У человека 23 пары хромосом: 22 пары аутосом и 1 пара половых. Нерасхождение может касаться любой пары. Нерасхождение ведет или к трисомии, или к моносомии

Трисомия по 21-й хромосоме и обусловливает те нарушения обмена веществ, которые дают характерную картину болезни Дауна.

Самой частой причиной хромосомной аберрации (хромосомной “ошибки”) при болезни Дауна является немолодой возраст матери (наибольшее число страдающих этой болезнью рождается у матерей в возрасте 35—45 лет).

Олигофрения в сочетании с врожденным ихтиозом и спастическими нарушениями (синдром Рада). При этой разновидности олигофрении глубокое слабоумие, чаще всего в виде идиотии, сочетается с ихтиозом — ороговением кожи, приобретающей вид рыбьей чешуи (ихтиозиформная эрит-родермия), и спастическими нарушениями, главным образом в нижних конечностях.

Патогенное воздействие могут оказать также такие факторы, как ионизирующая радиация, вирусные инфекции, некоторые интоксикации.

34.3.2. Олигофрении вследствие воздействия различных вредностей (инфекции, интоксикации и т. д.) в период внутриутробного развития

Олигофрения в виде рубеолярной эмбриопатии вследствие заболевания беременной краснухой в первые 2—3 месяца беременности чаще всего выражена в тяжелой форме и сопровождается аномалиями развития мозга (микроцефалия, порэнцефалия) и других органов. Очень характерны различные дефекты глаз: микрофтальмия, врожденная катаракта, изменения сетчатки, колобома и т. д. Типичны также поражения органа слуха и врожденные пороки сердечно-сосудистой системы, из которых наиболее часто встречается незаращение артериального протока.

Олигофрения, обусловленная краснухой, может сопровождаться судорожными припадками. Вирус краснух” может поражать центральную нервную систему и в постнатальном периоде, когда обычное течение заболевания осложняется менингитами, менингоэнцефалитами и энцефалитами.

Внутриутробное поражение эмбриона или плода может произойти и при заболевании беременной женщины вирусным гриппом.

34.3.2.1. Олигофрении, обусловленные биологической
несовместимостью крови матери и ребенка
(резус-конфликт)

Несовместимость по резус-фактору (Rh-фактор) матери и ребенка приводит к возникновению у последнего гемолитической болезни, следствием чего может быть наряду с другой патологией и олигофрения.

Патогенез гемолитической болезни объясняется резус-конфликтом, когда при отсутствии Rh-фактора у матери и наличии резус-фактора у отца ребенок наследует отцовскую особенность и становится резусположительным. В таком случае в организме матери вырабатываются антирезус-агтлютинины, что ведет к гемолизу эритроцитов плода. Олигофрения вследствие перенесенной гемолитической болезни может быть выражена в разной степени, отмечаются и тяжелые степени психического недоразвития. Наблюдаются также судорожные припадки, поражения слуха, косоглазие, нистагм, атаксия, атетоз, гемиплегия.

34.3.2.2. Олигофрении вследствие токсоплазмоза

Вследствие внутриутробного заражения токсоплазмой гондии (паразит проникает через плаценту от больной ток-соплазмозом матери) могут возникнуть выраженные нарушения развития организма и в том числе задержка психического развития.

Конгенитальный токсоплазмоз чаще всего дает тяжелую олигофрению (степень идиотии или имбецильности). Нередки эпилептиформные припадки и гиперкинезы.

Кроме выраженного слабоумия, подчас сочетающегося с большой злобностью, для этого заболевания чрезвычайно характерны поражения глаз и кальцинаты — очаги обызвествления в головном мозге.

Дефекты глаз, помимо очень частых хориоретинитов, могут выражаться в микрофтальмии, энофтальмии, атрофии зрительных нервов. Частым явлением бывает гидроцефалия, но может быть и микроцефалия. Встречается микрогирия, гетеротопия серого вещества и т. д. Наряду с очень характерным поражением нервной системы и глаз при врожденном токсоплазмозе встречаются и различные поражения внутренних органов (селезенки, печени, легких, почек).

Резус-отрицательными являются приблизительно 15% всех людей.

Диагноз олигофрении на почве токсоплазмоза устанавливают на основе: 1) типичной клинической картины (помимо задержки психического развития, чаще всего встречается “триада Сэйбина” — гидроцефалия, хориоретинит и кальцинаты в мозге, обнаруживаемые при рентгенологическом исследовании, 2) данных специального исследования: а) реакции с красителем Сэйбина—Фельдмана (окрашивание токсоплазм метиленовым синим), б) реакции связывания комплемента и в) кожной аллергической реакции.

Для лечения токсоплазмоза применяется хлоридин (да-раприм, малоцид, пириметамин) в сочетании с сульфамидными препаратами и добавлением витаминов. Помимо врожденного токсоплазмоза, к олигофрении может вести и заражение этой болезнью в раннем детском возрасте.

34.3.2.3. Олигофрения на почве врожденного сифилиса

К задержке психического развития может приводить и конгенитальный сифилис (см. главу 20). Психическое недоразвитие при этом может быть выражено по-разному, нередко — в степени дебильности. Возможно сочетание слабоумия с эпилептиформным синдромом. При постановке диагноза большим подспорьем являются различные признаки врожденного сифилиса, такие как гетчинсоновские зубы (полулунные вырезки на верхних средних резцах), неправильная форма остальных зубов, седловидный нос, радиарные белого цвета рубчики вокруг углов губ (“усы кота”), специфические паренхиматозный кератит и хориоретинит, атрофия зрительного нерва, поражения слухового аппарата, участки лейкодермы различной локализации и, в частности, вокруг шеи (“ожерелье Венеры”), неправильная форма черепа, гнездная плешивость, отсутствие мечевидного отростка, саблевидные голени, поражения внутренних органов и т. д. Совершенно не обязательно, чтобы все эти симптомы имелись у каждого больного, но сочетание каких-либо из этих признаков с задержкой умственного развития всегда должно настораживать в отношении врожденного сифилиса.

Характерны и неврологические симптомы: нарушения зрачковых реакций, симптомы поражения черепных нервов, параличи. Лабораторные исследования при врожденном сифилисе иногда могут давать и негативный результат, что

особенно свойственно так называемому дистрофическому сифилису.

Специфическое лечение (см. главу 20) необходимо проводить во всех случаях. При наличии активного сифилитического процесса эффект будет несравненно выше, чем при сифилисе “дистрофическом”, при котором имеется лишь результат прошлого нарушения. Однако и в этих случаях возможно какое-то улучшение, в частности от бийохинола, обладающего рассасывающим действием.

34.3.2.4. Олигофрении на основе эндокринных нарушений

Врожденные или возникшие в раннем детстве эндокри-нопатии также могут быть причиной задержки психического развития (нарушения функции щитовидной железы, гипофиза и др.). Особенно типичен в этом отношении кретинизм, развивающийся вследствие гипофункции щитовидной железы или даже ее полного отсутствия (атиреоз). Различают кретинизм эндемический и спорадический. Эндемический кретинизм характерен для некоторых, главным образом горных, районов земного шара и связан с особенностью почвы (недостаточное количество йода в питьевой воде).

Кретинизму свойственны:

а) типичный внешний вид, выражающийся в карликовом
росте с непропорциональным развитием (длинное туловище
на коротких ногах). Круглая, уплощенная в переднезаднем
размере голова с отечным серого цвета тестообразным лицом
сидит на очень короткой, тоже отечной шее;

б) типичная клиника микседемы;

в) задержка психического развития, выраженная в раз
ной степени, но нередко достигающая глубокого слабоумия
(идиотия или тяжелая имбецильность).

Для психического облика кретинов характерна вялость, апатия, чрезвычайная медлительность. В тяжелых случаях имеются выраженные нарушения речи, может быть глухонемота.

Лечение кретинизма тиреоидином необходимо начинать как можно раньше, так как своевременная терапия может дать выраженные результаты. Большое значение имеет профилактика эндемического зоба, заключающаяся в добавлении к пище солей йода.

34.3.2.5. Олигофрении вследствие родовых осложнений

Причины родовой патологии разнообразны (узкий таз, преждевременное отхождение вод — “сухие роды”, слабость родовой деятельности, неправильное предлежание и т. д.).

Многообразны при этом и механизмы вредоносного воздействия на мозг ребенка. Однако, несколько схематизируя, можно выделить два основных фактора, в той или иной пропорции имеющих место почти в каждом случае родовой патологии и часто взаимообусловливаемые: а) аноксия — кислородное голодание мозга, б) механические повреждения.

Кислородное голодание мозга, к которому нервная ткань особенно чувствительна, — очень важный фактор при родовой патологии. Вызванная различными причинами аноксия не только ведет к нарушению клеточного метаболизма, но может влиять на ликворообращение мозга. Внутриутробная асфиксия плода, например, может привести к расстройству мозгового кровообращения и, в частности, к внутричерепным кровоизлияниям.

Помимо асфиксии, тяжелые поражения мозга могут быть вызваны и прямой механической травмой, при которой в свою очередь также имеется нарушение питания нервной ткани.

Наиболее частым следствием механического воздействия являются внутричерепные кровоизлияния различной локализации (в вещество мозга, субдурально и т. д.).

Помимо кровоизлияний, вызванных разрывами синусов, мозжечкового намета, повреждением различных сосудов и т. д., при родовых травмах может происходить и непосредственное повреждение мозга и оболочек (например, осколками черепных костей). Олигофрении вследствие родовых травм нередко сопровождаются различными очаговыми поражениями и эпилептиформными припадками, иногда — характерной клиникой, свойственной гидроцефалии. Степень олигофрении при этом различна — от самой легкой до резко выраженной.

Меньшая роль в этиологии олигофрении принадлежит механическим травмам, полученным внутриутробно или в постнатальном периоде.

Возможность лечения последствий родовой патологии весьма ограничена. Поэтому чрезвычайно большое значение имеет профилактика родовых осложнений и в первую очередь — разного рода асфиксий.

34.3.3. Олигофрении на почве перенесенных
в раннем детстве менингитов,
менингоэнцефалитов и энцефалитов

Помимо специальных возбудителей (менингококк, вирусы весенне-летнего, осеннего и других энцефалитов), поражения мозга и оболочек могут наблюдаться при многих инфекционных заболеваниях: гриппе, кори, паротите, краснухе, коклюше и т. д.

Патогенные влияния при этом могут обусловливаться как непосредственным воздействием инфекционного агента, так и токсикозом, нарушениями кровообращения, аллергическими механизмами.

Так же как и при последствиях травмы, при олигофре-ниях вследствие острых инфекций наряду с различной степенью психического недоразвития очень выражены разнообразные локальные органические поражения (параличи, парезы). Характерны и судорожные состояния. Нередким следствием воспалительных поражений мозга бывает гидроцефалия.

Для предупреждения этих форм олигофрении необходима профилактика (прививки, борьба с переносчиками) энцефалитов и активное лечебное воздействие во время заболевания.

34.3.4. Олигофрении, являющиеся следствием
отрицательных психосоциальных влияний,
в том числе депривации

Довольно длительное время существовало мнение, что олигофрении возникают только при воздействии биологических вредных факторов, имеют только органическую природу. Однако многочисленные исследования последних лет показали, что к умственной недостаточности могут приводить и отрицательные микросоциальные, в первую очередь семейные условия, неблагоприятно влияющие на ребенка в раннем возрасте его жизни.

В первую очередь депривация, означающая в биологии и медицине лишение или ограничение возможностей удовлетворения каких-либо потребностей организма.

Для возникновения олигофрении (в подавляющем большинстве в степени дебильности) в первую очередь имеют значение такие виды депривации, как материнская, сенсорная и социальная, и особенно сочетание их. Это выра-

жается в полном отсутствии или крайней ограниченности материнской заботы, внимания и ласки, в неполучении ребенком необходимой стимуляции и информации (при социальной изоляции семьи, при расстройствах функции основных органов чувств и отсутствии специального обучения и воспитания, при очень низком культурном уровне семьи, невозможности привить маленькому ребенку самые необходимые навыки).

Наиболее ярким примером депривации является существование ребенка с раннего возраста вне человеческой среды (“ребенок-волк”). Вопреки опоэтизированной сказке Р. Киплинга “Маугли”, при весьма нечастых находках таких детей (главным образом в джунглях) у них обнаруживается глубокая степень интеллектуальной недостаточности с невозможностью, несмотря на все усилия медиков, психологов и социологов, ее коррекции.

Нередко в этиологии олигофрении участвуют совместно социальные и биологические факторы."Примером этого могут быть рождение и воспитание ребенка в семье (особенно неполной) родителями, страдающими алкоголизмом, той же олигофренией и другими заболеваниями, недоношенность беременности, связанная с различными стрессовыми воздействиями, беременность и рождение ребенка девочками-подростками, у которых наряду с незрелостью организма также нередко имеются и выраженные психогенные расстройства.

При сочетании неблагоприятной наследственности и такого же семейного окружения (т. е. интеграции причин олигофрении) можно говорить словами австрийского психиатра Вагнер-Яурегга о том, что “родители отягощают детей не только своей наследственностью, но и своим воспитанием”.

34.4. Диагноз и дифференциальный диагноз

Диагностика олигофрении в настоящее время должна сводиться не только к самой констатации психического недоразвития, но и к установлению по возможности более точной формы олигофрении, причем в наиболее раннем периоде.

Определение олигофрении в степени идиотии или им-бецильности не представляет особых затруднений. Значительно сложнее диагностировать олигофрении в стадии де-бильности.

Диагноз олигофрении ставится на основе всестороннего обследования, куда должны входить:

а) подробное собирание личного и семейного анамнеза.
При этом необходимо выяснить, нет ли среди родных по
добных больных, как протекала беременность матери, что
она перенесла в это время, как питалась, действию каких
вредностей подвергалась, как прошли роды, в каких усло
виях жил ребенок, что он перенес и т. д. Если ребенок
посещал какие-либо детские учреждения, то при подозрении
на олигофрению особую важность представляют характери
стики этих учреждений;

б) тщательное клиническое обследование с выявлением
физических, неврологических и психических нарушений.
При исследовании психического состояния особое внимание
следует уделить изучению интеллекта и речи;

в) лабораторные исследования, применение патофизио
логических и психологических методик, а при подозрении
на определенные формы — тех или иных специальных
биохимических, иммунологических, цитологических и дру
гих анализов.

Олигофрении нужно дифференцировать с внешне сходными состояниями, которые могут быть:

1) при педагогической запущенности, когда
некоторое замедление психического развития может наблю
даться у здорового ребенка, но лишенного по тем или иным
причинам условий для правильного умственного развития,
не получающего необходимой информации;

2) при выраженной длительной астениза-
ции вследствие тяжелых соматических заболеваний, на
рушений питания и т. д. При такой астении психически
здоровый ребенок также может развиваться с некоторой
задержкой, обнаруживать рассеянность внимания, плохую
память, замедленность мышления;

3) при прогредиентных психических заболеваниях (осо
бенно шизофрении и эпилепсии), возникших в раннем воз
расте и повлекших за собой выраженное слабоумие.

При педагогической запущенности и выраженной асте-низации дети, несмотря на некоторую задержку психического развития, не обнаруживают свойственных олигофрении симптомов (невозможность вырабатывать понятия или представления, нарушения абстрактного мышления и т. д.) и довольно быстро выравниваются при соответствующей педагогической и медицинской помощи.

При дифференцировании с шизофренией или эпилеп-

сией, возникшими в раннем возрасте, помимо данных анамнеза (до определенного возраста ребенок не выявлял никакой патологии, хорошо развивался), помогает обнаружение типичной симптоматики, свойственной этим болезням (см. главы 23—25).

Одним из основных дифференциально-диагностических критериев при отличии олигофрении от последствий каких-то прогредиентных заболеваний нужно считать критерий прогрессирования патологического процесса вообще и, в частности, слабоумия, свойственного этим заболеваниям. Именно по признаку прогредиентности (прогрессирования) отечественные психиатры исключают в последнее время из группы олигофрении (патологических состояний) ряд болезней (патологических процессов), сопровождающихся нарастающим слабоумием.

К таким страданиям относятся туберозный склероз, болезнь Реклингхаузена (нейрофиброматоз), болезнь Тея— Сакса (семейная амавротическая идиотия) и родственные ей заболевания (другие формы “липидов”) и т. д.

Диагноз олигофрении значительно затрудняется, если это патологическое состояние сочетается с каким-либо психическим заболеванием.

Страдающие олигофренией могут заболеть шизофренией — так называемой “привитой”, или пфропфшизофре-нией (от нем. pfropf — прививка), у них возможны реактивные состояния, алкогольные психозы и т. д.

У олигофренов (главным образом дебилов) могут возникать параноидные эпизоды с крайне примитивным содержанием бреда, ипохондрические состояния, дисфории, сумеречные помрачения сознания. Нередко сочетание олигофрении с эпилептиформным синдромом.

34.5. Профилактика и лечение

Огромное значение имеет предупреждение олигофрении. Борьба с инфекционными заболеваниями, с родовым травматизмом, охрана здоровья беременной женщины — вот те главные пути, по которым должна проводиться профилактика олигофрении.

В предупреждении олигофрении должны участвовать все работники здравоохранения, но особенно большая роль при-

¹ Ряд авторов, особенно зарубежных, продолжают относить подобные болезни к группе олигофрении.

надлежит акушерам-гинекологам и педиатрам (проведение санитарно-просветительной работы, своевременные меры при патологии беременных, при угрозе резуснесовместимо-сти, предупреждение родового травматизма, профилактика инфекционных заболеваний детей младшего возраста и т. д.). Велика роль педиатров и в наиболее раннем выявлении страдающих той или иной формой олигофрении.

Собственно лечебные воздействия при олигофрениях должны проводиться в двух направлениях: 1) медико-педагогические меры; 2) медикаментозная и диетотерапия.

В ряду специальных занятий, направленных на развитие умственных способностей олигофренов, очень большая роль принадлежит прививке трудовых навыков. Как показал опыт, трудотерапия даже у тяжелобольных олигофренией дает значительный эффект, способствует наглядному развитию речи, моторики, приобретению довольно сложных практических навыков (Э. Я. Штернберг и И. Д. Лунин-ская). Однако при самых тяжелых степенях психического недоразвития (тяжелая идиотия) медико-педагогические воздействия безрезультатны и такие дети нуждаются лишь в специальном уходе.

Собственно медицинские воздействия при олигофрениях можно в свою очередь разделить на два вида: а) сугубо специ-, фическое патогенетическое лечение, применяемое при определенных метаболических формах олигофрении; б) общие мероприятия, независимо от разновидности заболевания.

Специфическое медикаментозное и диетическое лечение олигофрении является новым, в значительной степени еще только разрабатываемым разделом в психиатрии. Дифференцированная терапия стала возможна благодаря выделению отдельных форм олигофрении, изучению их этиологии и патогенеза (см. выше).

Общие лечебные мероприятия при олигофрениях направлены на повышение психической активности олигофренов, улучшение их соматического состояния, а при возбуждении и агрессивности — на снятие этих симптомов.

При олигофрениях независимо от их формы применяются ноотропные препараты, витаминотерапия (поливитамины), реже — глутаминовая кислота и ее производные.

При двигательном беспокойстве и агрессивности назначают производные фенотиазина и бутирофенона и др. В ряде случаев успокоение наступает при лечении транквилизаторами (феназепам, седуксен, элениум и др.). При наличии водянки мозга проводится дегидратационная терапия, а при

19—1039

прогрессирующей гидроцефалии показано оперативное вмешательство.

Некоторое улучшение психического состояния у детей-олигофренов с врожденными пороками сердца может наступить в связи с хирургическим лечением последних, что объясняется, по-видимому, улучшением кровоснабжения мозга (В. В. Ковалев).

При сочетании олигофрении с эпилептиформным синдромом показано широкое применение противоэпилептиче-ских средств.

Лечение олигофрении во всех случаях должно быть комплексным, сочетающим медикаментозное воздействие с медико-педагогическими мероприятиями и трудотерапией.

Экспертиза

Олигофрены с глубокой умственной отсталостью (идиоты и имбецилы) редко подвергаются судебной экспертизе, а если это все же происходит, то обычно признаются невменяемыми. Значительно чаще правонарушения совершаются олигофренами-дебилами и вопрос о вменяемости или невменяемости в таких случаях должен решаться строго индивидуально. При судебно-психиатрической экспертизе олигофренов нужно учитывать не только степень психического недоразвития, но и характер преступления и ту обстановку, в которой это преступление совершалось.

Легкая внушаемость олигофренов может сделать их слепым орудием в руках хитрых и ловких злоумышленников. Поэтому, например, сложный характер преступления и выраженная умственная отсталость его непосредственного исполнителя должны навести на подозрение, не стоит ли за спиной этого олигофрена расчетливый преступник. Олигофрены могут совершать правонарушения и по собственной I инициативе, и в таких случаях следует учитывать, отдавали I ли они себе отчет в совершаемом, осмысляли ли обстановку, f понимали ли, к чему поведет сделанное ими. Вопрос о дееспособности олигофренов также решается индивидуально. Идиоты и имбецилы обычно являются недееспособными и нуждаются в учреждении над ними опекунства.

Вопрос о дееспособности или недееспособности дебилов решается в зависимости от степени умственной отсталости, характера поведения и трудоспособности.

Глава 35

ЗАДЕРЖКИ ТЕМПА ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ (ЗАМЕДЛЕНИЕ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ)

Эти расстройства занимают промежуточное место между больными олигофренией и лицами с нормальным интеллектом. Их предлагают обозначать как временные задержки темпа психического развития (Г. Е. Сухарева). Кроме того, существуют врожденные легкие формы интеллектуальной недостаточности (детей с этими формами выделяют в группу малоодаренных, так называемых конституционально глупых), некоторые формы психического инфантилизма и не-прогредиентные варианты детского аутизма. Наряду с этим имеется большая группа лиц с легкой интеллектуальной недостаточностью, которая возникает под влиянием экзогенных факторов (вторичные задержки психического развития). В формировании этой патологии существенную роль играют различные психогенные факторы и дефекты анализаторов органов чувств, не дающие ребенку соответствующей информации, необходимой для полноценного развития мозга.

По Международной классификации болезней эти состояния определяются как “пограничная умственная отсталость* (IQ в пределах 70—80).

Задержки психического развития могут быть обусловлены: эмоциональной депривацией (госпитализм, “приютские дети”, сироты), педагогической запущенностью и социальной депривацией (дети из малокультурных семей, дети, воспитанные в логове зверя) и сенсорной депривацией (слепые, глухие, слепоглухие).

Эмоциональная депривация. Это состояние развивается вследствие такой жизненной ситуации, при которой субъекту не предоставлены условия для удовлетворения его основных (витальных) психических потребностей в полной мере и длительное время.

Примером эмоциональной депривации является фруст-

¹ Степень умственной недостаточности оценивается с помощью IQ (коэффициент интеллектуальности), который определяется психологическими методами (шкала Векслера для детей WISC). Его величина, равная 100, свидетельствует о среднестатистической норме. К дебильности относят случаи с величиной IQ от 50 до 70.

19* 579

рация, при которой наблюдается блокада уже активизированной ранее удовлетворенной потребности. Примером фрустрации может быть лишение ребенка любимой игрушки, но предложение взамен другой. Депривация — лишение игрушек вообще.

35.1. Клинические проявления

Обычно выделяют 4 группы задержек темпа психического развития или пограничной интеллектуальной недостаточности: 1) дизонтогенетические формы, обусловленные задержанным или искаженным психическим развитием (варианты психического инфантилизма); 2) формы, обусловленные органическим повреждением мозга на ранних этапах онтогенеза; 3) интеллектуальная недостаточность, зависящая от дефицита информации в раннем возрасте; 4) интеллектуальная недостаточность, связанная с дефектами анализаторов органов чувств.

Клинические проявления задержек развития разнообразны: кроме интеллектуальной недостаточности и незрелости психики, обычно наблюдаются нарушения поведения и невротические симптомы.

35.1.1. Инфантилизм

Инфантилизм (от лат. infantilis — детский, младенческий) — патологическое состояние, характеризующееся задержкой физического и психического развития, с сохранением у взрослых людей черт характера, присущих детскому и подростковому возрасту.

Психический инфантилизм, или психическая незрелость, характеризуется наличием присущих детям особенностей суждений и поведения, повышенной внушаемостью, эмоциональной неустойчивостью, зависимостью от родителей и т. д.

Термин “инфантилизм” предложил французский ученый Е. Ш. Ласег в 1864 г. для определения задержки развития ребенка на более ранней ступени вследствие интоксикаций и инфекций, для остающихся “детьми на всю жизнь”. Позднее П. Лорен выделил три признака этого расстройства: тщедушность, грацильность и миниатюрность тела, с чертами детской наивности и беспомощности.

Г. К. Ушаков дал следующую характеристику психофизического инфантилизма: детскость, ограниченность, узость интересов, недостаточная самостоятельность в действиях и поступках. Впечатлительность преобладает над рассудочно-

стью, суждения незрелы, логика эмоциональная, мышление конкретное, образное, недостаточная глубина аффективных переживаний, эмоциональная неустойчивость, легкая ранимость, хрупкость психики, нецеленаправленность деятельности, отсутствие творчества, временами беспомощность. Наряду с этим отмечается незрелость психомоторики и вегетативных реакций. Мимика неуверенная, выражение лица приветливо-доверчивое, по-детски миловидное, движения быстрые, многочисленные, порывистые (инфантильная двигательная расторможенность). Вместе с тем наблюдается неуклюжесть, медлительность, быстрая утомляемость при целенаправленной деятельности. У таких лиц отмечаются нарушения сна и аппетита, вазомоторная лабильность, повышенная потливость и зябкость. Среди личностных особенностей часто отмечаются черты незрелости, робости, нерешительности, неуверенности и тревожности.

Перечисленные особенности характерны для гармоничного или психофизического ифантилизма, который начинает выявляться с младших классов школы. У таких детей долго сохраняются игровые интересы, они предпочитают компании более младших школьников, отличаются детской бесцеремонностью, капризностью, наивностью при достаточном запасе знаний. Для гармоничного инфантилизма характерно относительно равномерная задержка как психического, так и физического развития. Наряду с таким инфантилизмом выделяют ряд форм частичного инфантилизма, примером которого является психический инфантилизм с выраженной дисгармоничностью развития отдельных сторон личности, поэтому наиболее адекватным названием является “дисгармоничный инфантилизм”.

Дисгармоничный инфантилизм характеризуется неравномерностью психического и физического формирования.

Физическое развитие соответствует возрасту или наблюдается акселерация, наряду с этим в психическом развитии наблюдается несоответствие. Познавательные процессы обычно развиваются соответственно возрасту, т. е. своевременно формируется абстрактное мышление, однако эмоциональные и волевые функции задерживаются в своем развитии.

Выделяют так называемый органический инфантилизм, обусловленный ранним органическим поражением центральной нервной системы. Для этого варианта инфантилизма характерны физические стигмы нарушенного развития. В отличие от дисгармоничного инфантилизма наблюдается

недоразвитие и познавательной деятельности с преобладанием конкретности мышления, истощаемости, взрывчатости.

Психический инфантилизм на фоне нормального или ускоренного физического развития обычно обнаруживается в среднем и старшем подростковом возрасте. У подростков задерживается формирование чувства долга, ответственности, умения гибко оценивать ситуацию, учитывать не только свои желания, но и требования окружающих, усваивать морально-этические нормы поведения и принципы. Для таких подростков характерно детское выражение лица.

В пубертатном возрасте обычно выделяют два варианта психического инфантилизма: 1) инфантилизм наблюдается с детства и в пубертатном возрасте обнаруживаются проявления возрастной динамики; 2) инфантилизм выявляется в пубертатном возрасте и обусловлен неравномерностью психобиологического созревания, для которого характерно длительное сохранение подростковой психики. Для этих больных характерно стремление к юношескому самоутверждению, задержка в формировании чувства долга, ответственности, критической самооценки, сочетающиеся с оппозиционностью и критицизмом, снижением способности к социально адекватной деятельности. Для лиц с этим вариантом психического инфантилизма характерны нарушения поведения и адаптации, более четкие, чем при первом варианте.

Принято считать, что психофизический и дисгармоничный инфантилизм является эндогенным, но не исключена генетическая обусловленность. С возрастом проявления инфантилизма становятся менее заметными, но полностью не исчезают.

Психический инфантилизм у взрослых характеризуется следующими особенностями личности: наивностью и прямодушной восторженностью, эгоизмом и эгоцентризмом, эмоциональной лабильностью и ярким фантазированием, формально обязательным исполнением долга и подчиняе-мостью, беззаботностью и равнодушием, неустойчивостью интересов и отвлекаемостью, обидчивостью и впечатлительностью, робостью и застенчивостью.

Эти систематизированные признаки инфантилизма имеют большое значение при оценке пограничных расстройств, патохарактерологических реакций, психопатических форм поведения.

35.1.2. Задержки развития в связи с ранним
органическим поражением головного мозга

Для этой формы задержек развития характерно неравномерное недоразвитие интеллекта, причем больше страдают внимание и память. Интеллектуальная недостаточность сочетается с психопатоподобными расстройствами в виде двигательной расторможенности, эмоциональной лабильности, характерна астеническая симптоматика с быстрой истощае-мостью и пресыщаемостью. Эти особенности способствуют замедлению психического развития и школьной дезадаптации.

Непрогредиентный вариант синдрома раннего детского аутизма (синдром Каннера) характеризуется вторичной интеллектуальной задержкой, обусловленной именно аутизмом. В связи с этим наблюдается неравномерность интеллектуального недоразвития, выявляется несоответствие между развитием суждений и обобщений и недоразвитием моторики и речи.

35.1.3. Психогенно обусловленные задержки
развития

Наиболее отчетливым проявлением психогенной задержки развития является госпитализм, под которым понимают психические расстройства, возникающие у детей при эмоциональной депривации (длительное пребывание ребенка в больнице для хроников, разлука с родителями, нахождение в доме ребенка, в закрытом интернате, в яслях с недельным круглосуточном содержанием). В этих случаях для задержки развития имеет значение не только эмоциональная депривация, но и дефицит информации.

Задержки развития в связи с педагогической запущенностью наблюдаются при безнадзорности, отсутствии условий для обучения ребенка, при жизни в условиях эмоциональной изоляции и информационного голода. При создании благоприятных условий для обучения и воспитания возможна обратимость расстройств.

35.1.4. Задержки развития при сенсорной
депривации

Задержки развития при сенсорной депривации (глухота и слепота) имеют некоторые особенности и различия. Так, при глухоте наряду с интеллектуальной недостаточ-

ностью наблюдается эмоционально-волевая незрелость, несамостоятельность, наивность, внушаемость, подражательность наряду с тормозимостью и необщительностью, склонностью к реакциям протеста. Эти особенности отчетливо проявляются с начала обучения в школе.

У слепых чаще страдает двигательная активность, имеют место заторможенность и замедленность движений, двигательные стереотипии. В мышлении выявляются вязкость, обстоятельность, склонность к детализации, инертность психических процессов и истощаемость.

Выделяют характерный для слепых депривационный синдром, включающий: 1) массивную невротическую симптоматику на ранних этапах онтогенеза; 2) двигательные стереотипии; 3) феномен патологического фантазирования; 4) стойкие идеи отношения; 5) ипохондрические сверхценные идеи; 6) разнообразные и рано возникающие патоха-рактерологические реакции; 7) стремление к одиночеству (В. Ф. Матвеев).

Депривационный синдром у глухих представлен следующими признаками: 1) ретардация психического развития в результате непонимания речи окружающих людей; 2) массивная невротическая симптоматика в препубертатном и пубертатном возрастных периодах; 3) паранойяльные идеи отношения; 4) повышенная ипохондричность; 5) стремление к одиночеству; 6) патохарактерологические реакции, которые возникают в препубертатном и пубертатном возрастных периодах.

35.2. Этиология и патогенез

Этиология задержек психического развития разнообразна. Имеют значение инфекционные заболевания, черепно-мозговые травмы, интоксикации, генетические факторы и неблагоприятные воздействия социальной среды.

Считают, что причиной задержек психического развития являются нарушение созревания и в связи с этим возникающая функциональная недостаточность наиболее сложных систем мозга, которые обеспечивают сознательную, активную деятельность человека (М. С. Певзнер).

35.3. Дифференциальный диагноз

Развитие психических функций ребенка происходит в определенные возрастные периоды, и если он не получает

в это время соответствующей информации и отсутствуют условия для ее восприятия, то развитие его может настолько затормозиться, что возникает подозрение в психическом недоразвитии.

Для уточнения диагноза имеют значение сведения об особенностях воспитания. Если воспитание было правильным, проходило в хороших бытовых условиях, то это свидетельствует против временной задержки психического развития.

Воспитание в неполной, социально неблагополучной семье, в детских учреждениях с недостаточно правильной воспитательной работой часто приводит к эмоциональной и сенсорной депривации. Такая обстановка нарушает последовательность этапов развития ребенка, приводит к недостатку знаний, бедности познавательных интересов. Однако в отличие от детей с психическим недоразвитием при задержках развития у детей сохраняется способность к усложнению процессов мышления, обобщениям, они в интересующих их ситуациях инициативны, используют помощь в решении заданий, достаточно хорошо ориентируются в житейских ситуациях.

Если дети с задержками психического развития оказываются в благоприятных условиях, то их отставание может постепенно выровняться, что является подтверждением правильной оценки состояния.

35.4. Лечение, профилактика и прогноз

При этих формах патологии особую роль играют ле-чебно-коррекционные и реабилитационные мероприятия. Требуются специальные формы обучения и воспитания с учетом имеющегося у ребенка дефекта. Показано проведение общеукрепляющих мероприятий и назначение лекарственных препаратов — как ноотропов, так и корректоров поведения при психопатоподобных нарушениях поведения.

При задержках психического развития прогноз более благоприятен, чем при олигофрении. Раннее выявление задержки психического развития и проведение лечебно-педагогических коррекционных мероприятий обычно приводят к ускорению развития психических способностей у этих людей.

35.5. Экспертиза

Решение экспертных вопросов зависит от выраженности психического инфантилизма, зрелости суждений и способности оценивать происходящие события.

Показателями глубины психической незрелости (критерии невменяемости) являются: задержка созревания всех сфер психики, выраженная внушаемость и подражательность, слабость интеллектуального и волевого контроля, инфантильность мотивации, отсутствие борьбы мотивов при принятии решения, нарушение способности к прогнозированию, критике, неуправляемость поведения (В. А. Гурьева).

Глава 36

ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Организация психиатрической помощи в любой стране не может осуществляться без решения вопросов правового положения психически больных.

Законодательство нашей страны по вопросам психиатрии ставит задачу, с одной стороны, максимально защитить интересы психически больных, с другой — создать условия для выполнения врачом стоящих перед ним гуманных задач по оказанию психиатрической помощи и одновременно защиты общества от общественно опасных действий психически больных. В связи с этим законодательные акты содержат положения, касающиеся как самого психически больного, так и врача, и психиатрической службы.

Крупнейшие отечественные психиатры С. С. Корсаков и В. А. Гиляровский подчеркивали, что правильная организация психиатрической помощи включает решение не только клинических и организационных, но обязательно и правовых вопросов.

Психиатрическую помощь населению оказывают в стационарных и амбулаторных условиях.

36.1. Стационарная психиатрическая помощь

Для стационарного лечения существуют психиатрические больницы и психиатрические отделения в многопрофильных больницах. Эти отделения могут быть профилированы специально для лечения больных с пограничными непсихотическими состояниями (неврозы, психосоматиче-

ские заболевания, неврозоподобные и цереброастенические расстройства) и лиц, страдающих психозами и одновременно соматическими заболеваниями, требующими активной терапии или оперативного вмешательства.

В психиатрических больницах принят ^территориальный принцип распределения больных: больные из определенного района или участка психоневрологического диспансера поступают в одно и то же отделение (таким образом осуществляется преемственность в лечении между этими лечебными учреждениями).

Кроме того, в больнице имеются отделения для лечения больных с пограничными состояниями, лиц пожилого возраста, детей и подростков.

Последние годы в больших психиатрических больницах создаются специальные отделения психореанимации.

Вполне достаточной обеспеченность психиатрическими койками по данным экспертов ВОЗ считается 1,0—1,5 койки на 1000 населения. В нашей стране имеется L^jia 1000 населения, или 10% от общего числа коек [Жариков Η. Μ., Киселев А. С., 1990].

В детских и подростковых отделениях больные не только получают лечение, но и обучаются по программе массовой школы.

С целью уменьшения неблагоприятных влияний изоляции психически больных от общества в некоторых отделениях психиатрических больниц используется система “открытых дверей”, но она приемлема для определенных групп больных, главным образом с пограничными нервно-психическими заболеваниями.

В связи с увеличением продолжительности жизни населения возникает необходимость в развитии психиатрической помощи пожилым лицам. В психиатрических больницах наряду со специальными отделениями для лечения пожилых лиц с психозами открываются отделения для людей этого возраста с пограничными расстройствами.

В психиатрических больницах стремятся создать условия и режим, приближающийся к таковым в соматических стационарах. В связи с тем что в психиатрических отделениях больные проводят более длительный период, здесь должны быть специальные помещения для отдыха, трудовой терапии, музыкальных занятий и др. Все помещения отделения должны быть спланированы так, чтобы облегчить наблюдение персонала за больными.

36.2. Внебольничная помощь психически больным

В 1923 г) были учреждены психоневрологические диспансеры, работающие по территориальному принципу. Вне-больничная помощь развивается в трех направлениях: совершенствуется помощь больным в лсихоневрологическом диспансере; развивается новый вид консультативной психиатрической помощи в этом учреждении Jaes постановки больного_на_унет; совершенствуется психиатрическая по-мощь^вне flHcnaHcgggU-JB_-CacTeMe^^бщемедицинской помощи — в психотерапевтических кабинетах поликлиник и медико-санитарных частей промышленных предприятий — для оказания ее больным с пограничными расстройствами и раннего выявления больных с другими психическими заболеваниями.

Внебольничная помощь, кроме психоневрологического диспансера, осуществляется в дневных стационарах, куда больные приходят утром, получают соответствующее лечение, участвуют в трудовых процессах, развлечениях и вечером возвращаются домой.

Существуют ночные стационары, где больные находятся после работы вечером и ночью. За это время им проводятся лечебные мероприятия, например курс внутривенных вливаний, иглорефлексотерапия, лечебный массаж и др. Утром больные возвращаются на работу.

Для детей существуют санаторные (лесные) школы, в которых ослабленные дети с различными невротическими состояниями получают соответствующую терапию и обучаются в школе. Для восстановления психического здоровья большое значение имеют создание режима труда и отдыха, длительное пребывание на свежем воздухе, занятия физкультурой. В санаторных школах дети находятся в течение одной четверти.

~—^тЖстеме социального обеспечения находятся психоневрологические интернаты, где получают лечение больные, страдаюТцйеГхронйческими психическими заболеваниями.

Умственно отсталые дети обучаются в специальных вспомогательных школах. В эти школы дети могут приходить из дома или жить постоянно в интернатах при школах, где осуществляется постоянное специальное наблюдение и систематическое лечение.

Дети дошкольного возраста с органическими поражениями центральной нервной системы и с заиканием получают помощь в специализированных яслях-^адах, где наряду с

воспитателями работают врачи-психиатры, психологи и логопеды.

В обязанности психоневрологического диспансера входит лeчeниeJfoльныx_J_iжaзaниe_Jш консультативной и социаль-ноиПюмощи.

flpfl диспансере имеются лечебно-трудовые мастерские, в которых работают инвалиды по психическому заболеванию; пребывание в лечебно-трудовых мастерских дает возможность проводить систематическое лечение, обеспечивать питанием и зарабатывать больным небольшое количество денег.

Последние годы получила развитие специальная служба по бооьбе_с_суицидами. Во многих городах работает “Телефон доверия”, по которому в любое время суток может позвонить каждый человек, находящийся в тяжелом психическом состоянии, обусловленном жизненными неудачами. Психотерапевтическую помощь по телефону оказывают психиатры и психологи, прошедшие специальную подготовку.

Для оказания психотерапевтической и психологической помощи взрослым и подросткам имеются специальные кабинеты в общесоматических поликлиниках. В ряде крупных городов имеются специальные, так называемые кризисные отделения, работа в которых направлена на профилактику суицидального поведения.

В сельской местности имеется сеть психиатрических кабинетов в сельских больницах и районных поликлиниках и психиатрические отделения в центральных районных больницах ХЦРБ).

В 1976 т,)ъ номенклатуру учреждений здравоохранения введен наркологический диспансер, являющийся основой наркологической службы.

36.3. Наркологическая служба

Наркологическая служба — сеть специализированных учреждений, оказывающих лечебно-профилактическую, медико-социальную и медико-юридическую помощь больным алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией. Наркологическая служба имеет стационарные, полустационарные и внебольничные звенья.

36.4. Права психически больных

В 1988/. принят Указ Президиума Верховного Совета СССР об"утверждении “Положения об условиях и порядке оказания психиатрической помощи”, направленный на защиту прав психически больных.

По этому “Положению” ^ервичное освидетельствование психиатром и стаи,ирнированиё~оольного в психиатрическую больницу возможно только с его согласия, а ребенка — с согласия его 4юдател£й7~Исключение составляют больные, по психическому состоянию представляющие опасность для себя и окружающих — они подлежат неотложной госпитализации, о чем обязательно сообщается вышестоящему органу здравоохранения."

Предусматривается уголовная ответственность за помещение в психиатрическую больницу заведомо психически здорового человека.

Следует отметить, что пребывание в психиатрической больнице или нахождение на учете в психоневрологическом диспансере в связи с психическим заболеванием не делает больного автоматически недееспособным, если специальная комиссия психиатров не дала свое заключение в установленном порядке и нет решения суда. Ст. 15 ГК РСФСР гласит: “Гражданин, который вследствие душевной болезни или слабоумия не может понимать значения своих действий или руководить ими, может быть признан судом недееспособным в порядке, установленном Гражданским Процессуальным Кодексом РСФСР”.

Психически больной не лишается права принимать участие в выборах, если врачебная комиссия не признает его в соответствии с конституцией “умалишенным”.

Гуманное отношение к психически больным является одной из наиболее характерных черт русской психиатрии. Важным является освобождение психически больных от ответственности за совершенные ими во время болезни общественно опасные действия (преступления).

В решении Синода от 1787 г. указано, что следует “безумных отсылать свидетельствовать к дохтурам”. А в указе Сената от 23.04.1801 г. “О непридании суду поверженных в уме людей и учинивших в сем состоянии самоубийство” еще более четка выражено отношение в России к психически больным, совершившим общественно опасные действия.

Статья 11 “Невменяемость” (основы уголовного законодательства) указывает:

“Не подлежит уголовной ответственности лицо, которое

во время совершения общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяемости, т. е. не могло отдавать себе отчета в своих действиях или руководить ими вследствие хронической душевной болезни, временного расстройства душевной деятельности, слабоумия или иного болезненного состояния. К такому лицу по назначению суда могут быть применены принудительные меры медицинского характера, устанавливаемые законодательством союзных республик”.

В нашем законодательстве определение невменяемости построено на сочетании двух критериев: медицинского и юридического. Медицинские критерии включают в себя указания на: а) временное расстройство психической деятельности; б) хроническую душевную болезнь; в) иное болезненное состояние (например, некоторые случаи врожденной умственной недостаточности и др.). Наличие медицинского диагноза еще не решает вопрос о невменяемости. Важное значение имеет юридический критерий, который говорит о возможности лица, привлекаемого к ответственности, отдавать себе отчет о своих действиях и руководить ими. Только совпадение юридических и медицинских критериев дает право признать лицо, совершившее общественно опасные действия, невменяемым. Сам юридический критерий включает два признака: интеллектуальный (отдавать отчет в своих действиях) и волевой (руководить своими действиями).

36.5. Неотложная психиатрическая помощь

Одной из актуальных проблем современной психиатрии являются состояния, требующие неотложной медицинской помощи. Они характеризуются особенностями психического и соматического здоровья и определяют социальный статус больного.

У психически больных из-за отсутствия критичеосого отношения к своему заболеванию, негативного восприятия лечения и часто беспомощности состояния требуется неотложная медицинская помощь. В связи с этим неотложная помощь психически больным имеет свои особенности.

Особенности неотложной психиатрической помощи обусловлены двумя тенденциями: злачительным увеличением числа выявляемых психически больных при диспансеризации и патоморфозом психических заболеваний с увеличением вегетативных и_соматическиу расстройств.

Выявленные тенденции потребовали, с одной стороны, переноса центра тяжести оказания неотложной помощи пси-

хически больным во вне больничные условия и с другой — более дифференцированного подхода в условиях стационара.

Врач-психиатр при первом осмотре больного, помимо установления диагноза и оценки тяжести психопатологической симптоматики, должен определить степень его социальной опасности, т. е. выявить вероятность возникновения агрессивных и аутоагрессивных действий.

При отнесении выявленных психопатологических симптомов к требующим неотложных мероприятий возникают определенные трудности. Некоторые психиатры считают, что все психические нарушения требуют неотложных мероприятий, но чаще к ургентным (неотложным) относят те состояния, при которых, несмотря на проводимую терапию, имеется опасность летального исхода.

К состояниям, требующим неотложных мероприятий, относят суицидальное поведение.

Состояния, требующие безотлагательной медицинской помощи, условно делятся на две группы: к первой относятся все психотические состояния, которые полностью охватывают личность больного л определяют его поведение, ко второй — так называемые критические состояния.

В зависимости от клинико-психопатологических проявлений неотложная помощь психически больным оказывается в амбулаторные и стационарных условиях, а также в учреждениях промежуточного типа. Значительно реже неотложные мероприятия психически больным проводят на дому. Возможность оказания неотложной помощи в амбулаторных условиях определяется клинической картиной заболевания. При этом решающим фактором является не тяжесть и глубина психических расстройств, а отсутствие наклонности к социально опасным действиям (агрессии и аутоагрессии) и сохранение установки на лечение.

Состояние больных, которым неотложная помощь оказывается в амбулаторных условиях, характеризуется следующими особенностями: нестойкостью и фрагментарностью психических, дасстройств^быстрой^)едукцией_ост2ой психопатологической симптоматики; позитивной психотерапев-тическбй~ролью имеющихся микросоциальных условий, изъятие из которых может явиться фактором, ухудшающим течение болезни.

В настоящее время значительный контингент больных, которым ранее неотложная помощь оказывалась в стационарных условиях, получает ее в отделениях лечебно-реа-

билитационного типа. К ним относятся дневные стационары и ночные профилактории, развернутые, как правило, на базе районных диспансеров. В последние годы отмечается тенденция к созданию комплексов дневной—ночной стационар с этапом круглосуточного пребывания, который существенно расширяет возможности оказания неотложной помощи во внебольничных условиях. Сохраняя все преимущества дневного стационара, такие комплексы являются по существу промежуточной организационной формой между дневным стационаром и психиатрической больницей. Неотложную помощь в этих отделениях следует оказывать больным со следующими клиническими особенностями:

1) с острыми и подострыми психотическими состояниями
на относительно ранних этапах заболевания, когда особен
ности психопатологической картины и течения болезни по
зволяют предполагать быструю редукцию острой симптома
тики. Это главным образом аффективные, аффективно-бре
довые и галлюцинаторно-бредовые расстройства;

2) больным, оказание неотложной помощи которым в
амбулаторных условиях затруднено в связи с наличием ряда
социальных или бытовых факторов, требующих временной
изоляции их из психотравмирующей ситуации. В то же
время невыраженность психотических нарушений делает
нецелесообразным помещение этих больных в психиатри
ческий стационар. Психические расстройства указанного
контингента больных ограничиваются нарушениями субпси
хотического регистра.

Таким образом, оказание неотложной помощи в “полустационарах” приводит к сокращению продолжительности лечения, позволяет осуществлять его с наименьшим отрывом от привычной социальной среды и является экономически более выгодным.

Среди состояний, требующих безотлагательной помощи, особое место занимают нарушшияиюведения, резко контрастирующие с предшествующим состоянием больного и привлекающие^ "внимание окружающих. Для них характерны внезапность и быстрый темп развития, в связи с чем эти больные “не доходят” до участкового психиатра.

Этому контингенту больных неотложная помощь оказывается специализированными в^ачебныш^бригадами скорой психиатрической помощйТ В частТГслучаев поведенческие нарушения обусловлены нестойкими психическими расстройствами (как непсихотического, так и психотического регистра). Они легко корригируются медикаментозной те-

рапией и поддаются психотерапевтическому воздействию. Эти больные не нуждаются в госпитализации.

При наличии показаний к госпитализации больные направляются в психиатрическую больницу. В этом случае на догоспитальном уровне при условии, что транспортировка больного не занимает много времени, проведение психотропной терапии нежелательно. Это обусловлено большой вероятностью возникновения побочных явлений и осложнений, в связи с трудностью полноценного обследования больного и угрозой развития осложнений при транспортировке.

Тем не менее в отдельных случаях возникает необходимость в медикаментозном лечении. В первую очередь речь идет о выраженном психомоторном возбуждении различной структуры. При таких состояниях наиболее безопасным и эффективным на догоспитальном этапе является парентеральное введение бензодиазепинов (седуксен, элениум). На психомоторное возбуждение всех видов положительное влияние оказывает также парентеральное введение дроперидола, оксибутирата натрия, гексенала.

Построение лечебного плана при состояниях, требующих неотложной помощи, основывается на общепринятых принципах, в основу которых положен выбор наиболее эффективного препарата или комбинации препаратов. При этом следует учитывать ведущий синдром, его нозологическую принадлежность и особенности динамики заболевания. Проводимое лечение должно быть непрерывным и динамичным, учитывающим изменение статуса.

Неотложной психиатрической помощи требуют следующие синдромы: галлюцинзторно-бредовой, депрессивно-бредовой, депрессивный, маниакальное, кататоническое, гебефрениче-ское и психопатическое возбуждение, онейроидная кататония.

В медицине под критическим состоянием (вторая группа больных, требующих неотложных медицинских мероприятий) вообще понимают наиболее тяжелый период заболевания, когда возможности саморегуляции организма оказываются исчерпанными, а сохранение жизни без современных реанимационных мероприятий невозможно.

Возникающие на фоне психотической симптоматики угрожающие жизни критические состояния условно подразделяются на следующие виды:

1) состояния, обусловленные отдельными или сочетан-ными сопутствующими соматоневрологическими заболеваниями (заболевания органов дыхания, пищеварения, сердечно-сосудистой системы);

2) состояния, являющиеся наиболее тяжелым этапом
самого психического заболевания (тяжелые алкогольные де
лирии и острые алкогольные энцефалопатии, фебрильная
шизофрения, учащение эпилептических припадков и эпи
лептический статус);

3) состояния, являющиеся следствием индивидуальной
реакции организма на общепринятое медикаментозное ле
чение психического заболевания; тяжелые нейролептиче
ские осложнения, включая нейролептические энцефалопа
тии; осложнения, возникающие после одномоментной от
мены психотропных средств, затянувшиеся инсулиновые и
атропиновые комы и рекомы;

4) тяжелые интоксикационные психозы, занимающие
особое место среди критических состояний.

Наиболее часто критические состояния возникают при шизофрении и алкоголизме (свыше 90% случаев поступлений больных в отделения психиатрической реанимации).

Среди состояний, относимых к разряду критических при шизофрении и алкоголизме, наиболее часто встречаются фебрильная шизофрения и острые алкогольные энцефалопатии.

Выделение состояний, требующих неотложных мероприятий, в особую группу критических состояний обусловлено тем, что при них, помимо патологии психической деятельности, выявляются также и выраженные изменения в одной из систем организма: сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, выделительной. Таким образом, при критических состояниях у психически больных можно говорить о полиорганной патологии.

Из изложенного выше становится очевидным, что при критических состояниях, возникающих у психически больных, необходима помощь не только врача-психиатра, но и других специалистов и в первую очередь реаниматолога, т. е. неотложная помощь при критических состояниях имеет качественно иной характер. Оказать этому контингенту больных необходимую медицинскую помощь в полном объеме в условиях обычного отделения психиатрической больницы не представляется возможным.

Опыт деятельности такого специализированного подразделения показал, что для обеспечения оптимального лечения больных необходимо проведение следующих организационных мероприятий:

— круглосуточное наблюдение за больными, помимо врача-психиатра, врачом-реаниматологом, привлечение к

работе консультантов других специальностей — невропатолога, окулиста, терапевта, хирурга;

— создание круглосуточной клинико-биохимической экспресс-лаборатории для осуществления комплекса необходимых исследований — дополнительных тестов диагностики, индивидуального прогнозирования тяжести и характера течения критического состояния, оценки эффективности лечения и определения показаний для его коррекции.

Результаты динамического клинического наблюдения и параклинических исследований профильных больных дают основание заключить, что их лечение носит определенный специфический характер. Наряду с общеизвестными методами лечения критических состояний в комплекс современных лечебных мероприятий включаются такие детоксика-ционные методы, как гемосорбция, лазеротерапия и гипербарическая оксигенация.

Широкое внедрение реаниматологических методов лечения при критических состояниях, а также использование современной диагностической аппаратуры существенно изменили представления об этих состояниях. При этом прослеживается определенный патоморфоз критических состояний.

При развитии психотических приступов замедлился темп нарастания психопатологических расстройств, относимых к критическому регистру; уменьшилась длительность самого критического этапа заболевания; реже стали возникать пре-коматозные и коматозные состояния, относимые к терминальному регистру; появилась возможность проследить за обратным развитием психоза в тех случаях, которые ранее оканчивались летальным исходом; изменилась прогностическая значимость некоторых проявлений болезни (симптомов и синдромов).

Применение современных детоксикационных методов лечения, в особенности, экстракорпоральной гемосорбции, лазеротерапии и гипербарической оксигенации, значительно уменьшило удельный вес гипоксического фактора в возникновении критических состояний, в связи с чем по выходе больных из данных состояний стали менее выраженными интеллектуально-мнестические и астенические расстройства. Введение в комплекс лечебных мероприятий гипербарической оксигенации сделало возможным применение экстракорпоральной гемосорбции у больных с тяжелыми алкогольными делириями и острыми алкогольными энцефалопатиями, даже при наличии значительных нарушений в свертывающей и противосвертывающей системе

крови. Кроме того, применение гипербарической оксигена-ции значительно уменьшает вероятность развития психоорганического синдрома при электросудорожной терапии, проводимой по жизненным показаниям.

Таким образом, можно констатировать общую тенденцию к менее тяжелому течению психотических расстройств, относимых к критическому регистру. Но самым существенным является то, что применение современных методов лечения привело к резкому снижению летальности (если в 1981—1982 гг. она составляла 25%, то в настоящее время равна 5,5%).

Вместе с тем необходимо отметить, что при лечении критических состояний выявились и трудности. При критических состояниях в связи с полиорганной патологией изменяется индивидуальная реактивность организма по отношению к проводимому лечению, что может сопровождаться нарушением проницаемости гематоэнцефалического барьера и приводить к прорыву нейроспецифических белков в кровь и их контакту с иммунокомпетентными клетками. Следствием такого контакта является образование аутоан-тител к нейроспецифическим белкам, которые в свою очередь способны проникать через поврежденный гематоэнце-фалический барьер в мозг, вызывая его аутоиммунное поражение, что может обнаруживаться в клинических проявлениях критических состояний (аллергические и деструктивные реакции).

Исследования процессов прорыва нейроспецифических белков в кровь и патологической роли аутоантител к ним открыли возможности в разработке новых методов лечения этих состояний путем экстракорпорального извлечения антител из крови.

В последние годы исследователи (Г. В. Морозов, В. П. Чехонин) все большее внимание уделяют способам высокоселективного, контролируемого извлечения тех или иных биологических молекул, принимающих участие в патогенезе заболевания. Одним из наиболее специфических методов удаления из кровотока подобных соединений является иммуноадсорбция.

Эффективная неотложная медицинская помощь при критических состояниях может быть оказана только в специальных отделениях реанимации.

Дальнейшее развитие службы, проводящей неотложную терапию, распространяется в настоящее время на догоспитальный период. С этой целью создана специализированная выездная психиатрическая реаниматологическая бригада.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Абрамович Г. Б., Харитонов Р. А. Эпилептические психозы у детей и подростков. —Л.: Медицина. — 1979. — 142 с.

АвруцкийГ. Я., НедуваА.А. Лечение психически больных. — М.: Медицина, 1988. — 528 с.

Алкоголизм: Руководство для врачей/Под ред. Г. В. Морозова и др. — М.: Медицина, 1983. — 432 с.

Александровский Ю. А, Состояния психической дезадаптации и их компенсация (пограничные нервно-психические расстройства). — М.: Наука, 1976. — 272 с.

⇐ Назад