V. Настоящее состояние (Status praesens)
I. Паспортная часть
1. Ф.И.О.: Новикова Надежда Порфирьевна
2. Пол: женский
3. Возраст: 75 лет (03.06.1923 г.)
4. Постоянное место жительства:
5. Профессия:
6. Дата поступления и т.д.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
II. Жалобы
При поступлении на кашель с незначительным количеством мокроты, повышенную температуру (до 39,2°), незначительную одышку, стесненность в левой половине грудной клетки при дыхании, общую слабость, головную боль
На момент курации: За время лечения состояние заметно улучшилось, кашель продолжает беспокоить, отмечает отхождение незначительного количества слизистой мокроты; общая слабость сохранилась, температура в норме
III. История болезни (Anamnesis morbi)
Считает себя больной в течение последних 15-20 лет, когда после ухода на пенсию, устроилась на работу уборщицей. Работа была сопряжена с неблагоприятными температурными режимами. В осенне-зимний период часто чувствовала недомогание, 1-2 раза в год брала больничный. Через три года работы уволилась, но тем не менее продолжала заболевать по 1-2 раза в год. Симптомы заболевания чаще сводились к следующему: повышение температуры до 37,6 - 38,2°С, присоединение кашля со скудным количеством бесцветной, трудноотделяемой мокроты, общая слабость, периодически появлялась одышка в покое. На протяжении 10 лет участковый терапевт ставил диагнозы ОРВИ или ОРЗ, но больная самостоятельно принимала антибиотики (чаще эритромицин), что приводило к заметному улучшению. Температура спадала через 7-8 дней. Количество мокроты незначительно увеличивалось к этому времени, кашель ослабевал. Выздоровление наступало на 2-3 неделе. Три года назад при смене участкового терапевта был поставлен диагноз хронического бронхита. За последние 2-3 года частота обострений увеличилась до 3-4 раз за год.
Последнее ухудшение состояния произошло в течение 3 недели назад, когда во время очередного обострения хронического бронхита, стало заметно ухудшаться самочувствие (этому предшествовал выход на улицу на 4-5 день обострения хронического бронхита): постепенное нарастание температуры (за 24 часа до 38,4°С), незначительный озноб и потливость, усиление кашля, появление одышки. Через сутки после начала роста температуры, вызвала участкового терапевта, который и вызвал скорую помощь. На момент госпитализации температура повысилась до 39,0°С.
IV. История жизни (Anamnesis vitae)
Краткие биографические данные: Родилась в 1923 году, в Гомельской области, деревня Новоселки девятым ребенком в семье; имеет среднее образование.
Перенесенные заболевания: переболела детскими инфекционными заболеваниями.
Около 20 лет назад был поставлен диагноз Гипертоническая болезнь, чуть позже поставлен диагноз ИБС: стенокардия. В 1992 году перенесла ОНМК.
Диагноз полиартрит был поставлен примерно 15 лет назад.
Операции, травмы: 25 лет назад перенесла аппендэктомию. Примерно в то же время лежала в больнице по поводу удаления камней обеих почек, где был поставлен диагноз киста левой почки. 20 лет назад была прооперирована по поводу удаления узловой миомы матки.
Туберкулез, болезнь Боткина, сахарный диабет отрицает.
Наследственность: по утверждению больной в семье четыре старшие сестры скончались от инфаркта миокарда. Наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, эндокринных, психических расстройств больная отрицает.
Семейно-половой анамнез: Живет одна. Перенесла одну беременность; сыну 48 лет.
Трудовой анамнез: Работала бухгалтером в стройуправлении, после ухода на пенсию устроилась на работу уборщицей.
Бытовой условия: удовлетворительные.
Питание:нерегулярное, сбалансированное, достаточной калорийности.
Вредные привычки: отрицает.
Аллергологический анамнез: отрицает аллергические реакции на препараты.
V. Настоящее состояние (Status praesens)
Общий осмотр
Общее состояние больного - удовлетворительное; ясное сознание.
Телосложение: нормостенический тип, рост 153 см., вес 92 кг, осанка сутуловатая, при ходьбе хромает, что связано с артритом левого коленного сустава.
Температура тела 36,8 градусов. Выражение лица - спокойное.
Кожные покровы: бледного цвета; цианоза не отмечается. Кожа сухая, тургор снижен; аномалий пигментации не наблюдается; сосудистых изменений и кровоизлияний не наблюдается. Слизистые бледные. Высыпаний на коже и слизистых, видимых новообразований не обнаружено. Ногти без деформаций.
Подкожно-жировая клетчатка: развита, наиболее выражена на животе, поясничных областях и бедрах, не болезненна при пальпации, незначительная пастозность голеней.
Лимфатические узлы: основные группы лимфатических узлов при пальпации не увеличены.
Щитовидная железа не пальпируется.
Молочные железы без видимой патологии.
Мышцы удовлетворительной степени развития, тонус снижен, безболезненны.
Кости: без заметных изменений. Суставы: отмечаются изменения в следующих суставах: незначительные, практически безболезненные деформации лучезапястных суставов обеих рук, выраженная деформация левого коленного сустава, с незначительной болезненностью при пальпации; больная так же предъявляет жалобы на боли в позвоночнике, носящие приступообразный характер, усиливающиеся при смене положения.
Система органов дыхания
Осмотр
При внешнем осмотре патологии воздухоносных путей не отмечается. Грудная клетка имеет нормостеническую форму. Искривления позвоночника нет. Отмечается болезненность при пальпации позвоночника по остистым отросткам.
Дыхание по грудному типу, поверхностное, ритмичное, 20 раз в минуту, симметрично.
Пальпация
Эластичность грудной клетки немного снижена, голосовое дрожание усиленно незначительно по левой задней подмышечной линии.
Перкуссия
Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.
Аускультация
Основной дыхательный шум: Симметричное везикулярное дыхание.
Побочные дыхательные шумы определяются звонкие, мелкопузырчатые хрипы слева по средней, задней подмышечным и лопаточной линиям.
Система органов кровообращения
Жалобы
Боли в области сердца сжимающего характера локализующиеся в основном за грудиной; носят приступообразный характер (после физической нагрузки), длительностью чаще не более 10 минут.
Одышка и удушье не сопровождают приступы.
Сердцебиение не отмечала.
Отеков изредка возникают, не с чем не связывает.
Осмотр
Осмотр шеи: Шейные сосуды не изменены, выбухание и патологической пульсации не отмечается.
В области сердца патологических изменений (припухлости, видимые пульсации, «сердечного горба») не отмечаются
Пальпация
Верхушечный толчок в V межреберье, по срединно-ключичной линии.
Сердечный толчок не определяется.
Эпигастральная пульсация отсутствует.
Дрожание в области сердца: не отмечается.
Перкуссия
Определяется смещение границ сердца влево на 1 см. кнаружи от срединно-ключичной линии.
Аускультация
Тоны ритмичные, приглушенные, определяется соответствие тонов. Дополнительные тоны и шумы не выслушиваются.
Исследование сосудов
Артериальный пульс: частота около 80 ударов в минуту, нормального напряжения, наполнения и величины.
Исследование вен: шейные вены не выбухают, видимая пульсация отсутствует, венный пульс не определяется. На яремной вене «шум волчка» не выслушивается.
Система органов пищеварения
Желудочно-кишечный тракт
Осмотр
Полость рта: Язык влажный, не обложен налетом. Зубы требуют санации, десны без воспаления и изъязвлений. Твердое небо бледно-розового цвета.
Живот округлой формы, незначительно увеличен в размерах, за счет жировых отложений. Видимой перистальтики желудка и кишечника, наличие венозных коллатералей не отмечается.
Перкуссия
Выслушивается тимпанический перкуторный звук.
Пальпация
Поверхностная ориентировочная пальпация: Живот мягкий безболезненный. Симптомы Щеткина - Блюмберга и Менделя отрицательные.
Аускультация
Перистальтика кишечника выслушивается отчетливо. Шум трения брюшины, сосудистые шумы не выслушивается.
Печень и желчные пути
Перкуссия
Нижняя граница печени по правому подреберью.
Пальпация
Край печени пальпируется под правой реберной дугой, закруглен, мягкий, болезненный при пальпации, поверхность гладкая.
Размеры печени по Курлову:
по правой срединно-ключичной линии » 11 см,
по передней средней линии » 9 см,
по левой реберной дуги » 7см.
Желчный пузырь: не пальпируется
Селезенка
Осмотр
Выпячивание в области левого подреберья отсутствует.
Пальпация
Селезенка не пальпируется.
Мочеполовая система
Осмотр
Припухлость, покраснение кожи в поясничной области не отмечаются. Боли не беспокоят. Надлобковая область не выбухает. Оволосение по женскому типу. Отеки отсутствуют.
Перкуссия
Боли при поколачивании в области поясницы не возникают.
Пальпация
Мочевой пузырь не пальпируется.
Болевые точки безболезненны.
Нервная система и органы чувств
Осмотр
Состояние психики: ясное сознание, ориентирована в месте и времени, общительна, адекватно воспринимает вопросы.
Исследование черепно-мозговых нервов: острота зрения снижена, реакция зрачков на свет нормальная, лицо симметрично. Менингиальные симптомы: отсутствуют.
Двигательная сфера: снижена. Судороги, тремор отсутствуют. Чувствительная сфера: пальпаторная болезненность по ходу нервных корешков не определятся, нарушения кожной и глубокой чувствительности нет. Рефлексы сохранены. Речь без отклонений. Вегетативная нервная система без особенностей.