ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Им. И. М. Сеченова
КАФЕДРА ХИРУРГИИ
Медико-профилактический факультет
Преподаватель: доц. Соломко Я.А.
Больная:
Бороненко Зинаида Яковлевна, 75 лет
Диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый калькулёзный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.
Куратор: Заликин М.А.
Студент 4-й группы V курса
Медико-профилактического факультета
Дата начала курации: 02.10.1998
Дата окончания курации: 06.10.1998
МОСКВА
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ
1. Фамилия, имя, отчество: Бороненко Зинаида Яковлевна
2. Возраст: 75 лет
3. Образование: 7 классов средней школы
4. Профессия: пенсионерка
5. Место работы: —
6. Место жительства: г. Москва, ЗАО, Гагаринский район, ул. Раменки, дом 21, кв. 308.
7. Дата и час поступления в стационар: 28 сентября 1998 года, 19 часов 20 минут.
8. Кем направлен больной: бригада скорой помощи
9. Диагноз направившего учреждения: Механическая желтуха. ЖКБ?
10. Диагноз при поступлении: Острый холецистит. Холедохолитиаз? Механическая желтуха.
11. Клинический диагноз:
a) основное заболевание: Желчнокаменная болезнь. Острый калькулёзный холецистит.
b) осложнения основного заболевания: Холедохолитиаз. Механическая желтуха.
c) сопутствующие заболевания: Сахарный диабет II типа.
12. Операция: не было
13. Осложнения операции: -
14. Дата выписки: 07.10.98
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
(На момент курации)
Больная жалуется на боли небольшой интенсивности в правом подреберье. По словам больной, боли возникают спонтанно, без видимых причин. Продолжительность болей составляет 0,5 – 2 часа. Частота возникновения болей – 5 – 7 раз в день. Помимо этого, больная жалуется также на сухость во рту.
ANAMNESIS MORBI
Первые симптомы заболевания появились у больной 26 октября 1998 года, когда больная почувствовала резкую интенсивную боль в правом подреберье. Боль иррадиировала по всей передней брюшной стенке. По словам больной, боли носили приступообразный характер, сопровождались потрясающим ознобом и однократным подъёмом температуры до 39°С, в связи с чем больная приняла положение лёжа правом боку. Боли больная никакими лекарственными препаратами не купировала. Через 3 дня, поняв, что боли "сами не пройдут", больная вызвала бригаду Скорой помощи и была госпитализирована в ГКБ №71 во 2-е хирургическое отделение.
С целью установления диагноза больной были проведены ЭГДС, УЗИ, а также следующие лабораторные анализы:
Общий анализ крови: гемоглобин - 97,3 г/л, лейкоциты - 4,0·109/л, миелоциты – отс., метамиелоциты – отс., палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные нейтрофилы - 64%, эозинофилы – отс., базофилы – отс., лимфоциты - 23%, моноциты - 5%, плазматические клетки – отс., СОЭ - 50 мм/ч, анизоцитоз незначительный. Общий анализ мочи: количество - 70 мл, цвет – жёлтый, прозрачность - 100%, относительная плотность – 1030, реакция – кислая, глюкоза - 3,5 ммоль/л, белок - 0,033 г‰, эпителий: плоский - 1–2 в поле зрения, переходный – отс., почечный – отс., лейкоциты - 1–3 в поле зрения, эритроциты: изменённые – отс., неизменённые - 0–2 в поле зрения, слизь – отс. Биохимия крови: общий белок - 67 г/л, мочевина - 5,2 ммоль/л, креатинин - 70 ммоль/л, АЛТ - 88 нмоль/с·л, АСТ - 64 нмоль/c·л, общий билирубин - 42.4 мкмоль/л, связанный билирубин - 29.0 мкмоль/л, 
-амилаза - 27 мкг/с·л, щелочная фосфатаза - 6,0 нмоль/с·л, глюкоза - 20.74 ммоль/л, тимоловая проба - 2.
УЗИ органов брюшной полости указало на наличие гноя конкрементов в полости желчного пузыря, деформацию последнего. При эзофагогастродуоденоскопии выявляются данные за наличие атрофического гастрита.
В отделении больной была оказана следующая помощь: Sol. Papaverini hydrochloridi- 2.0 ml X 3 р. /день в/м; Sol. "No-Spa" - 2.0 ml X 3 р./день, в/м; Ampicillini - 1.0 ml X 4 р./день в/м; Vicasoli- 1.0 ml X 3 р/день в/м; Gastrocepini - 2.0 ml X 2 р./день в/м; tab. Maninili – по 2 таб. 2 р./день; Sol. NaCl 0.9% - 500.0 ml, Sol. Papaverini hydrochloridi- 4.0 ml, Sol. "No-Spa" - 2.0 ml, Suprastini - 2.0 ml – в/в капельно; Sol. NaCl 0.9% - 500.0 ml, Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5.0 ml, Cocarboxilasae – 150.0 mg – в/в капельно; Sol. Glucosae 5% - 250.0 ml, Sol. Novocaini 0.25% - 150.0 ml, Insulini – 6 ME – в/в капельно; Hemodesi – 400.0 ml – в/в капельно. Показано дальнейшее обследование и лечение.
ANAMNESIS VITAE
Больная Бороненко Зинаида Яковлевна, 75 лет, родилась в г. Москве, 13.11.1922 года из семьи рабочих. В тот момент матери было 23 года, отцу – 25 лет, оба здоровы. В семье также было ещё два старших брата – оба здоровы. Условия вскармливания и особенности своего развития больная не помнит. Окончила 7 классов средней школы, потом стала работать на ЗИЛ, где работала разнорабочей. Последние 25 лет своей трудовой деятельности работала контролёром ОТК на вредном производстве – в гальваническом цехе ЗИЛа. В настоящее время находится на пенсии.
Питается регулярно, каких-либо предпочтений в пище не имеет.
Гинекологический анамнез: первые менструации появились в 13 лет, регулярные, скудные, безболезненные. Замуж вышла в 23 года. Имела две беременности, от которых родила сына, а затем дочь. Климакс наступил в 49 лет.
Семейное положение: вдова – муж умер в 1985 году от сердечной недостаточности. Имеет сына – 49 лет, здоров, дочь – 45 лет – здорова.
Жилищно-бытовые условия, по словам больной, удовлетворительные: больная проживает в благоустроенной двухкомнатной квартире с дочерью. Площадь квартиры больная не помнит.
Перенесла следующие заболевания: коклюш, ветряная оспа (в дошкольном возрасте), двустороннюю глаукому (в 1985 году), по поводу которой больной было проведено оперативное лечение. Других заболеваний больная не помнит.
Наследственность, по словам больной, не отягощена.
Аллергологический анамнез – больная не отмечает каких-либо реакций на пищевые продукты, запахи или лекарственные препараты.
Наличие вредных привычек больная отрицает.
Status praesens
ОБЩИЙ ВИД БОЛЬНОЙ
Общее состояние больной средней тяжести. Положение больной активное. Выражение лица без болезненных проявлений. Телосложение среднее, нормостенического типа. Степень упитанности – умеренная.
Температура тела – 36,8°С. Рост – 165 см, масса тела – 69 кг.
КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ
Жалоб нет. Окраска кожи бледно-розовая, конъюнктива розового цвета, наблюдается субиктеричность склер. Кожа слабо-эластичная, не достаточно увлажнена, тургор снижен. Кожные покровы чистые, на коже рук и шеи фиксируются липофусциновые пятна размером до 1-го сантиметра, на коже груди и живота – единичные гемангиомы размерами до 2-х миллиметров.
Герпетических высыпаний нет. Дермографизм красный, нестойкий, ярко не выражен. Оволосение по женскому типу. Форма и состояние ногтевых пластинок не обращают на себя внимание.
ПОДКОЖНАЯ ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА
Подкожный слой умеренно развит на большей части тела, распределен неравномерно – в области живота его слой достигает нескольких сантиметров. Толщина подкожно-жировой клетчатки в области передней брюшной стенки составляет около 6 – 7 см, в области угла лопатки - приблизительно 1 см. Отеков нет.
ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА
Жалоб нет. При осмотре лимфатические узлы не видны. Лимфатические узлы не увеличены, не пальпируются, за исключением подчелюстных, которые симметрично расположены с обеих сторон, размером приблизительно 5–7 мм, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями. Помимо подчелюстных лимфоузлов также пальпируются подмышечные – их величина достигает 3 – 5 см, пальпация не выявляет их спаянности и неподвижности, а также не вызывает болевых или неприятных ощущений.
МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА
Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы – хорошее. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц незначительно снижен. Мышечная сила верхних и нижних конечностей удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.
КОСТНАЯ СИСТЕМА
Жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при пальпации и перкуссии не отмечалось. Осанка не нарушена. Верхние и нижние конечности соответственно симметричны.
ИССЛЕДОВАНИЕ СУСТАВОВ
Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. Болезненности и флюктуации при пальпации не отмечается. Объем пассивных и активных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движениях отсутствуют.
ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА
Жалоб нет. Щитовидная железа визуально не определяется. При пальпации выявляется перешеек железы, особенно чётко его контуры определяются в момент глотания больной, когда перешеек смещается. Размеры перешейка ≈ 2,5 X 1 см, расположение его – по средней линии трахеи ниже щитовидного хряща. Консистенция мягкая, поверхность ровная, гладкая. Пульсации щитовидной железы не обнаруживается. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка 7-го шейного позвонка сзади – 29 см.
МОЛОЧНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ
Форма и размер молочных желез не выходят за рамки нормы. Симметричны, кожные покровы дряблые, со сниженным тургором. Соски без патологических изменений. Пальпаторно – молочные железы мягкой консистенции, патологических образований в толще молочной железы не определяется.
ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ
Жалоб нет. Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носа нет. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня носа, в области лобных пазух и гайморовых полостей нет.
Гортань: жалоб нет. Голос громкий, чистый. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненность не определяется. Симптом крепитации положительный. При разговоре и глотании болезненности не отмечается. Форма её не изменена. Трахея расположена по срединной линии.
Лёгкие: жалоб нет, боли в груди отсутствуют. Одышки не отмечается. Кашля нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Жалоб нет. Грудная клетка конической формы, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Над- и подключичные ямки хорошо обозначены, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания - преимущественно грудной. Частота дыхания - приблизительно 17 движений в минуту. Ритм дыхания правильный.
Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток сзади и 4-х ребер спереди: при спокойном дыхании - 73 см, при максимальном вдохе – 80 см, при максимальном выдохе - 78 см. Максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки – 7 см. Межрёберные промежутки при глубоком дыхании не выпячиваются, не втягиваются.
Сравнительная перкуссия:
При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки отмечается звук с коробочным оттенком.
Топографическая перкуссия:
Нижние границы легких
| Топографические линии | Справа | Слева |
| Окологрудинная | 5-ое межреберье | |
| Среднеключичная | 6-ое ребро | |
| Передняя подмышечная | 7-ое ребро | 7-ое ребро |
| Средняя подмышечная | 8-ое ребро | 8-ое ребро |
| Задняя подмышечная | 9-ое ребро | 9-ое ребро |
| Лопаточная | 10-ое ребро | 10-ое ребро |
| Околопозвоночная | остистый отросток 11 грудного позвонка | остистый отросток 11 грудного позвонка |
Высота стояния верхушек
| Справа | Слева | |||||
| Спереди | 2 см. выше уровня ключицы | 2 см. выше уровня ключицы | ||||
| Сзади | На уровне остистого отростка 7-ого шейного позвонка. | На уровне остистого отростка 7-ого шейного позвонка. | ||||
Подвижность нижних краев легких
| Топографическая линия | слева | справа | ||||
| на вдохе | на выдохе | сум-марно | на вдохе | на выдохе | сум-марно | |
| Среднеключичная | - | - | - | |||
| Средняя подмышечная | 2,5 | 2,5 | 2,5 | 2,5 | ||
| Лопаточная |
При пальпации грудной клетки болезненность не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.
Аускультация легких:
Аускультативно дыхание в нижних отделах с обеих сторон ослабленное, хрипы не выслушиваются. При аускультации над лёгкими определяется везикулярное дыхание. Бронхофония определяется симметрично, равномерно над всеми отделами лёгких.
ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Жалоб нет. Приступов удушья не наблюдалось.
Осмотр: Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок невидимый. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет.
Пальпация: Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии, ограниченный, низкий, неусиленный, нерезистентный.
Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости сердца: правая - 1 см. по правому краю грудины в четвертом межреберье, левая - на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье, верхняя – на уровне третьего ребра.
Границы абсолютной тупости сердца: правая – левый край грудины, левая на два см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя на уровне четвертого ребра. Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка ≈ 5 см.
Аускультация сердца:
Аускультативно тоны сердца ясные, не приглушены, ритмичны, шумы не выслушиваются. Частота сердечных сокращений – 78 в минуту.
Исследование сосудов:
При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы неизвитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками.
При осмотре сосудов шеи отмечается слабая пульсация сонных артерий. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой – 78 в минуту, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. Капиллярный пульс не определяется. При аускультации артерий патологических изменений нет.
Артериальное давление- 130/80 мм рт. ст.
Пульсации вен не обнаружено. Вены нигде не расширены, безболезненны, не уплотнены.
Пульсации в ярёмной ямке от аорты не обнаруживается.
ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
(STATUS LOCALIS)
Жалобы на боли в эпигастрии и в правой подрёберной области.
Аппетит хороший. Ощущений жажды не возникает. Количество выпиваемой жидкости соответствует примерно 1,5 литрам в день. Вкусовые ощущения не изменены. Пищу прожевывает хорошо, болей при пережевывании нет. Глотание свободное, безболезненное. Прохождение пищи через пищевод свободное, безболезненное. Пища проходит нормально, без жалоб, одинаково хорошо как твёрдая, так и жидкая. Отрыжка пустая, зависит от рода пищи. Бывает редко, непродолжительна. Икоты нет, изжоги также нет. Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает ежедневно, утром. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета, без патологических примесей. Метеоризм появляется в зависимости от количества и качества пищи. Отхождение газов свободное, умеренное, без запаха.
Осмотр полости рта:
Рот: Запах изо рта нормальный. Губы нормального цвета. Трещин на губах нет. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски, высыпаний, изъязвлений нет. Десны бледно-розового окраса, не кровоточат.
Зубы: Все зубы заменены протезами.
Язык влажный, нормальной величины и формы, розовой окраски, частично обложен беловатым налётом, нитевидные и грибовидные сосочки выражены нормально. Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Миндалины нормальной величины, розового цвета, без налёта. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность её гладкая, блестящая, нормальной окраски.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Осмотр живота:
Живот умеренно равномерно вздут, круглой формы, симметричен, в акте дыхания не участвует. Окраска покровов в области живота нормальная, совпадает с общим цветом кожи. Окружность живота на уровне пупка- 115 см.
Ориентировочная перкуссия живота: над всей поверхность живота определяется равномерный тимпанический звук. Определяется перкуторная болезненность в эпигастральной области.
Ориентировочная поверхностная пальпация живота:
Тонус брюшных мышц незначительно повышен. Мышечная защита не выражена. Выявляется болезненность при пальпации в эпигастральной области и в правом подреберье.
Глубокая пальпация живота:
При пальпации живот мягкий, определяется болезненность в эпигастрии. Мышечная защита отсутствует.
Симптом Щёткина-Блюмберга – отрицательный.
Симптом Ровзинга – отрицательный.
Симптом Образцова – отрицательный.
Симптом Ситковского – отрицательный.
Аускультация живота:
При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
Пальпация желудка: не представляется возможной, в связи с большой толщиной передней брюшной стенки.
Размеры относительной печеночной тупости по Курлову:
По правой передней подмышечной линии – 11 см, по правой среднеключичной линии – 10 см, по правой окологрудинной линии – 9 см, по передней срединной линии – 8 см, косой размер – 7 см.
Печень не пальпируется.
Перкуссия границ абсолютной печеночной тупости:
Верхняя граница:
По правой передней подмышечной линии – 8-е ребро, по правой среднеключичной линии – 6-е ребро, по правой окологрудинной линии– 5–е межреберье.
Нижняя граница:
По правой передней подмышечной линии – 10-е ребро, по правой среднеключичной линии – край реберной дуги, по правой окологрудинной линии – на 2 см ниже реберной дуги, по передней срединной линии – на 4 см ниже основания мечевидного отростка грудины. Левая граница абсолютной печеночной тупости не выступает за левую окологрудинную линию по краю реберной дуги.
Желчный пузырь не пальпируется, имеется болезненность в точке желчного пузыря.
Симптом Грекова-Ортнера – отрицательный.
Френикус – симптом также отрицательный.
Поджелудочная железа: боли в подложечной области отсутствуют. Пальпация в области поджелудочной железы безболезненная. Инфильтраты, опухоли и другие образования пальпаторно не обнаруживаются.
Пальпация поджелудочной железы:
Поджелудочная железа не пальпируется, болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.
Кишечник:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области, цилиндрической формы, эластической консистенции, подвижная в пределах 2 – 3-х см. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, эластической консистенции. Восходящая ободочная кишка пальпируется в средней трети живота, безболезненна, эластической консистенции. Поперечная ободочная кишка пальпируется в верхней трети живота, безболезненна, эластической консистенции. Нисходящая ободочная кишка пальпируется в средней трети живота слева, безболезненна, эластической консистенции.
Селезёнка: болей в левом подреберье не отмечается.
Перкуссия селезенки:
Размеры селезеночной тупости: Поперечник – 6 см, длинник – 12 см, селезенка пальпаторно не определяется.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Жалоб нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Боли в области мочевого пузыря не наблюдаются. При осмотре области почек патологических изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует.
Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС
Сознание больной ясное. Пациентка контактна, адекватна. Память, по словам больной, хорошая. Сон хороший, глубокий, ровный. Самочувствие после пробуждения хорошее. Головные боли не беспокоят. Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Интеллект нормальный. Контактна, мышление не нарушено, поведение адекватное. Настроение ровное. Речь нормальная. Со стороны черепно-мозговых нервов нарушений не наблюдается. В двигательной сфере нарушений не выявляется. Походка, как с открытыми, так и с закрытыми глазами ровная, устойчивая. В позе Ромберга пациентка устойчива. Зрачки не расширены, не сужены, реакция на свет адекватная. Косоглазия нет. Нарушений чувствительности не наблюдается. Боли не беспокоят. Головная боль беспокоит в исключительно редких случаях. Симптом Кернига и симптом ригидности мышц затылка - отрицательные. Мозжечковые симптомы: пальценосовую и пяточную пробы выполняет удовлетворительно. Симптом Бабинского отрицательный. Дермографизм красный, нестойкий. Зрение без изменений. Слух ослаблен равномерно с обеих сторон. Обоняние не нарушено.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Желчнокаменная болезнь. Острый калькулёзный холецистит.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общие анализы крови и мочи
Биохимическое исследование крови (определение уровня белка, калия, натрия, кальция, глюкозы, билирубина, креатинина, мочевины, АсАТ, АлАТ)
Коагулограмма (определение времени свертывания крови и кровотечения, протромбинового индекса, активированного времени рекальцификации, фибринолитической активности, концентрации фибриногена)
Определение группы крови, резус-фактора
Исследование серологических реакций (RW, антител к ВИЧ, маркеров вирусного гепатитов, включая антитела к HBs-антигену)
Рентгеноскопия органов грудной клетки
ЭКГ
УЗИ органов брюшной полости
ЭГДС
Мониторинг содержания глюкозы в крови
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови
29.09.98.
| Показатели | Данные | ||
| Hb | 97,3 г/л | ||
| Лейкоциты | 4,0·109/л | ||
| Миелоциты | — | ||
| Метамиелоциты | — | ||
| Палочкоядерные нейтрофилы | 8% | ||
| Сегментоядерные нейтрофилы | 64% | ||
| Эозинофилы | — | ||
| Базофилы | — | ||
| Лимфоциты | 23% | ||
| Моноциты | 5% | ||
| Плазматические клетки | — | ||
| СОЭ | 50 мм/ч | ||
| Анизоцитоз незначительный | |||
Анализ мочи.
30.09.98.
| Показатели | Данные | |||
| Количество | 70 мл | |||
| Цвет | Жёлтый | |||
| Прозрачность | 100 % | |||
| Относительная плотность | 1030 | |||
| Реакция | Кислая | |||
| Глюкоза | 3,5 ммоль/л | |||
| Белок | 0,033 г‰ | |||
| Эпителий: | ||||
| - Плоский | 1 – 2 в поле зрения | |||
| - Переходный | — | |||
| - Почечный | — | |||
| Лейкоциты | 1 – 3 в поле зрения | |||
| Эритроциты: | ||||
| - Изменённые | — | |||
| - Неизменённые | 0 – 2 в поле зрения | |||
| Слизь | — | |||
Биохимические анализ крови (исследование на содержание общего белка, мочевины, креатинина, АлАТ, АсАТ, общего билирубина, -амилазы, щелочной фосфатазы, глюкозы):
29.09.98.
| Показатели | Данные | ||
| Общий белок | 74 г/л | ||
| Мочевина | 7,3 ммоль/л | ||
| Креатинин | 89 ммоль/л | ||
| АлАТ | 96 нмоль/л | ||
| АсАТ | 92 нмоль/л | ||
| Общий билирубин | 106,7 мкмоль/л | ||
| Связанный билирубин | 82,6 мкмоль/л | ||
| -амилаза
| 10 мкг/с·л | ||
| Щелочная фосфатаза | 4,0 нмоль/с·л | ||
| Глюкоза | 12,89 ммоль/л | ||
| Тимоловая проба | 3 | ||
02.10.98
| Показатели | Данные | ||
| Общий белок | 67 г/л | ||
| Мочевина | 5,2 ммоль/л | ||
| Креатинин | 70 ммоль/л | ||
| АлАТ | 88 нмоль/с·л | ||
| АсАТ | 64 нмоль/c·л | ||
| Общий билирубин | 42.4 мкмоль/л | ||
| Связанный билирубин | 29.0 мкмоль/л | ||
| -амилаза
| 27 мкг/с·л | ||
| Щелочная фосфатаза | 6,0 нмоль/с·л | ||
| Глюкоза | 20.74 ммоль/л | ||
| Тимоловая проба | 2 | ||
УЗИ от 29.09.98:
Печень: косой вертикальный размер правой доли – 138 мм
краниокаудальный размер левой доли – 93 мм
толщина правой доли – 112 мм
толщина левой доли – 54 мм
Паренхима не однородная; эхоструктура мелкозернистая, эхогенность средняя, распределена неравномерно; эхопроводимость средняя; затухания эхо нет.
Воротная вена – 10 мм.
Нижняя полая вена не визуализируется
Печёночные вены – 6-11
Брюшная аорта – 18 мм.
Свободной жидкости в брюшной и плевральной полостях не обнаружено.
Дополнительных образований не визуализируется ввиду метеоризма.
Холедох - 8 мм.
Желчный пузырьвизуализируется полностью в типичном месте.
Размеры: 105X30X30 мм. Объём: 50см3. Стенки до 8 мм, инфильтрированы утолщены. Тело грубо деформировано, в просвете – среднеэхогенная взвесь, неоднородная, осадок 2/3, плотные эхо 0,4 – 0,8 см, дистальные тени, нечёткие, в просвете пузырьки газа.
Поджелудочная железа визуализируется полностью; контуры неровные, нечёткие.
Толщины: головка – 27 мм
тело – 11 мм
хвост – 22 мм.
Паренхима неоднородная. Эхоструктура мелкозернистая, эхогенность повышена, распределена неравномерно. Эхопроводимость снижена. Умеренный фиброз. Ткань неравномерно уплотнена.
Вирсунгов проток: 3 мм
Селезёнка визуализируется полностью. Контуры ровные, чёткие.
размеры: длина – 100 мм;
толщина – 38 мм.
Паренхима неоднородная, эхоструктура мелкозернистая, эхогенность средняя, распределена неравномерно. Эхопроводимость снижена. V. lienаlis в области ворот – 8 мм.
Почки
| Правая | Левая | |
| Визуализация | Частичная | |
| Размеры | 11,6X5,6X6,2 см | 11,6X5,2X6,4 см |
| Расположение, контуры | Типичные | |
| Паренхима | 2,0 см | 1,5 см |
| ЧЛК | 3,3 см | 3,6 см |
| Плотные эхо | 0,6 см | 0,6 см |
| Дистальные тени | Чёткие |
Кортикомедуллярная дифференцировка сохранена. Центральный эхокомплекс уплотнён. Дополнительно: размер чашечки слева – до 1,8 см.
Заключение: УЗ-картина острого калькулёзного холецистита; в просвете возможно наличие гноя, конкременты визуализируются нечётко. Желчный пузырь грубо деформирован, стенки инфильтрированы. УЗ-картина нефролитиаза.
Мониторинг содержание глюкозы в крови
01.10.98. – 02.10.98.
| Время | Содержание в крови | Единицы измерения |
| 1700 | 16,7 | ммоль/л |
| 2200 | 21,0 | ммоль/л |
| 700 | 18,3 | ммоль/л |
01.10.98. – 02.10.98.
| Время | Содержание в крови | Единицы измерения |
| 1300 | 15,1 | ммоль/л |
| 1700 | 17.1 | ммоль/л |
| 2200 | 24,6 | ммоль/л |
| 700 | 14,4 | ммоль/л |
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
§ основное заболевание: Желчнокаменная болезнь. Острый калькулёзный холецистит.
§ осложнения основного заболевания: Холедохолитиаз. Механическая желтуха.
§ сопутствующие заболевания: Сахарный диабет II типа.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
Желчнокаменная болезнь, хронический калькулёзный холецистит:
Согласно следующим данным можно заподозрить у больной наличие желчнокаменной болезни: жалобы больной на боли в эпигастрии и правом подреберье, умеренной интенсивности, продолжительностью 0,5 – 2 часа.
Для подтверждения диагноза были проведены следующие исследования:
Объективное исследование: болезненность в точке проекции мочевого пузыря, отсутствие защитного напряжения мышц живота.
Инструментальные методы исследования также доказывают правильность поставленного диагноза:
Заключение специалиста УЗИ: имеющиеся признаки калькулёзного холецистита, умеренно расширенный общий желчный проток, наличие конкрементов в просвете желчного пузыря.
Данные анализов: содержание общего билирубина в крови – 106,7 мкмоль/л; содержание связанного билирубина в крови – 82,6 мкмоль/л; СОЭ – 50 мм/ч.
Данные, подтверждающие холедохолитиаз, вытекают из результатов УЗИ (наличие камней в просвете), ЭГДС (нет желчеоттока из papillae faterii).
О наличии механической желтухи свидетельствует субиктеричность склер, а также показатели уровня свободного билирубина в крови (106,7 мкмоль/л).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Желчнокаменную болезнь необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: хроническим панкреатитом, хроническим гастритом, дуоденитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, бескаменным холециститом, опухолью правой половины толстой кишки, раком желчного пузыря. Так как симптомы и клиническое течение вышеперечисленных заболеваний схожи и ошибка в диагнозе может привести к тяжёлым осложнениям, обусловленным неправильно выбранной тактикой лечения. Рассмотрим отдельно отличия каждого вышеперечисленного заболевания от желчнокаменной болезни:
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: Для этого заболевания характерно наличие периодов обострения и ремиссии, а динамическое течение у желчнокаменной болезни отсутствует.
Боли при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки носят суточный и ритмичный характер (голодные, ночные боли), во время обострения характерны длительные боли продолжительностью 3 – 4 недели. Для желчнокаменной болезни характерны боли, связанные с приёмом жирной, "тяжёлой" пищи, боли снимаются приёмом спазмолитических средств, носят непродолжительный характер. Болезненность обычно локализуется в точке проекции желчного пузыря, положительны симптомы Ортнера, Георгиевского – Мюсси.
При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки температура тела, как правило, остаётся в норме, а при желчнокаменной болезни чаще носит субфебрильный характер.
Показатели крови при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки следующие: СОЭ в норме, увеличивается при осложнениях, картина белой крови в норме, при осложнении кровотечением наблюдается анемия. При желчнокаменной болезни же, СОЭ увеличивается, наблюдается лейкоцитоз со сдвигом влево.
Рвота после еды через 2 – 2,5 часа после приёма пищи, приносящая облегчение характерна для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а при желчнокаменной болезни рвота облегчения не приносит, имеет примесь желчи. Секреторная функция желудка, как правило, остаётся нормальной, а при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки обычно наблюдается гиперацидное состояние.
Кровотечения при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеют, обычно, характерные проявления: рвота вида "кофейной гущи", мелена, побледнение кожных покровов, а при желчнокаменной болезни не бывают.
Данные эзофагогастродуоденоскопии с проведением гистологического исследования отобранных биоптатов и рентгенологическое исследование желудка позволяют более точно установить диагноз. У данной больной нет эзофагогастродуоденоскопических данных в пользу язвенной болезни. При осмотре слизистой оболочки желудка выявлен атрофический гастрит, а при осмотре papillae faterii не обнаружено желчеистечения.
Дифференциальный диагноз между язвенной болезнью желудка и желчнокаменной болезнью:
При язвенной болезни желудка боли возникают сразу после приёма пищи или через 15 – 45 минут после еды. Облегчение в этом состоянии может принести эвакуация желудочного содержимого. При желчнокаменной болезни же, боли, как правило, связаны с приёмом жирной, жареной, острой пищи и рвота облегчения не приносит, содержит примеси желчи.
Локализация болей при язвенной болезни, как правило, между мечевидным отростком и пупком, чаще левее срединной линии, иррадиация в левую половину грудной клетки, в межлопаточную область. При желчнокаменной болезни боль локализуется в правом подреберье, иррадиирует в правую лопатку, правое плечо. Болезненность располагается в характерной точке – точке проекции желчного пузыря, также положительны симптомы Ортнера, Георгиевского-Мюсси.
Кислотность желудочного сока при язвенной болезни изменяется, а при желчнокаменной болезни – нормальная.
У больной отсутствуют характерные признаки для язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Дифференциальный диагноз между бескаменным хроническим холециститом и желчнокаменной болезнью:
Клиническая картина бескаменного хронического холецистита сходна с таковой при хроническом калькулёзном холецистите, однако боли в правом подреберье не столь интенсивны, но отличаются длительностью, почти постоянным характером, усилением после нарушениями рациона (принятие жирной, жареной пищи, особенно в чрезмерном количестве). Для диагностики наиболее информативными методами являются ультразвуковое исследование и холецистохолангиография.
У больной боли носят периодический характер, умеренной интенсивности. Данные ультразвукового диагностического исследования подтверждают наличие структур повышенной эхогенности.
Дифференциальная диагностика между опухолью желчного пузыря и желчнокаменной болезнью.
У опухоли желчного пузыря и желчных протоков выявляются признаки генерализации ракового процесса: общие признаки, такие как слабость, повышенная утомляемость, отсутствие аппетита, похудание, анемия; сочетающиеся с местными симптомами – увеличенной бугристой печенью, асцитом и желтухой.
У данной больной наличие опухолевого процесса отвергается данными ультразвукового исследования.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Морфологическим субстратом желчнокаменной болезни являются конкременты желчного пузыря желчевыводящих путей. Желчные конкременты состоят из обычных компонентов желчи – билирубина, холестерина, кальция. Чаще всего встречаются смешанные камни, однако при преобладании какого-то одного компонента говорят о холестериновых, пигментных или известковых конкрементах.
Выделяют три основные причины их образования: нарушение физико-химического баланса состава желчи, воспалительные изменения эпителия желчного пузыря и застой желчи.