Заработная плата по месту работы
России более 3 лет
| Одновременно со мной прошу принять в гражданство Российской Федерации моих несовершеннолетних детей (сын, дочь, фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство) | не прошу |
| Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество, гражданство, место жительства) | |
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество Фамилия Имя
(в случае изменения фамилии, имени, отчества
Фамилию, имя не менял. Отчества не имею.
указать прежнюю фамилию, имя, отчество, причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения 01 ноября 1973г., город Название, Страна
3. Пол мужской
(мужской, женский)
4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)
Страна по рождению. Гражданства других государств не имел и не имею.
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве нет, не имею
(если да, указать наименование иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)
6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации
нет, не состоял
(если да, то основание и дата его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)
7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации нет, не обращался
(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)
8. Сведения либо обязательство об отказе от имеющегося гражданства
Нотариально-удостоверенное заявление об отказе от гражданства Страна от 01.02.2015г.,
(документ, подтверждающий указанные сведения)
Квитанция о почтовой отправке № 00001 от 01.02.2015г. Отправлено в посольство Страна в г.Москве
9. Национальность не желаю
(указывается по желанию)
10. Вероисповедание не желаю
(указывается по желанию)
11. Образование и специальность по образованию, профессия Высшее, в 2001 году окончил Название университета,
(какое учебное заведение,
Г.Название, Страна. Диплом №000001 от 07. 03 2001 года. Специалист международной торговли.
где и когда окончено, номер диплома, дата и место выдачи)
12. Ученая степень, ученое звание ученой степени, ученого звания не имею
(номер диплома, дата и место выдачи)
13. Семейное положение женат, Свидетельство о заключении брака СЕРИЯ №123456 от 05 августа 2010 года
(женат (холост), замужем (незамужняя),
Выдано Дворцом Бракосочетания №4, Управления ЗАГС Москвы
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Дата и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| жена | 01.01.1984, город Москва, РСФСР | Россия | Временно не работает | ||
| отец | Страна | пенсионер | |||
| мать | Страна | пенсионерка | |||
| брат | Страна | «Арт и Ко», дизайнер по интерьерам, г.Название |
15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением
| Дата (месяц и год) | Место работы и должность | Адрес места работы | |
| приема | увольнения | ||
| 06.2010 года | 10.2010 года | ||
| 10.2010 года | 02.2011 года | ||
| 02.2011 года | 09.2011года | ||
| 09.2011 года | 10.2011 года | ||
| 10.2011 года | по настоящее время | ||
16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)
заработная плата по месту работы
17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением
| Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) | |
| 1. | Доход по основному месту работы за 2014 год | заполнить |
| 2. | Доход от иной деятельности | не имел |
| 3. | Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | не имел |
| 4. | Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | не имел |
| 5. | Пенсии*, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать, какие) | не имел |
18. Индивидуальный налоговый номер (при его наличии) Свидетельство серия 77 №НОМЕР
(номер свидетельства, дата и место выдачи,