Медико-социальная экспертиза
ИСТОРИЯ ОДЕССКОЙ
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ШКОЛЫ__________________
Одесская офтальмологическая школа имеет мировую известность и славу. Уже в конце ХІХ века высококвалифицированная помощь при глазных заболеваниях оказывалась в Павловской глазной больнице, названной так в честь одесского генерал-губернатора, графа Павла Евстафьевича Коцебу. Больница находилась на Старопортофранковской улице, в ней обслуживалось до 10 тыс. больных ежегодно.
Бурный расцвет офтальмологии в Одессе начался после открытия кафедры глазных болезней на медицинском факультете Новороссийского университета, которое состоялось 25 сентября 1903 года. Первый заведующий кафедрой Сергей Селиванович Головин оставил глубокий след в офтальмологии своими работами «Опухоли зрительного нерва и их оперативное лечение» (1904), «О слепоте в России» (1910), «Клиническая офтальмология» (1923).
Первыми ординаторами при клинике были В.П. Филатов, С.В. Левицкий, К.А. Юдин. В 1908 г. В.П. Филатов защитил докторскую диссертацию «Учение о клеточных ядах в офтальмологии» и в 1911 г., после переезда профессора С.С. Головина в Москву, был избран заведующим кафедры и клиники глазных болезней.
Научные исследования В.П. Филатова и возглавляемого им коллектива кафедры и клиники глазных болезней были весьма многогранными и проводились по самым актуальным вопросам офтальмологии. Но на трёх основных направлениях необходимо остановиться особо, потому что они «принесли человечеству благодеяние, а учёному - мировую славу». Первым направлением, которое стало гордостью отечественной пластической хирургии, был предложенный В.П. Филатовым новый метод пластической хирургии, т.н. «круглый стебель». Это новая эпоха пластической хирургии. Круглый стебель, рождённый в клинике глазных болезней, быстро вышел за её пределы и теперь применяется не только офтальмологами, но и другими хирургами для замещения дефектов лица, кожи любых участков тела, для восстановления трахеи, пищевода и т.д.
Вторым основным направлением, в котором ярко проявился исследовательский талант В.П. Филатова, является разработка проблемы пересадки роговой оболочки. Им была детально разработана её технология: предложены трепан ФМ-3, который предотвращает повреждение хрусталика и стекловидного тела, а также способ фиксации трансплантата с помощью ленты конъюнктивы. В качестве материала для пересадки использовалась роговица трупных глаз. Благодаря работам В.П. Филатова, пересадка роговицы стала доступной любому оперирующему офтальмологу и позволила вернуть зрение тысячам больных, слепых от бельм.
Третье открытие общебиологического значения, которое принадлежит В.П. Филатову, - это тканевая терапия, которая в настоящее время широко применяется в нашей стране и за рубежом.
В.П. Филатов внёс также много нового в изучение проблемы глаукомы (метод эластотонометрии, новые антиглаукоматозные операции), трахомы (метод повторного выдавливания фолликулов, лечения ксерофтальма), заболеваний орбиты (экстраорбитальная орбитосинуальная экзентерация). Совместно с А.А. Баккалом предложен новый способ обработки рук хирурга. По инициативе В.П. Филатова в Одессе впервые в мире была организована станция скорой глазной помощи (1932) и глаукомный диспансер (1933), которые сыграли важную роль в борьбе со слепотой и инвалидностью. На кафедре также успешно изучались вопросы рефракции, физиологической оптики, бинокулярного зрения и косоглазия.
Одной из отличительных черт Владимира Петровича был высокогуманный подход к больному и здоровый оптимизм при решении самых сложных задач. В своей монографии «Оптическая пересадка роговицы и тканевая терапия» он пишет: «Пессимизм в науке и у постели больного бесплоден, и не ему принадлежит будущее». В течение всей своей жизни Владимир Петрович придерживался принципа: «В клинику!» Все его научные достижения были направлены на оказание помощи больным людям, восстановление их трудоспособности.
Научные исследования по изучению проблемы пересадки роговицы и тканевой терапии в глазной клинике Одесского медицинского института (ОМИ) создали широкую известность В.П. Филатову и стали основой для создания в 1936г. Украинского института экспериментальной офтальмологии, которому позже было присвоено имя выдающегося учёного.
После смерти В.П. Филатова кафедрой глазных болезней ОМИ с 1956 по 1970 гг. заведовал известный учёный-офтальмолог профессор С.Ф. Кальфа, имя которого тесно связано с изучением проблемы глаукомы. Им предложена теория рефлекторной регуляции внутриглазного давления, которая осветила одно из звеньев патогенеза глаукомы, совместно с академиком В.П. Филатовым разработан метод эластотонометрии. С.Ф. Кальфа совместно с Б.С. Бродским предложили использовать постоянный магнит из особых сплавов для удаления из глаза инородных магнитных тел.
С 1970 по 1992 гг. кафедрой заведовал доктор медицинских наук, профессор И.С. Черкасов, известный своими работами по детской офтальмологии (врождённая глаукома, косоглазие), травмам глаза, а также разработкой методов фонофореза лекарственных средств.
Приоритетными были разработки профессора кафедры Н.И. Шибинской по объективному исследованию остроты зрения у взрослых и детей и созданию прибора - нистагмоаппарата.
В 80-90-е гг. основными направлениями работ кафедры были глаукома, сосудистая патология глаза и дистрофические заболевания сетчатки. Д.Г. Плюшко разработал тактику лечения открытоугольной глаукомы, Т.П. Нахабина – новую методику лечения тромбозов центральной вены сетчатки, А.Я. Радковская (Новик) изучила диагностическую ценность метода тонографии под контролем эластотонометрии, А.М. Солдатова предложила новую теорию патогенеза склеротической макулодистрофии и новые способы её лечения.
С 1992 по 2011 гг. кафедрой заведовала доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки и техники Украины, профессор Г.Е. Венгер, которая внесла значительный вклад в изучение проблемы травм глаза. Её работы посвящены диагностике и лечению повреждений глазного яблока, разработке новых методов оптико-реконструктивной хирургии переднего отдела глаза, лечению посттравматической гипотонии, вторичной глаукомы, возрастных осложнённых катаракт. Особенно важным достижением является разработка технологии устранения дефектов радужной оболочки путём применения нового синтетического иридопротеза ИРИСТЕКС. Биологические трансплантаты, которые предлагались с этой целью (аутосклера, аутоконъюнктива, консервированная радужка), не получили широкого клинического применения в связи с трудностями получения материала, иммунологическими реакциями тканей глаза, опасностью передачи СПИДа, сифилиса, гепатита. Синтетические материалы (непрозрачный полиметилметакрилат, модифицированный гидрогель, сополимер коллагена) имеют низкие экранирующие свойства или являются недостаточно биосовместимыми. Разработанная Г.Е. Венгер технология иридопротезирования позволила впервые в мире достичь высокой функциональной и косметической эффективности при лечении больных с частичной и тотальной аниридией.
С 2011 г. кафедру офтальмологии возглавляет доктор медицинских наук Л.В. Венгер, научная и практическая деятельность которой посвящена разработке и совершенствованию восстановительной микрохирургии переднего отдела глаза, разработке современных методов реконструктивных операций с включением факоэмульсификации, иридопластики, оригинальных методов фиксации внутриглазных искусственных хрусталиков. Ею создано и внедрено в клинику новое направление в офтальмохирургии – внутрикапсульное иридофакопротезирование, и доказана его высокая эффективность. Разработаны новые способы диагностики и лечения послеоперационной воспалительной реакции глаза при реконструктивных операциях с применением нового биофизического метода - лазерной корреляционной спектроскопии, нестероидных противовоспалительных и фетоплацентарных (Гемокорд, Криокорд) препаратов, что способствовало снижению степени воспалительной реакции, более быстрой её ликвидации, снижению частоты послеоперационных осложнений, уменьшению объёма и сроков послеоперационного лечения. Л.В. Венгер является членом Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов.
Сегодня базой кафедры является Одесский лечебно-диагностический Центр микрохирургии глаза, оборудованный самой современной аппаратурой (операционные микроскопы, витреотомы, факоэмульсификаторы, лазерные, ультразвуковые аппараты для лечения и диагностики глазных заболеваний, оптический когерентный томограф и т.д.). В тоже время он является также и городским глазным офтальмо-травматологическим центром, где оказывается высококвалифицированная ургентная помощь при всех заболеваниях и повреждениях органа зрения.
Проблема трансплантологии сегодня на кафедре получила дальнейшее развитие. Внедрены методики кератопластики (ротационная аутокератопластика), а при лечении тяжёлых ожогов глаза проводится кератопротезирование. Широко применяется имплантация искусственных хрусталиков - интраокулярных линз (ИОЛ), разработана новая модель ИОЛ с углеродным покрытием, которое повышает биологическую совместимость и защищает сетчатку от повреждения светом.
Дальнейшее развитие приобрела также проблема тканевой терапии в виде применения фетоплацентарных препаратов. Широко применяются криоконсервированные препараты из плацентарной крови, в частности - препараты Гемокорд, Криокорд, Криоцель.
Большой вклад в развитие отечественной и мировой офтальмологической науки внёс Научно-исследовательский институт (НИИ) глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова, который после своего основания сначала располагался во временно выделенном помещении, а с 1939 г. - в специально построенных зданиях на Французском бульваре.
Во время Великой Отечественной войны В.П. Филатов с группой сотрудников были эвакуированы в Ташкент, где продолжили работу на базе специально созданного глазного госпиталя.
В 1944-1945 гг., до восстановления разрушенных во время оккупации Одессы зданий, НИИ размещался на базе глазной клиники ОМИ. В течение 1946-1947 гг. на Французском бульваре постепенно открылись 7 клинических отделений и 14 научных лабораторий. Научная деятельность НИИ до конца 50-х гг. была целенаправленно ориентирована на разработку проблем кератопластики, тканевой терапии, глаукомы.
В 1956 году после смерти академика В.П. Филатова Институт возглавила д.мед.н., профессор, в дальнейшем, академик Надежда Александровна Пучковская, которая достигла выдающихся успехов в разработке проблемы патогенеза и лечения тяжёлых ожогов глаз и их последствий. Ею были раскрыты иммунологические аспекты патогенеза, предложено лечение ожогов глаз сывороткой крови ожоговых реконвалесцентов, неотложная кератопластика, биологическое покрытие или лечебная поверхностная послойная кератопластика, двухэтапный метод устранения больших и полных симблефаронов, операции оптической кератопластики и кератопротезирования, разработаны новые модели кератопротезов.
Под руководством академика Н.А. Пучковской Л.А. Линником совместно с физиками были созданы лазерные устройства для применения в офтальмологии. Впервые предложены способы лазерного лечения опухолей сосудистой оболочки, глаукомы, воспалительных заболеваний переднего отдела глаза, дистрофии сетчатки.
В 1984 г. директором НИИ им. В.П. Филатова назначен профессор И.М. Логай, работы которого посвящены проблемам глазного травматизма и катаракты. Разработана единая система оказания неотложной помощи при травмах и ожогах глаз в областных и республиканских травмцентрах, которая внедрена во всех областях Украины. Разработаны новые магниты для микрохирургии глаза, новые методы удаления внутриглазных инородных тел из труднодоступных зон глаза.
Институт им. В.П. Филатова был первым в стране по проведению фундаментальных исследований в области офтальмологической иммуногенетики (Н.С. Шульгина). Некоторые из исследований проведены впервые в мировой офтальмологии. Фундаментальные исследования, проведенные в Институте по изучению механизмов развития злокачественных опухолей глаза и орбиты (В.В. Войно-Ясенецкий, В.В. Вит, А.П. Малецкий), воспалительных заболеваний сосудистой оболочки (Н.И. Шпак, В.В. Савко), позволили усовершенствовать методы ранней диагностики и повысить эффективность лечения этих заболеваний.
В Институте продолжается разработка новых тканевых препаратов (В.В. Соловьёва, О.П. Сотникова).
Морфологические, электрофизиологические, биохимические, гистохимические исследования позволили расширить современные представления о патогенезе глазных заболеваний (С.Р. Мучник, В.П. Плевинскис, Н.Е. Думброва, В.В. Вит, В.С. Пономарчук, М.Ф. Леус).
В Институте проводились исследования в таких направлениях офтальмологии, как офтальмоэндокринология (Л.Т. Кашинцева, Й.Р. Салдан), применение лазера и ультразвука в офтальмологии (Л.А. Линник, Р.К. Мармур), магнитотерапия (А.В. Скринник), применение жидкокристаллической термографии (А.С. Буйко) и др. Разрабатывались также вопросы патогенеза и лечения катаракты, отслойки сетчатки, коррекции аномалий рефракции (И.М. Логай, С.В. Филатов, С.С. Родин, Ю.Е. Голубенко).
На протяжении 75 лет работы НИИ им. В.П. Филатова большой вклад в разработку важных проблем офтальмологии внесли также известные учёные: В.Е. Шевалёв (отслойка сетчатки), А.Е. Шевалёв, В.В. Русев (физиология органа зрения), С.В. Филатов (отслойка сетчатки), Л.Т. Кашинцева, А.К. Кривицкий (глаукома), Д.Г. Бушмич, Т.У. Горгиладзе, Г.И. Дрожжина (пересадка роговицы), З.М. Скрипниченко, И.М. Логай, Г.Е. Венгер, Н.А. Чуднявцева (травмы глаз), Г.В. Легеза, С.А. Якименко (ожоги глаз), С.А. Бархаш, С.Ф. Васильева, Н.Ф. Боброва (охрана зрения детей), А.И. Пахомова, Л.С. Терентьева, А.П. Малецкий, А.С. Буйко (офтальмоонкология), И.В. Клюка, А.С. Сенякина, В.И. Сердюченко, И.М. Бойчук (косоглазие), В.В. Скородинская, Н.Н. Бушуева (близорукость).
С 2004 г. Институт возглавляет д.мед.н., профессор Пасечникова Н.В., которая внесла большой вклад в разработку новых технологий применения лазера для диагностики и лечения глазной патологии.
Кафедра офтальмологии ОНМедУ и Институт им. В.П. Филатова оказывают организационно-методическую и консультативную помощь другим одесским офтальмологическим учреждениям, где также проводится высококвалифицированное лечение больных: это глазное отделение областной больницы, глазной госпиталь инвалидов Великой Отечественной войны, открытый в 1944г.; глазное отделение железнодорожной больницы, организованное в 1970 г. В трёх районах области есть оснащённые современной аппаратурой межрайонные глазные отделения.
Таким образом, Одесской школе офтальмологов, которая продолжает славные традиции своих предшественников, принадлежит одно из ведущих мест в отечественной и мировой офтальмологии.
ФИЗИОЛОГИЯ ЗРИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗАТОРА_________
Орган зрения является важнейшим орудием познания внешнего мира. Основная информация от окружающего мира (около 90 %) поступает в мозг именно через этот анализатор.
Зрительный анализатор человека анатомически состоит из 4 отделов:
1. Периферический: собственно глаз со световоспринимающим аппаратом – сетчаткой.
2. Проводниковый: а) зрительные нервы; б) зрительный перекрест (хиазма); в) зрительные тракты.
3. Подкорковые центры: а) наружные коленчатые тела; б) переднее четверохолмие; в) подушка зрительного бугра.
4. Корковые центры затылочной области с 17, 18, 19-м полями Бродмана (сенсорный, моторный, смешанный центры).
Подкорковые центры зрительного анализатора связаны с корковыми при помощи зрительной лучистости (пучок Грациоле) внутренней капсулы мозга. В лобной части мозга слева есть центр сознательного синхронного движения обоих глаз. Существуют многочисленные ассоциативные, нервные, гуморальные, эндокринные и другие связи зрительного анализатора в области сетчатого образования (ретикулярной формации) и коры головного мозга, которые обеспечивают высокую чувствительность зрительного анализатора к физиологическим и патологическим изменениям в организме, предопределяют зависимость его от разных систем и органов человека.
Защитный аппарат зрительного анализатора состоит из 4 отделов: 1) веки; 2) слёзные органы; 3) двигательный аппарат; 4) орбита.
Глазное яблоко (bulbus oculi) имеет неправильную шаровидную форму с выпуклой передней частью и уплощением сверху и снизу. Средние размеры его у взрослого человека составляют около 24 мм по переднезаднему, поперечному и вертикальному меридианам, у новорождённых – 17-18 мм.
Глазное яблоко имеет сложное строение, структуры его анатомически и функционально можно разделить на 4 группы: 1) капсула глаза – склера и роговица; 2) сосудистый тракт – радужка, ресничное тело, собственно сосудистая оболочка; 3) светочувствительный аппарат – сетчатка (оптически деятельная и оптически недеятельная); 4) светопреломляющий аппарат – роговица, водянистая влага передней и задней камер глаза, хрусталик, стекловидное тело.
Анатомические особенности различных отделов зрительного анализатора приведены дальше в соответствующих подразделах.
Адекватным раздражителем органа зрения является энергия светового излучения. Человеческий глаз воспринимает свет длиной волны 380-760 нм.
Зрительный акт является сложным нейрофизиологическим процессом, не все детали которого ещё выяснены. Установлено, что он состоит из 4-х основных этапов:
1. С помощью оптических сред глаза на фоторецепторах сетчатки образуется действительное, но инвертированное изображение предметов внешнего мира.
2. Под воздействием световой энергии в фоторецепторах происходит сложный фотохимический процесс, который вызывает распад зрительных пигментов с последующей их регенерацией при участии витамина А. Этот фотохимический процесс приводит к трансформации световой энергии в нервные импульсы. Светлые, тёмные и цветные детали изображения предметов по-разному возбуждают фоторецепторы сетчатки и позволяют воспринимать свет, цвет, форму предметов внешнего мира.
3. Импульсы, которые возникли в фоторецепторах, проводятся по нервным волокнам к зрительным центрам коры головного мозга.
4. В корковых центрах происходит превращение энергии нервного импульса в зрительное ощущение и восприятие.
Основой всех зрительных функций является световая чувствительность глаза. Функциональная способность сетчатки неравноценна на всем протяжении. Наивысшая она в участке жёлтого пятна, особенно в центральной ямке, где расположены высокодифференцированные колбочки. По периферии сетчатки расположены палочки.
Палочковый аппарат обладает высокой светочувствительностью, но не способен передавать ощущение цветности; колбочки обеспечивают цветное зрение, но значительно менее чувствительны к слабому свету и функционируют только при хорошем освещении.
В зависимости от степени освещённости можно выделить три разновидности функциональной способности глаза.
1. Дневное (фотопическое) зрение осуществляется колбочковым аппаратом глаза при большой интенсивности освещения. Оно характеризуется высокой остротой зрения и хорошим восприятием цвета.
2. Сумеречное (мезопическое) зрение осуществляется палочковым аппаратом глаза при слабой степени освещённости (0,1-0,3 лк). Оно характеризуется низкой остротой зрения и ахроматическим восприятием предметов.
3. Ночное (скотопическое) зрение также осуществляется палочками при пороговой и надпороговой освещённости. Оно сводится только к ощущению света.
В связи с вышесказанным, различают центральное и периферическое зрение. Центральное зрение осуществляется колбочковым аппаратом сетчатки, оно характеризуется остротой зрения, восприятием цвета и формы предметов. Периферическое палочковое зрение служит для ориентации в пространстве, обеспечивает поле зрения и сумеречное зрение (темновую адаптацию).
Острота зрения
Под остротой зрения принято понимать способность глаза воспринимать раздельно две точки, расположенные друг от друга на минимальном расстоянии. Угол, образованный линиями, которые идут из двух точек и пересекаются в узловой точке глаза, называется углом зрения. Минимальный угол зрения, который позволяет раздельно воспринимать две точки, характеризует остроту зрения исследуемого глаза.
В 1674 г. Гук с помощью телескопа установил, что минимальное расстояние между двумя звёздами, доступное для их отдельного восприятия невооружённым глазом, равняется зрительному углу в одну минуту (1¢).
В 1862 г. Снеллен использовал эту величину при построении таблиц для определения остроты зрения, приняв угол зрения в одну минуту (1¢) за физиологичную норму.
В настоящее время остроту зрения измеряют не в угловых, а в относительных единицах. Под нормальной остротой зрения, равной 1,0, мы понимаем способность глаза различать две точки под углом зрения в одну минуту (1¢). Острота зрения 1,0 характеризует нижнюю границу нормы. Встречаются люди с остротой зрения 1,5; 2; 3 единицы и более.
Гумбольдт описал обитателя Бреслау с остротой зрения 60 единиц, который невооружённым глазом различал спутники Юпитера, видимые с Земли под углом зрения в 1 сек.
Предел различительной способности глаза во многом предопределён анатомическими размерами фоторецепторов жёлтого пятна. Так, угол зрения в 1 минуту соответствует на сетчатке линейной величине 0,004 мм, что равняется диаметру одной колбочки.
Для исследования остроты зрения применяют таблицы, которые содержат несколько рядов оптотипов. Ещё Снеллен в 1862 г. предложил вычерчивать оптотип таким образом, чтобы весь знак был виден под углом зрения 5 минут, а его детали - под углом зрения в 1 минуту. Остроту зрения рассчитывают по формуле Снеллена:
D
V =-----
D
где V - острота зрения; d - расстояние, с которого исследуемый различает оптотип, D - расстояние, с которого этот оптотип видит человек с остротой зрения 1,0.
В Украине применяют таблицы Головина-Сивцева, Шевалёва, для детей - таблицы Орловой.
Исследуемый находится на расстоянии 5 м от таблицы. Справа от каждой строки указана острота зрения, которой соответствует распознавание букв в этом ряду, а слева – расстояние, с которого детали этих букв распознаются под углом зрения 1 минуту, а вся буква - под углом зрения в 5 минут. Определяют, какую строку видит исследуемый сначала правым, затем левым глазом.
Если пациент на расстоянии 5 м не читает верхний ряд таблицы, острота зрения у него меньше 0,1. В таких случаях исследование проводят с помощью оптотипов (кольца Ландольта, палочки), определяя расстояние, с которого больной может их правильно назвать. Каждый метр расстояния соответствует остроте зрения 0,02, полметра – 0,01. Если острота зрения меньше 0,01, но обследуемый может считать пальцы на расстоянии 10 см, 20 см или 30 см, тогда острота зрения равняется счёту пальцев на расстоянии, соответственно 10, 20 или 30 см. Если больной не может сосчитать пальцы, но замечает движение руки у лица, острота зрения так и определяется: движение руки у лица.
При помутнении оптических сред глаза (катаракта, бельмо роговицы, помутнение стекловидного тела) форменное зрение отсутствует, у больного бесконечно малое зрение (1/∞). В таком случае определяют светоощущение, которое может быть с правильной или неправильной светопроекцией (1/∞ pr. certa, 1/∞ pr. incerta).
Если больной не отличает свет от тьмы, глаз абсолютно слепой, острота зрения равняется 0.
Описанные методы исследования глаза являются субъективными, поэтому при подозрении на симуляцию, аггравацию или диссимуляцию применяют контрольные методы (например, метод Поляка по таблицам, в которых оптотипами являются кольца Ландольта, расположенные не в том порядке, что на стандартных таблицах).
В настоящее время существует метод объективного определения остроты зрения, основанный на появлении оптокинетического нистагма при рассматривании подвижных объектов на нистагмоаппарате.
Цветоощущение
Способность глаза различать цвета имеет важное значение в повседневной жизни. Восприятие глазом того или другого цветового тона зависит от длины волны излучения. Физиология цветового восприятия окончательно не изучена. Наибольшее распространение получила трёхкомпонентная теория цветового зрения, выдвинутая ещё в 1756 г. великим русским учёным М.В. Ломоносовым. Она подтверждена роботами Юнга (1807), Максвелла (1855) и Гельмгольца (1859). Согласно этой теории, в зрительном анализаторе существует три вида цветочувствительных элементов (колбочек), которые по-разному реагируют на световые волны разной длины. Красный, зелёный, синий - это основные цвета, при смешении которых образуется всё многообразие цветов и оттенков, различаемых глазом человека. Для исследования цветоощущения применяют полихроматические таблицы Рабкина и аномалоскоп.
Человек с нормальным цветоощущением – нормальный трихромат. Нарушения цветоощущения бывают врождёнными и приобретёнными. Незначительные нарушения - аномалии трихромазии: протаномалия, дейтераномалия, тританомалия. Отсутствие восприятия одного цвета - дихромазия: протанопия (не воспринимается красный цвет), дейтеранопия (не воспринимается зелёный цвет) и тританопия (не воспринимается синий цвет). В случае ахромазии человек не различает цвета.
Врождённые нарушения цветоощущения встречаются у 8-10% мужчин и у 0,5 % женщин, приобретённые – при различных заболеваниях сетчатки и зрительного нерва.
Поле зрения
Полем зрения называется пространство, которое одновременно воспринимается глазом при неподвижной фиксации глаза и головы. Поле зрения обеспечивает ориентацию в пространстве. Размеры поля зрения здорового глаза определяются как границами оптически деятельной части сетчатки, так и конфигурацией соседних с глазом частей лица (спинка носа, верхний край орбиты, скулы).
В норме границы поля зрения на белый цвет такие: снаружи – 90°, снизу – 70°, сверху – 50-55°, изнутри – 55-60°. В височной половине поля зрения на 12-18° от точки фиксации определяется слепое пятно размером по вертикали 8-9°, по горизонтали -5-8°.
Для исследования поля зрения применяются следующие методы: контрольный, периметрия, сферопериметрия, кампиметрия.
Изменения поля зрения: скотомы, сужения и гемианопсии.
Скотома – это ограниченный дефект поля зрения. Скотомы бывают физиологическими (слепое пятно – проекция диска зрительного нерва в поле зрения; ангиоскотомы – выпадения в соответствии с локализацией сосудов сетчатки) и патологическими (при заболеваниях сетчатки и зрительного нерва).
Они делятся на положительные (человек видит пятно перед глазом) и отрицательные (человек не замечает скотому); абсолютные (полное выпадение зрения в каком-то участке поля зрения) и относительные (снижение зрения в каком-либо участке поля зрения) скотомы.
По локализации скотомы могут быть центральными, парацентральными, периферическими; по форме - круговыми, кольцевидными, секторальными, неправильной формы, дугообразными и т.д.
Сужения поля зрения могут быть концентрическими (при пигментной дегенерации сетчатки) или преимущественно с одной стороны (при глаукоме – с носовой стороны). Сужение поля зрения – это симптом заболевания сетчатки или зрительного нерва.
Гемианопсии – половинные выпадения поля зрения. Гемианопсии бывают гетеронимными и гомонимными. Гетеронимные гемианопсии наблюдаются при поражении зрительных путей в области зрительного перекреста (chiasma opticum). Если страдает центр хиазмы (опухоли гипофиза, спинки турецкого седла), возникает битемпоральная гемианопсия. При поражении наружных отделов хиазмы (склероз, аневризмы внутренних сонных артерий) возникают биназальные гемианопсии. При поражении зрительного тракта, подкорковых и корковых центров зрительного анализатора возникают гомонимные (право- или левосторонние) гемианопсии, причём при гемианопсиях центрального происхождения сохраняется центральная часть поля зрения. Таким образом, характер изменения поля зрения помогает в топической диагностике заболеваний центральной нервной системы.
Светоощущение
Самая древняя функция зрительного анализатора - светоощущение, то есть способность глаза к восприятию света различной яркости. Оно обеспечивает сумеречное и ночное зрение и характеризуется порогом восприятия света при различных уровнях освещённости (адаптацией).
Различают световую адаптацию, которая определяется максимальным количеством света, воспринимающегося глазом, и темновую адаптацию, которая определяется минимальным световым раздражением, воспринимающимся глазом после длительного пребывания в темноте (40-60 минут).
Расстройства темновой адаптации называются гемералопией («куриная слепота»). Есть три формы гемералопии: врождённая, симптоматическая и эссенциальная (функциональная).
При врождённой гемералопии изменений на глазном дне нет.
Симптоматическая гемералопия наблюдается при заболеваниях сетчатки (пигментный ретинит, отслойка сетчатки), атрофии зрительного нерва.
Эссенциальная гемералопия развивается при гиповитаминозе А (алиментарном или связанном с патологией печени).
Для исследования светоощущения применяют контрольные пробы либо специальные аппараты - адаптометры.
Бинокулярное зрение
Бинокулярное зрение - самая сложная физиологическая функция, наивысший уровень эволюционного развития зрительного анализатора. Бинокулярное зрение - это зрение двумя глазами, при котором два изображения сливаются в одно, качественно новое, объёмное изображение. Первые признаки его появляются у ребёнка в 2-3 месяца, устойчивым оно становится к 6-7, иногда к 12 годам. Существует много методов исследования бинокулярного зрения, наиболее доступные из них: проба с 2 карандашами, четырёхточечный аппарат - цветотест.
Медико-социальная экспертиза
Функции органа зрения имеют большое значение при профотборе и определении групп инвалидности по зрению.
Лица с нарушениями цветового восприятия не могут работать на транспорте, в текстильной промышленности, быть врачами. Работа с мелкими и подвижными объектами требует высокой остроты зрения и наличия бинокулярного зрения.
Группы инвалидности по зрению устанавливаются только при снижении зрительных функций в результате заболеваний глаза, которые не поддаются лечению.
Первая группа инвалидности устанавливается лицам, которые нуждаются в постоянной посторонней помощи в связи с резким нарушением зрительных функций. Это лица, у которых острота зрения лучшего глаза с коррекцией не превышает 0,03 или имеется двустороннее концентрическое сужение поля зрения до 10°.
Вторая группа инвалидности устанавливается лицам с остротой зрения лучшего глаза от 0,04 до 0,08 (с коррекцией). Вторую группу инвалидности устанавливают и в случае комбинации тяжёлых анатомических дефектов (отсутствие конечности и слепота одного глаза или острота зрения на худшем глазу не выше 0,02).
Третья группа инвалидности устанавливается, если состояние глаз требует изменения профессии на работу низшей квалификации или значительных изменений условий труда в своей профессии. Третья группа устанавливается также, независимо от выполняемой работы и профессии, при полной слепоте или снижении остроты зрения на один глаз в связи с военной или производственной травмой.
РЕФРАКЦИЯ И АККОМОДАЦИЯ ГЛАЗА__________
Аномалии рефракции глаза чрезвычайно распространены. Особенно важную проблему офтальмологии составляет близорукость (миопия). В разных районах нашей страны частота этого заболевания среди школьников колеблется от 3,5 % до 33%. Высокая близорукость является наиболее частой причиной инвалидности вследствие заболевания глаз. Всё это ставит борьбу с миопией на уровень государственной задачи и указывает на необходимость проведения активных массовых мероприятий профилактики этого заболевания и его осложнений, которые должны проводиться не только окулистами, но и врачами общего профиля.
Рефракция - это преломляющая способность любой оптической системы. Сила преломления (оптическая сила) любой оптической системы определяется в диоптриях (дптр, Д). За единицу измерения оптической силы принимается сила стекла (линзы) с фокусным расстоянием в 1м. Оптическую силу собирательных линз принято обозначать знаком «+», а рассеивающих линз - знаком «-». Преломляющую силу стекла (оптическую силу линзы) определяют по формуле:
М
D = --------
F
где: D – оптическая сила стекла, дптр;
F – фокусное расстояние, м.
Чем меньше фокусное расстояние, тем сила стекла больше. Таким образом, преломляющая сила стекла с фокусным расстоянием в 50 см равняется 2 дптр; сила стекла с фокусным расстоянием в 25 см равняется 4 дптр и т.д.
Преломляющая сила глаза колеблется от 52 до 80 дптр и носит название физическая рефракция глаза. В клинике чаще используют понятие клиническая рефракция глаза, которая может быть статической и динамической.
Под статической рефракцией глаза понимают преломляющую способность его относительно сетчатки в состоянии покоя аккомодации, то есть преломляющую силу, которую имеет глаз в результате своего анатомического строения; а под динамической рефракцией – преломляющую силу глаза при действующей аккомодации.
ОПТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ГЛАЗА_______________________
К преломляющему аппарату глаза принадлежат: роговая оболочка, водянистая влага (влага передней камеры), хрусталик и стекловидное тело. Преломляющий аппарат глаза является сложной оптической системой, которая состоит из нескольких преломляющих поверхностей и нескольких сред.
Таким образом, чтобы вычислить силу преломления оптической системы глаза, нужно знать фокусное расстояние этой системы, которое рассчитывается на основании оптических величин.
К оптическим величинам относятся: 1) радиусы кривизны поверхностей роговицы и хрусталика; 2) коэффициенты преломления сред; 3) расстояния между преломляющими поверхностями, то есть между роговицей и передней поверхностью хрусталика и между передней и задней поверхностями хрусталика. Зная эти величины, можно вычислить положение кардинальных точек, то есть двух главных точек, двух - узловых и двух главных фокусов, а затем и фокусное расстояние (эти понятия известны из курса физики).
Оптические величины определяются с помощью очень тонких и сложных методов исследования. Поскольку эти показатели имеют индивидуальные колебания, взяты средние цифры, полученные в результате измерения большого количества глаз. Такой глаз со средними значениями оптических показателей получил название схематического.
Наиболее распространён схематический глаз Гульштранда, который состоит из шести преломляющих поверхностей: передней и задней поверхностей роговицы, передней поверхности хрусталика, передней и задней поверхности хрусталикового ядра, задней поверхности хрусталика. Они разделяют 7 сред: воздух, роговицу, влагу передней камеры, передние и задние корковые слои хрусталика и его ядра и стекловидное тело. Преломляющая сила схематического глаза Гульштранда равняется 58,64 дптр. На роговицу приходится 43,05 дптр, на хрусталик в покое аккомодации - 19,11 дптр.
Схематический глаз используют при решении многих заданий физиологической оптики. В некоторых случаях при вычислении данных, необходимых для клинических нужд, достаточно ещё более упрощённой схемы оптической модели глаза, сведённой к простой оптической системе и носящей название редуцированного глаза, в котором принят один показатель преломления, одна преломляющая поверхность и одна главная плоскость.
Наиболее совершенной моделью является редуцированный глаз В.К. Вербицкого. Его оптические показатели следующие: показатель преломления - 1,4; радиус кривизны преломляющей поверхности - 6,8 мм, радиус поверхности сетчатки - 10,2 мм; длина переднезадней оси глаза - 23,4 мм, общая преломляющая сила - 58,82 дптр.
В последние годы упрощённые схемы расчёта оптических данных приобретают большое практическое значение для определения фокуса оптической системы глаза при оптико-реконструктивных операциях.
ФИЗИЧЕСКАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ РЕФРАКЦИЯ_________
Пользуясь значениями оптических величин, можно вычислить преломляющую силу оптической системы глаза, которая, в среднем, равняется 58,0-60,0 дптр (от 50 до 80 дптр), - это физическая рефракция глаза. Рефракция роговицы составляет в среднем 42,0 дптр, а хрусталика – 18-20 дптр.
Однако в клинике имеет значение не преломляющая сила сред глаза, а положение главного фокуса относительно сетчатки, что и определяет понятие клинической рефракции. Статическая клиническая рефракция является соотношением между физической рефракцией и длиной переднезадней оси глаза в состоянии покоя аккомодации.
При этом возможны три варианта: главный фокус расположен на сетчатке, впереди неё или позади, что отвечает трём видам клинической рефракции.
Если параллельные лучи после преломления соединяются на сетчатке, имеет место соразмерная рефракция – эмметропия, то есть сила преломляющего аппарата соразмерна с длиной оптической оси глаза. Когда же соразмерности нет, имеет место аметропия (близорукость или дальнозоркость). В тех случаях, когда параллельные лучи после преломления, соединяются до сетчатки, то есть когда главный фокус лежит впереди сетчатки, возникает близорукость (миопия, сильная клиническая рефракция). Если параллельные лучи после преломления соединяются за сетчаткой, возникает дальнозоркость (гиперметропия, слабая клиническая рефракция).
Таким образом, виды клинической рефракции характеризуются положением главного фокуса относительно сетчатки.
Аметропия может зависеть от того, что диоптрийный аппарат глаза преломляет сильнее или слабее, в сравнении с нормой (рефракционная аметропия), или от того, что ось глаза длиннее или короче нормальной (осевая аметропия).
Виды клинической рефракции характеризуются также отношением к лучам различного направления.
В эмметропичном глазу соединяются на сетчатке параллельные лучи, то есть лучи, которые идут из бесконечности, другими словами, эмметропичный глаз установлен на бесконечность. В близоруком глазу параллельные лучи, преломившись, соединяются перед сетчаткой; на сетчатке же соединяются только расходящиеся лучи, которые идут из точки, расположенной перед глазом на каком-то определённом расстоянии (ближе 5 м), то есть миопический глаз установлен на точку, которая лежит на конечном расстоянии. Для того, чтобы в дальнозорком глазу лучи соединились на сетчатке, они должны входить в глаз уже сходящимися. Таких лучей в природе не существует.
Дальнейшая точка ясного зрения (punctum remotum) – это точка, на которую установлен глаз в состоянии покоя аккомодации. Лучи, выходящие из дальнейшей точки, соединяются на сетчатке. Эта точка и определяет вид клинической рефракции, а расстояние её от глаза – степень рефракции. У эмметропов она находится в бесконечности, у миопов – ближе 5 м, а у гиперметропов – не существует.
Развитие рефракции. Большая часть детей рождается с сильной физической рефракцией (около 80 дптр), однако в силу того, что длина оптической оси глаза маленькая (17-18,5 мм), клиническая рефракция глаза слабая (гиперметропия около 4,0 дптр). В возрасте 3 лет физическая рефракция составляет около 60 дптр, практически не изменяясь в дальнейшем, а клиническая рефракция усиливается, равняясь в среднем в 3-4 года + 2,0 дптр, в 6-8 лет + 1,0 дптр, в 9-12 лет наблюдается эмметропия, а у ряда детей развивается миопия. Длина оптической оси глаза составляет, в среднем, соответственно, - 23,5; 23,7 и 24 мм.