Действия при наличии признаков непереносимости питания
Абсолютные клинические признаки, требующие немедленной отмены ЭП и исключения НЭК :
- наличие крови в стуле, в желудочном содержимом (при исключении заглатывания материнской крови и травматизации); - отек и болезненность передней брюшной стенки с изменением ее цвета;
- темно-зеленое окрашивание желудочного аспирата по типу «болотной тины» в объеме ≥ 2мл
При наличии других признаков непереносимости ЭП следует оценить общее состояние ребенка. При одновременном выявлении эпизодов брадикардии, приступов апноэ/десатурации, метаболического ацидоза, повышения потребности в дополнительном кислороде – следует отменить энтеральное питание и исключить НЭК /сепсис.
При отсутствии указанных общих симптомов и абсолютных клинических признаков НЭК – следует на фоне динамического контроля рассмотреть возможность выполнения консервативных мероприятий:
· Для улучшения моторной функции ЖКТ, профилактики гастроэзофагального рефлюкса и апноэ при кормлении зондовым способом рекомендуется положение ребенка на животе или левом! боку с приподнятым головным концом.
· При наличии стойкого вздутия живота без других признаков непереносимости, часто возникающего у детей, находящихся на СРАР, показано открытие зонда за 20-30 минут до кормления для предотвращения аэрофагии, проверка правильности положения зонда. Может также потребоваться смена зонда на таковой большего диаметра,
· При задержке опорожнения кишечника, умеренном вздутии живота – допустимо применение свечей на основе глицерина или газоотводной трубки (1-2 раза в сутки).
· При появлении признаков непереносимости у ребенка, получающего фортификатор - показана временная отмена фортификатора.
· При наличии вздутия живота, срыгивания, рвоты – следует начать контролировать остаточное содержимое желудка 1 раз в 6 часов.
При однократном повышении остаточного содержимого желудка (без примеси крови, желчи) более 50% объема болюсного питания, либо более 50% введенного за 3ч при капельном кормлении, аспират возвращается в желудок, объем кормления однократно уменьшается на объем аспирата. Если данная проблема возникает повторно, аспират возвращается в желудок, ребенок переводится на капельное кормление, объем питания уменьшается на объем аспирата.
· При однократном обильном срыгивании кормление продолжается в прежнем режиме под контролем признаков непереносимости.
· При повторном обильном срыгивании следует перейти на капельное введение пищевого субстрата, при сохраняющихся срыгиваниях - временно (на 3-6 часов) снизить объем питания на 50%.
Если на фоне произведенных мероприятий отмечается персистирование/усиление имеющихся признаков непереносимости, одновременное наличие двух и более признаков - необходимо временно отменить ЭП, выполнить клинико-лабораторное обследование, направленное на исключение НЭК, в случае исключения НЭК – возобновить ЭП в трофическом объеме и дальнейшую тактику определять индивидуально под контролем клинического статуса, на фоне динамической оценки состояния с периодичностью – 1 раз в 6-12 часов.
Контроль эффективности энтерального питания.
Физическое развитие.
Первоначальная потеря массы не должна превышать 10-15%. В дальнейшем хорошее физическое развитие характеризуют параметры (масса тела, рост, окружность головы), соответствующие внутриутробной скорости роста. Оценка физического развития новорожденных детей основывается на центильных таблицах Фентона, 2013. Длина тела, масса и окружность головы оцениваются еженедельно.Прибавка массы тела недоношенного новорожденного менее 32-х недель гестации ориентировочно должна составлять > 15 г/кг/д, роста >0,9 см/нед, окр.гол >0,9 см/нед.
Лабораторные показатели.
· У недоношенных ГВ менее 32-х недель содержание в крови белка, альбумина, мочевины, натрия, калия, кальция, фосфора, щелочной фосфатазы определяется 1 раз в неделю, при хороших показателях роста – 1 раз в 10-14 дней.
Сочетание стойкого снижения мочевины (менее 1,5 ммоль/л) с прогрессирующей гипоальбуминемией (менее 25 г/л) указывает на дефицит белкового обеспечения. Следует принимать во внимание на возможные причины повышения уровня мочевины (нарушение функции почек, дегидратация, сепсис, стероидная терапия, неадекватное обеспечение белка калориями). При нормальном уровне мочевины, сопровождающемся отставанием роста, у детей, находящихся на вскармливании грудным молоком, следует рекомендовать сцеживание «заднего молока», богатого жирами. Следует также принять во внимание возможные потери жиров при пролонгированном кормлении, и по возможности увеличить скорость поступления пищевого субстрата.
Гипофосфатемия (менее 1,8 ммоль/л) в сочетании с повышением концентрации щелочной фосфатазы свидетельствует о развитии остеопении недоношенных.