Занятие№5. Тема: АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ И СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ МЫШЕЧНОЙ И КОСТНОЙ СИСТЕМ У ДЕТЕЙ
Занятие № 2.
Тема: МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
РЕБЕНКА.
Практические навыки
1. Сбор анамнеза. Обратить внимание на весо-ростовые показатели, увеличение длины и массы тела на первом году жизни по месяцам и после года, состояние аппетита ребенка, перенесенные заболевания, с чем родители связывают нарушения в физическом развитии: для детей 1-го года жизни -развитие статических и моторных функций, а для детей старше года -двигательные умения.
2. Осмотр: обратить внимание на правильность и пропорциональность телосложения, развитие костно-мышечной системы, состояние питания и т. д.y
3. Антропометрические измерения: длина тела, масса, окружность головы и грудной клетки, рост сидя. высота головы, проведение филиппинского теста у детей дошкольного возраста, оценка показателей физического развития и общее заключение (с помощью эмпирических формул и расчетов параметрическим и непараметрическим - центильным способом). Определение стадии развития вторичных половых признаков.
пояснения, ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ.
а) соматоскопия,
б) оценка физического развития по эмпирическим формулам,
в) схема оценки физического развития по местным стандартам.
г) оценка уровня возрастного развития (по зубному возрасту),
д) антропометрические индексы,
е) схема оценки физического развития детей по центильным таблицам.
ж) комплексная оценка физического развития,
Физическое развитие - это биологический процесс морфологического и функционального совершенствования организма, происходящий под влиянием наследственных факторов и внешних условий.
Правильное физическое развитие - показатель здоровья, хорошей сопротивляемости, высокого иммунитета.
Физическое развитие оценивается у детей с помощью соматоскопии и соматометрии, а подученные результаты - тремя способами: эмпирическим (по формулам и расчетам), параметрическим и непараметрическим - центильным.
Занятие № 3. Тема: МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО
РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА. Внести в дневник самоконтроля:
1. Собрать анамнез, отражающий этапы нервно-психического развития ребенка, особенности его поведения, черты характера.
2. Выделить из анамнеза факторы, оказывающие неблагоприятное влияние на развитие нервной системы.
3. Установить контакт с ребенком, успокоить его при плаче, заинтересовать игрой или игрушкой.
4 Путем наблюдения и осмотра выявить у ребенка:
а) настроение (хорошее, плохое, спокойное и т. д.);
б) двигательную активность; в) сон, аппетит; г) контакт с окружающими детьми, взрослыми, интерес к игрушкам.
5. Оценить психомоторное развитие ребенка 1-го года жизни и после года (степень развития статических, моторных функций, эмоций), развитие речи, запас слов у детей старше года.
6. Проверить следующие рефлексы: хоботковый, шейно-тонический, ладонно-ротовой, Моро, Робинсона, Бабинского, Бабкина, и ползания по Бауэру, определение ригидности затылочных мышц, ширины глазных щелей, косоглазие, нистагм, зрительное и слуховое сосредоточение, величины зрачков, реакция зрачков на свет, роговичный и конъюнктивальный рефлексы, коленный и Ахиллов рефлексы. Симптомы Брудзинского (верхний, средний или симфизарный, нижний, у грудных детей - выбухание и пульсация родничка, симптомы Хвостека, Труссо, Люста).
7. Подобрать игрушки для детей различного возраста.
8. Составить режим дня по возрасту.
9. Сроки появления навыков при приеме пищи, одевании, раздевании, гигиенические навыки
ПОЯСНЕНИЯ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ.
Психомоторным развитием ребенка называется совершенствовавшее интеллектуальных и двигательных умений, основанное на совокупности врожденных качеств и имеющее результатом более адекватное взаимодействие ребенка с внешней средой.
Высоко дифференцированные психические и двигательные реакции организуются и контролируются согласованной работой коры больших полушарий головного мозга и подкорковых образований. Интегрированная работа этих двух отделов ЦНС называется высшей нервной деятельностью (ВНД)
На протяжении первого года жизни ребенка выделяют 4 периода (Этапа) развития ВНД.
Дополнительные материалы:
а) периоды психомоторного развития ребенка 1-го года жизни;
б) сроки выявления основных безусловных рефлексов у доношенных детей (по Бадаляну Л. 0.);
в) основные симптомы поражения центральной нервной системы;
г) методика оценки нервно-психического развития.
Симптомы скрытой спазмофилии:
1. Симптом Хвостека, или лицевой феномен. Легкий удар перкуссионном молоточком по скуловой дуге или fossa canina (по стволу лицевого нерва) вызывает сокращение мышц века, а иногда и верхней губы.
2. Симптом Труссо - сжатие нервно-мышечного пучка в области плеча вызывает судорожное сокращение кисти и образование "руки акушера".
Симптом Люста - удар молоточком no n. peroneus в области голени позади головки малой берцовой кости вызывает сокращение перонеальных мышц, что и заметно по отведению стопы.
Патологические рефлексы:
1. Ригидность затылочных мышц. При пассивном сгибании головы кпереди больной испытывает боль в области затылка, рефлекторное напряжение затылочных мышц делает невозможным или затрудняет это движение.
2. Симптом Кернига. Ребёнок лежит на спине. Ногу сгибают под прямым углом о тазобедренном и коленном суставах, затем довольно быстрым движением ему пытаются выпрямить ногу в коленном суставе, что вызывает у ребенка боль в cпине, а рефлекторное сокращение сгибателей голени делает выпрямление его невозможным.
3. Симптом Брудзинского:
верхний - при пассивном сгибании кпереди головы ребенка, лежащего на спине. с вытянутыми ногами, наблюдается рефлекторное сгибание нижних конечностей в тазобедренном и коленном суставах. Часто одновременно рефлекторно сгибаются -' и верхние конечности;
средний (симфизарный) - при надавливании в области лобка рефлекторно сгибаются нижние конечности в тазобедренных и коленных суставах:
нижний - при сильном пассивном сгибании в тазобедренном и коленном суставе одной ноги наступает сгибание другой ноги.
Данные симптомы характерны для воспаления мозговых оболочек.
Занятие № 4.
Тема: АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОЖИ,
ПОДКОЖНО-ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ, ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ
ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ И СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ.
I. Методика объективного исследования кожи у детей.
/. Осмотр: окраска кожи и видимых слизистых, расширение вен. венозных капилляров (симптом Филатова, Франка, голова медузы), наличие сыпи, кровоизлияния, рубцы, пигментированные и депигментированные участки, шелушение, молочные корки на щеках, гнейс на волосистой части головы, расчесы, потница, опрелость и т. д., рост ногтей и волос.
//. Пальпация: влажность, сухость, температура, эластичность, состояние кровеносных сосудов (синдром "щипка", "жгута". "молоточка"), дермографизм.
Элементы сыпи при исследовании кожи:
1. Пятнышки, розеолы (roseola) - элемент красно-розового цвета, размером от точки до 5 мм, форма округлая, неправильная, над уровнем кожи не выступает, при растягивании кожи не исчезает (при бр. тифе, паратифах, сифилисе, септических процессах).
2. Пятно, макула (macula) - то же, что и пятнышки, но размером 5 - 20 мм. 1 Мелко-пятнистая сыпь - множественные пятна, 5-10 мм.
2. Крупно-пятнистая сыпь - множественные пятна, 10-20 мм.
3. Эритема - обширные участки гиперемированной кожи, пятна размером больше 20 мм (при роже, опрелости, ожогах).
4. Геморрагия (hemorragia) - кровоизлияния в кожу, не исчезающие при растягивании кожи, по мере рассасывания меняют свой цвет (при геморрагических заболеваниях).
5. Петехии (petechie) - точечные кровоизлияния.
6. Пурпура (purpura) - кровоизлияния, 3-5 мм.
7. Экхимозы (ecchymose) - то же, но размеры больше 5 мм.
10. Папула, узелок (papula) - уплотнение, возвышающееся над поверхностью кожи, размером 1-20 мм. Оставляет после себя пигментацию, шелушение (при кори, сепсисе, сывороточной болезни, сифилисе).
11. Бугорок (tuberculum) - плотное образование, возвышающееся над поверхностью кожи, часто образует язвы, оставляет рубцы (туберкулез, сифилис).
12. Волдырь (urtica) - поверхностное, плотноватое образование, после себя не оставляет следа, часто сопровождается зудом.
13. Пузырек (vesicula) - полостной элемент, 1-5 мм, наполненный серозной или кровянистой жидкостью, может ссыхаться и давать корочки (при ветряной оспе потнице, чесотке, септических процессах).
14. Эрозия (errosio) - поверхностный дефект эпидермиса, мокнущая поверхность.' розового цвета.
15. Пустула (pustula) - гнойничок, полость с гнойным содержимым (при пиодермии ветряной оспе, чесотке).
16. Герпес (herpes) - группа пузырьков на воспаленной коже.
17. Пузырь (bulla) - отличается большими размерами.
18. Корка (crusta) - засохший экссудат на месте предшествующих пузырьков гнойничков.
19. Чешуйка (scwama) - листовидная пластинка из отжившего рогового слой
эпидермиса.
20.Рубец (cicathx) - соединительная ткань на месте зажившей язвы.
21. Атрофия кожи [ истончение кожи, рисунок утрачивается, кожа собирается в тонкие складки, как папиросная бумага.
22. Потница (miliaria) -дерматоз, обусловленный усиленным потоотделением.
23. Опрелость (inlertrigo. dermatitis intertrigiiiosa) - воспалительное поражние
кожных складок, развивающееся за счет трения и раздражения продуктами кожной секреции.
II. Методика объективного исследования подкожно-жировой клетчатки.
/. Осмотр: равномерность и степень распределения подкожно-жировой клетчатки. Представление о количестве и распределении подкожно-жирового споя по выраженности или сглаженности костного рельефа: 1) малое, недостаточное жироотделение -рельеф костей и сочленений ясно выражен; 2) среднее, нормальное жироотделение - промежуточная степень; 3) большое, избыточное жироотделение - рельеф костей сглажен.
//. Пальпация:
1.Толщина подкожно-жирового слоя
(у здоровых детей 2-1, 5 см) определяется:
1 - на животе - кнаружи от пупка,
2 - на груди - у края грудины под ключицей,
3 - на спине - под лопатками,
4-5 - на конечностях - внутренней поверхности:
4)плеча и 5)бедра
6 - на лице - в области щёк
2. Консистенция - разлитое или ограниченное уплотнение (уплотнение подкожно-жировой клетчатки на отдельных небольших участках - склеродерма, на всей или почти всей поверхности -склерема (разлитая форма склеродермы), при присоединении отечности - склерэдема)
3. Тургор мягких тканей (упругость) определяется как нормальный или сниженный (внутренняя поверхность плеча и бедра).
4. Наличие отеков - надавливание в области голени над большеберцовой костью. У здоровых детей ямка не образуется.
Инструментальное исследование:
Определение толщины кожно-жировых складок производят калипером Беста с постоянным давлением. Толщину складки измеряют в 10 точках тела: щека, подбородок, грудь-1, грудь2, живот над гребнем подвздошной кости, бедра, голени. Толщину каждой складки измеряют 3 раза. Полученные данные складывают. Сопоставляют полученные величины с массой тела, что позволяет судить о преимущественном развитии жировой ткани или костно-мышечной системы.
Методика объективного исследования периферических лимфоузлов.
/. Осмотр: увеличенные, видимые на глаз пакеты ЛИМФОУЗЛОВ: изъязвленные ЛИМФОУЗЛЫ.
//. Пальпация:
1) Шейная группа (затылочные, заушные, подчелюстные, подбородочные, передние и задние шейные, надключичные, подключичные);
2) Подмышечные;
3) Торакальные - у нижнего края большой грудной мышцы;
4) Локтевые (sulcus bicipitalis medialis et lateralus)
5)паховые (над и под пупартовой связкой)
Учитывается их количество, консистенция, подвижность, чувствительность. В норме лимфатические узлы невелики (до 0, 5 см), единичные, не спаяны с кожей и между собой, безболезненны.
Осмотр лимфатического кольца Пирогова-Вальдейера (небные миндалины, язычная), их величина, наличие налетов.
Занятие№5. Тема: АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ И СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ МЫШЕЧНОЙ И КОСТНОЙ СИСТЕМ У ДЕТЕЙ.
Методика объективного исследования костной системы. I. Осмотр общий:
А осмотр спереди:
Форма, размер головы, форма грудной клетки, живота, конечностей:
положение головы - правильное, наклонено о сторону или вперед; контур и уровень плеч - симметричные, сведенные вперед, асимметрия шейно-плечевых линий. Форма грудной клетки - рахитичная, цилиндрическая и т. д. Форма живота - выпуклая, выступает за уровень грудной клетки, втянутый и т. д. Определение эпигастрального угла. конституции. Форма ног - прямые, х-образные, о-образные. Искривление оценивается по 3-х балльной системе: 1 - небольшое, 2 - умеренное, 3 - выраженное (затруднение при ходьбе).
Б. Осмотр сзади:
Асимметрия плечевого пояса и головы, положение лопаток (опущение плеча и лопатки с одной стороны, асимметрия нижних углов лопаток, разное их отстояние от позвоночника вправо или влево, вперед или назад, асимметрия треугольников талии, форма нижних конечностей, симметричность его складок, количество складок на внутренней поверхности бедер.
В. Осмотр сбоку:
Положение и форма головы, положение плеч, форма живота, форма спины - правильная, сутулая, плоская, круглая, кругловогнутая, плосковогнутая, сглаживание поясничного лордоза при круглой и плоской спине.
Г. Осмотр стопы:
Определение плоскостопия (нормальная, уплощение стопы "плоскостопие 2 степени", плоские стопы - плоскостопие 3 степени)
производится с помощью плантографии
11. Пальпация: Пальпация головы:
обследуются швы, роднички, плотность самих костей (выявление краниотабеса). Большой и малый роднички.
Пальпация грудной клетки:
ребер (болезненность, рахитические четки), грудины.
пальпация конечностей утолщение в области эпифизов лучевой кости (браслетки), утолщение в области диафизов фаланг пальцев (нити жемчуга). Температура кожи над суставами, чувствительность, толщина и подвижность кожи над суставами, наличие уплотнения, отечности, болевых точек
III. Измерения:
окружности головы, грудной клетки, конечностей, величины суставов, измерение амплитуды движений пассивных и активных (угломером).
IV. Дополнительные методы исследования:
Выявление кифосколиоза, кифосколиозметр Недригайловой, Подъяпольской; сферосоматометр Воллеянского, сколиограф Песуна. Определение зубного и костного возраста. Объективное исследование костной системы производится путем осмотра, ощупывания (пальпации) и измерения
Осмотр необходимо производить в положении лежа, сидя и стоя. Затем ребенка просят пройтись, присесть, согнуть и разогнуть ноги, руки и т. д. У маленьких детей для оценки состояния костно-суставной системы полезно понаблюдать за игрой ребенка. Различают следующие степени развития костяка:
1. Тонкий или узкий (узкие плечи и грудная клетка, малые размеры кистей рук и ступней).
2. Средний - промежуточное положение.
3. Массивный или широкий (широкие плечи и грудная клетка, большие размеры кистей рук и ступней).
При осмотре головки обращают внимание: не увеличились ли размеры головки (макроцефалия) или наоборот, уменьшились (микроцефалия);
сферография: в норме форма черепа округлая, а при патологии может быть квадратной, четырехугольной, ягодицеобразной и т. д.
Ощупывание головки производят сразу обеими руками, положив большие пальцы на лоб, ладони на височные области, средним и указательным пальцами обследуют теменные кости, затылочную область, швы и родничок, т. е. всю поверхность черепа. Обращают внимание, имеются ли размягчения костей, особенно в области затылка (краниотабес), теменных и височных костей или уплотнение костей черепа, пальпируя большой родничок, необходимо прежде всего определить величину родничка, причем измеряется расстояние между двумя противоположными сторонами родничка, а не по его диагонали, ибо в этом случае трудно решить, где кончается шов и где начинается родничок. Необходимо также тщательно ощупать края родничка, обратить внимание - имеется ли их мягкость, податливость, зазубренность, выпячивание или западение.
При осмотре грудной клетки обращают внимание на ее форму, наличие деформаций в виде куриной груди, гаррисоновой борозды, сердечного горба, воронкообразной. груди. Необходимо обратить внимание на величину эпигастрального угла. По его величине оценивается конституция ребенка: при нормостенической конституции эпигастральный угол равен 90°, при гиперстенической - он тупой, при астенической - острый. При пальпации грудной клетки у здоровых детей имеется едва заметное утолщение в области перехода костей ребра в хрящевую зону. Пальпация проводится по ходу ребер от передней подмышечной линии к грудине, при патологии пальпируются рахитические четки -утолщения на границе костей и хрящевой части ребер вследствие избыточного образования остеиодной ткани.
При осмотре позвоночника следует обратить внимание, имеется ли искривление позвоночника, искривление позвоночника вперед носит название лордоза, назад - кифоза, в сторону - сколиоза. При сколиозе можно заметить также при осмотре спереди или сзади, что одно плечо стоит выше другого и одна рука прилегает к туловищу плотнее, чем другая, можно заметить также и асимметрию. расположения треугольников талии (они образуются внутренней линией руки и линией талии
В норме имеются сагиттальные физиологические изгибы; фронтально-прямая линия при патологии имеет искривления в передне-заднем направлении (кифоз и лордоз) и боковые искривления (сколиоз). Сколиозы различают: а) полные ч) неполные, в) левосторонние, г) правосторонние. На рисунке № 1 изображены следующие виды сколиоза:
Рис. 1. Виды сколиоза
1. Грудной
2. Общий левосторонний
3-4. S - образный.
Степени сколиоза:
I - нефиксированный дефект
II - стойкое искривление, резко выраженной деформации нет,
III - резко выражена деформация грудной клетки и позвоночника.
Методика определения нарушения осанки, Осанка - привычная поза неподвижно стоящего человека.
1. правильная - шейный и поясничный изгибы близки по значению и колеблются в пределах 3-4 см (мл. шк. возраст); 4-5, 5 см (ст. шк. возраст) а = в (рис. 2, рис
1).
2. сутуловатая - увеличивается глубина шейного изгиба, сглаживается поясничный. голова наклонена вперед, плечи опущены.
3. ЛОРДОТИЧЕСКАЯ - увеличивается поясничный изгиб, сглаживается шейный, живот выпячен, верхняя часть туловища несколько откинута назад.
4. КИФОТИЧЕСКАЯ - увеличение и шейного и поясничного изгибов, спина круглая. плечи опущены, живот выпячен, голова - кпереди.
5. выпрямленная - сглаживание обоих изгибов, спина выпрямлена, живот подобран
Форма грудной клетки
Определяется при рассматривании в профиль и анфас. Обращают внимание на величину надчревного угла, искривление нижних ребер и форму линии, ограничивающую грудную клетку спереди.
1. цилиндрическая - равномерно развита в верхнем и нижнем отделах, ограничивается спереди овальной линией, надчревный угол близок к прямому, нижние ребра имеют средний наклон.
2. плоская - удлиненная и упрощённая, острый надчревный угол, ограничивающая грудную клетку спереди линия прямая, нижние ребра имеют значительный наклон.
3. коническая - более широкая нижняя часть, передняя линия овальная с выпуклостью в нижней части, надчревный угол тупой, ребра имеют малый наклон
Рис. 2. Рис. 3.
Форманог - поставить пятки вместе и стоять выпрямившись:
норма - ноги соприкасаются в области коленных суставов.
О - образные - коленные суставы не касаются.
Х - образные - коленные суставы заходят один за другой.
Стопа - орган опоры и передвижения. Стопа бывает:
1. нормальная - перешеек узкий, вертикальные оси ахиллова сухожилия и пятки располагаются по одной оси, перпендикулярно к поверхности опоры.
2. уплощенная - перешеек широкий, линия наружного края выпуклее, вертикальная ось перпендикулярна к поверхности опоры.
3. плоская - перешеек занимает всю его величину, ось пятки с осью ахиллова сухожилия образует угол, открытый кнаружи.
Стопы оценивают (рис. 4) по методу Штритер. Для этого на полученном отпечатке стопы проводят касательную к наиболее выступающим точкам внутреннего края стопы, из середины касательной восстанавливают перпендикуляр до наружного края стопы. Затем вычисляют процентное отношение длины той части перпендикуляра, которая прошла через отпечаток (а), ко всей его длине (а+ б). Если перешеек составляет до 50% длины перпендикуляра - стопа нормальная, 50-60% -уплощенная, свыше 60% - плоская.
Можно воспользоваться и методом, предложенным Араловым-Аралянцем в модификации Веремкович и Сидоровой (рис. 5). Для этого на плантограмме проводят две вспомогательные линии: одну из середины пятки до основания большого (первого) пальца на стопе, а вторую - через основание второго пальца. В норме линия внутреннего края стопы пересекает обе линии, при уплощенной стопе - только первую, а при плоской - не пересекает ни одну из линий.
Плантография
Рис. 4. Рис. 5.
а - ширина перешейка, а+ б - ширина стопы
Методика объективного исследования мышечной системы у детей.
/. Осмотр: оценка степени развития мускулатуры
II.Пальпация:
1) определение массы мышц;
2) тонуса (при помощи пассивного сгибания и разгибании конечностей у детей до года и путем ощупывания у детей после года). В норме тонус и сила мышц должны быт одинаковыми. Тонус может быть сниженным (мышц мягкие), нормальным (мышцы упругие, твердые на ощупь).
///. Определение силы мышц: динамометром (ручным, становым), субъективным ощущением необходимого сопротивления тому или иному произвольному движению ребенка.
IV. Инструментальные методы исследования:
определение механической и электрической возбудимости, миография.
Развитие мускулатуры характеризуется количеством мышечной ткани и те упругостью. Дополнительно судят по положению лопаток и форме живота Различают 3 степени развития мускулатуры:
1. слабое - не выражен рельеф мышц, понижена упругость, наблюдается отстающие лопатки, живот отвислый;
2. среднее - несколько обозначен рельеф мышц, имеют среднюю упругость, могут выступать углы лопаток;
3. сильное (хорошее) - мускулатура имеет хорошо выраженный рельеф мышц, мышцы достаточно упруги и большие по объему, углы лопаток подтянуты к грудной клетке, живот подтянут.
Представление о тонусе мышц у ребенка первых месяцев жизни можно также получить при поднимании ребенка за ножки, подержав его несколько секунд с опущенной вниз головой (поднимать нужно медленно, а не рывком, поддерживая другой рукой под спину).
Ребенок с хорошим тонусом и мускулатурой повиснет, сгибая ноги в коленных и тазобедренных суставах, слегка прогибая позвоночник и отклоняя голову назад.
При повышенном тонусе ребенок в таком положении дает резкий опистотонус:
ноги поджимает в коленных и тазобедренных суставах, позвоночник выгнут дугой, голова резко запрокинута назад.
В таблице 1 представлены изменения силы, измеряемые ручным динамометром у детей различного возраста и пола.
Таблица 1.
Возрастные изменения силы правой кисти (в кг) по Е. С. Черник. 1964.
| Возраст в годах | мальчики | девочки |
| 4,5 | 3,6 | |
| 5,1 | 4,5 | |
| 6,1 | 5,5 | |
| 7,2 | 7,1 | |
| 8,0 | 8,0 | |
| 12,6 | 7,5 | |
| 16,5 | 11,1 | |
| 18,3 | 11,7 | |
| 23,0 | 20,0 | |
| 24,0 | 20,0 | |
| 26,5 | 28,0 | |
| 36,5 | 26,0 | |
| 33,5 | 30,0 |
В таблице 2 - изменения силы мышц нижних конечностей.
Таблица 2.
Возрастные изменения силы мышц нижних конечностей у школьников (по В. Т. Куневичу)
| Возраст в годах | Сила сгибания коленного сустава | Сила разгибания коленного сустава | ||||||
| мальчики | девочки | мальчики | девочки | |||||
| правого | левого | правого | левого | правого | левого | правого | левого | |
| 7-9 | 9,3 | 6,0 | 2,8 | - | 13,4 | 11,2 | - | 12,6 |
| 10-12 | 12,9 | 10,3 | 12,2 | - | 19,7 | 17,0 | - | 18,8 |
| 13-15 | 17,7 | 14,4 | 15,1 | - | 28,8 | 22,0 | - | 27,7 |
Занятие № 6-7. Тема: МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ.
Методика исследования органов дыхания у детей.
/. Расспрос: 1) жалобы,
2) история настоящего заболевания.
3) история жизни больного
//. Осмотр: 1) общий осмотр,
2) осмотр грудной клетки
///. Пальпация грудной клетки:
1) определение эластичности (резистентности),
2) определение голосового дрожания,
3) болезненность.
IV. Перкуссия легких:
1. Топографическая перкуссия:
а) определение высоты стояния верхушек,
б) определение ширины полей Кренига,
в) определение нижних границ легких,
г) определение экскурсии легочного края.
2. Сравнительная перкуссия легких (посредственная, непосредственная):
а) спереди
6) сзади
V. Аускультация легких:
1. Основные дыхательные шумы
2. Определение побочных дыхательных шумов.
VI. Бронхофония симметричных участков легких.
VII. Рентгенологическое исследование.
VIII. Лабораторные методы исследования:
1. Анализ мокроты,
2. Анализ плевральной жидкости.
IX. Инструментальные методы исследования:
1. Спирометрия.
2. Спирография.
3. Бронхоскопия.
4. Реография.
5. Пневмотахометрия.
X. Функциональные пробы: Штанге. Генча.
Признаки увеличения внутригрудных лимфоузлов. I. Осмотр;
1) Симптом Филатова: расширение подкожных вен в верхней части грудной клетки.
2) Симптом Франка - капиллярные расширения в виде "елочки" на коже спины в области шейных и верхних грудных
1. Пальпация:
1) Симптом Филатова - прощупывание резко увеличенных трахеобронхиальных лимфоузлов непосредственно пальцем, введенным глубоко за яремную вырезку рукоятки грудной кости.
III. Перкуссия:
1. СИМПТОМ КОРАНЬИ ДЕ ля КАМПА (МЕДОВИКОВА) - ПРОВОДИТСЯ
непосредственная перкуссия по остистым отросткам, начиная с 7-8 грудных позвонков снизу вверх. В норме получается притупление перкуторного звука на втором грудном позвонке у маленьких детей, на четвертом грудном позвонке у старших детей (притупление ниже IV позвонка говорит об увеличении бифуркационных или трахеобронхиальных лимфоузлов (ниже II).
2. Симптом чаши фипософова: проводится громкая перкуссия в первом и втором межреберье с обеих сторон по направлению к грудине (увеличение паратрахеальных лимфоузлов).
3. Симптом АРКАВИНА: перкуссия по передним подмышечным линиям снизу вверх по направлению к подмышечным впадинам (лимфоузлы корня легкого- бронхопупьмональные).
4. Симптом филатова: притупление в области рукоятки грудины (и бронхиальное дыхание) - увеличение перибронхиальных лимфоузлов. Притупление по обеим сторонам позвоночника III и IV грудных позвонков - бронхопульмональные).
IV. Аускультация:
1. Симптом смита: появление дующих шумов при запрокинутой назад голове, в то время как раструб стетоскопа установлен на коже рукоятки грудины.
2. Симптом Д'ЭСПИНА'. проводится аускультация над остистыми отростками, начиная с 7-8 грудных позвонков, снизу вверх во время шепота ребенка (слова "кис-кис", "чашка чаю"). В норме наблюдается резкое усиление проведения звука в области первого-второго грудных позвонков (симптом отрицательный). В случае увеличения лимфатических узлов в области бифуркации трахеи проведение голоса наблюдаетсяниже указанных позвонков (симптомположительный).
3. Симптом домбровской; выслушиваютсятоны сердца в области левого соска, а затем фонендоскоп переносится в правую аксиллярную область. В норме тоны здесь практически не слышны (симптом отрицательный). При уплотнении легочной ткани они отсюда хорошо проводятся (симптом положительный)
Занятие № 8-9.
Тема: МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ Методика объективного исследования сердечнососудистой системы у детей.
/. Расспрос; 1. Жалобы
2. История настоящего заболевания,
3. История жизни больного
//. Осмотр: 1. Общий осмотр.
2. Осмотр области сердца и периферических сосудов
///. Пальпация области сердца, сосудов. Определение сердечного толчка и его свойств (сила, распространенность, болезненность, наличие систолического и диастолического дрожания (fremissement cataire), шум трения перикарда, верхушечного толчка.
IV. Перкуссия сердца:
1. Определение относительной тупости сердца (правая, левая, верхняя граница сердца).
2. Определение абсолютной тупости сердца.
3. Определение конфигурации сердца и границ сосудистого пучка, поперечника, длинника. ширины сердца.
V. Аускультация сердца:
1. Основные дыхательные шумы
а) в области верхушки сердца (митральный клапан),
б) в области второго межреберья справа (аорта),
в) в области второго межреберья слева (легочная артерия),
г) у основания мечевидного отростка (трехстворчатый клапан),
д) у места прикрепления III-IV ребер к грудине слева (точка Боткина.)
2. Оценка данных аускультации сердца. а) тоны сердца, б) шумы сердца.
VI. Аускультации артерий и вон.
VII. Исследование свойств пульса. (частота, ритм, напряжение, наполнение, величина, форма, симметричность).
VIII. Функциональные пробы:
1. Проба Шалкова.
2. Проба Кушелевского.
3. Проба Фольгардта.
4. Проба Штанге, Генча.
IX. Инструментальные и аппаратные методы исследования:
1) определение артериального и венозного давления,
2) электрокардиография,
3) фонокардиография,
4) эхография сердца,
5) ультразвуковая диагностика,
6) капилляроскопия,
7) определение скорости тока крови,
8) определение массы циркулирующей крови,
9) поликардиография.
X. Рентгенологическое исследование по показаниям:
а) рентгеноскопия, рентгенография;
б) рентгенокимография;
в) ангиокардиография.
XI. Лабораторные методы исследования:
анализ крови, биохимические показатели, КЩС.
Методика исследования границ сердца.
Определение относительной тупости сердца проводится перкуссией по межреберьям. Для определения правой границы сердца предварительно находят нижнюю границу правого легкого по средне-ключичной линии,
поднимаются на одно ребро выше и устанавливают палец параллельно определяемой правой границе.
Прежде чем перкутировать левую границу сердца, необходимо определить, в каком межреберье находится верхушечный толчок, и далее перкутировать от передней подмышечной линии по направлению к грудине.
Верхнюю границу перкутируют, отступя 1 см левее левой грудинной линии.
абсолютная тупость сердца определяется в той же последовательности:
1) правая, 2) левая, 3) верхняя.
В таблице 3 представлены положения верхушечного толчка сердца и границы сердечной тупости.
| Толчок | возраст | 0-2 года | 2-7 лет | 7-12 лет | |
| 1-2см кнаружи от левой сос-ковой линии | 1см. кнаружи от левой сос-ковой линии | По сосковой линии или на 0,5 -1 см. кнутри от нее | |||
| Относительная тупость | 1.Правый край | Правая парастернальная линия | Немного кнутри от правой парастернальной линии | Середина расстояния между правой парастернальной линией и правым краем грудины или немного ближе к краю грудины | |
| 2.Левый край | 1-2 см кнаружи от левой сосковой линии | Сосковая линия | |||
| 3.верхний край | 2ребро | Второе межреберье | 3 ребро | ||
| Абсолютная тупость | Правый(внутренний ) край | Левый край грудины | |||
| Левый (наружний) край | Между левой сосковой и парастернальной линией | ||||
| Ближе к сосковой линии | посередине | Ближе к парастернальной линии | |||
| Верхний край | 3ребро | Третье межреберье | 4 ребро | ||
Методика определения поперечника, длинника, ширины сердца
Путем перкуссии по всем межреберьям справа (II, III. IV) и слева (II, 111. IV, V) определяем конфигурацию сердца (Рис. 6). Проводим вспомогательную линию посередине грудины (linia mediana), на эту вспомогательную линию опускаются перпендикуляры с самых удаленных точек сердца.
1. Длинник сердца - линия от
правого сердечно-
сосудистого угла до
верхушки сердца (АВ).
2. ширина сердца - сумма двух перпендикуляров, опущенных с левого сердечно-сосудистого угла на длинник (ДЕ) и сердечно-печеночного угла на длинник (Д, Е,) ДЕ+ (Д, Е,).
3. поперечник сердца - сумма двух перпендикуляров, опущенных на срединную линию тела с наиболее удаленных точек {СК+ C1K1}. Справа - от правой границы относительной тупости в IV межреберье до срединной линии, слева -в пятом межреберье.
Рис. 6.
Таблица 4. Размеры сердца в зависимости от возраста
| Показатель возраст | 0-2 года | 2-7 лет | 7-12 лет |
| Поперечник сердца | 6-9 см | 8-12 см | 9-14 см |
таблица 5.
Средние размеры сердца в зависимости от возраста (А. Ф. Листов. 1937)
| Показатель/возраст | новорожденный | 12 месяцев | 6 лет |
| Длина см | 5,7 | 7,6 | 9,1 |
| Поверхность сердца см2 | 15 | 30 | 54 |
Функциональные пробы сердца
Функциональная проба по Шалкову применяется при ревматизме для
перевода ребенка из одного режима на другой. Первые 3 пробы осуществляютсяпри постельном режиме.
проба № 1 - переход ребенка из положения лежа в сидячее - 3 раза
проба № 2 - переход ребенка из положения лежа в сидячее - 5 раз
проба № 3 - переход ребенка из положения лежа в сидячее - 10 раз
ПРОБА № 4 - 5 приседаний за 10 сек
ПРОБА № 5-10 приседаний за 20 сек проба № 6 - 20 приседаний за 30 сек
Назначение проб:
1 и II пробы проводятся при переводе на постельный режим (комплекс №1). -назначается на 2 недели.
III проба - назначение комплекса № 2 при постельном режиме сроком на 1 неделю.
IV проба - перевод на полупостельный режим, комплекс № 1 - на 1 неделю.
V проба - перевод на комплекс № 2 при полупостельном режиме.
VI проба - проводится для перевода на общий режим при выписке.
Проба Шалкова оформляется для удобства в виде таблицы, например
Проба Шалкова № 4
| Период исследования | пульс | Дыхание | АД мм. Рт.ст. | Ударный объем | Минутный объем |
| До нагрузки | 100/60 | ||||
| После нагрузки | 110/55 | ||||
| Через 3 мин | 100/60 |
Заключение: Функциональная проба по Шалкову удовлетворительная (или неудовлетворительная).
Благоприятной реакцией на нагрузку считается умеренное учащение пульса в пределах 50-70% по сравнению с исходным уровнем в каждой возрастной-половой группе, увеличение систолического кровяного давления в пределах 10-20 мм рт. ст.. понижение диастолического давления на 10-15 мм рт. ст., умеренное увеличение пульсового давления и восстановление всех показателей в течений 2-3 мин.
Неблагоприятной реакцией является значительное учащение пульса, уменьшение систолического кровяного и пульсового давления по сравнению с исходным уровнем, увеличение диастолического давления и замедленный восстановительный период (до 5-10 мин).
Проба Кушелевского. Б. П. Кушелевский предложил показатель качества реакции (ПКР), который позволяет судить о функциональном состоянии сенрдечно-сосудистой системы. Этот показатель определяют по формуле:
ПКР= (ПД2-ПД1)/(П2-П1),
где ПД1 и ПД2 - пульсовое давление до и после нагрузки;
П1 и П2 - частота сердечных сокращений в мин до и после нагрузки.
Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы оценивается как хорошее, если ПКР находится в пределах 0, 5-1. При неблагоприятной реакции системы кровообращения ПНР отклоняется от показателей нормы в ту или другую сторону.
Проба Вальдфогеля. Ребенок 5 -10 мин находится в горизонтальном положении, у него определяют частоту сердечных сокращений и измеряют АД. Затем АД и частоту пульса определяют в положении ребенка стоя, ребенку предлагают снова лечь ичерез 3 минуты спокойного лежания определяют пульс и АД. В норме пульс учащается на 10-14 ударов в минуту, АД повышается на 5-8 мм рт. ст., через 3 минуты возвращается к исходным цифрам.
Также выполняется ортостатическая проба, только без повторного лежания. Дыхательная проба Штанге, Генча.
Занятие № 10-11.
Тема: МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У
ДЕТЕЙ
Расспрос (анамнез): 1. Жалобы.
2. История настоящего заболевания
3. История жизни больного
Осмотр.
1. Общий осмотр.
2. Осмотр полости рта.
3. Осмотр живота.
Пальпация живота. 1. Поверхностная ориентировочная.
2. Методическая, глубокая, скользящая по Образцову - Стражеско.
Перкуссии живота. Определение свободной жидкости в брюшной полости.
Аускультация живота, выслушивание перистальтики.
Лабораторные методы исследования. 1. Анализ желудочного сока.
2. Анализ дуоденального содержимого.
3. Анализ кала.
4. Анализ промывных вод желудка.
Рентгенологическое исследование.
Инструментальные методы исследования. 1. Эзофагоскопия.
2. Лапароскопия.
3. Гастроскопия, гастробиопсия.
4. Ректороманоскопия.
Исследование желудочно-кишечного тракта.
1. Анамнез. Жалобы: 1. Боли в животе, локализация: область эпигастрия, пилородуоденальная зона, в правом и левом подреберьях, около пупка, по всему животу, опоясывающие боли с локализацией слева и выше пупка; в правой и левой подвздошной области, области ануса. Интенсивность, характер, связь с приемом пищи. Срок возникновения болей в животе после приема пищи: ранние (во время приема пищи или в течение получаса, или чувство быстрого насыщения во время еды); поздние (возникают натощак днем через 1-2 часа после приема еды или ночью), постоянные боли, от каких вмешательств исчезают или уменьшаются боли.
II. Диспепсические расстройства: желудочные - отрыжка, тошнота, изжога, рвота (привычная, фонтаном), срыгивания. Кишечная диспепсия: жидкий стул, неустойчивый стул;характер стула: водянистый, кашицеобразный, полифекальный, запах, примеси слизи, крови. Цвет стула, объем стула, запоры, урчание, метеоризм. Метеоризм: вздутие живота, распирание, полнота в животе, частые отхождения газов (после приема молока и молочных продуктов, после углеводной пищи, овощей, фруктов, независимо от характера пищи. Урчание в животе, снижение аппетита, повышение аппетита. Отвращение к определенной пище, насыщаемость пищей, жажда, слюнотечение, необычный привкус во рту, горький вкус во рту, кожный зуд, желтуха, увеличение живота
III. Общие жалобы: 1. Слабость, вялость, утомляемость;
2. Нарушение сна
3 Голодные боли;
4. Головокружение;
5. Повышение температуры
IV. Анамнез болезни: 1. Давность, длительность болевого симптома о период обострения;
2. Факторы, способствующие обострению;
3. Частота обострении;
4. Сезонность;
5. Лечение заболевания (амбулаторно, в стационаре, не лечили)
6.Эффективность терапии.
V. Анамнез жизни.
VI. Объективное исследование.
1.ОСМОТР
Полость рта - слизистая, окраска гиперемия, влажность, афты, молочница, кровоточивость десен и т. д. Язык (глоссит, макроглоссия, налеты, сосочки, географический язык). Зубы - количество, постоянные, молочные, кариес, налет на зубах. Миндалины.
Живот - осмотр проводится в горизонтальном и вертикальном положении:
форма, размеры, симметричность, видимая перистальтика, участие в дыхании, вид, напряжение, цвет, сосудистая сеть, блеск, состояние пупка (втянут, сглажен, выпячен). Осмотр ануса.
Области живота представлены на рис. 7.
Рис. 7. Области живота
1- эпигастральная,
2- подреберья (правое и левое),
3- пупочная область,
4-боковые фланки (правый и левый),
5- надлобковая область,
6- подвздошная область (правая и левая).
2. ПАЛЬПАЦИЯ.
Поверхностная или ориентировочная пальпация осуществляется путем легкого поглаживания и незначительного надавливания брюшной стенки, для этого обе или одна рука кладется ладонной поверхностью на брюшную стенку, надавливание осуществляется 2-3-4-5 пальцами пальпирующей руки. Этим методом пальпации выявляют локализацию болей и зоны кожной гиперестезии Захарьина-Геда:
1. Холедоходуоденальная зона - правый верхний квадрант живота;
2. Эпигастральная зона;
3. Зона Шоффара - между белой линией живота и биссектрисой правого верхнего квадранта;
4. Панкреатическая зона -мезогастриум от пупка до позвоночника;
5. Болевая зона тела и хвоста поджелудочной железы - весь верхний
левый квадрант;
6. Аппендикулярная зона -правый нижний квадрант;
7. Сигмальная зона – левый нижний квадрант.
Рис. 8. Зоны кожной гиперестезии Захарьина - Геда.
Определяют дефанс и асимметрию толщины подкожной клетчатки. На уровне пупка, симметрично кожа и подкожная клетчатка первым и вторым пальцами собираются в складки. Затем переходят к глубокой топографической пальпации.
Глубокая топографическая пальпация начинается с пальпации толстого кишечника - сигмовидной, слепой, поперечно-ободочной (восходящий отдел, поперечный, нисходящий), тонкий кишечник, желудок, 12-перстная кишка, печень, селезенка, мезентеральные узлы - зона Штернберга (по биссектрисе левого верхнего и правого нижнего квадрантов живота).
Пальпация печени: 1) скользящая по Н. Д. Стражеско;
2) бимануальная по В. П. Образцову; пальпация селезенки так же.
Пальпация поджелудочной железы по Гротту: левую руку под поясницу, правую - по наружному краю левой прямой мышцы живота в левом верхнем квадранте, пальпируют в сторону позвоночника.
С целью выявления патологии органов брюшной полости существует болевая пальпация, определение болевых точек:
1. Точка Кера (пузырная точка) - место пересечения наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой,
2. Точка Мейо-Робсона, или панкреатическая точка - болевая точка тела и хвоста поджелудочной железы на биссектрисе левого верхнего квадранта на 1/3 не доходя до реберной дуги;
3. Точка Дежардена (болевая точка головки поджелудочной железы) - на биссектрисе правого верхнего квадранта на расстоянии 5 см от пупка:
4. Точка Боаса - надавливание в области поперечных отростков 10, 11, 12 грудных позвонков;
5. Точка Оппенховского (надавливание в области остистых отростков тех же позвонков) - характерны для язвы 12-перстной кишки и желудка:
6. Пилородуодональная зона - серединная область между грудиной и пупком;
7. Нижняя горизонтальная ветвь 12-перстной кишки - пальпируется вправо от пупка на2-3 см;
8. Верхняя горизонтальная ветвь - кверху от пупка на 2 см.
Существует ряд болевых симптомов:
1. Симптом ГЕОРГИЕВСКОГО-МЮССИ (Frenicus - симптом) - надавливание между ножками m. Stemocleidomastoideus.
2. Симптом мерфи (при патологии желчного пузыря) - пальцы правой руки врача входят в правое подреберье - больной сидит и наклон вперед - при вдохе болезненность.
3. Симптом ортнера - грекова - поколачивание ребром ладони по правой реберной дуге - болезненность.
Пальпаторное определение свободной жидкости в брюшной полости с помощью индуляции.
Перкуссия границ печени - сверху по трем линиям: среднеподмышечной, среднеключичной и срединной: - снизу по двум линиям: среднеключичной и срединной.
Измерение печени по Курлову: а) среднеключичная, б) по срединной, в) по косой (расстояние от верхней границы печени по срединной до боковой границы). Боковая граница определяется перкуссией по 7-8 межреберью or среднеключичной линии слева по направлению к грудине (11х9х7 см) (рис. 9).
Перкуссия селезенки по двум линиям - по среднеоксилярной (определяют верхнюю и нижнюю границы) по Х ребру сзади и по его воображаемому продолжению спереди (у здорового ребенка передняя граница селезенки не выходит за переднюю подмышечную линию, а задняя не выходит за заднюю подмышечную линию).
Аускультация живота: границы желудка определяют смешанным методом исследования перкуссией и аускультацией - аускультоаффрикция - стетоскоп ставится на область желудка и проводится перкуссия одним пальцем сверху вниз по белой линии живота от мечевидного отростка до пупка. В области желудка слышимость резко усилена.
Размеры печени ( по Курлову )
| Возраст | 1 размер (см) | 2 размер (см) | 3 размер (см) |
| 1-3 года | |||
| 3-7 лет | |||
| Младший школьный возраст | 5-6 | ||
| Старший школьный возраст | 6-7 |
Выступление печени из под края реберной дуги
| Возраст | По сосковой линии | По средней линии |
| До3 месяцев 3-6 месяцев 6-12 месяцев 1 год 1-3 года 3-7лет | 2,5 1,9 1,7 1,5 1,5 1,2 | 3,1 2,9 1,6 1,6 1,3 1,2 |
Размеры печени по Курлову
Занятие № 12-13. Тема: МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕОБРАЗОВАНИЯ И МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Методика исследования органов мочеобразования и моче выделения.
/. Расспрос:
1) боли в поясничной области: их характер (тупые, острые, приступообразные), иррадиация, длительность, от чего появляются или усиливаются, чем сопровождаются, что облегчает боли;
2) частота мочеиспускания, особенно ночью:
3) резь, жжение, боли во время мочеиспускания:
4) мочеиспускание: свободное, с усилием, обычной струен тонкой, прерывистое;
5) количество мочи в сутки:
6) цвет мочи: нормальный, темный, цвета "мясных помоев", пива и т. д.
7) наличие крови во время мочеиспускания: в начале, во всех порциях, в конце;
8) наличие непроизвольного мочеиспускания.
//. Осмотр:
Окраска кожных покровов - бледность кожи, отеки (особенно в области век), одутловатость лица, размеры живота, состояние поясничной области (сглаженность контуров, выбухание, гиперемия кожи, припухлость почечной области), состояние мошонки и наружных половых органов у мальчиков (головки полового члена), состояние наружных половых органов у девочек с целью выявления уретритов, вульвовагинитов.
///. Пальпация почек (их свойства), смещаемость в положении больного лежа и стоя.
IV. Болевые точки почек, мочеточников.
V. Болезненность при поколачивании почечной области сзади (симптом Пастернацкого).
VI. Данные пальпации и перкуссии мочевого пузыря.
VII. Дополнительные методы исследования:
1) лабораторные исследования: общий анализ мочи, проба Зимницкого, Нечипоренко', Аддис-Каковского, Амбурже, биохимические исследования крови (креатинин, мочевина, СРБ, сиаловая проба, белковые фракции, холестерин).
2) урография,
3) проба Реберга.
I. Анамнез. Выяснение у матери или самого ребенка о нарушениях мочеотделения, о количестве выпитой жидкости, имеется ли жажда. Не перенес ли ребенок острое респираторное заболевание, ангину, скарлатину, не делали ли ребенку прививку. Выясняют цвет выделяемой мочи, т. к. при примесях крови (гематурия), гноя (пиурии) или при принятии лекарств может быть изменение цвета. Ряд жалоб характерен для заболеваний почек: головные боли, боли в пояснице, появление отеков на лице, бледность кожи с мраморным оттенком.
II. Осмотр. Состояние кожных покровов, цвет лица, бледность, одутловатость -facies nephritica. Отеки на лице появляются в первую очередь, меньше на туловище и конечностях. При скрытых отеках проводится волдырная проба Мак-Клюра-Олдрича. Далса проводят осмотр живота, определяют его величину, форму. При наличии асцита живот может быть увеличен с выраженной сосудистой сетью. У маленьких детей при переполненном мочевом пузыре он может выступать за лоно.
III. Пальпация. Проводится прощупывание почек в положении ребенка лежа на спине ( у здоровых детей старшего возраста почки не прощупываются). Живот ребенка должен находиться при расслабленном брюшном прессе, что достигается при слегка согнутых в коленях ногах и вытянутых вдоль туловища руках. Левая рука исследующего подводится под спину в области XII ребра, а правая кладется на живот в области подреберья, при пальпации обе руки движутся навстречу друг другу до соприкосновения, при этом определяется нижний полюс почки и при этом просят ребенка сделать вдох и если почка пальпируется, то это может быть связано с гидро- или гипонефрозом (подвижная почка, опущение почки). При этих состояниях может быть пропальпирована бугристая, плотноэластическая, болезненная почка. У детей первых 2-х лет жизни можно пальпировать почки двумя большими пальцами обеих рук, а остальные 4 пальца каждой руки располагаются под спиной ребенка. При приближении пальцев можно прощупать почку.
Следующий способ пальпации - стоя, при согнутом положении туловища, при расслабленном брюшном прессе. Положение рук при этом способе пальпации такое же, как и при пальпации на спине.
Пальпация почек в горизонтальном положении больного на боку по Израэлю. Больного кладут на противоположный бок по отношению к исследуемой почке. При этом бедра и колени больной пригибает к туловищу и глубоко дышит открытым ртом. Исследующий находится лицом к больному и кладет правую руку на поясничную область, а левую руку на живот в области фланка ниже реберной дуги. При глубоком дыхании больного врачу иногда удается ощутить между двумя сближающимися руками почку в тех случаях, когда имеется ее увеличение или опущение. Различают 3 степени опущенной или так называемой "блуждающей почки":
1.Удается прощупать только нижний полюс почки;
2. Пальпируется все тело почки, но она находится все же в области соответственного фланка;
3. Когда почка прощупывается в несвойственных ей областях брюшной полости, причем почти всегда наблюдается и опущение второй почки.
Одним из моментов, помогающих в том, что прощупываемое тело является почкой, будет появление после пальпации в моче белка (признак Жебровского), иногда и эритроцитов.
IV. Перкуссия. При перкуссии определяют уровень мочевого пузыря при заполненном состоянии. Перкуссию проводят по срединной линии живота сверху вниз к лобку до наступления тупости. Почки у здоровых детей перкутировать невозможно. Исследуется метод поколачивания (симптом Пастернацкого) - врач кладет левую руку на поясницу, а правой рукой наносит короткие удары ребром ладони, если больной ощущает боль, симптом расценивается как положительный.
Болевые точки почки: ЗАДНИЕ: а) реберно-позвоночная (в углу, образованном XII ребром и позвоночником); б) реберно-поясничная (место пересечения XII ребра и поясничной мышцы).
передняя подреберная (у переднего края Х ребра).
Болевые мочеточниковые точки:
1. верхняя мочеточниковая (у наружного края прямой мышцы живота на уровне линии, проведенной через пупок);
2. средне-мочеточниковая (место пересечения I. biiliaca с вертикальной линией, проходящей через соответственно spina osis (Jubis).
3. нижняя мочеточниковая точка очень вариабельна и зависит от наполнения
мочевого пузыря, находится в устье мочеточников, у места впадения в мочевой
пузырь.
Болевые мочеточниковые точки - места физиологического сужения мочеточников, где обычно возникает боль при наличии воспалительного процесса, камнях и т. д.
При поражении почек может быть гипертония, поэтому необходимо измерять АД, определять границы относительной и абсолютной тупости сердца и проводить аускультацию сердца.
Занятие № 14-15.
Тема: МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ И ОРГАНОВ
КРОВЕТВОРЕНИЯ.
при сборе анамнеза необходимо обратить внимание на:
- наличие в семье или у родственников заболеваний крови;
- связь заболевания с предшествующими инфекционными заболеваниями, вакцинацией, травмой;
- связь заболевания с характером питания;
- нарушение аппетита (снижение, извращение и т. д.):
-длительность заболевания, предшествующее лечение, степень выздоровления:
- изменение цвета мочи.
при осмотре обратить внимание на:
- сознание, положение в постели, реакция на осмотр;
- физическое развитие и состояние питания;
- цвет кожи и видимых слизистых оболочек (бледность, желтушность и др.);
-состояние полости рта;
- наличие геморрагической сыпи, ее характер, особенности расположения;
- увеличение лимфатических узлов:
- увеличение и асимметрия живота;
- форму и объем движений в суставах.
при пальпации необходимо обратить внимание на:
- размеры, болезненность, консистенцию, подвижность, количество периферических лимфоузлов, эндотелиальные пробы;
- болезненность костей и дефекты костной ткани;
- температуру кожи над суставами, наличие боли и хруста при активных и пассивных движениях;
- размеры печени и селезенки, их консистенцию, болезненность и т. д. при перкуссии следует обратить внимание на:
- болезненность плоских и трубчатых костей;
- размеры селезенки и печени (если они не прощупываются);
- аускультацию сердца и сосудов.
при ОЦЕНКЕ АНАЛИЗА ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ:
- оценить показатели красной крови (уровень Нв, число эритроцитов, цветной показатель. количество ретикулоцитов, СОЭ, наличие анизоцитоза, сфероцитоза, полихроматофилов и т. д.) и сопоставить с возрастными нормативами;
- оценить общее количество лейкоцитов, относительное и абсолютное содержание отдельных клеток и сопоставить с возрастной нормой;
- оценить количество тромбоцитов в относительных и абсолютных величинах, время свертывания и время кровотечения;
- оценить СОЭ;
- сделать общее заключение по анализу крови.
при оценке МИЕЛОГРАММЫ следует обратить внимание на:
- количество бластных клеток;
- соотношение числа миелоидных и эритроидных клеток;
- количество зрелых и молодых форм гранулоцитарного ряда, их соотношение;
- количество лимфоцитов:
- количество мегакариоцитов;
- общее количество миелокариоцитов.
при оценке коагулограммы следует учесть:
- время свертывания венозной крови;
- уровень фибриногена;
- активность протромбинового комплекса общую и отдельных его компонентов (II, VII, IX, X);
- снижение активности других факторов свертывания (V, VIII, XI и др.);
- уровень свободного гепарина крови:
- фибринолитическую активность крови;
- уровень фактора Виллебранда;
- адгезивно-агрегационные свойства тромбоцитов.
Занятие № 16.
Тема: МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ.
Жалобы: 1) анамнез семейный, 2) анамнез болезни
Осмотр.
1) оценка весо-ростовых показателей, костный возраст,
2) оценка состояния кожных покровов, оволосения
Пальпация: осмотр и пальпация желез внутренней секреции (щитовидной железы, вилочковой железы, яичка у мальчиков). Оценка полового развития.
Вспомогательные методы диагностики эндокринных заболеваний
I. Жалобы: ввиду разностороннего влияния эндокринной системы на различные органы, они (жалобы) различны. Могут быть жалобы на задержку физического развития по сравнению со сверстниками, или избыточный рост и увеличение размеров рук, ног (при акромегалии). Повышение психической возбудимости, прерывистый неглубокий сон, снижение памяти, раздражительность, потливость, сердцебиение. При расспросе выявляется нервно-психический облик, характерный для некоторых эндокринных заболеваний. Суетливость, быстрота движений, быстрая речь, апатия, вялость при нарушениях функции щитовидной железы, отсталость умственного развития при кретинизме.
При выяснении семейного анамнеза обращают внимание на нарушение роста, веса у ближайших родственников по линии отца и матери, нарушение полового развития. Важно установить непосредственные причины, предшествующие заболеванию. Например, сильные волнения, страх, психические травмы, перенесенные ожоги, катастрофы. Имеют значение школьная успеваемость, отношения со сверстниками, особенности аппетита, склонность к рвоте. Известное значение имеет выяснение состояния во время беременности матери, имеют значение перенесенные заболевания (коревая краснуха, туберкулез), лекарства -антибиотики, гормональные средства, принимаемые матерью во время беременности, R-логические и радиационные облучения, а также влияния профессиональных вредностей.
//. Осмотр - выявляет наличие грубых особенностей физического развития и телосложения, явных деформаций скелета. Особое внимание уделяется оценке роста, степени жироотложения, развитию мышц, пропорциям тела. При очень многих заболеваниях эндокринной функции наблюдаются специфические признаки нарушений телосложения. Укорочение шеи, деформации грудной клетки, аномалии костей кистей и стоп, недоразвитие фаланг, деформация ногтей, изменение формы ушных раковин, опущение верхнего века, птоз, недоразвитие нижней челюсти, готическое нёбо, низкий рост волос. Избыточное оволосение кожи на плечах, предплечьях, голенях, на животе и груди. Оценивается выраженность вторичных половых признаков.
При гиперфункции щитовидной железы можно увидеть выпученные редко мигающие глаза с застывшим выражением ужаса. При снижении функции - лицо с застывшими глазами с выражением тупости и равнодушия.
осмотр шеи - передней поверхности дает представление о размерах щитовидной железы, ребенку при этом предлагают сделать глотательные движения.
кожа. Бледность с желтоватым оттенком свойственна микседеме. Гиперемия - синдрому Иценко-Кушинга, бронзовая окраска - при аддисоновой болезни. Сухая шелушащаяся кожа - при понижении функции щитовидной железы, при гипертиреозе кожа на ощупь гладкая, влажная. При синдроме Иценко-Кушинга обнаруживается атрофия кожных покровов на бедрах, животе, в виде полос Краснова. фиолетового цвета. Расчесы на коже, фурункулез, отложения холестерина на коже век встречаются при сахарном диабете.
Волосяной