Вдохе выдохе марно вдохе выдохе марно

ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЙ СФЕРЫ.

Жалоб нет. Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности; контактен, охотно общается с врачом; восприятие не нарушено, внимание не ослаблено, способен долго сосредотачиваться на одном деле; память сохранена; интеллект высокий; мышление не нарушено, настроение ровное; поведение адекватное; головных болей, головокружений, обмороков нет. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 7-8 часов; засыпает быстро; самочувствие после пробуждения хорошее. Речь нормальная, изменения со стороны зрения, слуха, обоняния, зрачковых рефлексов отсутствуют. Нарушений болевой, температурной, тактильной чувствительности нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Жалобы на:

- На периодические ноющие боли в области правого подреберья, возникающие после погрешности в диете, проходящие самостоятельно;

- Чувство тяжести в области правого подреберья;

- На горечь во рту.

Аппетит средний, отвращений к пище нет, динамики веса нет, жажда не усилена, вкусовые ощущения не изменены, пищу прожёвывает хорошо, болей при жевании не отмечает, глотание свободное безболезненное.

Осмотр полости рта.

Запаха нет; слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба нормальной окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют; дёсны не кровоточат; язык нормальной величины и формы, влажный, не обложен; нитевидные и грибовидные сосочки выражены достаточно хорошо; зев нормальной окраски; нёбные дужки хорошо контурируются; миндалины не выступают за нёбные дужки; слизистая оболочка глотки не гиперемиривана, влажная, поверхность гладкая. Склеры нормальной окраски.

Зубная формула:

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Условные обозначения: 6 – кариозный зуб, 6 – удаленный зуб, 6 – пломбированный зуб, 6 – протезированный зуб.

Осмотр живота.

Живот нормальной формы, симметричный, коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены; патологической перистальтики нет; мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания. При осмотре в вертикальном положении в мезэнтеральной области определяется грыжевое выпячивание 10 х 16 см в области послеоперационного рубца, вправимое в брюшную полость, кожные покровы над ним не изменены. В ответ на кашель усиление болей в эпигастрии не происходит.

Окружность живота 90 см.

Ориентировочная перкуссия живота.

Определяется тимпанит различной степени выраженности, притупления в отлогих местах живота не отмечается.

Ориентировочная поверхностная пальпация живота.

Определяется умеренная болезненность в области правого подреберья, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При исследовании “слабых мест” передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не образуется, имеющееся грыжевое выпячивание 10 х 16 см в области послеоперационного рубца, вправимо в брюшную полость, кашлевой толчок определяется.

При глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско-Василенко:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей linea umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15см., цилиндрической формы, диаметр - 2см., плотно-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижность в пределах 3-4 см., безболезненная, не урчащая; слепая кишка пальпируется в правой паховой области на границе средней и наружной третей linea umbilicoiliaceae dextra в виде цилиндра с грушевидным расширением книзу, мягко-эластичной консистенции, диаметр 3-4 см., слегка урчащего при пальпации.Остальные участки кишечника пропальпировать не удалось.

Пальпация желудка и определение его нижней границы:

- методом перкуссии, методом стетоакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см. выше пупка.

- методом глубокой пальпации большой кривизны желудка, методом шума плеска нижнюю границу желудка определить не удалось.

- малая кривизна и привратник не пальпируются; шум плеска справа от срединной линии живота (симптом Василенко) не определяется.

Аускультация живота.

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

Определение границ абсолютной печёночной тупости.

Методом перкуссии определяется:

верхняя граница - по правой передней подмышечной линии - 7 ребро

по правой среднеключичной линии - 6 ребро

по правой окологрудинной линии - 5 ребро

нижняя граница

по правой передней подмышечной линии – 2 см книзу от 10 ребра. по правой среднеключичной линии - 4 см. книзу от рёберной дуги

по правой окологрудинной линии - 5 см. книзу от рёберной дуги

по передней срединной линии - 9 см. книзу от основания

мечевидного отростка левая граница печёночной тупости выступает за окологрудинную линию по краю рёберной дуги на 2см.

размеры печёночной тупости:

по правой передней подмышечной линии - 15 см,

по правой среднеключичной линии - 15 см

по окологрудинной линии - 13 см

по передней срединной линии - 13 см

косой размер (по Курлову) - 9 см

печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии); край печени плотный, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный; печень безболезненна; желчный пузырь не пальпируется; болезненность при пальпации в точке проекции желчного пузыря, симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси – слабоположительные.

Перкуссия селезенки.

По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены границы селезеночной тупости:

верхняя - на уровне 9 ребра;

нижняя - на уровне 11 ребра.

передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra.

размеры селезеночной тупости: поперечник - 6 см; длинник - 8 см.

Селезенка не пальпируется.

Исследование поджелудочной железы.

Поджелудочная железа не пальпируется; болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена отсутствует; симптом Мейо - Робсона отрицательный.

Исследование прямой кишки.

При осмотре заднего прохода мацерация, гиперемия кожных покровов перианальной области отсутствует. При пальцевом исследовании: тонус сфинктера нормальный, отсутствие опухолей, воспалительных инфильтратов, уплотнённых геморроидальных узлов. Предстательная железа нормальной формы, консистенции и размеров, безболезненна.

STATUS LOCALIS.

Жалобы на грыжевое выпячивание 10 х 16 см в области послеоперационного рубца, вправимое в брюшную полость появляющееся при физическом усилии, натуживании, покашливании.

Осмотр передней брюшной стенки.

При осмотре в вертикальном положении в мезэнтеральной области определяется грыжевое выпячивание 10 х 16 см в области послеоперационного рубца, вправимое в брюшную полость, кожные покровы над ним не изменены. В ответ на кашель усиление болей в эпигастрии не происходит.

При ориентировочной поверхностнойя пальпации живота определяется грыжевое выпячивание 10 х 16 см в области послеоперационного рубца, вправимо в брюшную полость, кашлевой толчок определяется.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Желчнокаменная болезнь, хронический рецидивирующий калькулёзный холецистит, п/о вентральная грыжа

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

· Общие анализы крови и мочи.

· Биохимический анализ крови.

· Коагулограмма.

· Определение группы крови и резус фактора.

· Исследование серологических реакций (RW, АТ к ВИЧ, маркёры вирусных гепатитов).

· ЭКГ.

· УЗИ органов брюшной полости.

· ЭГДС

· Rg ЖКТ

Данные лабораторных и дополнительных методов исследования.

Общий анализ крови (от 06.03.01)

Лейкоцитарная формула

Заключение: все показатели в пределах нормы.

Общий анализ мочи (от 06.03.01)

Биохимический анализ крови (от 06.03.01)

Заключение: умеренное повышение уровня прямого и общего

билирубина.

Коагулограмма (06.03.2001)

Заключение: все показатели в пределах нормы .

Результаты определения группы крови и резус-фактора:

АВ(IV) Rh+

Результаты исследования серологических реакций:

Электрокардиограмма.

Ритм синусовый, нормальное положение оси сердца, ЭКГ без существенных отклонений от нормы.

УЗИ органов брюшной полости.