II. 1. 1. ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ ГИПОГИДРАТАЦИЯ
Развивается вследствие потери организмом жидкости, обедненной солями, т.е. потеря воды превышает потерю электролитов; это обезвоживание возникает в связи с первичной абсолютной нехваткой воды – водного истощения, десикации, эксикоза. Причинами гиперосмолярной дегидратации могут быть следующие факторы:
1. Алиментарное ограничение поступления воды в организм:
а) затруднения глотания вследствие сужения пищевода, опухоли и др.;
б) у тяжелобольных в коматозном и критическом состояниях, тяжелые формы истощения;
в) у недоношенных и тяжелобольных детей;
г) отсутствие чувства жажды при некоторых формах заболеваний головного мозга (например, микроцефалия).
2. Избыточные потери воды через легкие, кожу, почки:
(а) гипервентиляционный синдром, (б) лихорадка, (в) усиленное потоотделение при повышении температуры окружающей среды, (г) искусственная вентиляция легких, которую проводят неувлажненной дыхательной смесью, (д) отделение больших количеств слабо концентрированной мочи (при несахарном диабете).
3. Потери гипотонической жидкости с обширных обожженных и травмированных поверхностей тела.
4. Гипергликемия.
Патогенез. Потеря воды, гемоконцентрация приводят к увеличению содержания натрия (до 160 ммоль/л) и повышению осмотического давления во внеклеточном прстранстве (выше 300 мОсм/л). Повышение осмотического давления в свою очередь влечет за собой перемещение части воды из клеток в околоклеточное пространство. Возникает гипогидратация клеток, эксикоз.
Гемоконцентрация сопровождается увеличением показателя гематокрита, возрастаним содержания белка в плазме (относительная гиперпротеинемия) и ведет к развитию типовых нарушений. Обезвоживание внеклеточного сектора приводит к развитию гиповолемии и артериальной гипотензии. В результате гиповолемии развивается циркуляторная гипоксия, которая усиливает расстройства микроциркуляции, внутриваскулярные расстройства микроциркуляции сопровождаются нарушениями реологических свойств крови – сгущением, повышением вязкости, развитием стаза и сладж-синдрома. Экстрасосудистые расстройства микроциркуляции ведут к нарушениям тока межклеточной жидкости и последующей гипоксии и завершаются дезорганизацией метаболических процессов в тканях, а именно: протеолизом (распад белка), гиперазотемией (увеличением сордержания остаточного азота более 40 мг% или 28,6 ммоль/л), аммиака (вследствие избытка его образования в тканях и ограничения утилизации печенью), мочевины (нарушение функции почек – ретенционная гиперазотемия), гипертермией, возникновением мучительного чувства жажды. В зависимости потери определенных ионов развивается либо ацидоз (потеря натрия, бикарбонатов), либо алкалоз (потеря калия, хлора).
II. 1. 2. ИЗООСМОЛЯРНАЯ ГИПОГИДРАТАЦИЯ.
Это такой вариант нарушения водного баланса, в основе которого лежит эквивалентное уменьшение объема жидкости и электролитов во внеклеточной среде. При этом возникает солевой дефицит, осложненный потерей соответствующего количества жидкости. Наиболее частыми ее причинами являются:
(1) острые кровотечения, (2) полиурия, (3) острая патология системы пищеварения:
а) стеноз привратника;
б) острая бактериальная дизентерия;
в) холера;
г) язвенный колит;
д) высокая тонкокишечная непроходимость;
е) тонкокишечный свищ.
При изоосмолярной гипогидратации потеря воды из внеклеточной жидкости приводит, в первую очередь, к нарушениям гемодинамики, сгущению крови (ангидремия). При быстром обезвоживании организма потеря воды плазмы инициирует движение жидкости из клеток во внеклеточное пространство. Сильная кровопотеря (от 750 до 1000 мл за сутки) приводит к перемещению воды из внеклеточного пространства в сосуды, восстанавливая объем циркулирующей крови.
Нарушения функций. Потеря жидкости, близкой по составу к внеклеточной и плазме, приводит к тяжелым нарушениям функций (организм теряет натрий, хлор, воду) – прогрессивно снижается масса тела, падает артериальное и венозное давление, снижается минутный объем сердца, нарушается деятельность ЦНС (расстройство сознания, прострация, кома), нарушаются функции почек (олигурия, вплоть до анурии), могут возникать гипотензия и шок. Если дегидратация обусловлена потерей большого количества желудочного сока (например, вследствие рвоты), то возникает гипохлоремия и метаболический алкалоз (повышается содержание бикарбонатов плазмы).
При диарее уменьшается количество бикарбонатов, а сопутствующие гипотензия и нарушения кровообращения приводят к развитию метаболического ацидоза вследствие нарушения периферического кровообращения и гипоксии.