Кровотечения из нижних отделов ЖКТ. 3 страница
5. Назовите осложнения острого аппендицита.
6. Назовите стадии течения перитонита.
7. Какое лечение применяется при аппендикулярном инфильтрате?
8. Какие осложнения могут возникнуть при наличии дивертикула Меккеля?
9. Какие причины ведут к развитию мезаденита?
10. Назовите путь проникновения инфекцию в брюшную полость при первичном перитоните.
Б. Материалы для аудиторной самостоятельной подготовки:
Перечень учебных практических заданий, которые необходимо выполнить во время практического занятия:
1. Собрать анамнез болезни у ребенка старшего возраста, жалующегося на боли в животе.
2. Собрать анамнез болезни ребенка младшего возраста при болях в животе.
3. Провести объективное обследование ребенка старшего возраста при жалобах на боли в животе.
4. Провести объективное обследование ребенка младшего возраста при болях в животе.
5. Назначить план обследования ребенка при подозрении на острый аппендицит.
6. Оценить данные лабораторных исследований (общий анализ крови, общий анализ мочи) при остром аппендиците.
7. Исследовать у ребенка симптом Щеткина-Блюмберга.
8. Назначить план лечения ребенка, проперированного по поводу острого аппендицита.
9. Назначить план лечения ребенка при аппендикулярном инфильтрате.
ПЕРЕЧЕНЬ ТЕОРЕТИЧЕСКИХ ВОПРОСОВ ДЛЯ ИТОГОВОГО КОНТРОЛЯ МОДУЛЯ 3
1. Дайте основной перечень хирургических заболеваний у детей, которые вызывают воспаление органов брюшной полости.
2. Какие основные клинические проявления и локальные симптомы воспаления органов брюшной полости.
3. Какие основные клинические проявления и локальные симптомы характерные при воспалениях органов брюшной полости в новорожденных.
4. Особенности клиники острого аппендицита у детей раннего возраста (до 3 лет).
5. Какие показания к консервативному лечению и его характер при перитоните у новорожденных.
6. Особенности предоперационной подготовки при воспалениях брюшной полости.
7. Какие клинические симптомы и вспомогательные методы диагностики характерные для деструктивных форм холецистита.
8. Дайте общие принципы лечения холецистита и определите показание к хирургическим методам лечения.
9. Какие основные причины возникновения острого панкреатита.
10. Сформулируйте показание к консервативному и оперативному лечению острого панкреатита, его объем и методы.
Практический навык:
1) Проведение поверхностной и глубокой пальпации живота.
2) Определение симптомов острого живота у ребенка 9 лет (мышечное напряжение, раздражение брюшины).
3) Интерпретация УЗИ печени.
4) Диагностика инфильтрата брюшной полости.
Модуль 3. «ДИТЯЧА ХІРУРГІЯ» Змістовий модуль 5. Тема 23. Ургентна дитяча хірургія Тема 23.3. Набута кишкова непрохідність.
А. Інвагінація кишечнику. Б. Спайкова кишкова непрохідність.
Конкретні цілі:
1. Засвоїти перелік захворювань, які причиняють набуту непрохідність.
2. Розпізнати основні клінічні прояви всіх видів набутої непрохідності травної системи.
3. Визначити основні причини, що викликають інвагінацію кишечника, ранню та пізню спайкову непрохідність, обтураційну та динамічну непрохідність.
4. Провести диференційну діагностику набутої кишкової непрохідності в залежності від причин виникнення, тривалості захворювання з другими соматичними та хірургічними захворюваннями, що визивають абдомінальний синдром.
5. Інтерпретувати допоміжні методи дослідження: УЗД, зондування шлунка, ректальне та рентгенологічне дослідження, постановку очисної клізми, введення газовідвідної трубки, проведення пневмоколографії, лабораторних та біохімічних аналізів.
6. Продемонструвати методики зондування шлунка, пальцевого ректального дослідження, проведення пневмоколонографії, збору анамнеза, обстеження хворого з набутою непрохідністю кишок, розпізнати та систематизувати симптоми хвороби.
7. Проаналізувати причинно-наслідкові зв'язки виникнення набутої кишкової непрохідності у окремих хворих, обґрунтувати та сформулювати попередній клінічний діагноз.
8. Розробити алгоритм дії лікаря при інвагінації кишечника, механічної та динамічної набутої кишкової непрохідності.
9. Узагальнити основні принципи лікування захворювань, що супроводжуються набутою кишковою непрохідністю та визначити показання до консервативного та оперативного методів лікування.
Інвагінація кишечника у дітей.
Визначення етіологічних та патогенетичних факторів, особливостей клінічного перебігу, діагностики та лікування. І. Актуальність проблеми:
A. Найчастіше зустрічається у дітей (до 70%) інвагінація кишок серед усіх видів набутої кишкової непрохідності.
Б. Рання діагностика (до 24 годин) інвагінації кишечника дає можливість ширше використовувати консервативний метод лікування, який значно простіше та менш травматичний.
ІІ. Загальні етіологічні фактори виникнення інвагінації кишок у дітей:
А. Аліментарні фактори:
а) неправильне введення догодовування та підгодовування;
б) безладне годування (відсутність режиму годування, недотримання нічної
перерви);
в) відсутність харчування, пов'язаного з віковими особливостями;
Б. Запальні процеси травної системи (гастроентероколіт, геморагічний васкуліт).
B. Механічні фактори (поліпи кишок, калові камені та ін.).
Однозначним залишається тільки механізм кінцевого впливу зовнішніх причин на нервово-м'язовий апарат кишок, який зводиться до дискоординації скорочень м'язів, появи ділянок спазму та паралічу. Виникнення захворювання неможливо пов'язати з яким-небудь одним етіологічним фактором. Їх різноманітність дозволяє говорити про поліетіологічність даного захворювання.
3. Основні елементи невідкладних заходів при інвагінації кишечника.
а) Лікування інвагінації кишок консервативне та оперативне.
б) Консервативний метод використовується за умови тривалості захворювання не
більше 18-24 годин.
в) Консервативне лікування залежить від форми інвагінації. Здійснюється
розправлення інвагіната повітрям під тиском 80-100 мм рт.ст. Техніка консервативного
лікування.
4. Показання до оперативного лікування:
- Тривалість захворювання більше ніж 24 години;
- Наявність перитонеальних ознак;
- Виражений метеоризм;
- Неясний анамнез захворювання;
- Відсутність ефекту консервативного розправлення інвагінату.
5. Передопераційна підготовка:
- Тривалість передопераційної підготовки повинна становити не менше ніж 2 -3 години.
- Промивання шлунка, боротьба з гіпертермією, внутрішньовенне введення розчинів глюкози, Рінгера та білкових препаратів.
6. Оперативні доступи:
- Правобічний трансректальний.
- Правобічний параректальний.
7. Основні ознаки визначення життєздатності защемленої кишки:
а) серозна оболонка рожева, блискуча;
б) судини брижі повинні пульсувати;
в) кишка повинна перистальтувати;
г) діаметр її не повинен бути більшим від діаметра привідної петлі;
д) цілісність кишки.
Методи оперативного втручання:
1. Оперативна дезінвагінація без резекції защемленої кишки.
2. Якщо петля кишки нежиттєздатна виконується одномоментна її резекція ділянкою (7 - 10 см) привідної кишки і накладають прямий анастомоз кінець у кінець, кінець у бік (при резекції ілео-цекального кута)
3. В випадку важкого загального стану доцільно операцію проводити в два етапи (І етап - накладання стоми, ІІ етап - ліквідація ентеростоми чи колостоми, накладання анастамозу).
Спайкова кишкова непрохідність. Цей вид непрохідності стоїть на другому місці після інвагінації кишечника. Визначити етіологічні та патогенетичні причини виникнення спайкової непрохідності. Виділити ранню й пізню кишкову непрохідність, а також форму кишкової непрохідності за Г. А. Баїровим. (спайково-паретична - до 6-7 доби, проста - до 16 доби, відсрочена - до 30 доби). Звернути увагу на особливості клінічних ознак в залежності від виду кишкової непрохідності, використання допоміжних методів діагностики, рентгенологічні стадії розвитку странгуляційної кишкової непрохідності за А.П.Хомутовим.
Трактування загальних принципів консервативної терапії та передопераційної підготовки.
Контроль клінічного перебігу та визначення показань до хірургічного лікування. Узагальнити основні етапи хірургічного лікування ранньої та пізньої кишкової непрохідності. Оперативний доступ - серединна лапаротомія.
При пізній спайковій кишковій непрохідності допустимо висічення старого рубця. Метою оперативного лікування є:
1. Усунення злук
2. Оцінка життєздатності кишки.
3. Санація черевної порожнини.
4. Декомпресія шлунково-кишкового тракту.
Види оперативних втручань, що застосовуються в залежності від операційних знахідок:
- розтинання злук
- розділення злук при лапароскопії
- повний вісцероліз і інтенстінопластика
- резекція нежиттєздатної ділянки кишки з формуванням кишкового анастомозу
- накладання ілеостоми Післяопераційне лікування Диспансерне спостереження
Динамічна кишкова непрохідність.
Динамічна кишкова непрохідність серед усіх видів кишкової непрохідності становить 8 - 10%. Виділити класифікацію кишкової непрохідності. Визначити причини непрохідності в залежності від її виду. Віддиференціювати механізми виникнення, співвіднести клінічні прояви, зробити попередню оцінку допоміжних методів діагностики, вирізнити докази на користь того чи іншого діагнозу, обґрунтувати та сформулювати показання до консервативного та можливо оперативного лікування, стандартизувати його об'єм та ефективність.
Етапи лікування динамічної непрохідності:
1. Консервативна терапія основного захворювання.
2. Корекція порушень гомеостазу.
3. Дренування та промивання шлунка.
4. Підшкірне або внутришньом'язове введення препаратів, що стимулюють перистальтику кишок (прозерин, церукал та ін.).
5. Регіонарна симпатична блокада за рахунок перидуральної анестезії.
6. Внутрішньовенне введення 0,25% розчину новокаїну, церукалу 0,5 - мг/кг.
7. Фізіотерапія (солюкс, УВЧ, мікроклізма з гіпертонічним розчином хлоріду натрію).
8. Газовідвідна трубка через кожні 2 години протягом 10 - 15 хвилин.
Консервативне лікування ефективне, якщо воно проводиться в тій послідовності, яку
подано вище, протягом 12 - 24 годин.
У детей, как и у взрослых, приобретенную кишечную непроходимость разделяют на два основных вида - механическую и динамическую. В детском возрасте в группе механической непроходимости выделяют обтурационную, странгуляционную и инвагинацию кишечника. В свою очередь причиной обтурационной непроходимости нередко является копростаз при врожденном стенозе прямой кишки, болезни Гиршпрунга, мегаколоне или свищевой форме атрезии прямой кишки. Странгуляционная непроходимость иногда вызывается нарушением обратного развития желточного протока или следствием других пороков развития. Тем не менее в детской хирургии чаще всего приходится сталкиваться со спаечной кишечной непроходимостью, инвагинацией кишечника, динамической непроходимостью.
Острая спаечная кишечная непроходимость у детей - одно из наиболее тяжелых и распространенных заболеваний в абдоминальной хирургии. Важно всегда помнить: если у ребенка возникла боль в животе, а в анамнезе имело место любое оперативное вмешательство на органах брюшной полости, необходимо в первую очередь думать об острой спаечной кишечной непроходимости. Наиболее часто спаечная кишечная непроходимость возникает после операции по поводу острого аппендицита (около 80 % ), значительно реже - после лапаротомии при пороках развития кишечника, кишечной инвагинации и травматических повреждениях органов брюшной полости.
К общепринятой классификации острой спаечной кишечной непроходимости (ранняя и поздняя с разграничением обеих на острую и подострую формы) целесообразно в поздней спаечной непроходимости выделить еще и сверхострую форму заболевания.
Разделение кишечной непроходимости по остроте клинических проявлений в значительной степени определяет диагностическую и лечебную тактику. Показания к оперативному вмешательству определяются не столько стадией заболевания (ранняя, поздняя), сколько его остротой.
Клиника и диагностика. Сверхострая форма спаечной кишечной непроходимости проявляется клинической картиной, подобной шоковому состоянию. В ранние сроки отмечаются токсикоз, быстрое нарастание явлений эксикоза, возникает резкая, схваткообразная боль в животе, во время которой больной временами не находит себе места, появляются неукротимая рвота, выраженное усиление перистальтики. При позднем поступлении резко выражена интоксикация, отмечаются обильная, застойного характера рвота (каловая рвота), "перитонеальный" живот; перистальтика кишечника резко ослаблена или отсутствует. Такая картина наиболее характерна для странгуляционной непроходимости.
Рентгенологически определяются четкие горизонтальные уровни (чаши Клойбера), "арки" в резко растянутых петлях тонкой кишки. При острой и подострой формах симптомы заболевания менее выражены, но дети также жалуются на приступообразную боль в животе; возникает рвота, усиливается перистальтика кишечника. Клинические проявления зависят от длительности заболевания. В поздние сроки клиническая картина характеризуется явлениями эксикоза, многократной рвотой застойного характера, умеренным вздутием и асимметрией живота, более редкими, но усиленными перистальтическими сокращениями. Рентгенологически выявляются множественные горизонтальные уровни и газовые пузыри в умеренно растянутых петлях кишечника. Традиционный рентгенологический метод диагностики острой спаечной кишечной непроходимости в среднем требует не менее 8 - 9 ч и позволяет лишь подтвердить или исключить факт механической непроходимости кишечника. Диагностические ошибки в этих случаях приводят к несвоевременным или напрасным оперативным вмешательствам. В этом плане перспективным и высокоинформативным методом диагностики является лапароскопия.
Лечение. Больных со сверхострой формой заболевания оперируют в экстренном порядке после кратковременной дооперационной подготовки. При подострой или острой формах лечение необходимо начинать с комплекса консервативных мероприятий, включающих:
1) опорожнение желудка (постоянный зонд) с периодическим его промыванием через 2 - 3 ч;
2) ганглионарную блокаду;
3) внутривенную стимуляцию кишечника: 10% раствор хлорида натрия по 2 мл на 1 год жизни; 0,05% раствор прозерина по 0,1 мл на 1 год жизни;
4) сифонную клизму через 30 - 40 мин после стимуляции. Одновременно рентгенологически контролируют пассаж взвеси сульфата бария по кишечнику. Эти мероприятия проводят на фоне коррекции нарушений гомеостаза, стабилизации гемодинамики, восстановления микроциркуляции. Применение указанной тактики в подострой и острой формах позволяет купировать спаечную кишечную непроходимость консервативными мероприятиями более чем у 50% больных.
Хирургическое лечение при безуспешности консервативных мероприятий заключается в устранении препятствия (рассечение спаек). При тотальном спаечном процессе даже в остром периоде возможно выполнение полного висцеролиза и горизонтальной интестинопликации (операция Нобля) с помощью медицинского клея без наложения шов.
В последние годы в диагностике и лечении острой спаечной кишечной непроходимости во многих клиниках с успехом применяется лапароскопия. Разработанная методика пункционной лапароскопии позволяет в максимально сжатые сроки с высокой точностью подтвердить или исключить диагноз острой спаечной непроходимости. Выполнение лапароскопических операций с использованием эндовидеосистемы дает возможность купировать кишечную обструкцию и избегать лапаротомии более чем у 90% больных с острой спаечной кишечной непроходимостью, что свидетельствует о высоких лечебных возможностях метода.
Инвагинация
Инвагинация - внедрение одного отдела кишечника в просвет другого - наиболее частый вид приобретенной кишечной непроходимости. Этот вариант кишечной непроходимости встречается преимущественно у детей грудного возраста (85 - 90%), особенно часто в период с 4 до 9 мес. Мальчики заболевают почти в 2 раза чаще девочек. У детей старше 1 года инвагинация наблюдается редко и в большинстве случаев бывает связана с органической природой (дивертикул подвздошной кишки, гиперплазия лимфоидной ткани, полип, злокачественное новообразование и др.). Имеет значение и расстройство правильного ритма перистальтики, заключающееся в нарушении координации сокращения продольных и круговых мышц с преобладанием сократительной способности последних. К некоординированному сокращению мышечных слоев могут привести изменения режима питания, введение прикорма, воспалительные заболевания кишечника, в том числе энтеровирусная инфекция.
Инвагинация относится к смешанному, или комбинированному, виду механической непроходимости, поскольку в ней сочетаются элементы странгуляции (ущемление брыжейки внедренной кишки) и обтурации (закрытие просвета кишки инвагинатом). В зависимости от локализации различают илеоцекальную (более 95%) тонкокишечную и толстокишечную инвагинацию.
Термин "илеоцекальная инвагинация" является собирательным и применяется для обозначения всех видов инвагинации в илеоцекальном углу. Из всех форм инвагинации этой области чаще всего встречается подвздошно-ободочная, когда тонкая кишка внедряется через илеоцекальный клапан (баугиниеву заслонку) в восходящую кишку.
Причины такой топической и возрастной частоты заключаются в ряде фоновых факторов:
1. Незрелость нервной системы кишечника (производящая за счет дисфункции продольной и циркулярной мускулатуры дискоординацию перистальтики);
2. Незрелость у.ВаиЫт;
3. Длинная брыжейка, мобильная слепая кишка;
4. Существенная разница в диаметре толстого и тонкого кишечника.
Реже возникает слепоободочная инвагинация, при которой дно слепой кишки инвагинируется в восходящий отдел толстой кишки вместе с червеобразным отростком. Изолированное внедрение тонкой кишки в тонкую (тонкокишечная инвагинация) и толстой в толстую (толстокишечная инвагинация) в общей сложности отмечается не более чем у 2 - 3 % всех больных с инвагинацией кишечника.
При инвагинации различают наружную трубку (влагалище) и внутреннюю (инвагинат). Начальный отдел внедрившейся кишки носит название головки инвагината.
Непосредственные факторов ( пусковые) следующие : А. Функциональные:
1.Алиментарные (неправильное введение прикорма, нарушение режима питания); 2.Воспалительные заболевания (энтероколит, дизентерия),
Б. Органические: І.Опухоли кишечника;
2.Пороки развития кишечника (дивертикул, удвоение).
Функциональные причины (95 %) являются пусковыми факторами в основном в критическом возрасте (у младенцев), органические (5 %) - у детей после одного года жизни.
Клиника и диагностика. Клинические проявления инвагинации зависят от ее вида и длительности. В результате внедрения стенки кишки возникает ущемление; при перистальтике увеличивается длина тела инвагината, головка остается неизменной. Продвижение инвагината вследствие перистальтики все больше натягивает и сдавливает сосуды и нервы брыжейки. Нарушается венозный отток, возникает стаз, отек, а за ними диапедезное кровотечение, отек кишечной стенки, воспалительные изменения в ней, отложение фибрина между внешним и внутренним цилиндрами, их склеивание. Инвагинат мигрирует по ходу кишечника, вследствие чего может выпасть через прямую кишку - prolapsus invaginati. Циркуляторные нарушения приводят к некрозу кишки (в первую очередь в головке инвагината - зоне наибольшего ущемления), что может привести к перитониту. Таким образом, как писал Mondor, "... заболевание летит галопом и нам, клиницистам, не следует плестись за ним черепашьим шагом".
Типичными симптомами являются:
- приступообразное беспокойство (эквивалент боли в животе);
- одно- или двукратная рвота,
- задержка стула и газов,
- темные кровянистые выделения из прямой кишки,
- пальпируемая "опухоль" в животе.
В большинстве случаев заболевание начинается внезапно, среди полного здоровья и возникает, как правило, у хорошо упитанных детей. Внезапно ребенок начинает резко беспокоиться, кричит, тужится, сучит ножками. "... Ребенок в огромном ужасе, крик его разносится по всему дому. Это похоже на крики роженицы, но женщина при этом краснеет, а ребенок бледнеет" (Harris). Mondor пишет, что "ущемление - внутрибрюшная драма, на которую ребенок реагирует с такой силой,
что приводит родителей в ужас". Дети более старшего возраста пытаются занять колено-локтевое положение, которое является патогномоничным признаком.
Приступ беспокойства заканчивается так же внезапно, как и начинается, но через короткий промежуток времени повторяется вновь. Обычно такие яркие клинические проявления наблюдаются у детей, страдающих подвздошно-ободочным внедрением.
Приступы боли в начале заболевания бывают частыми с небольшими интервалами затишья (3 - 5 мин). Это связано с волнами кишечной перистальтики и продвижением инвагината внутри кишки. В светлый промежуток ребенок обычно успокаивается на 5 - 10 мин, а затем возникает новый приступ боли. Вскоре после начала заболевания появляется рвота, которая имеет рефлекторный характер и связана с ущемлением брыжейки инвагинированного участка кишки. В более поздние сроки развития инвагинации возникновение рвоты обусловлено полной непроходимостью кишечника.
Температура чаще всего остается нормальной. Лишь при запущенных формах инвагинации отмечается повышение температуры. В первые часы может быть нормальный стул за счет опорожнения дистального отдела кишечника. Спустя некоторое время из прямой кишки вместо каловых масс отходит кровь, перемешанная со слизью. Это объясняется выраженным нарушением кровообращения в инвагинированном участке кишки; чаще всего симптом появляется не менее чем через 5 - 6 ч от начала первого приступа боли в животе.
В ряде случаев выделение крови отсутствует на протяжении всего периода заболевания и в основном наблюдается при слепоободочной форме инвагинации. Это связано с тем, что у таких больных практически не возникает странгуляции, а преобладают явления обтурации. Соответственно клинические проявления при слепоободочной и толстокишечной формах инвагинации менее выражены: не отмечается резкого беспокойства ребенка,
приступы боли в животе значительно реже и менее интенсивны. При этих формах инвагинации в начальных стадиях заболевания рвота наблюдается лишь у 20 - 25 % больных.
Обследование брюшной полости при подозрении на кишечную инвагинацию необходимо производить между приступами боли. В отличие от всех других форм непроходимости кишечника при инвагинации не наблюдается вздутия живота, особенно в первые 8 - 12 ч заболевания. Это объясняется тем, что газы кишечника некоторое время проникают в просвет инвагината. В этот период живот бывает мягким, доступным глубокой пальпации во всех отделах. Справа от пупка, чаще к области правого подреберья, можно обнаружить опухолевидное образование мягкоэластической консистенции, малоболезненное при пальпации. В 60 % случаев находят "валик" (умерено подвижный и болезненный) по ходу толстого кишечника, чаще в правом подреберье. Выявляется симптом Dance (запустение в правой подвздошной области). Поскольку кровь, "спасительный признак", появляется в первые З-б часов только у 40 % детей, как пишет Mondor ее "... не нужно ждать, а нужно идти навстречу". Дчя этого производят ректальное исследование или клизму (изотоническим раствором, 0, 5 л).
Сроки манифестации этих симптомов зависят от уровня непроходимости, давности заболевания (чем ниже непроходимость, тем позднее рвота становится многократной и тем раньше нарушается отхождение стула и газов; с течением времени появляется метеоризм).
Ombredane пишет: "Распознавание можно сделать с точностью алгебраического уравнения: признаки непроходимости + кровь из ануса (кишечный эпистаксис) = ущемлению кишок. Это основное уравнение". Клиническая картина инвагинадии настолько типичная, что МопсСог говорит, что "... диагноз можно поставить по телефону", т. е. диагноз можно поставить даже по анамнезу.
Количество крови небольшое, она может быть только на пеленках. Как правило, кровь смешана со слизью, имеет характер "смородинового желе" (Mondor). Выделения не содержат желчи, гноя. Mondor пишет: "Кровь на пеленках указывает врачу и диагноз и терапию", а что касается важности этого признака тот же автор подчеркивает: "Кишечное кровотечение при инвагинации - главный симптом. Это угрожающий симптом, грозный симптом, но это и прекрасный, наиболее ценный, наиболее существенный, спасительный симптом".
Большое значение для ранней диагностики инвагинации имеет рентгенологическое исследование. В первых 12 часов заболевания на обзорной рентгенограмме можно увидеть некоторое снижение пневматизации кишечника, в более поздние сроки - признаки механической непроходимости (разнокалиберные чаши Kloiber).
Контрастное исследование - пневмоирригографию - проводят в ранние сроки следующим образом. В прямую кишку под рентгенологическим контролем с помощью баллона Ричардсона осторожно нагнетают воздух (40
мм. рт. ст.) и следят за постепенным его распространением по толстой кишке до выявления головки инвагината - находят блок прохождению воздуха и тень инвагината в виде "кокарды", "серпа", "трезубца" и т.п..
Инвагинат хорошо виден на фоне газа в виде округлой тени с четкими контурами, чаще в области печеночного угла толстой кишки.
Дифференциальный диагноз. Кишечную инвагинацию часто принимают за дизентерию. Однако при дизентерии заболеванию предшествует продрома (слабость, снижение аппетита, иногда повышение общей температуры тела), в период развернутой клинической картины имеется 2-3-дневная лихорадка, урчание в животе, стул в виде "ректального плевка" (содержит кал, гной, слизь), "малинового желе" (слизь с кровью светло-красного цвета вследствие haemorrhagia per diabrosin), тогда как при инвагинации заболевания разворачивается среди полного здоровья, температура в первые 12 часов не повышена, а стул темно-красного цвета ("смородиновое желе" вследствие haemorrhagia per diabrosin), кал и гной не содержит.
Лечение. Инвагинацию можно устранить как консервативным, так и хирургическим лечением. Консервативное расправление показано при раннем поступлении ребенка в клинику (в первые 12 часов от начала заболевания). Во время диагностического рентгенологического исследования продолжают нагнетание воздуха с целью расправления инвагината пневмодезивагинация (под давлением 120 мм. рт. ст.). По окончании исследования в прямую кишку вводят газоотводную трубку для удаления избыточного газа из толстой кишки. После расправления инвагината ребенок обычно успокаивается и засыпает.
Клиническими критериями эффективности дезивагинацни будут:
1. Исчезновение симптома Dance;
2. Феномен "хлопка";
3. Падение давления на тонометре;
4. Отхождение газов;
5. Срыгивание воздухом или выход последнего через желудочный зонд. Рентгенологический критерий эффективности пневмодезивагинадии -симптом "пчелиных сот" ("мелкие пузырьки воздуха"), который обусловлен прохождением воздуха в тонкий кишечник.
Чтобы окончательно удостовериться в полном расправлении инвагината, ребенка обязательно госпитализируют для динамического наблюдения и исследования желудочно-кишечного тракта с бариевой взвесью, которую дают в киселе и следят за ее пассажем по кишечнику. Обычно при отсутствии тонкокишечной инвагинации контрастное вещество через 3 - 4 ч обнаруживается в начальных отделах толстой кишки, а спустя некоторое время бариевая взвесь появляется со стулом. Метод консервативного расправления инвагинации эффективен в среднем до 65 %.
Показаниями к консервативному лечению, являются:
1. Слепо-ободочная инвагинация;
2. Толстокишечная инвагинация;
3. Первые 24 часа заболевания;
4. Возраст детей до 1 года
Противопоказаниями к консервативному лечению и одновременно показаниями к оперативному вмешательству служат:
1. Тонкокишечная инвагинация;
2. Подвздошно-ободочная инвагинация (при этих формах создать лечебное давление невозможно);
3. Более чем 24 часа заболевания;
4. Возраст детей больше 1 года (в них вероятны органические причины);