Пищеварительная система и органы брюшной полости

Министерство Здравоохранения Российской Федерации

Башкирский Государственный Медицинский Университет

Кафедра детских болезней лечебного и стоматологического факультетов

Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Эткина Э.И.

Преподаватель:

История болезни

ФИО ребенка, возраст, дата рождения

Диагноз основной:

Осложнение основного диагноза:

Диагноз сопутствующий:

Куратор:

Сроки курации:

Уфа – 2004

Паспортная часть

ФИО ребенка.
Возраст, дата рождения.
Домашний адрес.
Организованность: посещает д/с, школу, н/о.
ФИО родителей, образование, место работы.
Дата поступления в клинику.
Сроки курации.

Жалобы при поступлении:

Жалобы на момент курации:

История настоящего заболевания

В этом разделе подробно, в хронологическом порядке описывается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором.

Варианты вопросов:

Сколько времени болеет ребенок?
С каких признаков началось заболевание?
Последовательность развития болезни до дня курации:

динамика начальных симптомов, проявление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания;
на какой день болезни обратились к врачу;
объем обследования и лечения до поступления в клинику, эффективность терапии.

История жизни ребенка

Акушерский анамнез

От какой беременности и каких родов родился ребенок?
Чем закончились предыдущие беременности?
Каково здоровье живых детей?
Состояние здоровья матери во время беременности:

наблюдались ли гестозы (их проявления);
перенесенные заболевания (какие и на каком сроке беременности);
осложнения беременности (их проявления);
условия и режим труда беременной, профессиональные вредности;
режим дня и особенности питания беременной.

Характеристика родов:

продолжительность;
каким путем происходили роды (естественным или путем кесарева сечения);
в каком предлежании происходили роды;
оказывалось ли пособие в родах (какое);
были ли осложнения в родах (какие);

Период новорожденности

Срок гестации (доношен или нет)?
Какова была масса тела и рост при рождении?
Какова была оценка по шкале Апгар?
Сразу ли ребенок закричал (если нет, то через какое время)?
Когда был впервые приложен к груди и как сосал?
На какой день отпал пуповинный остаток?
Как заживала пупочная ранка?
Какова была физиологическая убыль массы и на какие сутки?
Наблюдалась ли физиологическая желтуха (если да, то в какие сроки)?
Проведена ли вакцинация против гепатита В и туберкулеза?
На какие сутки выписан из роддома и с какой массой (если переведен в другое отделение, то на какие сутки и с каким диагнозом)?
На какие сутки был осмотрен участковым педиатром (рекомендации и частота наблюдений)?
Перенесенные заболевания (если были, то какие, в каком возрасте, какое лечение получал)?

Развитие ребенка на первом году жизни

Каковы были помесячные прибавки массы тела и роста)?
Когда начал удерживать голову, поворачиваться со спинки на живот, ползать, самостоятельно сидеть, стоять, ходить?
Когда появилась первая улыбка, комплекс оживления в ответ на разговор?
Когда начал фиксировать взгляд на блестящем предмете, следить глазами за движущимися игрушками? Когда начал фиксировать взгляд на неподвижных предметах? Когда начал узнавать маму и отличать своих от чужих?
Когда начал прислушиваться к звукам, сосредотачиваться, поворачивать голову на звук, различать тон с которым к нему обращаются?
Когда начал произносить звуки, гулить, произносить слоги, отдельные слова, предложения?
Каковы были начало и порядок прорезывания зубов?
Вскармливание ребенка: сроки отнятия от груди, причины перевода на искусственное вскармливание (вид смеси), сроки введения блюд прикорма.
Данные о профпрививках (указать сроки вакцинации).

Развитие ребенка после года

Начало посещения ДДУ, поведение ребенка в детском коллективе.
Перенесенные заболевания.
Данные о профпрививках и эпидокружении ребенка до поступления в клинику.

Аллергологический анамнез

Индивидуальный:

имеется ли непереносимость пищевых продуктов; если да, то когда и как возникли и каковы были симптомы;
имеется ли непереносимость лекарственных средств; если да, то каких и каковы были симптомы;
отмечались ли реакции на прививки;
отмечались ли проявления экссудативно-катарального, аллергического диатезов или другого аллергического заболевания; если да, то в каком возрасте;
состоит ли на диспансерном учете, инвалидности, получал ли лечение, его эффективность, частота обострений заболевания, сезонность, получал ли санаторно-курортное или реабилитационное лечение;

Семейный: имеются ли в семье больные с иммунопатологией (бронхиальная астма, аллергический дерматит, поллиноз, аллергический ринит, ревматизм, системные заболевания и т.д.).
Аллергологический:

установлена ли взаимосвязь с причинно-значимым фактором;
проводилась ли аллергодиагностика; если да, то каков был результат.

Жилищно-бытовые условия:

живет в доме или квартире;
есть ли сырость и плесень в помещении;
наличие ковров, мягкой мебели, цветов, книг на открытых полках, домашних животных;
какая у ребенка постель (пуховая или синтетическая).

Семейный анамнез

Возраст родителей ребенка.
Состояние здоровья родителей и других членов семьи.
Имеются ли наследственные заболевания, злокачественные новообразования в семье.
Вредные привычки родителей (алкоголизм, курение, наркомания).

Объективное исследование

Общий осмотр:

оценка состояния больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое) и самочувствия;
сознание (ясное, спутанное, сопор, ступор, кома);
положение больного (активное, пассивное, вынужденное);
реакция на осмотр (живая, адекватная, проявляется плачем или беспокойством).

Кожа

Осмотр:

окраска кожи и видимых слизистых, расширение вен, подкожных капилляров, наличие сыпи, кровоизлияния, рубцы, пигментированные и депигментированные участки, шелушение, молочные корки на щеках, гнейс на волосистой части головы, расчесы, потница, опрелости, рост ногтей и волос.

Пальпация:

влажность, температура, эластичность, состояние кровеносных сосудов (пробы «щипка», «жгута», «молоточка»), дермографизм.

Подкожно-жировой слой

Осмотр:

равномерность и степень распределения подкожно-жирового слоя. Представление о количестве и распределении подкожно-жирового слоя складывается по выраженности рельефа:

1) малое, недостаточное жироотложение – рельеф костей и сочленений ясно выражен;

2) среднее, нормальное жироотложение – промежуточная степень;

3) большое, избыточное жироотложение – рельеф костей сглажен.

Пальпация:

толщина подкожно-жирового слоя в 6 точках (на животе – кнаружи от пупка, на груди – у края грудины под ключицей, на спине – под лопатками, на конечностях – внутренняя поверхность плеча и бедра, на лице – в области щек);
консистенция:

1) склеродерма – уплотнение подкожно-жировой клетчатки на отдельных небольших участках;

2) склерема – разлитая форма склеродермы;

3) склерэдема – при присоединении отечности;

тургор мягких тканей (упругость) определяется как нормальный или сниженный (внутренняя поверхность плеча и бедра);
наличие отеков (надавливание в области голени над большеберцовой костью).

Лимфоузлы

Осмотр:

увеличенные, видимые на глаз лимфоузлы;
осмотр лимфатического кольца Пирогова-Вальдейера (небные миндалины, язычная), их величина, окраска, наличие налетов.

Пальпация:

шейная группа, подмышечные, торакальные, локтевые, паховые, подколенные (учитывается количество, консистенция, подвижность, чувствительность).

Мышечная система

Осмотр:

оценка степени развития мускулатуры:

1) слабое – не выражен рельеф мышц, понижена упругость, наблюдаются отстающие лопатки, обвислый живот;

2) среднее – несколько обозначен рельеф мышц, мышцы имеют среднюю упругость, могут выступать углы лопаток;

3) сильное (хорошее) – мускулатура имеет хорошо выраженный рельеф, мышцы достаточно упруги и большие по объему, углы лопаток подтянуты к грудной клетке, живот подтянут.

Пальпация:

определение тонуса мышц при помощи пассивного сгибания и разгибания конечностей у детей до года и путем ощупывания у детей после года (сниженный, нормальный).

Костная система

Осмотрпроводят в положении стоя в спокойном состоянии, лежа и в движении. Направление осмотра – сверху вниз. Сначала осматривают голову, затем туловище (грудная клетка, позвоночник), верхние и нижние конечности.

Осмотр спереди:

1. Форма головы.

Вариантами нормальной формы головы являются:

брахеоцефалическая (голова с относительно слабым развитием продольного диаметра и сравнительно большим поперечником);
долихоцефалическая (череп вытянут в передне-заднем направлении);
башенная (череп вытянут вертикально) – встречается редко.

К патологическим формам головы относятся:

акроцефалия («башенный череп», высокий череп конической формы, несколько уплощенный в передне-заднем направлении). Возникает в результате преждевременного заращения швов;
скафоцефалия (ладьевидно удлиненный череп, удлиненный череп с выступающим гребнем на месте преждевременно заросшего сагитального шва);
плагиоцефалия (косая голова, косой череп). Асимметрия черепа обусловлена преждевременным окостенением части венечного шва;
ягодицеобразный череп (избыточно развитые теменные бугры с впадиной между ними) – встречается при рахите.

2. Положение головы:

правильное;
наклонена в сторону или вперед.

3. Контур и уровень плеч:

симметричные;
сведенные вперед;
асимметрия шейно-плечевых линий.

4. Форма грудной клетки.

В норме грудная клетка цилиндрической формы. Обе ее половины симметрично участвуют в акте дыхания.

Патологические деформации грудной клетки:

килевидная грудь («куриная грудь») – грудина выпячивается вперед в виде киля;
воронкообразная грудь («грудь сапожника») – западение грудины;
сердечный горб (выпячивания грудной клетки в области сердца);
бочкообразная;
перипневмоническая борозда Филатова-Гариссона (западение на месте прикрепления диафрагмы, реберные дуги выглядят как будто вывернутыми вперед).

5. Форма живота:

выпуклая;
выступает за плоскость грудной клетки;
вровень с плоскостью грудной клетки;
втянут.

6. Форма конечностей (ног):

прямые;
Х-образные;
О-образные.

Искривление оценивается по 3-х бальной шкале: 1-небольшое, 2-умеренное, 3-выраженное (затруднение при ходьбе).

7. Величина эпигастрального угла.

По его величине можно ориентировчно оценить конституцию ребенка:

нормостеническая – угол равен 90⁰;
гиперстеническая – угол тупой;
астеническая – угол острый.

Осмотр сзади:

1. Симметрия плечевого пояса и головы.

2. Положение лопаток:

уровень плеч и лопаток;
симметрия нижних углов лопаток;
расстояние от внутренних углов лопаток до позвоночника;

3. Симметрия треугольников талии.

4. Форма нижних конечностей, симметричность их складок на внутренней поверхности бедер.

Осмотр сбоку:

1. Положение и форма головы.

2. Положение плеч.

3. Форма живота.

4. Осанка:

правильная;
сутуловатая;
лордотическая;
кифотическая;
выпрямленная;
наличие сколиоза.

Осмотр стопы: нормальная, уплощенная, плоская.

Пальпация головы: обследуются швы черепа, роднички, плотность костей (выявление краниотабеса).

Пальпация грудной клетки: обследуются ребра и грудина (болезненность, деформация).

Пальпация конечностей: температура кожи, чувствительность, толщина и подвижность кожи над суставами, наличие уплотнений, утолщений, деформаций, отечности, болезненности.

Дыхательная система

Осмотр:

дыхание осуществляется через нос или через рот;
наличие отделяемого из носовых ходов, его характер;
форма грудной клетки;
тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный);
частота дыхания, ритм;
участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;
наличие тахипное, одышки, дыхательной недостаточности.

Пальпация:

наличие болезненности;
резистентность грудной клетки;
голосовое дрожание (ослабленное, усиленное, нормальное).

Перкуссия:

сравнительная;
топографическая.

Аускультация:

характер основного дыхательного шума (ослабленное, везикулярное, пуэрильное, жесткое, бронхиальное);
наличие хрипов (сухие, влажные);
наличие шума трения плевры;
бронхофония.

Система кровообращения

Осмотр:

наличие пульсации сонных аретерий и набухания шейных вен;
пульсация сердца определяется по выраженности верхушечного, сердечного толчка, и реже – толчка основания сердца.

Пальпация:

верхушечного толчка позволяет определить локализацию и распространенность (локализованный или разлитой), высоту, силу и у старших детей его резистентность;
наличие эпигастральной пульсации, пульсации печени;
симптом «кошачьего мурлыканья»;
исследование пульса (ритмичность, напряжение, наполнение, величина, равномерность, форма, число колебаний сосудистой стенки на одно сокращение сердца, уменьшение пульса на выдохе), оценка частоты пульса.

Перкуссия:

относительная сердечная тупость;
абсолютная сердечная тупость;
поперечник сердца.

Аускультация:

тонов и шумов сердца;
сосудов (осуществляется в точках видимой пульсации или пальпации артериального пульса).

Пищеварительная система и органы брюшной полости

Осмотр:

губ (цвет, влажность, высыпания, трещины, изъязвления);
слизистой оболочки полости рта, десен, небных дужек, небных миндалин, задней стенки глотки, состояние миндалин (величина, консистенция);

языка (цвет, влажность, рисунок, наличие налета, состояние сосочков, трещины, язвы, отпечатки зубов);
живота (форма, симметрия, вздутие, выпячивание, западение, видимая пульсация,
наличие подкожной венозной сети;
участие брюшной стенки в акте дыхания.

Пальпация:

поверхностная ориентировочная (гиперестезия кожи, напряжение брюшной стенки, болезненность, ее локализация, расхождение прямых мышц живота, наличие грыж);
глубокая (сигмовидная кишка, нисходящий отдел толстой кишки, слепая, восходящий отдел толстой кишки, конечная часть подвздошной кишки и червеобразный отросток);
печени (выступание из-под края реберной дуги, характеристика края печени, консистенция, болезненность);
желчного пузыря (наличие патологических симптомов);
селезенки.

Перкуссия:

передней брюшной стенки (перкуторный звук);
наличие жидкости.

Аускультация:

перистальтика кишечника;
шум трения брюшины.

Мочевыделительная система

Осмотр:

области лобка, поясничной области, наружных половых органов (наличие гиперемии кожи, припухлости).

Пальпация:

над лобком, в поясничной области (наличие боли, ее локализация, иррадиация, характеристика боли, длительность, условия возникновения);
почек в положении лежа на спине (увеличение, смещение, подвижность, консистенция, поверхность, болезненность), наличие болезненности в болевых точках почек;
наличие болезненности в мочеточниковых точках.

Перкуссия:

мочевого пузыря (размеры, болезненность);
симптом поколачивания.

Оценка физического развития:

1. методом эмпирических формул;

2. методом сигмальных отклонений;

3. центильным методом.

Оценка психомоторного развития:

1. табличным методом;

2. центильным методом;

3. методом центильных графиков.

Предварительный диагноз: (при оформлении диагноза суммируются анамнестические и объективные данные, выделяются симптомы и ведущие синдромы болезни).

Дифференциальная диагностика: (проводится посиндромно с 3-4 заболеваниями).

План исследования:

Данные лабораторного исследования: (с заключением по каждому исследованию).

Данные дополнительного исследования:(с заключением по каждому исследованию).

Клинический диагноз: формулируется в соответствии с МКБ–X, при этом выделяются основной диагноз, его осложнения, сопутствующие заболевания.

Этиология заболевания:

Патогенез заболевания:

Особенности клинического течения у данного больного:

Лечение

Режим.
Вскармливание (расчет питания, его коррекция).
Обоснование плана лечебных мероприятий с учетом формы и фазы заболевания, а также предшествующей терапии.
Назначение лекарственных препаратов в виде рецептов с указанием возрастной дозировки, кратности и длительности применения.

Дневник:фиксируется динамика основных сведений о состоянии больного, объеме и эффективности проводимых лечебных мероприятий (отразить 2-3 дня).

Температурный лист:(в виде таблицы).

Этапный (выписной) эпикриз:

Приводится краткое резюме всей истории заболевания. Кратко обосновывается клинический диагноз. Подчеркиваются особенности клинического течения болезни у наблюдаемого больного, наличие осложнений. Обосновывается диагноз сопутствующих заболеваний.
Перечисляются основные методы лечения с указанием продолжительности лечения наиболее важными медикаментозными средствами (кортикостероидами, цитостатиками, антибиотиками и др.).
Определяется исход заболевания к моменту курации или выписки (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение).
Дается прогноз заболевания в отношении жизни и здоровья.
Даются рекомендации по режиму, диететике, а при необходимости по дальнейшему лечению.

Литература: