Мочевыделительная система
Общий осмотр больного.
Общее состояние : удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Положение больного: активное.
Конституция: нормостеник.
Телосложение: правильное.
Рост - 165. Вес - 55. Антропометрический индекс Кетле = 22
Осанка и походка прямая и ровная.
Патологических запахов не выявлено.
Кожные покровы.
Цвет: бледно - желтушный
Депигментация кожи нет. Геморрагических явлений нет.
Эластичность кожи: нормальная.
Отмечается небольшая сухость кожи.
Ногти: окраска нормальная, продольная исчерченность, ломкость
Волосы: выпадение волос не наблюдается, отмечается сухость и ломкость.
Видимые слизистые(глаз, носа, губ)
Цвет: незначительная иктеричность склер.
Подкожная клетчатка.
Подкожно-жировой слой: развит слабо, индекс Кетле=22, что соответствует норме.
Отеки не наблюдается.
Подкожные вены: малозаметные
Болезненность подкожной жировой ткани при давлении нет.
Лимфатические узлы.
Не увеличены.
Поверхность: гладкая.
Костно-мышечная система.
Степень развития мускулатуры: нормальная. Атрофия и гипертрофия мышц (общая, местная) не обнаружена.
Тонус: нормальный
Болезненности мышц при ощупывании нет
Суставы.
Осмотр: припухлость, гиперемия кожи над суставами не выявлена.
Ощупывание: изменения местной температуры, болезненности нет.
Шумов при движении (хрустящие, скрипящие, щелкающие) не обнаружено.
Ограничение подвижности отсутствует.
Температура телане повышена.
Органы дыхания.
Состояние верхних дыхательных путей
Hoc: затрудненности дыхания, выделений из носа, болевых ощущений нет. Крылья носа в дыхании не учавствуют.
Гортань: осиплости голоса нет.
Осмотр ипальпация грудной клетки.
Статический осмотр.
Форма грудной клетки: нормальная (нормостеническая); Ключицы симметричны. Направление ребер: обычное – косое.
Динамический осмотр.
Тип дыхания: грудной.
Глубина и ритм дыхания: глубокое, ритмичное. ЧДД-18 уд/мин
Движения грудной клетки при дыхании: равномерное дыхание, отставание той или другой половины грудной клетки в спокойном состоянии и при глубоком дыхании нет. Выбухания или западение межреберных промежутков нет. Пальпация грудной клетки.
Болезненность при пальпации грудной клетки отсутствует.
Резистентность, эластичность грудной клетки в норме.
Голосовое дрожание в норме, равномерно проводится.
Перкуссия легких:
перкутрный тон над всей поверхностью легких ясный легочный, границы легких не изменены(см. ниже).Высота стояния легочных верхушек определяется перкуторно спереди на 3 см выше ключиц, сзади — на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка.
Ширина поля Кренига 5,5 см; в границах этого поля перкуссия дает ясный легочный звук.
Нижние границы легких
| Топографические линии | Справа | Слева |
| l. parasternalis | 4-е межреберье | - |
| l. medioclavicularis | 6-е ребро | - |
| l. acillaris anterior | 7-е ребро | 7-е ребро |
| l. acillaris media | 8-е ребро | 8-е ребро |
| l. acillaris posterior | 9-е ребро | 9-е ребро |
| l. scapularis | 10-е ребро | 10-е ребро |
| l. paravertebralis | Остистый отросток 11 грудного позвонка | Остистый отросток 11 грудного позвонка |
Аускультативно: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Сердечнососудистая система:
видимой пульсации артерий нет, венный пульс не выражен, стенка артерий уплотнена, пульс 84 удара/минуту,ритмичный, равномерный,напряженный,симметричный. АД– 100/60 мм рт ст.
Пальпаторно: верхушечный толчок – разлитой, усиленный. Болезненности нет, дрожания нет. Печень у края реберной дуги, эпигастральной пульсации не наблюдается.
Перкуторно:сосудистый пучок расширен с двух сторон, ширина 6 -6,5 см, границы сердца в пределах нормы:
Границы относительной тупости сердца:
Правая - IV межреберье на 1см. кнаружи от правого края грудины.
Левая - V межреберье на 1,5 см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra.
Верхняя- нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая - IV межреберье по левому краю грудины.
Левая - V межреберье на 1,5см. кнутри от левой границы относительной тупости сердца.
Верхняя - IV межреберье.
Аускультативно:тоны сердца ритмичные, приглушенные.
Система пищеварения.
Осмотр полости рта
Язык: не увеличен, окраска, влажность в норме, выраженность сосочкового слоя снижена
Зубы: кариозных изменений нет.
Десны: окраска розовая.
Мягкое и твердое небо: окраска розовая
Миндалины: не увеличины.
Исследование живота
Осмотр живота:
конфигурация: обычная
состояние средней линии живота, пупка в норме
участие брюшной стенки в дыхательных движениях не наблюдается
наличия свободной жидкости (асцит) не обнаружено
Окружность живота в см (на уровне пупка).
Ориентировочная поверхностная пальпация:
брюшная стенка не напряжена, безболезненна;
перитональный симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный
зоны гиперстезии не выявлено.
симптом Менделя отрицательный.
наличия грыж белой линии живота не выявлено.
Глубокая пальпация, перкуссия и аускультация желудочно-кишечного тракта :
глубокая пальпация кишечника: болезненности не выявлено
аускультация кишечника - шума трения брюшины не выявлено;
аппендикулярные симптомы: Ровзинга, Ситковского, Воскресенского. Болевая точка Мак-Бурнея отрицательные
Глубокая пальпация желудка: Болезненности не выявлено.
Глубокая пальпация поджелудочной железы: болезненности не выявлено.
Печень, желчный пузырь при пальпации не увеличены, безболезненны.
Размеры печени при перкуссии: по срединно-ключичной линии в среднем составляют 10 см, по передней срединной — 9 см, по левой реберной дуге — 8 см.
Селезёнка не пальпируется.
Стул ежедневный без патологических примесей.
Мочевыделительная система.
Осмотр поясничной области сглаживания контуров, выбухания, гиперемии кожи, припухлости почечной области не выявил
Почки при пальпации безболезненны.
Болезненность при поколачивании почечной области сзади (симптом Пастернацкого) отсутствует.
Пальпация и перкуссии мочевого пузыря безболезненна.
Половая система.
Молочные железы: умеренно развиты, при пальпации безболезненны
Пальпация низа живота безболезненна
Эндокринная система.
Осмотр и пальпация щитовидной железы без патологий.
Физическое и умственное развитие соответствует возрасту.
Психическое состояние.
Больная контактна. Речь правильная и последовательная. Настроение ровное.
Анализ синдромов:
1.Анемический синдром. Включает:
Циркуляторно–гипоксический синдром - бледно – желтушный цвет кожи, выраженная слабость и утомляемость, иктеричность склер.
Сидеропенический синдром - Отмечается небольшая сухость кожи, отмечается сухость и ломкость волос, продольная исчерченность, ломкость ногтей.
Гематологический синдром -
2.Клинико – анамнестический синдром - В 2-х летнем возрасте при обследовании была выявлена железодефицитная анемия, с 2006 года выявлен хронический гастрит.
3. Дополнительные синдромы
Диспепсический синдром - эпизодические неприятные ощущения в эпигастральной области, неоднократно кровотечение из желудка без видимой причины.
Диагноз- Хроническая железодефицитная анемия тяжелой степени.
План дополнительных исследований
Общий анализ крови
Гемоглобин 68г/л
Эритроциты 2,9х10 12 /л, выраженный анизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия
Лейкоциты 6,7х10 9 /л
СОЭ 6 мм/ч
Время кровотечения – 10 секунд
Скорость свертывания – 3 минуты 20 секунд
Лейкоцитарная формула
| Базофилы | Эозинофилы | Нейтрофилы | Лимфоциты | Моноциты | ||||
| Миелоциты | Юные | Палочкоядерные | Сегментоядерные | |||||
| Норма | ||||||||
| Границы | 0-1 | 2-4 | 0-3 | 3-5 | 51-67 | 20-25 | 4-8 | |
| Найдено при исследовании |
Заключение : Анемия тяжелой степени.
Общий анализ мочи
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачность прозрачная
Реакция – кислая
Плотность 1008
Белок отрицательно
Желчные пигменты - отрицательно
При микроскопическом исследовании:
Эпителиальные клетки 1-3 в поле зрения
Эритроциты 0-1 в поле зрения
Лейкоциты отсутствуют
Биохимический анализ крови (24.10.2001)
Общий биллирубин 10,3 мкмоль/л
АлАТ 19,2
АсАТ 19,8
Общий белок 75 г/л
Сывороточное железо 2,6ммоль/л
Общая железосвязывающая способность сыворотки крови 100,4мкмоль/л
Заключение : Снижение уровня сывороточного железа. Повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови.
Исследовании желудочного сока - ахлоргидрия, общее количество получаемого сока значительно уменьшено.
Рентгенологическое исследование - обращает на себя внимание некоторая сглаженность складок слизистой оболочки пищевода и желудка.
Эзофагоскопия и гастроскопия - наличие атрофии слизистой оболочки пищевода и желудка.
Лечение. Проводится препаратами железа (гемостимулином, тардифероном и др.). При гастритах и язвенной болезни лучше воспользоваться препаратами железа для внутримышечного или внутривенного введения, так как препараты железа, применяемые внутрь, могут оказывать раздражающее действие на слизистую оболочку желудка.
В дальнейшем во избежание рецидивов заболевания необходимо систематически, несколько раз в году, проводить профилактические курсы лечения препаратами железа. В рацион больных железодефицитной анемией должны в большом количестве входить продукты с высоким содержанием солей железа: печень, говядина, яйца, яблоки, сушеные фрукты.