УВМ ГУ МВД России по городу Москве
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ 1
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
Регистрационный номер | |
(заполняется уполномоченным должностным лицом) |
Разрешение на временное проживание выдано | ||||||||||||||||||||
" | " | г. | Место | |||||||||||||||||
Начальник | для | |||||||||||||||||||
(наименование территориального органа ФМС России) | фотографии | |||||||||||||||||||
(подпись) | (фамилия, инициалы) | М.П.2 | (35 х 45 мм) | |||||||||||||||||
" | " | г. | ||||||||||||||||||
Прошу выдать мне разрешение на временное проживание | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением | По праву рождения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о заявителе | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) | Субботина Татьяна , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
урожденная Субботина Татьяна Борисовна. Имя, отчество не меняла. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия изменена с Субботина на Кривченко 22.10.1983г. с вступлением в брак,с Кривченко на Хиленко 03.03.1989г.,с вступлением во второй брак,с Хиленко на Субботину после расторжения брака и свидетельства о смене имени I-КЕ №000998, от 20.10.2006г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Subbotina Tetiana | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений) 3 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Число, месяц, год и место рождения | 29 января 1966 г.р., город Москва, РСФСР | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
время (имели прежде) | Украина, по проживанию, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ранее состояла в гражданстве СССР,утрачено при распаде СССР. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Пол | женский | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(мужской, женский) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Документ, удостоверяющий личность | паспорт ЕЕ 382044 выдан 08.08.2008 г. до | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(номер и серия документа, кем и когда выдан) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
08.08.2018 г. орган выдачи 5314 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Национальность | русская | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указывается по желанию) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7. Вероисповедание | не желаю | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указывается по желанию) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. Адрес места пребывания, номер телефона | Россия, 123557, город Москва, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
переулок Большой Тишинский, дом 26, корпус 15, квартира 52; мобильный телефон: 8 (916) 260-28-35 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР / родились на территории Российской Федерации | Свидетельство о рождении | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
II-РБ №509660, выдано 22.02.1966 г.,тделом ЗАГС,г.Москва | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Федерации | не имею | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется), дата рождения, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
документ, подтверждающий нетрудоспособность) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом (членом семьи участника Государственной программы) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
не являюсь | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(если да, то указывается номер свидетельства участника Государственной программы, кем и когда выдано) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12. Информация о документе о соответствующем уровне образования, специальность, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
название профессии, направление подготовки | Свидетельство о восьмилетнем образовании, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
окончила среднюю школу № 6 ,город Белая Калитва, Ростовской области, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
свидетельство АР №344585, 11.06.1981г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
где и когда окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13. Ученая степень, ученое звание (если имеется) | не имею | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(номер диплома, дата и место выдачи) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14. Семейное положение | разведена, свидетельство о расторжении брака І-КЕ № 396152 ,выдано 15.09.1987года,Автозаводский районный отдел ЗАГС г.Кременчуг, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а), | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
разведена,свидетельство о расторжении брака I-КЕ №022047,выдано 21.10.2006года Крюковской отдел регистрации актов гражданского состояния Кременчугского городского управления юстиции Полтавской области | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Дата и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
смотреть приложение к пункту 15 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
мать | Субботина Валентина Даниловна | 01.01.1942г.р. хут.Литвинов Белокалитвинского района, Ростовская область,РСФСР | Украина | Украина. Полтавская область,г.Кременчуг,ул.Петровского,д.25,кв.3 | Не работает,пенсионерка | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отец | Субботин Борис Дмитриевич | 13.06.1942г.р. с.Самодуровка Поворенский район,,Воронежской области,РСФСР | Умер 06.02.2006г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
дочь | Хиленко Татьяна Олеговна | 01.08.1984г.р., г.Кременчуг, Полтавской области,Украина | Украина | Россия,г.Москва,ул.Петрозаводская,д.16.,кв.10 | Не работает | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования, военную службу)4: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
приема | увольнения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
смотреть приложение к пункту 16 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
01.2011 | 01.2013 | Не работала | мигр.учет г.Москва,ул.Петрозаводская,д.16,кв.10 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
01.2013 | 04.2014 | Оформляла патент | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
04. 2014 | по н.в. | Няня у физ.лица по патенту | Россия,г.Москва,,пер.Большой Тишинский,д.26,кор.15,кв.52 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) | ИНН по патенту_(свидетельство не оформляла)____________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
По профессии няня | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
19. Предполагаемый источник средств существования на территории Российской | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Федерации | заработная плата с места работы | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
не имею | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
дату отбытия наказания) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства | Россия, 123557, город Москва, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
переулок Большой Тишинский, дом 26, корпус 15, квартира 52 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Вместе с заявлением представляю следующие документы: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Нотариально заверенный перевод паспорта; копия миграционной карты; копия бланка | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
уведомления о прибытии иностранного гражданина; нотариально заверенный перевод | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
свидетельства о расторжении брака ;нотариально заверенный перевод свидетельства о смене имени;копия свидетельства о рождении;нотариально заверенная копия свидетельства о восьмилетнем образовании;копия патента,копия квитанций об оплате патента, заключение об отсутствии | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
инфекционных заболеваний; сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции;госпошлина | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25.07.2002; N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации". | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25.07.2002; N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации". | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование территориального органа ФМС России) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 22.04.2003 N 188 "О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации". | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись заявителя, Ф.И.О.) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание, согласен. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(дата подачи заявления) | (подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление принято к рассмотрению | " | " | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. 2Проставляется печать территориального органа ФМС России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление. |
3В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) заявителя.
4 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения