЕСЯЦ ЧИСЛО

Sol.Mexidoli 5%-2ml Sol.NaCl 0,9% 180ml в/в капельно 1 раз в сутки

18.11.

19.11

20.11

22.11

23.11

24.11

25.11

26.11

27.11

28.11

29.11

30.11

1. 12

Sol.Heparini 1 ml 5000ЕД П/к в живот 4 раза в день

Tab.Aspyrini 0,5.Внутрь по ½ таб 1 раз в день

Tab.Nitrosorbidi 0,01 по 1 таб 3 раза день

Tab.Enalaprini 0,005 внутрь 2 раза в день по 1 таб

Sol.Nacl 0,9% 150 ml Sol.KCL 10% 10 ml в/в капельно 1 раз в сутки

X Данные лабораторных методов исследования

1. Общий анализ крови: 18.11.11

Гемоглобин - 150 * 10 12 г/л

Лейкоциты - 7,3 х 10 /л

палочкоядерные - 6%

сегментоядерные - 58%

эозинофилы - 2%

лимфоциты - 28%

моноциты - 6%

СОЭ - 14 мм/ч

Эритроциты 4,5

Цв. Показатель 0,93

2. Биохимический анализ крови:18.11.11

Общ. Белок 70 г/л

Глюкоза 6,1 ммоль/л

АлАт 17 ед/л

АсАт 22 ед/л

Билирубин свободный 12,3 ммоль/л

Мочевина 5,0 ммоль/л

Креатинин крови 0,06 ммоль/л

Холестерин 3,6 ммоль/л

В-липопротеиды 3,4 г/л

Протромбиновое время 20

3. Анализ мочи:18.11.11

Кол-во: 40

Цвет: светло-желтый

Прозрачность: прозрачная

Реакция - кислая

Белок: 0

Лейкоциты: 0 – 1 в поле зрения

4.Исследование крови на глюкозу 18.11.11

Глюкоза крови 5,5 ммоль/л (7 часов утра)

5. 22.11.11

ПТЧ 75% (норма 80-105%)

АЧТВ 58 (норма 35-45)

6. 22.11.11

ПТЧ 83% (норма 80-105%)

АЧТВ 58 (норма 35-45)

Далее ⇒