Морфология и метаболизм раневого процесса
Различают две фазы течения раневого процесса (Руфанов)
1) фаза гидратации
2) фаза дегидратации
При возникновении раны повреждаются не только ткани и клетки, но также вскрываются и межклеточные пространства, из которых от стенок раны по направлению к центру полости раневого канала истекает тканевая жидкость, а затем еще и нарушается проницаемость стенки сосуда. Ток тканевой жидкости направленный от стенки раны, обеспечивает отсутствие непосредственного контакта микробов и их токсинов с клетками раневой поверхности. Этот первичный защитно-биологический эффект носит название гидратации и именно он обеспечивает защиту организма от проникновения в глубину тканей микробов в течение первых 6-8 часов,
На этом фоне через 4-6 часов в борьбу с инфекцией включаются лейкоциты. Последние мобилизуемые организмом с помощью сложных физиологических и биохимических процессов, направляются из сосудистого русла к зоне раневого поражения. На поворотах или уступах межклеточных пространств лейкоцит останавливается, создавая основу постепенно увеличивающейся лейкоцитарной пробки.
Постепенно таким образом закрывается все межклеточные щели и образуется лейкоцитарный вал. Окончательное формирование лейкоцитарного вала заканчивается в среднем на 3-й день раневого процесса. Именно в это время в ране наблюдается гной как результат гибели лейкоцитов и микрофлоры.
В первые 12 часов после травмы, в рану поступают моноциты, которые, попав в рану, становятся макрофагами. Последние обладают хорошей фагоцитирующей способностью и удаляют большую часть некротизированных клеток тканей, микробной флоры, поглощая и переваривая их. Макрофаги являются ответственными за образование антител.
Большую роль в течении фазы гидратации играют также тучные клетки. Они выделяют гистамин, серотонин. гепарин, что способствует увеличению капиллярной проницаемости. Тучные клетки воздействуют на фибрин и коллаген, способствуют в последующем развитию гипертрофических рубцов. В результате повышенной проницаемости стенки капилляров во внесосудистое русло проникают также белковые компоненты плазмы, блокируя тем самым диффузию кислорода и поступление питательных веществ в межклеточное пространство, и клетки. при этом происходит снижение дыхательного коэффициента, уменьшение использования тканями кислорода, усиленное использование глюкозы и накопление молочной кислоты. РН среды в ране становится кислой (5,4), при норме РН 6,4-7,2.
Усиленное образование молочной кислоты и других органических кислот приводит затем к застою кровообращения в расширенных сосудах, их тромбозу и сдавлению, что вызывает скопление углекислоты.
В фазу гидратации происходит гибель значительного числа клеток в результате чего освобождается содержащийся в них калий. При этом нарушается нормальное соотношение электролитов. Изменение коэффициента Са/К отражается на состоянии тонуса нервной система и вызывает усиление гиперемии.
Ферментативная активность раневых субстратов проявляется с первых минут после ранения. Доказано, что например, лизоцинные ферменты играют роль в адаптационных реакциях организма, в частности обеспечивают необходимый уровень фагоцитарной активности лейкоцитов в ране.
С момента прекращения стадии гидратации наступает вторая Фаза раневого процесса - фаза дегидратации, т.е. фаз а обезвоживания раны.
После окончания орг8низ;.ции лейкоцитарного вола в фазе гидратации организм обретает надежную противомикробную защиту. Однако она недолговечна. И тогда вслед за лейкоцитарным валом создается вал из грануляционной (молодой соединительной) ткани.
Предшественником грануляционной ткани являются фибробласты, которые появляются в ране через 48-72 часа после травмы.
По мере того, как фибробласты синтезируют коллаген и белково-полисахаридные комплексы соединительного матриксаа раны, начинается образование мелких кровеносных сосудов. Фибробласты с вновь образованными капиллярами я составляют грануляционную ткань.
Строительство грануляционного вала ликвидирует для микробов возможность получения питательное среды» а следовательно ликвидируются условия для развития микроорганизмов. Восстановление сосудистой сети обеспечивает доставку кислорода для клеток и тканей, тем самум уменьшаются явления гипоксии и ацидоза в ране, увеличиваются ионы "Са" и уменьшаются ионы "К".
Постепенно происходит накопление гиалуроновой кислоты, которая способствует образованию коллагена и изменению мукополисахаридов по мере формирования коллагеновых волокон. Синтез коллагена и формирование коллагеновых фибрилл постепенно прекращается по мере того, как соединительная ткань выполняет раневой дефект.
Эпидермальние клетки начинают закрывать поверхность раны. Эпителизация раны осуществляется в результате амебовидного движения клеток (пролиферация эпителия). При вторичном заживлении эпителий нарастает на грануляционную ткань.
Раневая инфекция
Рана представляет собой ворота, открытые для любой микробной инвазии, которая может быть первичной (в момент ранения) и вторичной (инфицирование в процессе лечения).
Развитие инфекции в ране наступает при концентрации микробов 105 на 1 грамм ткани, и кроме того зависит от:
1) вирулентности т.е. степени патогенности
2) инвазивности - способности к преодолению тканевых барьеров
3) токсичности - способности выделять экэо- и эндотоксины а также от состояния иммунного фона больного. Дум» проникновения инфекций в рану:
1) воздушно-капельный
2) контактный
3) имплантационный
В микробном спектре раневой инфекции в последнее время происходят качественные изменения. Если раньше в микробном пейзаже явно превалировали стафилококки, то в настоящее время увеличивается удельный вес громотрицательной микрофлоры (кишечная палочка, протей, клебсиела) и их ассоциаций.
Кроме того, возрастает роль так называемой неклостридиальной анаэробной инфекции, т.е. неспорообразущей (бактероиды, пептококки, пептоотрептококки, фузобактерии и т.д.). Эта микрофлора отличается чрезвычайно высокой резистентностью к антибиотикам, агрессивностью и вирулентностью.
Кроме того играет большую роль госпитальная инфекция, которая существует в стационарах. Её источником являются как сами больные, так и персонал. Чаще всего это штаммы протея, кишечной палочки, клебсиел, псевдомонад и их ассоциаций,
Лечение ран
Все "свежие" случайные раны в сроки 12-24 часа с момента их нанесения, как правило требуют первичной хирургической обработки, которая является основным методом их лечения. Исключением из этого правила являются колотые раны. При наличии резанных ран лица, пальцев кисти выполняется туалет раны с наложением первичного шва.
Шок является противопоказанием к первичной хирургической обработке раны. Во время шока можно выполнять только остановку кровотечения.
Задачи первичной хирургической обработки ран
1) Необходимо удалить все нежизнеспособные ткани краев, стенок и дна раны.
2) Рану с неровными краями превратить в резанную.
3) Удалить все инородные тела, сгустки крови, свободные обломки костей, а также имбибированные кровью ткани.
4) Тщательно остановить кровотечение.
б) Определить проникает рана в какую-либо полость или нет.
6) Восстановить анатомическую целостность поврежденных тканей.
7) Наложить швы на рану и если невозможно зашить наглухо -дренировать ее.
Общее лечение
Всем больным необходимо провести экстренную профилактику столбняка. Для этого п/к вводят 0,5 мл столбнячного анатоксина и если больной не привитой - 3000 mе противостолбнячной сыворотки по Безредко.
Кроме того проводят антибактериальную терапию и, по показаниям, иммунотерапию, коррекцию гомеостаза в первую очередь борьбу с гиповолемией, симптоматическую терапию..
Больным о обширными размозженными и загрязненными ранами, а также с огнестрельными ранениями вводят поливалентную противо-гангренозную сыворотку в дозе 30 тыс.мЕ.
Лечение гнойных ран подразделяется на местное и общее, и зависит в значительной степени от фазы раневого процесса. При этом широко используется физический, химический, биологический и хирургический метод лечения.
Если непосредственно после ранения по какой-то причине не удалось произвести первичную хирургическую обработку и больной поступил уже с гнойной раной - тогда показана хирургическая обработка гнойной раны, которая заключается в иссечении нежизнеспособных и некротизированных тканей, рассечении и вскрытии затеков, иссечении гнойного очага и дренировании раны.
В регенеративный период, при отсутствии выраженных воспалительных явлений в ране и вокруг рекомендовано наложение следующих швов на рану:
1) первично-отсроченный шов, применяемый через 3-4 суток после хирургической обработки гнойной раны до развития грануляций
2) ранний вторичный шов, накладывается в течение 2-й недели после хирургической обработки на гранулирующую рану до развития в ней рубцевой ткани
3) поздний вторичный шов - через 3-4 недели после ранения и позже, когда на месте грануляций уже развилась рублевая ткань. В таком случае необходимо иссечение рубцовой ткани.
В Фазе гидратации применяют следующие физические методы лечения - это УФО, ультразвук, низкоинтенсивное лазерное излучение, ГБО, Применяют различные виды дренажей (активнее и пассивные),
гидроскопические марлевые тампоны, действие которых усиливается, если их смочить гипертоническим раствором (10% хлористый натрий). Из биологических методов для местного лечения ран в фазе гидратации широко применяют протеолитические ферменты: трипсин, химотрипсин, химопсин, тиррилетин. Цротеолитические ферменты значительно ускоряют очищение гнойных ран.
В ряде случаев для местного лечения применяю бактериофаги. Для местного лечения ран в фазе гидратации используют различные виды химических антисептиков: перекись водорода, борная кислота, препараты иода и марганцовокислый калий, фурациллин, риванол, диоксидин и другие жидкие антисептики.
Диоксидин - это химиотерапевтический препарат обладающий широким спектром действия в отношении грамположительной и грамотридательной микрофлоры, в том числе кишечной палочки, протея и синегнойной палочки, препарат оказывает прямое бактерицидное действие. Для местного лечения используют 0,1-3% р-р диоксидина.
В последние году хорошо зарекомендовали себя для лечения гнойиых ран мази на водорастворимой основе, обладающие гипертоническим действием и содержание в своем составе антибиотики ила антисептики, сульфанидамиды, метидурация и т.д. К ним относят следующие мази: диоксиколь, девомиколь, левосин.
К общим, методам лечения гнойных ран относят антибактериальную терапию (антибиотики, сульфанидамиды), дезинтоксикационную и иммунную терапию, коррегирукщую нифузионную и симптоматическую терапию.
Для лечения ран в фазу дегидратации местно используют УВЧ, низкоиитенсивное гелий-неоновое лазерное излучение. ГБО. витамино-терапию, анаболические стероды (нерабол, ретаболил), различные мази на жировой основе и эмульсии. Основной принцип лечения ран в этой фазе это необходимость защитить грануляции от травматизации, а также спосббствовать их быстрому росту. Перевезли в этой фазе
течения раневого процесса делают 1 раз в 2-Зд,оберегая грануляционную ткань от повреждения.
Использует местно следующие мази - мазь Вишневского, тетрациклиновую мазь, гентамициновую мазь, фурациливовую мазь, метилурациловую мазь, солкосериловую мазь, синтомициновую эмульсию и т.д по показаниям.
При необходимости выполняют пластические операции.
ДЕСМУРГИЯ
Десмургия – учение о повязках, их правильном наложении и применении. Назначение повязки – защита ран, патологически измененных и поврежденных тканей от воздействия внешней среды. Различают мягкие и неподвижные (фиксирующие) повязки.
Неподвижные повязки (иммобилизирующие и корригрующие) и повязки с вытяжением используются в основном для лечения больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательной системы. К ним относятся гипсовые повязки, шины и аппараты.
Мягкие повязки состоят из перевязочного материала, накладываемого непосредственно на рану, и из средств фиксации его. Различают простую мягкую (защитную и лекарственную), давящую (гемостатическую) повязки и окклюзионную повязку, накладываемую при проникающих ранениях груди.
Для фиксации перевязочного материала используют марлевый, трикотажный, трубчатый бинты, сетчато-трубчатый медицинский бинт «Ретиласт», косынки из хлопчатобумажных тканей, клеол, коллодий, лейкопластырь.
Одной из наиболее распространеных является бинтовая повязка. При использовании бинта в нем различают головку (скатанную часть) и свободную часть (начало).
Необходимо соблюдать ряд правил наложения бинтовой повязки.
1. Больной должен находиться в удобном положении, мышцы максимально расслаблены. Доступ к бинтуемой части тела должен быть свободный. Бинтуемая часть тела должна занимать такое положение, вкаком она будет находиться после бинтования, и в процессе наложения повязки должна быть неподвижной.
2. Накладывающий повязку становится лицом к больному, чтобы по выражению его лица видеть, не причиняет ли он боли.
3. Повязку накладывают от периферии конечности по направлению к туловищу при равномерном натяжении бинта. Направление туров слева направо по отношению к бинтующему (кроме повязки на левый глаз, повязки Дезо на правую руку и др.). Правая рука развертывает головку бинта, левая удерживает повязку и расправляет его. Бинт должен катиться по бинтуемой части тела без предварительного отматывания и каждый оборот его должен прикрывать предыдущий на 1/2 или на 2/3 ширины. Конечную часть бинта фиксируют к повязке булавкой или лейкопластырем либо разорванный по длине конец бинта завязывают вокруг забинтованной части тела с фиксацией на здоровой стороне.
Готовая повязка должна прочно фиксировать перевязочный материал, достаточно хорошо закрывать пораженную часть тела, быть удобной для больного, легкой и красивой.
Основные варианты бинтовых повязок
Циркулярная (круговая) повязка является началом любой мягкой бинтовой повязки и самостоятельно применяется для закрытия небольших ран в области лба, шеи, запястья, голеностопного сустава и т. д. При этой повязке каждый последующий тур полностью покрывает предыдущий. Первый тур накладывают несколько косо и более туго, чем последующие, оставляя неприкрытым кончик бинта, который отгибают на второй тур и закрепляют следующим круговым ходом бинта. Недостатком повязки является ее способность вращаться и при этом смещать перевязочный материал.
Спиральная повязка применяется для закрытия больших ран на туловище и конечностях.. Начинается она с циркулярной повязки выше или ниже повреждения, а затем ходы бинта идут в косом (спиральном) направлении, на 2/3прикрывая предыдущий ход. Простая спиральная повязка накладывается на цилиндрических участках тела (грудная клетка, плечо, бедро). Спиральная повязка с перегибами накладывается на участки тела конусовидной формы(голень, предплечье). Перегиб производят следующим образом, ведут бинт несколько более косо, чем предыдущий спиральный тур; большим пальцем левой руки придерживают его нижний край, раскатывают немного головку бинта и перегибают его по направлению к себе так, что верхний край бинта становится нижним и наоборот; затем опять переходят к спиральной повязке. При этом перегибы следует делать по одной линии в стороне от зоны повреждения. Повязка очень проста и быстро накладывается, но легко может сползать во время ходьбы или движений. Для большей прочности конечные туры бинта можно фиксировать к коже клеолом.
Ползучая повязка является предварительным этапом перед наложением спиральной или другой повязки. Применяется она для фиксации большого по протяжению перевязочного материала (обычно на конечностях). При ее наложении нет необходимости в помощнике. Начинается она с циркулярной повязки в области лучезапястного или голеностопного сустава, затем идет винтообразно так, что каждый оборот бинта не соприкасается с предыдущим. При этом между отдельными турами бинта остается свободное пространство, равное примерно ширине бинта.
Крестообразная, или восьмиобразная, повязка очень удобна для бинтования частей тела с неправильной поверхностью (задняя поверхность шеи, затылочная область, верхние отделы грудной клетки, промежность). Начинается она сциркулярной повязки, затем следуют перекрещивающиеся туры, чередующиеся с циркулярными, расположенными дистальнее или проксимальнее первых циркулярных туров.
На затылочную область и заднюю поверхность шеи крестообразную повязку накладывают следующим образом: круговыми ходами бинт укрепляют вокруг головы, затем выше и позади левого уха его спускают вниз на правую боковую поверхность шеи, обходят шею спереди и поднимают по задней поверхности шеи вверх к правому уху. Обойдя голову спереди, бинт проходит над левым ухом и идет наискось вниз, повторяя предыдущие ходы. Повязку закрепляют вокруг головы.
При наложении повязки на грудную клетку бинт описывает восьмерку вокруг плечевых суставов, а перекрещивающиеся туры располагаются в зависимости от локализации повреждения на передней либо задней поверхности грудной клетки.
Колосовидная повязка является разновидностью восьмиобразной и отличается от нее тем, что ходы бинта в месте перекреста прикрывают предыдущие не полностью, а, перекрещиваясь по одной линии, ложатся выше или ниже их. При этом место перекреста напоминает колос. Правильно наложенная повязка красива и не сползает при движениях конечности. Такую повязку накладывают на область тазобедренного и плечевого суставов, надплечья и других труднодоступных областей, где вследствие неправильной формы поверхности удержать перевязочный материал другими способами невозможно (см. рис. 20).
«Черепашья» повязканакладывается на области локтевого и коленного суставов. Существует два равноправных варианта этой повязки – расходящаяся и сходящаяся повязки. Расходящаяся повязка в области коленного сустава начинается с циркулярных туров непосредственно через область сустава; затем идут подобные ходы выше и ниже предыдущего. Ходы перекрещиваются в подколенной ямке, а по передней поверхности сустава, расходясь в обе стороны от первого тура, они все более закрывают область сустава. Повязка закрепляется вокруг бедра.
Сходящаяся повязка начинается с циркулярных туров выше и ниже сустава, перекрещивающихся в подколенной ямке. Следующие туры все более приближаются друг к другу и к наиболее выпуклой части сустава, пока не будет закрыта вся область.
Возвращающаяся повязка накладывается на голову, на стопу или кисть, на культю после ампутации конечностей. Повязка начинается с циркулярных ходов на конечности. Затем на передней поверхности культи делается перегиб и вертикальный тур бинта через торцевую часть культи идет на заднюю поверхность. Каждый возвращающийся тур дополнительно фиксируется с помощью циркулярного тура. Вертикальные ходы бинта последовательно смещаются к наружному ивнутреннему краю культи. Дополнительная фиксация этих ходов достигается спиральнойповязкой.
Косыночные повязки.Косынка – это треугольный кусок ткани или платок, сложенный углом. Длинная сторона ее называется основанием, угол против основания – верхушкой и остальные два угла – концами. Из квадратного метра ткани, разрезанного по диагонали, получают 2 большие косынки, а из разрезанного по обеим диагоналям – 4 малые косынки. Косынка удобна при оказании первой помощи. Наиболее часто ее применяют для подвешивания руки при переломе костей предплечья или вколоченном переломе плеча.