Основные потребности человека
(нарушенные подчеркнуть):
Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться)
Сестринский анализ лабораторных и инструментальных данных
| Название исследования | Показатели | Оценка (сравнить с показателями нормы) |
Лист динамического наблюдения
| Дни в стационаре | |||||||||||||
| Дата | |||||||||||||
| Сознание | Ясное | ||||||||||||
| Спутанное | |||||||||||||
| Отсутствует | |||||||||||||
| Сон | Нормальный | ||||||||||||
| Нарушен | |||||||||||||
| Настроение | |||||||||||||
| Температура | |||||||||||||
| Кожные покровы | Без изменений | ||||||||||||
| Дефекты | |||||||||||||
| Бледность | |||||||||||||
| Цианоз | |||||||||||||
| Гиперемия | |||||||||||||
| Иктеричность | |||||||||||||
| Отеки | |||||||||||||
| Дыхание (ЧДД) | |||||||||||||
| Кашель | |||||||||||||
| Мокрота | |||||||||||||
| Одышка | |||||||||||||
| Пульс | |||||||||||||
| АД | |||||||||||||
| Сахар в крови | |||||||||||||
| Боль | |||||||||||||
| Вес | |||||||||||||
| Суточный диурез | |||||||||||||
| Аппетит | |||||||||||||
| Личная гигиена | Самостоятельно | ||||||||||||
| Требуется помощь | |||||||||||||
| Прием пищи | Самостоятельно | ||||||||||||
| Требуется помощь |
| Дни в стационаре | |||||||||||||
| Дата | |||||||||||||
| Двигательная активность | Самостоятельно | ||||||||||||
| Требуется помощь | |||||||||||||
| 1. Каталка | |||||||||||||
| 2. Костыли | |||||||||||||
| 3. Трость | |||||||||||||
| Смена белья | Самостоятельно | ||||||||||||
| Требуется помощь | |||||||||||||
| Физ. отпр. | Стул | ||||||||||||
| Мочеиспускание | |||||||||||||
| Купание | Душ | ||||||||||||
| Ванна | |||||||||||||
| Частично в постели | |||||||||||||
| Полная независимость | |||||||||||||
| Осмотр на педикулез | |||||||||||||
| Посетители |
Условные обозначения:
(+) – наличие или (-) – отсутствие симптома действия;
Температура обозначается цифрой (36.5 – 40.1);
Цвет кожных покровов – первые буквы: Г, Ц, Ж, Б;
2 этап – выявление проблем пациента:
Проблемы: 1) настоящие (существующие в данный момент);
2) установление приоритетов (когда имеется несколько проблем);
3) потенциальные проблемы, которые могут возникнуть из-за неправильного ухода.
3 этап – планирование сестринского процесса
Цели планирования: улучшение здоровья, решение или облегчение проблем пациента, предотвращение потенциальных проблем, обучение пациента и его родственников само- и взаимопомощи и др.
При выборе сестринских вмешательств в первую очередь рассматриваются приоритетные проблемы.
Этап – реализация сестринского процесса
Воплощение в жизнь плана ухода. Заполняется ежедневно протокол сестринской деятельности. Заполнение листа динамического наблюдения (в дневнике). Работа по карте сестринского процесса.
Этап – оценка эффективности предоставляемого ухода
Задачи этапа:
- достигнуты ли поставленные цели;
-установление связи между проведенными сестринскими вмешательствами и достигнутым результатом;
- завершение, пересмотр или модификация плана ухода.
При выписке – эпикриз (краткое описание проблем пациента во время пребывания его в стационаре, долгосрочные цели и основные пути их решения при долечивании на дому).
Работа по карте сестринского процесса
| Проблемы пациента (настоящие приоритетные, сопутствующие, потенциальные) | План ухода | Оценка |
Работа по карте сестринского процесса
| Проблемы пациента (настоящие приоритетные, сопутствующие, потенциальные) | План ухода | Оценка |
Оценка принимаемого лекарства
| Характеристика препарата | |||||
| Название | |||||
| Название латинское | |||||
| Группа препаратов | |||||
| Фармакологическое действие | |||||
| Показания | |||||
| Побочные эффекты | |||||
| Способ и время приема | |||||
| Высшая разовая доза | |||||
| Назначенная доза | |||||
| Минимальная доза | |||||
| Особенности введения | |||||
| Признаки передозировки | |||||
| Помощь при передозировке |
СЕСТРИНСКИЙ ЭПИКРИЗ
Наблюдал(а) за пациентом (Ф.И.О., возраст)___________________________________
страдающим (врачебный диагноз)____________________________________________
За время наблюдения у пациента были выявлены следующие проблемы:
Приоритетные_____________________________________________________________
Сопутсвующие____________________________________________________________
Потенциальные____________________________________________________________
Из них решены следующие:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Остались нерешенными:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Выполнены следующие манипуляции по уходу:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
За время наблюдения и ухода состояние пациента_______________________________
Улучшение (или ухудшение) необходимо пояснить:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Рекомендации пациенту по профилактике обострения заболевания:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Рекомендации пациенту по самоуходу:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Рекомендации родственникам пациента по уходу за ним:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________