Современные методы диагностики при заб-ях печени и жвп
УЗИ – позв оц анат сост печени и жп, опр их размеры и площадь, толщинустенки пузыря, диагностировать конкременты и оц функц способности – сокр ф-ии после приема б-м желчег преп-в. Точность -95-97%
КТ и МРТ – позв с большой достоверностью устан нал конкрементов в жп и протоках, выявить сопутств заб подж ж-зы, печени, оц сост забрюш л/у.
Гепатобилиарное сканирование – с иминодиуксусной кислотой изуч проходимость желчн путей. Оц пассажа желчи происходит по времени поступления желчи с радиоизотопом в 12п к-ку.
Перор холецистография – исп холевид, билимин в табл. – произв 2 РГ снимка ж.п. до и после приема желчег завтрака.
ВВ холецистохолангиография – кнтрастир-ся как ж.пуз. так и ж.п., что позв оц их форму, размеры, нал конкрем., сужений.(контраст вв шприцем вв медл в теч 2-3 мин, или вв кап в вену локт сгиба в смеси р-ра глюк 150-200 млм в теч 15-20 мин)
дуод зондир-ие - позв оц резервн и моторно-эвакуатиорную ф-ии ж. пуз., произв биох и микроск иссл желчи.
эндоскопич ретрогр холангиоргафия – позв решить вопр об объеме опер у б-х ЖКБ, оц сост фатерова сос., общ. желчн. прот., а также позв. вып. папиллосфинктеротомию и уд. конкр. при нал. их в холедохе.
Послеоп. грыжи – вых. из оп. пол. в обл. послеоп. рубца. диагн 6-10% сл. Их разв. связ. с деф. ушив. бр. ст. во вр. опер.; тампонадой и дрен. бр. пол.; нагноением послеоп раны; дрябл. и атроф. ушитых м-ц; дегенер. изм-ми мыш-апоневр-фасциальн. обр-й всл-ие интраопер. травмы Инн. нн.; сниж. интенс. реген. проц. в ране; нар. норм. взаимоотн. м/у анат. пол-м орг. бр. ст.. Клиника и диагн – Тип. признак – нал. выпячив-ия в обл. послеоп. истонченн., деформир. рубца. размеры и форма разл., сод-мым м.б. любые органы бр.пол. Часто отм. запоры, метеоризм, отрыжка, тошн., изж., рвота. Теч-ие м. осл-ся разрывом. Пальп. опр-ся грыжев ворота обычно больших размеров. Формир-ие их мышечно-апоневр. стр-ры рубцово измен. Лечение – хир. герниолапаротомия. для ревизии бр. пол., висцеролиз, устр-ие фак-ров спос. образ-ию грыж. Для закрытия грыж. ворот прим. апоневр., мыш-апоневр. пластику, аутоаллопластику, комбин. пластику.
Болезни опер. желудка. – Класс. – пат сост, набл-ся у б-х перен. резекцию жел. (постгастрорезекц. синдромы, б-ни резецир-го жел), и возн. после органосберег опер-ий (постваготомич. синдромы, б-ни ваготомированного жел.)
*Постгастрорезекц. синдр – демпинг синдр. дуодено- еюногастральный и гастроэзофагеальн релюкс, синдр малого желудка, постгастрорезекц. астения --(функц растр.), пепт язва гастроэнтероанаст., синдр привод петли - (орг. нар-ия)
*Постваготомические синдр. – рецидивные постваготом. язвы – (орг. синдр.) демпинг синдр., диарея – (функц. синдр.), гастростаз, дисфагия, рефлюкс-гастрит, дуоденостаз, камнеобраз. в ж.пуз., синдр. нед-ти пищевар., постфундоплекационные осложн-ия, рак жел., – (с элем-ми орг. и функц. нар-ий)
причины возн. – Постгастрорезекц. синдрома – 1. уд. кислотоферментопрод. и гастринобраз-го отд. желудка, что отриц сказ-ся на перевар-ии пищи и рег-ии в первую очередь 2й фазы пищевар-ия. 2. нар-ие резервуарной ф-ии жел.. разруш-ие клапанного аппарата привратника. => неполноц перевар. пищи, непорционное поступл пищ. химуса в киш-к => энтеро-дуоденогастр. рефлюкса. 3. При выполн-ии резекции жел по Бильрот II, Ру 12п. к-ка как орган гормон. рег-ии выключается из проц пищевар. Постваготомические синдр – доопер. – ошибки при устан показ-ий к опер., ошибки при опр. сроков выполн. органосберег. опер., интраоперац. – ош. техники парасимп. денервации жел. и выполн. дренир жел. опер., недооц. вариантов ветвл. блужд. нн., послеоп – ошибки техники опер., неадекв ведение послеопер периода, гипомоторика жел. и 12п. к-ки, гипермотор. тонкой к-ки дискоордин. двиг акт-ти жел и к-ка.,
клин. проявл. – демпинг синдр. ранний– сразу после еды => резкая слабость, потл., головокруж., жар во всем теле, г.б., сердцебиение, боль в обл. серд, шум в ушах, ухудш зр., урч., реж. боль в жив., профузный понос. => астенизация. поздний – чз 1.5-3 ч после приема пищи => слабость, головокруж., г.б, м.б. потеря созн., ч-во голода, ноющие боли в подложечной обл., брадикардия, сниж. АД, бледн к/п, холодн пот. Пепт. язва гастроэнтероанаст. – интенс боль в эпиг., усил-ся после еды или ночью, иррад в левую полов гр. Кл., межлопат обл. Боль сильнее чем до опер. Отрыжка, изж., тошн., дисф-ии к-ка (диарея, понос) => потеря электролитов => гипоКмия, алкалоз. Синдр. привод. петли.– острая ф.- интенс. боли в правом подреб., эпигастрии, тошн., рв. без желчи; хр. ф. - превалир ч-во тяжести, распир боль в правом подреб. и эпиг., отрыжка, рв. желчью; дуодено- еюногастральный и гастроэзофагеальн релюкс – ноющая боль в подложечн обл., горечь во рту, рвота с примесью желчи. снижение аппетита, похудание иногда анемия; синдр малого желудка – поступл пищи в культю жел. => к ее перерастяж-ию => чув-во тяжести, полноты в подложечн обл., отрыжка, тошн., рв., принос. облегчение. постгастрорезекц. астения – сниж. апп., общ. слаб, прогр. похуд., отеки, диар, кожн. изм-ия. рецидивные постваготом. язвы – обычная симпт. язвы, но м. сочетаться с рефл. эзофагитом, быть стертой или бессимпт.демпинг синдр – те же; диарея – 3 степ. тяж.: легкая – жидк стул 1р/мес – 2 р./нед. средняя – 5-6 р./сут., тяж. – 10 и более р./сут.; гастростаз –легкая – незнач ч-во тяж. в эпиг., средн. – тяж., распир боли в эпиг., левом подреб. после еды, орыжка, тошн., период рв.; тяж – резкая боль в эпиг., левом подреб после еды с иррад в левое надплечье, пост. рв.дисфагия – легкая – затр глот тверд пищи, проходит самост, средн – умер нар-ие глотания жидк. пищи, тяж. – глот затр при приеме любого вида пищи, боль и жж за грудиной, тошн., срыгивание пищей.рефлюкс – гастрит- боль в надчревной обл., усил-ся после приема пищи и некупир-ся антац., горечь во рту, тошн, рв., похуд. рефлюкс-эзофагит – боль за грудиной, изжега, горечь во рту, срыг, регургит-ия во вр. сна.дуодностаз – специф проявлений нет, ч-во тяжести, полноты в эпиг., правом подреб, горечь во рту, тошн., рв. с примесью желчи. камнеобразование –у одних нт клин проявл-ий, у других => о.холецистит. синдр. нед-ти пищевар и всас.– ч-во тяжести в животе, вздутие, урч., жидкий стул, слабость, повыш. утомляемость. постфундоплекационные осложн-ия – обусл сдавлением или сужением абдомин. отд. пищевода => дисфагия.
методы диагн зависят от симпт-ки, предшествовавшего заб-ия и вида опер вмеш-ва.
Анаэробная инфекция – класс – анаэр. неклострид.(гнилостная) инф., анаэр. клострид. инф. (анаэр. гангрена и столбняк) неклостр – 1. гнилостн. запах кссудата. 2. гнилостный хар-р экссуд. 3. цвет экссуд. серо-зел, коричн, геморрагич. 4. газообраз. 2 и > признака => несомненн уч-ие в пат проц анаэробов. диагн – анамнез, клин с-мы, морф. иссл биопс. мат-ла, бактериол. и хроматографич-м иссл. леч – опер.(радик хир обраб.), детокс., аб тер (тиенам, клиндамицин, метронидазол, диоксидин), имм стим., общее леч. клострид - диагн – анамнез, клин с-мы, морф. иссл биопс. мат-ла, бактериол. и хроматографич-м иссл. леч – опер (при огр газ флегмоне – шир рассеч раны с иссес всех нежизнеспос тк., дренаж, при распр газ флегмоне - шир рассеч раны с иссес всех нежизнеспос тк., лампасное рассеч тк. кон-ти с фасциотомией в пределах пораж сегм., при гангрене – ампутация кон, в пред. здор тк.). профил – рання адекв хир обраб раны, вв больших доз аб, вв поливалентной противогангренозной сывор. 30тыс МЕ
Острый холецистит – о. восп. ж.пуз. клиника –боль в правом подреберье воз внезвпно чаще после нар диеты, иррад в правое плечо, ключицу, поясницу, рв., тошн. д-ка – об-но сух языка. вздутие жив., огр его уч-ия в акте дых., выраж бол-ть и напр м-ц в правом подреб., особ в т. Кера (проекция ж.пуз. – пересеч нар края правой прям м-ци с реб дугой), или пальп напряж, увел, резко болезн. ж. пуз – с-м Партюрье. см грекова-ортнера –появл и усил бол-ти при легком покол по правой реб дуге., с-м Мюсси, френикус с-м – бол-ть при пальп м/у ножками киват мцы справа над ключицей. ОАК – СОЭ, лцз., БАК - гипербилемия преим. за сч. прям. (конъюг.) бил.; - увел. ур. .ЩФ, отс. стеркобилина в кале; - увел. сод. желч. пигментов в моче; - пов. акт. .Ал AT, .Ac AT. УЗИ, реже лапароскопия, при осложн мех-й желтухой – ЭРХГ. Лечение – тактика активно-выжидательная (при +перит. => опер экстренная, в ост сл => компл медикам леч (анальг, спазмол, антигист, аб, натихолиэрг.), с целью вып оп в холодном периоде. – плановая, при неэфф медик леч чз 48-72 ч – срочная оп.) – холецистэктомия.
Хронический холецистит – патогенез – длит застой пуз желчи=> постеп разв инф в пузыре. (ф-ры – пасс образ жизни, непр ритм пит, врожд аномалии, орг нар-ия проход-ти в шеечно-протокового отд, ист инф – гастрит, панкреатит и т.д.)
клиника – бессимпт, или пости, боль в бр пол-ти без лок-ии, неинтенс, продолжит, усил при нар-ии диеты.
диагн – УЗИ, РГ-контраст, радиоизот иссл ж.пуз. и ж.п., печени.
лечение – комплексное консерват., шеечный холец. – хир леч, и если конс тер не д-ет – хир. леч.
Рубцовые стриктуры пищевода – клиника – дисфагия, иногда сопров ч-вом тяжести, болью за грудиной, при выр. стриктуре м => супрастенотич расшир. где застаивается пища.=> параэзофагит=>изжога, отрыжка, гиперсалив. диагн – РГ, эзофагоскопия. Лечение – бужирование рубц стеноза, или пластика пищевода.
Синдром диабетической стопы –тяж повр тк стопы с нередким распр гн-восп проц на голень, обусл СД. Патогенез –отн. или абс инс нед-ть и др изм-ия Углев обм в-в=>троф нар-иям в нижн кон-ях. сочетанное возд-ие ряда ф-в : пор. сос ниж. кон-й (расстр обмена поли- и мукополисах в баз мембр капилл и соед тк;накопл в баз м-не имм компл-в; увел прониц сос стенки для Б. плазмы; повыш сод в сос стенке гликозилир-х Б.; сниж деформ-ии эритроцитов; тк гипокс из-за замедл скор кровот, гиперкоаг, увел сод в эритроц гликозилир-го гликогена, обл повыш-м сродством к О2 (затрудн диффузию О2 в тк)=>растр-во м/ц из-за пор капилл, артеиол и венул –микроангиопатия – набл избыт отлож в сос стенке глико-и мукополисах, пролифер эндотелия, десквамация эндот кл в просвет сос, скопл тучных клеток в периваскул тк.+ при СД хар-но быстрое прогресс атеросклероза. А также повр крупных сос - макроангиопатия), диаб нейропатия (сниж глуб и поверхн чувствит-ти, сухож-х рефл-в и силы м-ц стоп, двигат расстройства, моторная нейропатия => атрофия сгиб/разгиб-ей стопы=>нар-ся ф-ия всего мыш-суст апп стопы и ее деформ, сенсорная нейропатия => повыш порг чувствит-ти), остеоартропатия (сист нар-ия метаб проц в орг-ме), бак инф.
Клиника – нейропатически-ифицир-ая стопа – у б-х длит страд СД, без надлеж коррекции гиперглик. мозоли, потертости, трещины, внутрикожн. гематомы, некрозы кожи, язвы в местах наиб функц нагр. стопа отечна, розовая, теплая, PS – м не определятся, болевая чувствит-ть резко снижена.
ишемически гангренозная – сочет диабет ангиопатии с атеросклер пор аа. перемежающаяся хромота, боль в стопе в покое, стопа бледная, мрам., цианот, PS- не опр.чувтсвит-ть сохр, на дист фал-гах пальцев и пяточн обл им-ся некрозы.
нейропатически-ишемич – выраж язв-некр изм-ия вплоть до гангрены с пораж голени. Это смеш формы двух предыд.
! язв-некр пор подошв пов им хар-ые черты: слабая выр-ть тип симпт восп – отек и гиперем кожи., бол синдр, темпер р-ия.
Диагн – оц ур нар-ия У. обм., степ нед-ти кровообр-ия, хар-ра гн-некротич проц в стопе. Опр глюкозы кр натощак (гликемия), глюкозотолерантный тест (50 мл глюк), иссл сод кетон тел в кр и моче. Ангиография сосв стоп при ишем-гангр и нейроп-ишем стопе. Бак иссл флоры гн очага и чувствит-ть к аб., цитолог и морфолог иссл раны, РГ стопы, радиоизотопное иссл, КТ стопы и голени.
Показания к опер – исп-ют след принципы: опережение операцией прогрессирования проц и разв осложн, своевр вскр флегмон, ранние некрэктомии. ампутация – при обширных гнойно-восп измен-ях.
Профузное кровотеч из ВРВПервые меропр. напр. на провед. общ. реаним. обесп. своб. прох. возд. и стаб. гемодин.. Фармакотер. напр. октреотид – синт. аналога соматостатина или терлипрессин.– синт. аналога вазопрессина, эффективна для ост. кр-ия у 80% пациентов. Соматостатин ингибирует выделение вазодилатир.гормонов=> к вазоконстр. и сниж. порт. кровот. Эндоскопическая склеротерапия и перевязка врв эффект. спос. остан. кров-ия у 90% пац. Лигир. так же эффект. как и склеротер., и им. меньше поб. эфф.. Баллонная тампонада сопров высоким риском возн. повт. кр-ия, между тем, в большинстве случаев оказывается эффективной для остановки кровотечения, по крайней мере, временной,
О. кр-ие из врв пищев. часто сопров-ся бак. инф., кот.разв-ся из-за сужений пищев. и его двиг. нар-ий. Провед. профил. аб. тер. увел. выжив-ть пац.. При о. или масс. кро-ии интуб. трахеи м. оказать помощь в предотвр. аспир.кр. в трахею.
кратком виде схема лечения если подозревается кровотечение из варикозных вен пищевода :
1. проведение общих реанимационных мероприятий
2. начало фармакотерапии, например, с болюсного внутривенного введения октреотида-50 μгр с последующим введением в дозе 50 μгр/час в течение 3-5 дней (или терлипрессина)
3. назначение антибиотиков, например, хинолона или цефалоспоринов 3-го поколения
4. проведение срочной эндоскопии для подтверждения диагноза и перевязки кровоточащих вен или выполнения склеротерапии
5. в случае раннего (в течение первых 5 дней) повторного кровотечения проведение повторной эндоскопической терапии, если возможно
6. в случае повторяющегося или неконтролируемого кровотечения или неэффективности эндоскопического лечения (раннее кровотечение после двух попыток) необходимо проведение баллонной тампонады и рассмотрение возможности выполнения TIPS. (Трансюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS) )
Синдром Меллори-Вейса – Синдр. М.-В. (разрыв слиз. обол. жел.) проявл. пищеводно-желуд. кр-ми из продольных разрывов слиз. или ее эрозий в обл. соединения пищевода с жел. во вр. упорной рв.. Чаще страд. мужч., злоупотр. алк.. Иногда осложн. кровоизл. в малый сальник, что сопров. интенс. болями в жив.. Для кр-ий хар-на кров рвота помле многокр рвоты без примеси кр..
*Анамнез (наличие язвенной болезни, рвоты, характер рвоты, приём лекарств) *Клинический осмотр с оценкой гемодинамики общий анализ крови (в динамике) и мочи *Биохимический анализ крови *Группа и резус-фактор крови *Зондирование желудка *Очистительная клизма и осмотр кала ЭФГДС УЗИ (при необходимости)
А) Консервативное лечение: Гемостатики; Местная гемостатическая терапия (аминокапроновая кислота), Эндоскопическая диатермокоагуляция, Инфузионная, трансфузионная терапия Антианемическая и симптоматическая терапия Антацидная терапия (Н2 блокаторы, алмагель) Иммунокоррекция
В) Оперативное лечение:При неэффективности консервативной терапии и при активном кровотечении у больных с синдромом Меллори-Вейса показано оперативное лечение: гастротомия и прошивание трещины в слизистой кардио-эзофагального перехода.
Кисты, свищи п/ж ж-зы. Киста- осумкованное скопл. жидкости в железе и в окр ее тк., разв-ся вслие воп., травм., паразит., неопласт. ее разруш. патогенез – при о. дестр. панкреатите обр-ся в рез-те асплавл и секвестр некр очагов с повр выводн протоков.=> выход панкреатич секрета за пределы проток. сист. и ферментат аутолизу паренхимы ж-зы с окр. тк.=> полость в обол из грануляц тк. => ч/з 2-6 мес плотная фиброзн капс. при хр.панкреатите – прогресс пролифер-рубц проц в тк. подж.ж., закупорка гл панкреат протока камнем => окклюз выводн протоков и сдавл отд желез долек (ретенционные кисты); или идет лок аутолиз подж.ж. с вскрытием протока и проникн секрета в окр тк., или при распаде новообраз-й, или опухоли - пролиферативные кисты, цистоаденокарциномы. клиника – многообр и зав от размера кисты, лок-ии, нал осложн-й заб.(симптомы: боль, диспепсия, присоед инф., сдавл окр тк и органов) диагн – объеат, перкуторно, УЗИ, КТ, обз РГОБП (деформ окр органов). Лечение – консерв – противовосп, рассас преп, физиотер. опер – зав от вида кисты, сроков ее существ, лок-ии и размеров. клин теч. (внутр дренир., резекция подж.ж., наружн дренир кисты, экстирпация кисты)
Свищ – пат. сообщ. м/у проток сист или постнекротич-й полостью ж-зы с др. орг-ми. полостями, либо нар. пов-ю тела. патогенез – формир в рез дестр панкреатита, травм подж.ж., спонтанн. опорожн. кист. пожд.ж. в окр органы и полости. нар панкр свищи обр-ся в рез-те – затр. оттока секрета подж.ж. в 12п к-ку, и наружное дренир сальник сумки, ложа подж.ж., или панкр. кист. клиника – зав от вида , этиол ф-ра, периода теч заб – формир свища, его функц-ия, разв-ия осл-ий. пер-д формир-ия свища – боль в эпигастрии и левом подреб., опояс хар-ра, диспепс растр, пов темпер, изм крови, инфильтрат в проекции подж.ж. п-д функционир-ия свища и разв-ия осл-ий – хар-ая симпт-ка только у б-х с наружн свищами. п-д осложнений – длит потеря панкреат секрета, угнет экзокр ф-ии подж.ж. всл-ие атрофии и фиброза ее паренхимы. => нар пищевар и растр-во всех видов обм вв, КЩС. => истощ. диагн – наружные - анамнез, биохим анализ секрета, , фистулография, ретрогр панкреатикохолангиограф., ультрасонография, КТ. внутренние – чаще диагн-ся в связи с обсл=ием по поводу сопутсв-х заб-ий, т.к. не сопров-ся выраж-ми клин-морфол нар-ми. Лечение – больширнство закрываются на фоне комлексной медикам тер-ии (угн внешнесекр ф-ии, инактив ферм-в панкреат сока, санац свищев хода, устран повр кожи вокруг свища, коррекция нар-й обмена, леч сопутств пат.) хир леч при неэфф медик тер. – иссеч свища с резекц подж.ж.. формир анастомоза свища с желудком или киш-м, иссеч анастом свища с лигир-ием его у основания, пломбировка свищ хода и панкреатического протокабыстрополимеризующимися мат-ми.
Инвагинация к-ка –вид киш непрох, сопров-ся внедр-ием одной к-ки в др. этиология – без видимой причины; при пор киш петли опух., полипами; клиника – первонач протекает как обтур КН, при прогресс заканчив-ся некрозом к-ки. перитонит разв-ся поздно (т.к. нар. цилиндр инвагината окутывая дестр-измен к-ку, преп-ет проникн образ-ся экссудата в бр олость) при тонкокиш инваги типична о.форма – внез, сильная боль в бр пол, многокр рв., вздутие жив, затруднение отхожд газов, отс стул. патогномон симпт: обильн примесь кр. и слизи в испражн-иях, кровав стул (малин желе), тенезмы. Диагн – клиника, симптомы – Данса (запад парой подвзд обл.), пальпация бр. пол., расшир ампулы прям к-ки и рассл сфинктера, кровь на перчатке при рект иссл, нал на ирригограмме дефектов наполнения в просвете к-ка в форме полулуния, двузубца, УЗИ (к-ка с множеством концентрических эхогенных колец) Лечение – хир. дезинвагинация и резекция в пределах жизнеспос к-ки.
Порт. гипертензия – синдр разв-ся всл-ие нар кровотока в порт сист, вед признаком кот явл-ся повыш давл в воротной вене. Хир. леч-ие – примен при: 1. кровотеч из врв пищев и жел., спленомегалии с гиперспленизмом, при асците, для коррекции порт кровот, если нет грубых морфофункц-х изм-ий в сост печени и селез (Ур бил ниже 34 мкмоль/л, альб выше 0.35 г/л, отс асцита, гиперспленизма, невролдог растр-в). Операции – 1. направл на предотвр связи вен жел. и пищев с венами порт сист. 2. эндоскопич склерозир-ая тер. врв. 3. прошивание врв пищев и жел. (степлерная транссекция пищевода, оп Таннера – попер пересечение жел в кардиальном отд с послед-м сшиванием стенок, оп. Сигуры – обширная параэзофагеальная и парагастральная деваскуляризация).
Заворот тонкой к-ки – поворот петли к-ка вокруг своей прод. оси на 180-270-360* и более. клиника – о. внезапное нач заб. интенс боли в бр пол, разл лок-ии, рефлект рв съеденной пищей, затем рв стан частой, обильной, кишечн содержимым вплоть до калового хар-ра. Задержка стула и газов, язык сух, облож грязным налетом, шум плеска (с-м Склярова), на обз РГ – чаши Клойбера. Лечение – хир. расправл заворота.
Сдавливающий перикардит – заб сопр нар-ием серд деят-ти в рез-те рубц изм-ия перикарда. Этиология – сл-ие ревматизма, туб, о. фибринозного выпотного перикардита, ИМ, после закр и откр травм серд., заб-ий кр., сопров-ся гемоперикардом. Клиника – формир-ся постеп., слабость, одышка, чув-во сдавл в обл. серд. при физ нагр, позже при малейших физ напр-ях. одышка носит стабильн хар-р. появл боли в правом подреб., неприятные ощущ-ия в жив., запоры, метеоризм. сниж-ся аппетит, прогресс СН => смерть. Диагн – акроцианоз, отеки лица, шеи, конечн-й, асцит, расшир и пульс яремных вен, сист втяжение межреб пром-в, парадокс пульс, на вдохе наполнения пульса уменьшается, а на выдохе – увел (резкое сниж диаст объема в правых отд-х серд.) АД на нижней границе нормы, ВД – 300-350 мм рт. ст. ауск – тоны приглуш, трехчленный ритм (формир доп тона в протодиаст фазе – тон броска), ЭКГ – расшир Р, сниж вольтажа QRS, смещ интерв S-T вниз от изолинии, отриц Т. РГ – лок. или распр обызвествл перик, неровность контуров серд., ЭХОКГ – увел толщины листков перик, облитер его полостей, уменьш диаст объема левого жел-ка. Лечение – хир, освоб серд от измен перик – субтот перикардэктомия
ПИОПНЕВМОТОРАКС скопление гноя и воздуха в плевральной полости с различной степенью коллапса легкого. Чаще всего заболевание имеет мета- и парапневмоническое происхождение и возникает в результате прорыва абсцесса легкого с образованием бронхоплеврального свища. Возможен травматический генез. В основе пиопневмоторакса всегда лежит инфекционное начало (стафило- и стрептококковая деструкция легких, синегнойная палочка, анаэробы, реже пневмококки).
Симптомы, течение. Различают 3 клинические формы. 1. Острая, бурно возникающая: картина сердечного коллапса, внезапно появившийся коробочный звук при перкуссии над бывшим притуплением, прогрессирующий пневмоторакс (иногда напряженный); не исключена клиника псевдоабдоминального синдрома. 2. Мягкая форма: прорыв гнойника в замкнутое, осумкованное пространство. Умеренная боль в боку. Инверсия физикальных признаков, ухудшение состояния больного с той или иной формой деструкции легочной ткани (даже относительно гладко текущей пневмонией) всегда служат поводом к поиску возникшего пневмоторакса. 3. Стертая форма -момент прорыва в плевральную полость трудно уловим. Важны нюансы: динамическое наблюдение за состоянием больного и регулярный рентгенологический контроль.
Лечение в хирургическом стационаре. При остром пиопневмотораксе показано неотложное дренирование плевральной полости, чаще в третьем - четвертом межреберье по среднеключичной линии с целью разрешения напряженного пневмоторакса, а уже потом - адекватное дренирование для эвакуации гноя.
Прогноз серьезный.
Поддиафрагмальный абсцессобразуется вследствие инфекции каких-либо органов брюшной полости. Обычные причины – разрыв аппендикса, прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, а также абсцесс печени. Поддиафрагмальный абсцесс формируется между печенью и диафрагмой почти всегда справа, при этом повышается температура тела и увеличивается число лейкоцитов в крови. Болевые ощущения выражены слабо или отсутствуют. Большое значение в диагностике имеют данные рентгеноскопии, показывающие подъем диафрагмы.
Причины.Гнойные абсцессы вызываются бактериями. Чаще всего это стрептококки, стафилококки и энтерококки, но могут быть и любые другие. Первая стадия гнойного абсцесса – общее инфицирование ткани. На второй стадии происходит распад, или некроз, ткани с образованием в ней заполненной гноем полости. Холодные абсцессы всегда имеют туберкулезное происхождение.
Симптомы.Все гнойные абсцессы, расположенные неглубоко под кожей, имеют одни и те же симптомы: боль, особенно при прикосновении, припухлость с покрасневшей и плотной поверхностью и размягчением в центре. Как правило, наблюдаются повышение температуры тела и увеличение числа лейкоцитов в крови. Холодные абсцессы проявляются обычно мягкой безболезненной припухлостью без повышения температуры или числа лейкоцитов.
Лечение.Гнойные абсцессы независимо от их локализации вскрывают и дренируют, как только устанавливается наличие гноя. Применяют различные формы дренажа, но наименее болезненным и самым эффективным является использование резиновой дренажной трубки. Большинство абсцессов следует вскрывать под общим наркозом. Местная анестезия в таких случаях непригодна, так как не позволяет должным образом исследовать полость абсцесса. Содержимое холодных абсцессов приходится отсасывать, поскольку их вскрытие создает опасность вторичного инфицирования.
Гнойным плевритом или эмпиемой плевры - скоплениегн.выпота вплевр.полости.
Патогенез и классификация
3 стадии гн. плеврита На первой стадии серозный экссудат. вторая стадия–фибринозно-гнойная. Третья стадия- фиброзной организации, хар-ся образо-ием плотных шварт, покрыв-их коллабированное легкое. Возн. т. наз. плеврогенный цирроз легкого.
По распр. выделяют тотальные эмпиемы, распространенные ограничивается двумя или тремя анат. стенками плевр. пол. (например, реберной и диафрагмальной) и ограниченные, принимает участие одна плевральная стенка. По локализации такие эмпиемы бывают пристеночными, апикальными и базальными.
Клиническая картина
симпт., завуал- симпт-ой вызв-го плеврит заб-ия: абсцедирующей пневмонии, о. панкреатита, поддиафр. абсц. и т.д., Б-е жал. на нараст. одышку, каш., лихор., озн.. Плеврит м. нач-ся с появл. болей в боку, усил-ся при дыхании, а иногда сопров-ся болями в жив. и парезом киш-ка. Возн-ие подд абсц. м. сопров-ся клиникой плеврального шока – резчайшей болью в боку, одышкой, холл. потом, иногда коллаптоидным сост.. Чаще набл-ся стертые клин. формы осл-ия: боли отс. или выраж. незнач.. о. нар. дых. нет. Постеп. усил-ся симпт. интокс., нараст. кашель, увел-ся кол-во мокроты. Пац. приним. вынужд. полож. на больном боку. Осумкованный гн. выпот м. прорыв. ч/з лопнувшую стенку абсц. в достат. крупный бронх => внезапное появл. обильной гн. мокроты с неприятным запахом, отхаркиваемой “полным ртом”.
На фоне усил. интокс-ии возн. функц. нар-ия со стор. ССС, печени и почек, вплоть до орг-х измен. вн. органов, хар-ми для септ- сост-. Выраж. потери б. и электролитов в о. фазе восп. при недост. их компенс-ии =>к волемическим и водно-электролитным растр-м, уменьш. мыш. массы и похуд, пастозность лица, пораж. полов. гр. кл-и, м. возникать отеки нижних кон-ей=> истощение.К/п сух., лихор => субфебрилитет или норм., - прогност. неблагопр. призн. (резкое сниж. реактивности орг.). Дистроф. изм-ия миок., печ., почек, н/почечн. => выраж. наруш-ия их ф-ии. Б-е стан. вялыми и апатичными. Гипо- и диспротеинемия, (нар-ия белковообраз. ф-ии печ.) акт-ют сверт. сист. кр. => увел. опасность тромбообр-ия и эмболии,от кот. б-е нередко и погибают. Вывести пац. из сост. гн.-резорбтивного истощ. крайне трудно, прогноз плохой.
Диагностика
физик. обсл. (нал жидкости в плевр пол-ти). РГ выпот в наддиафр. пр-ве и синусах. сглаженность синуса в прям. и в бок. проекциях. Масс. восп. инфильтр. нижн. доли легкого м. затруднить выявл.этих симпт.. Ркомендуют сделать РГ в полож. лежа на больном боку (жидкость распр. вдоль гр. ст. и стан. хорошо видимой).
КТ позв наиб. точно опр-ть нал. жидкости в пол. плевры и лок-ть внутриплевр. осумк. Плеврофистулография - для диагн. осумк. полостей и бронхоплевр. свищей м. принести вв. контр. в-ва в полость.
УЗИ позволяет обнаружить даже небольшое количество плевральной жидкости, его с успехом используют для определения места плевральной пункции.
Бронхоскопия Лишь при знач. коллаб. легкого м. отм. сближ. сегмент. бронхов, отечность слиз. и увел. ее складчатости – слизистая в виде “рук прачки” Очень важна для искл. внутрибронх.й пат., рак л., инор.тело бронхов и др.
Плевральная пункция и исследование экссудата для изуч. выпота и подтв. его гн. хар-ра. Плевру пунктируют с помощью длинной и достаточно толстой иглы, соединенной со шприцом трубкой из силиконовой резины. При опорожнении шприца трубку пережимают для предотвращения попадания воздуха в плевральную полость. Пункцию выполняют под местной анестезией. Оптимальным местом пункции является точка в 6–7-м межреберье по задней подмышечной линии в положении больного сидя.
Лечение
эффект. опорожн. полости от гн. сод.. дренир. и промыв-е плевр. вв. в нее дренажей из силик. резины, сочет. акт. аспир. гн. выпота с капельным вв. в полость р-ров антисептиков (фурациллин, фурагин К, диоксидин) с доб. протеолит. ферм-в и фибринолит-х преп-в Множ. и шир. бронхоплевр. свищи затрудн. адекв. лаваж эмпиематозной полости=>временную блокаду несущих свищи бронхов с пом/ разл. обтураторов, вв. при бронхоскопии =>предотвр. попад. лаважной жидкости в бронх. дерево, спос. более эффект. промыв. плевры и расправл. соседних отд. легкого. плотные шварты требуют хирургического лечения. На этой стадии выполняют декортикацию легкого, удаляя опер. путем с его пов. утолщ. и ригидную висцер. плевру. При осумкованной эмпиеме удаление всего эмпиематозного мешка целиком – эмпиемэктомия.
Коррекция волемических нарушений
Антибактериальная терапия
Другие методы лечения УФО кр., гемосорбции, плазмафереза.
Эндартериит облитерирующий. Тяж. прогресс. заб. сос., кот. приводит к нар. кровообр. и гангр. кон-ти. Страд. гл. обр. муж.. Этиология заб. неизв.. повт. длит.охлажд. ног, н.-псих. травмы, курение. Явл. общ.заб-ем с преим. лок-ей в сос. н. кон-ей. Патогенез – морфол. нар-ия н. элем-в кон-й (дегенер.изм-ия преим. мякотных н. волокон) => спазм сос. => морфол. изм-ия всех слоев и стенок (носят хар-р разраст. соед. тк., их склероза) => облитерации просв. сос. Процесс -ся с магистр. сос. кон-й распр-ся в периф. направ. с вовл. их ветвей. В поздних фазах разв. б-ни дегенер. изм-ия нн и проц. облитер. сос-в отмеч-ся во всех органах, вкл. г. м. и серд..
Клиника. кон-ти => хол., кожа бледн., отм. быстрая утомл-сть, сильные боли в икрон. м-цах при быстр. ходьбе, проходят при остан. (перемежающаяся хромота). Появл. болей сопр-ся исчезн. пульса на больной кон-ти. Постеп. боли усил. и стан.постоянными, мучительными. Лишают б-го сна => к тяж. невротич. сост.. Далее появл. симп. нар. трофики тк. (цианоз, ломкость ногтей, отек, сух., шелуш., блеск кожи),=> некроз тк. с образ. язв или гангр. В теч. отм-ся периоды стихания и обостр. проц. (циклическое течение). 3 фазы теч. б-ни: 1. Дистрофия н-х элем-в. выраж. клин. проявл. нет. 2. Спазма магистр. сос. с недост. коллат. кровообр.. похолод., утомл-ть ног, перемеж. хром. вследствие болей и др. 3. Разв. соед. тк. во всех слоях стенок магистр. аа и их крупн. ветвей, но более выраж. в интиме. симпт. нар-ия трофики, упорные боли, ослабл. пульс-ии. Полная облитер. магистр. сос. или их тромбир-ие, разв-ие склер. изм-ий в сос. др. орг.. Некроз, гангр. конечн.. Вед. симпт. заб-ия: боль, наруш-ие тк., их некроз.
Лечение. В наст. вр. не сущ. мет-в леч., кот. м. бы остан. прогресс. пораж. аа. Леч. напр. на снятие спазма сос. и ускор. разв-ия коллат..
Их делят на четыре группы:
*м-ды местн. возд. на сос. кон.ей, *общ. возд. на весь организм, *возд. на отд. сист. орг-ма (н., ссс, эндокр. и др.), *комб. м-ды местн., общ., конс. или опер. леч.
Если конс. м-ды успеха не дают, прим. хир. тактику, кот. вкл. в наст.вр. 4 вида оп.
Симпатэктомия, при кот. удал. 2и 3 поясн. узлы погр. симп. ств. со стор. пораж. или с обеих сторон, => расшир. коллатералей.
Шунтирование, т.е. налож. обходн. сос. анаст. Сос. протез вшив. выше и ниже места суж. сос., в рез-те чего улучш-ся кровообр. кон-ти. Эти оп-ии выполн-ся после проверки проход-ти нижн.(дист.) отд-в сос. с пом. артериографии.
Тромбинтимэктомия, уд. тромб, закрыв-ий просвет сос., и разросшуюся интиму.
Ампутация при гибели тк (гангр), всл-ие мучит. болей, не поддающихся лечению.
ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ (АРТЕРИОСКЛЕРОЗ)
Клиника и диагностика: в теч. разл. те же 4 стадии, что и при облитерирующем эндартериите (см. выше). На протяж. неск. лет м. протекать бессимпт., с мом. первых клин. проявл. нередко быстро прогресс. В ряде сл-в из-за присоед-ся тромбоза клин. прояв-ия заб-ия возн. внез. В анамнезе у больных нередко АГ, СК, ИМ, нар-ия мозг. кровообр., СД.
перемеж. хром. (боли в икрон. м-х при ходьбе исчез. после кратковр. отдыха). При атероскл. пор. термин. отд. бр. а. и подвзд. аа (синдр. Лериша) боли лок-ся не только в голенях, но и в ягод. м-х, поясн. обл. и м-х бедер. зябкость, повыш. чувств-сть н. кон-ей к холоду, иногда чув-во онем. в стопах. Изм-ся окр. к/п. ног, кот. в нач. стад. заб-ия стан. бледн., им. у б-х с синдр. Лериша цвет слон. кости. В более поздн. стад. кожа стоп и пальцев приобр. багрово синюшную окраску.
Разв-ие троф. растр-в => выпад. волос, нар-ие роста ногтей. При оккл. бедренно-подкол.. сегм. оволосение обычно отс. на голени, при облитерациях аортоподвздошной обл. зона облыс. распр-ся и на дист. треть бедра. С прогресс-ем заб. присоед. язвенно-некр. изм-ия м. тк. дист. сегм. пораж. кон-ти, сопров-ся отеком и гиперем. стоп. При окклюзии аортоподвздошного сегм. => импот. у 50% больных. Иногда б-ые с синдр. Лериша жалуются на боли в околопуп. обл., возн. при физ. нагр. связаны с перекл. кровотока из сист. брыжееч. аа в сис. бедр. а., т е. с "синдр. мезентериального обкрадывания".
При осмотре гипотрофия или атрофия мышц нижних конечностей.
пальпация и аускальтация сосудов ноги. над стеноз. аа. обычно выслуш. сист. шум. Реовазография рег-ет сниж. магистр. кровотока на н. кон-ях. УЗИ – опр. ур. оккл. и степ. кровосн. дист. отд. пор. кон. Осн. м-д топич. диагн-ки – ангиография. Позв. опр. лок-ию и протяж-ть пат. проц , степ пор. аа. (окклюзия, стеноз), хар-р коллат. кровообр., сост. дист. кровеносн. русла..
Дифференциальный диагноз следует проводить с облитерирующим эндартериитом и тромбангиитом.
Эндартериитом в отл. от атеросклероза заб-ют люди молод. возр. Его разв-ию спос. переохл., отмор., н. перенапр. Пор-ся в осн. аа дист. сегм. кон-ти, хар-но длит. волнообр. теч. У б-х с облит. атероскл-м м. б. симпт. пор. др. сос. бассейнов (сердце, мозг, почки и др ), гиперхолестеринемия, СД, что при эндартериите встреч-ся крайне редко.
Д/д м/у облит. атероскл. и тромбангиитом обычно не выз. затр. тромбангиит встреч-ся преим. у молод. муж. и хар-ся сочет-м симпт. артер. нед-ти и мигрир.тромбофлеб. пов.в.
Лечение, прим. как конс. тер., и хир. леч. В ранних стадиях облит. а. показано конс. леч., оно д. б. комплексным и носить патогенет. хар-р, не отлич. от тер. облит. эндартериита (см выше).
Показ. к вып. реконстр. опер. явл. нал. декомпенс. кровообр. в пораж. кон-ти. Восст. магистр. кровот. достиг-ся с пом. эндартериэктомии, шунтир-ия и протезир-ия.
Б-м с сегм-ми оккл. аа, не прев. по протяж. 7-9 см, показана эндартериэктомия (уд. изм.й интимы вместе с атероскл. бл-ми и тромбом).
При облит. аа в бедр.-подкол. сегм. => бедр.-подкол. или бедр.-тибиальное щунтир-ие сегментом б. п/к вены.
При атероскл. пор. бр. а. и подвзд. аа => аортобедр. щунтир-ие с исп-ем синт. трансплантата или резекцию бифуркации аорты с протез-ем.
При диффузном атероскл. пор. а., при невозм. вып-ия реко. оп. из-за тяж. общ. сост. б-го, а также при дист. формах пор. => поясн симпатэкт. Если, несмотря на провод. леч., ишем.пор. кон-ти нарастает, прогресс. гангр. - показана ампутация бедра.
Эхинококкоз легкого харся разв-м кисты, к-рая внач. клин. не проявл-ся и м. б. выявл. случ. при проф. РГ иссл. При увел. размеров кисты и сдавл. ею окр. тк. возн. боли в гр. кл-ке, кашель (внач. сух., затем с мокротой, иногда окраш. кровью), одышка. При больших кистах возм. деформ. гр. кл., выбух. межреб. пром. Нередко эхинококковая киста осл-ся перифок. восп-м лег. тк., сух. или выпотн. плевритом. Возм. нагн. кисты, прорыв ее в бронх или (реже) в плевр. пол. При прорыве кисты в бронх возн. приступообр. кашель с б. кол-вом светл. мокроты, сод-ей примесь кр., появл. ч-во нехв. возд., цианоз. Прорыв эхинококк. кисты в плевр. пол. сопр-ся о. болью в гр. кл., ознобом, повыш. темп. тела, иногда анаф. шоком. В плевр. пол. при физик. и РГ, иссл. опр-ся жидкость.
Диагноз эхинококкоза легких осн-ся на данных эпид. анамн., рез.х клинико-рентген. иссл., «+» рез-х аллергол. (реакция Касони) и серол. проб, обнар. сколексов эхинококка в мокроте (при прорыве кисты в бронх) или в плевр. жидк. (при прорыве кисты в плевр. пол.). Лечение оперативное. Прогноз при своевр. произв. опер. благопр.: как правило, наступает выздоровление.
Толстокишечные свищи -пат. сообщ. просвета к-ки с пов. кожи или внутр. органом.
Этиология, патогенез классификация
Врожденные встречаются относительно редко.
Приобретенные - могут быть следствием как повреждений, так и различных заболеваний.: а) злокачественные опухоли б) острые и хронические воспалительные процессы в органах брюшной полости в) деструктивные изменения в стенке кишки, возникшие в результате расстройства кровообращения в ней
Послеоперационные кишечные свищи могут возникнуть после любых хирургических вмешательств на органах брюшной полости.
Строение кишечных свищей.
внутренний свищ кишечное содержимое поступает в полость другого органа
наружный свищ кишечное содержимое поступает во внешнюю среду.
Наружные могут быть сформированными и несформированными.
Несформированные встречаются в ранние сроки своего образования. две разнов-ти: свищ через полость и зияющий свищ.
Сформированные делят на губовидные , трубчатые и переходные .
Губовидный с. хар-ся тем, что слизистая обол. к-и срастается с кожей и иногда выступает над ней, образуя как бы губу., когда наружу выделяется не все киш. сод., К. С. называют неполными. В развитии и функц-ии губовидных С. б. значение им. шпора — пролабирование зад. стенки к-ки ч/з отверстие С. =>препятствует попад. киш. сод. в отвод. ч. к-ки и спос. выделению всего киш. сод-го наружу. Свищ =>полным . в отводящей части кишки наступают втор. атроф. процессы и рубц. в приводящем участке => гипертрофия. Одноустные (одноствольные – сообщ с внеш средой ч/з 1 отверстие), либо двуустные (двуствольные).
Трубчатые- когда м/у дефектом в стенке к-ки и кожей имеется разл. длины и формы канал. В них выделяют свищевой канал, наружное .и внутреннее отверстие. Свищевой канал образуют воспалительные или специфические (туберкулез, актиномикоз) грануляции, рубцовая или опухолевая ткань.
Переходные - свищи, у кот. свищ. отв. кишки в одной ч. выстлано с/о, сросшейся с кожей, а в другой — предст. грануляц. тк.
простые (неосложненные), когда стенка кишки и окр. тк. не изм.
осложненными, когда в стенке кишки, окр. тк. и соседних органах им-ся знач. изм-ия
Единичными и множественными.
Клиника и диагностика зависит от хар-а осн. пат проц и периода формир-я фистулы, присое-ся ослож-ий. В нач. пер. возникн. несформир. К. С. преобл. восп. проц.(боли в ране, пов темп. до 38 °С, озноб, лц-з, интокс.) в ряде случаев с мом. бразования свища в теч.длит.срока сост б-го м.оставаться удовл. В клин. картине Т С вед. место занимают гн.-восп. процессы, а расстройства водно-электрол. обм. и нар-ия пит. больного отходят на задний план. В ранней стадии образ. Т.К. свища, как правило, несущая свищ петля к-ки лежит в гн., заполненной киш. отделяемым ране. Распр-ие гн.-восп. проц. по забрюш. клетчатке сопров-ся появл-м болезненности по ходу подвздошной кости и поясницы.
диагностика опр. вида и лок-ии, хар-ра и длины свищ. хода, уточн. проход-ти отвод. колена петли кишки, несущей свищ, и взаимоотнош. ее с окр. органами. визуальное иссл. раны со свищом, примен. красителей внутрь или через клизму, РГ(фистулограф) эндоскопическое исследование, лапароскопия.
Лечение Общие принципы лечения больных с наружными кишечными свищами складываются из трех факторов: 1) местного лечения; 2) общего лечения; 3) оперативных методов ликвидации кишечного свища.
Местное: а) лечения гнойной раны; б) предохранения тканей, окружающих свищ, от воздействия кишечного отделяемого; в) уменьшения или прекращения потерь кишечного отделяемого;) ограничение и ликвидация воспалительного процесса в брюшной полости и передней брюшной стенке; 2) Проведение рационального питания; 3) коррекция гомеостаза и уменьшение интоксикации; 4) стимуляция защитных сил организма и регенеративных процессов. антибактериальную и дезинток-сикационную терапию. Диета наименьший со-когонный эффект дает .белковая пища. => дают пищу с б. сод-ем белков и такой кулин. обраб., чтобы они полностью усваивались в тонкой кишке, образуя при этом как можно меньше шлаков.
Парентер. вв. сбаланс. по количеству и качеству белк. преп. (аминопептид, гидролизат казеина, протеин, набор аминокислот, альбумин). одновр. вв. концентр. р-ров глюкозы, этилового спирта и жировых эмульсий,исп. б. дозы вит., С и группы В, спос. заживл. ран. Симптоматическая СС тер. и назн. успок. и обезб. средства.
Оперативные методы лечения кишечного свища. Показанием к операции служит нал. сформир-х и неподдающихся конс. тер. губовидных и рубцово-трубчатых свищей.
Все производимые при К.С. хир. вмеш-ва м. подраз. на предварительные, направл. на устран. сопутст-их гн.-восп. проц. (вскрытие абсцессов, гнойных затеков), и основные, выкл. или ликвид. К.С.. Выкл. К.С. - паллиат. опер. Смысл - отключ. привод. и отвод. петель к-ки, несущей свищ, и восст. проход. жел.-киш. тракта с пом.межкиш. анаст;
циркул. резекция к-ки вместе со свищом;. анастомоз бок в бок.
Инородные тела пищевода
Клинические проявления зависят от величины инородного тела и степени обтурации просвета, длительности пребывания в пищеводе. Наиболее характерные симптомы инородного тела пищевода - затруднение прохождения пищи, саливация, рвота сразу после первого глотка пищи. Если инородное тело прошло через пищевод, то оно обычно проходит и весь желудочно-кишечный тракт. Исключение составляют предметы с острыми или режущими краями, которые могут задерживаться в области двенадцатиперстной кишки или илеоцекального угла. Острые инородные тела редко внедряются в стенку желудка или кишечника, вызывая их перфорацию, явления непроходимости (см. 1.1.7.0.) или воспаления.
Рентгенологическое обследование позволяет определить локализацию и форму инородного тела. При инородных телах пищевода придерживаются активной тактики (их удаление). При бессимптомном нахождении инородных тел в желудке и кишечнике только явления воспаления и непроходимости служат показанием к их извлечению. Продвижение инородного тела по кишечнику контролируют рентге- нологически.
Неотложные мероприятия. Сигналом о необходимости госпитализации ребенка с инородным телом в желудочно-кишечном тракте являются признаки воспаления брюшины (см. 1.1.7.0.) или кишечной непроходимости (см. 1.1.6.0.),появление болей в животе, учащающаяся рвота, расхождение пульса и температуры, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга.
Постхолецистэктомический синдром:
30-40% случ. разв-е ПХЭС. функциональное или органическое нарушение билиарной зоны, возн. после удаления желчного пузыря (ЖП).
развитие клин. симптомов после операции определяется:
сост-ми, кот. не были устр. при опер.: холедохолитиаз, стенозирующий папиллит, стеноз общего желчного протока, кисты желчных протоков, механ. нар-ия проход-ти 12п. к-ки (ДПК);
изм-ми, кот. возникли всл-ие хир. вмеш-ва: повр-ия ж. п., стриктуры и деформ. ж. п., синд. культи пузырного протока, рефлюкс-холангит после сфинктеропластики и холедоходуоденостомии;
поражениями органов гепатопанкреатодуоден. зоны в рез-те длит. заб-ия ЖКБ и не устр. опер-й: хр. гепатит, холангит, хр. панкреатит, хр. гастрит, гастродуоденит;
орг-ми заб-ми др. органов и сист., не связ-ми с заб-ем ЖП, сопутств-ми заб-ми: Я.Б., грыжа пищев. отв. диафр., ишемич. колит, нефроптоз и др.
функ-ми нар-ми ж.п. и ДПК, возн-ми всл-ие отс-ия ЖП как органа: ДЖВП
Клин. симпт.у больных с удаленным ЖП м. б. обусл.:
изм-ем хим. сост. желчи и внешнесекрет. ф-ии печени: печеночно-клеточная дисхолия, литогенность желчи с низким холато-холестериновым коэффициентом, увеличение холереза;
нарушением пассажа желчи в ДПК: дискинезии, функциональный дуоденостаз, дуодено-гастральный рефлюкс, ГЭРБ, диарея, запоры, метеоризм;
дискинезией сфинктера Одди (ДСО): гипертонус БДС с желчной гипертензией, гипотонус и недост-ть БДС, изм-ие скор. энтерогепатической циркуляции желчных кислот;
синдр. изб. микробной контаминации киш-ка (дисбиоз тонкого и толстого кишечника).
Лабораторные исследования ультразвуковым проба с введением секретина в дозе 1мг/кг. Если проток остается расширенным более 30 минут, это свидетельствует о нарушении его проходимости. билисцинтиграфииэндоскопическая манометрияКТ, ЯМР,
Принципы лечения больных с ДСО:
лечебное питание;
восстановление нормального тока желчи и секрета поджелудочной железы по протокам и тонуса сфинктерного аппарата и продукции желчи;
коррекция дисхолии и литогенности желчи, дисбиотических нарушений, воспалительных изменений;
нормализация интрадуоденального давления;
коррекция нарушенных процессов пищеварения и всасывания.
Неинвазивные методы:
диета с низким содержанием жира (дробное (5-6 раз в сутки) питание с низким сод. жира, холест., легкоусв. углеводов)
нитраты;( нитроглицерин, нитронг)
антихолинергические средства;( атропина сульфат, платифиллина гидротартрат, Гастроцепин)
миотропные спазмолитики;( дротаверин, феникаберан, галидор, тримебутин, Бускопан, Метеоспазмил)
блокаторы кальциевых каналов;( Децител, Спазмомен)
прокинетики;( метаклопрамида (Церукал, Реглан), цизаприда (Перистил, Координакс), домперидона (Мотилиум)
препараты, содержащие соли желчных кислот;(Холецистокинин)
полиферментные средства;( Креон, Мезим форте, Панкреофлат, Панцитрат)
противовоспалительные: антибиотики(кларитромицин, эритромицин; тетрациклины, цефтриаксон, цефаперазон)НПВП;( ибупрофен, парацетамол)
энтеросорбенты;( Мультисорб, Полифепан, Карбовит, Экстралакт, Пробифор)
пре- и пробиотики.( Дуфалак, Хилак форте; пробиотики: Бифи-форм, Энтерол)
Для устранения печеночно-клеточной дисхолии и нормализации внешнесекреторной функции печени применяют препараты УДХК и ХДХК: урсофальк (13-15 мг/кг массы тела), хенофальк (0,75-0,15 мг/кг массы тела), Литофальк (7,5 мг/кг массы тела), лечение длительное: от 6 месяцев до 2 лет.
Гепатопротекторы — антиоксиданты: Гепатофальк Планта, Гепабене, Хофитол, Галстена.
Через 6 месяцев после ХЭ больным показано санаторно-курортное лечение с назначением минеральных вод слабой минерализации: «Нафтуся», «Березовская», «Моршинская».
Инвазивные методы:
эндоскопическая баллонная дилатация;
введение в СО токсина ботулизма;
установление временного катетера-стента в желчный или панкреатический проток;
эндоскопическая сфинктеротомия.