СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. ДИАГНОЗ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония
ФАМИЛИЯ П.
ИМЯ Ю.
ОТЧЕСТВО П.
ВОЗРАСТ 28 лет
ПОЛ мужской
МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА г. Иркутск, ул. _____, д. ____, кв. _____
МЕСТО РАБОТЫ
ДОЛЖНОСТЬ менеджер
ДАТА И ВРЕМЯ ПОСТУПЛЕНИЯ В КЛИНИКУ _ декбря 2011 г.
ДАТА ВЫПИСКИ ИЗ КЛИНИКИ
ДИАГНОЗ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
основное заболевание: Внебольничная верхнедолевая правосторонняя пневмония
осложнения -
сопутствующие заболевания-
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
основное заболевание Внебольничная верхнедолевая правосторонняя пневмония
STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
На боли в правой половине грудной клетки в верхней части – под ключицей и справа от грудины. Кашель сначала сухой, потом с прозрачной мокротой в небольшом количестве, особенно усиливающийся в ночное время, затрудненность дыхания. Слабость, отсутствие аппетита недомогание, потливость, повышение температуры тела до 40 С.
ANAMNESIS MORBI
Заболел остро. _ декабря, прилетев с командировки вечером почувствовал себя плохо, появилась слабость, недомогание, температура поднялась до 40 С. Начал прием «Терафлю» и прогревание. В течение трех дней лечился сам симптоматически. Утром _ декабря был вызван врач скорой помощи, который заподозрил у больного острую пневмонию и доставил его в приемный покой Клинической больницы №1 г. Иркутска, где после рентгенографии грудной клетки диагноз пневмонии был подтвержден. Больного госпитализировали в терапевтическое отделение. После госпитализации стал отмечать резкие боли колющего характера в верхней правой части грудной клетки, озноб, температура тела сохранялась на 40С. На второй день лечения появился кашель сухой, потом с прозрачной мокротой в малых количествах, со слов больного чайная ложка за сутки, кашель усиливался в
ночные часы, вызывая мучительные спазмы грудных и брюшных мышц. Заболевание ни с чем не связывает. Госпитализировали в терапевтическое отделение. ANAMNESIS VITAE Родился в г. Иркутске 15.09.1983 г. в семье предпринимателя. Материальные и бытовые условия в детстве были удовлетворительными. Рос и развивался соответственно возрасту. До поступления в школу перенес ветряную оспу без осложнений. В школу пошел с 6 лет. Окончил 10 классов, Иркутский Университет. Учился всегда отлично. Работать начал с 21 г. по настоящему месту работы. Условия работы хорошие. Работает в сухом и светлом помещении. Продолжительность рабочего дня – 8 часов. Не женат. Конфликтные ситуации на работе отсутствуют. Выходные проводит дома. Проживает в двухкомнатной квартире. Питание регулярное (3 раза в день), полноценное, дома и в столовой. Занимается футболом 2 раза в неделю. Не курит, злоупотребление спиртными напитками отрицает, наркотические препараты не употребляет.
Перенесенные заболевания: ветряная оспа, гайморит, колотая рана шилом в правую подлопаточную область. Ранее заболевание, подобное настоящему, у себя отрицает. Гепатит, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию, онкологическую и психическую патологию отрицает, в контакте с больными туберкулезом не был.
Родители больного живы. Мать здорова, отец – здоров. Наличие у себя и ближайших родственников туберкулеза, злокачественных новообразований, алкоголизма, венерических и психических заболеваний отрицает.
Не проходил службу.
Наследственные заболевания отрицает.
Не отмечает непереносимость лекарственных препаратов. Отмечает полиноз. Гемотрансфузий не было.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, больной общителен, правильного телосложения, нормостенического типа конституции. Масса тела 77 кг, рост 182см, ИМТ 23,24 кг/м2.
Кожные покровы цвета загара, гиперемия лица, эластичные, повышенной влажности. Послеоперационный рубец в правой подлопаточной области, длиной 2 см. Высыпаний, наружных опухолевидных образований, де- и гиперпигментаций, геморрагических явлений, телеангиоэктазий нет. Оволосение по мужскому типу. Ногти, волосы без особенностей.
Видимые слизистые глаз, полости носа и рта бледно-розовые., умеренной влажности, высыпаний нет.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина складки на животе 1 см. Отеков, подкожных расширенных вен, подкожных опухолевидных образований, болезненности и крепетации при пальпации нет.
Правые субпекторальные и правые подмышечные узлы пальпируются, размером около 1,5 см, правильной формы, болезненные. Затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, передние и задние шейные, надключичные и подключичные, левые субпекторальные, левые подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Место пальпации безболезненно.
Мышечная система развита умеренно, гипо- и атрофий нет, тонус и сила мышц достаточные. Болезненности, уплотнений при пальпации нет.
Походка, осанка обычные.
Соотношение частей скелета пропорциональное.
Плоские и трубчатые кости обычной формы, безболезненные при пальпации и поколачивании.
Физиологические изгибы позвоночника выражены-два лордоза и два кифоза. При пальпации паравертебральных точек и поколачивании по остистым отросткам безболезненности нет. Движения во всех отделах позвоночника в полном объеме.
Височнонижнечелюстные, грудиноключичные, реберногрудинные, плечевые, локтевые, запястные, пястнофаланговые, дистальные и проксимальные фаланговые, тазобедренные, коленные, голеностопные, плюсневые и фаланговые суставы обычной формы. Пальпация суставной щели безболезненна. Активные и пассивные движения во всех суставах в полном объеме.
Температура тела в подмышечной впадине слева 40°C.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Осмотр. Нос правильной формы, дыхание через нос не затруднено. Придаточные пазухи при пальпации безболезненны. Слизистая зева слегка гиперемирована. Миндалины гипертрофированы, рыхлые, гиперемированные.
Грудная клетка физиологическая, симметричная. Над- и подключичные ямки сглажены. Эпигастральный угол близок к 90 градусам. Межреберные промежутки умеренно выражены, шириной 1,5 см, ход ребер косой. Лопатки умеренно прилегают к грудной клетке. Грудная клетка в виде усеченного конуса, нижняя апертура в виде овала, что соответствует нормостенической грудной клетке.
Тип дыхания смешенный с преобладанием брюшного, грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания, ЧДД 19 в минуту дыхание умеренной глубины, ритмичное.
Окружность грудной клетки в покое 98см, при глубоком вдохе 100см, выдохе – 95см. Экскурсия грудной клетки 5см.
Пальпация. Грудная клетка безболезненна. Некоторая ригидность в передне-заднем направлении.
Голосовое дрожание по передней, задней и боковой поверхностям проводится одинаково. Трение плевры не пальпируется.
Сравнительная перкуссия - при перкуссии по правой срединно-ключичным линиям в над- и подключичных ямках, ключице, на уровне I, II, III межреберий в симметричных участках отмечается притупленный звук. На остальных участках отмечается ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия.
Верхняя граница легких:
Высота стояния верхушек спереди 4 см справа и 4 см слева.
Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок.
Ширина полей Кренига 6 см справа и 6 см слева.
Нижняя граница легких:
По окологрудинной линии VI ребро справа и слева
По срединно-ключичной линии VI ребро справа и слева
По передней подмышечной линии VII ребро справа, VII ребро слева
По средней подмышечной линии VIII ребро справа, VIII ребро слева
По задней подмышечной линии IX ребро справа, IX ребро слева
По лопаточной линии X ребро справа, X ребро слева
По околопозвоночной линии XI ребросправа, XI ребро слева
Дыхательная экскурсия нижнего края легких по средней подмышечной линии составила 9 см, что соответствует норме
Аускультация. При аускультации легких над передней левой, боковой и задней поверхностями выслушивается везикулярное дыхание. Над передней правой поверхностью выслушивается везикуло-бронхиальное дыхание с побочными шумами – крепетацией и мелкопузырчатыми хрипами. Бронхофония по передней, боковой и задней поверхностям проводится одинаково.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр. Область сердца внешне не изменена. Верхушечный толчок на глаз не определяется.
Пальпация. Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, локализованный, положительный, умеренной силы и высоты, резистентный.
Симптом «кошачьего мурлыкания» (дрожания) отрицательный.
Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости:
правая - в IY межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины;
левая - в Y межреберье на 1 см кнутри от l. medioclavicularis sinister;
верхняя - в III межреберье по l. parasternalis sinister.
Границы абсолютной сердечной тупости:
правая - в IY межреберье по левому краю грудины;
левая - в Y межреберье на 2 см кнутри от l. medioclavicularis sinister;
верхняя - в IY межреберье по l. parasternalis sinister.
Ширина сосудистого пучка во II межреберье 4 см.
Конфигурация сердца обычная
Размеры сердца по Курлову: длинник сердца 15, поперечник 14см.
по формуле: длинник=182см/10-3=15,2см
поперечник=182см/10-4=14,2см
Размеры сердца по Курлову соответствуют должной величине по формуле.
Аускультация. Тоны сердца ясные, ритмичные, с ЧСС 85/мин. Соотношение тонов на верхушке и основании сохранено. I тон громче и продолжительнее в левом V межреберье на 1см кнутри от среднеключичной линии и на основании мечевидного отростка справа от грудины. II тон громче во втором межреберье справа и слева от грудины. В точке Боткина-Эрба оба тона выслушиваются одинаково.
Пульс на обеих a. radialis одинаковый. Сосудистая стенка вне пульсовой волны в виде тяжа с гладкой поверхностью, эластичная. Пульс ритмичный с числом пульсовых ударов 85 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, нормальной величины,
АД 120/80 мм рт. ст. с обеих сторон.