Этиология и патогенез язвенных кровотечений
Факторами, способствующими возникновению кровотечения, являются: пол (чаще мужской); возраст (после 55 лет); безболевое течение язвенной болезни; умственные и физические перенапряжения; травмы органов брюшной полости; употребление алкоголя, грубой, трудноперевариваемой пищи; курение; прием медикаментов, обладающих ульцерогенным действием.
Патогенез геморрагических осложнений язвенной болезни сложен. Общепризнанным считается, что кровотечение при язвенной болезни возникает вследствие более или менее значительного нарушения целостности стенки артериального сосуда. И действительно, нередко на операции хирург или эндоскопист во время исследования видят в дне язвы зияющий конец артерии – источника кровотечения.
Еще в 1856 году Клод Бернар выдвинул кислотно–пептическую теорию язвенной болезни, согласно которой в генезе язвообразования и аррозии сосуда важнейшую роль играет агрессивное воздействие кислотно–пептических факторов желудочного сока. При условии наличия нарушения трофики сосудистой стенки кислотно–пептические факторы желудочного сока вызывают аррозию сосуда. В одних случаях при язвенной болезни, осложненной кровотечением, происходит разрушение крупных сосудов, в других – кровоточат мелкие артерии, наконец, известны диапедезные паренхиматозные кровотечения. Уже много лет внимание исследователей привлечено к роли «местных факторов» гастродуоденальной зоны в развитии и поддержании желудочно–кишечного кровотечения язвенной этиологии. А.С. Белоусов с соавт. [1] показали в опытах in vitro, что кислое желудочное содержимое ухудшает свертываемость крови за счет нарушения фибринообразования и значительной активации фибринолиза при язвенной болезни. Антикоагулянтная активность желудочного сока у больных язвенной болезнью выше, чем у здоровых. В связи с этим основу консервативной терапии язвенных гастродуоденальных кровотечений должны составлять антисекреторные средства.
Методы обследования больных с язвенным кровотечением
Опрос
1. Примесь крови в рвотных массах (прожилки крови, рвота в виде "кофейной гущи", сгустки, темная или алая кровь).
2. Когда началась, сколько раз повторялась рвота, количество выделившейся крови.
3. Наличие мелены (черного цвета неоформленного, "дегтеобразного", "мазутоподобногой" кала), когда появилась, сколько раз и в каком количестве наблюдалась. (Примесь неизмененной крови в каловых массах – прожилки и капли свежей крови характерны для кровотечения из толстого кишечника).
4. Самочувствие больного (головокружение, слабость, обмороки, повышенная потливость, учащенное сердцебиение).
5. Наличие "язвенного анамнеза" (см. схему "Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки") и желудочно-кишечных кровотечений в прошлом.
6. Перенесенные заболевания печени, кишечника, болезни крови – (повышенная кровоточивость, кровоподтеки), заболевания легких, злоупотребление алкоголем, лечение стероидными гормонами и другими медикаментами, могущими вызвать изъязвления.
Объективное исследование
1. Общее состояние больного (степень тяжести): а) цвет кожных покровов, слизистых (бледность восковая, с желтушным оттенком, цианоз, наличие кровоподтеков, кровоизлияний); б) частота и полнота пульса, высота артериального давления.
2. Исследование органов брюшной полости:
осмотр: наличие пигментации кожи, расширенных подкожных вен брюшной стенки ("голова медузы"), "лягушачий живот".
пальпация: наличие опухоли в эпигастрии, увеличенной печени, селезенки;
перкуссия: притупление в отлогих местах (при асците), границы печени по Курлову.
3. Осмотр рвотных масс (при необходимости зондирование желудка), каловых масс, исследование пальцем прямой кишки (на наличие дегтеобразного кала, геморроидальных узлов, опухоли).