УВМ ГУ МВД России по городу Москве

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ 1

(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)

 

Регистрационный номер  
  (заполняется уполномоченным должностным лицом)

 

Разрешение на временное проживание выдано    
  "   "     г.   Место
Начальник       для
  (наименование территориального органа ФМС России)   фотографии
                 
      (подпись)   (фамилия, инициалы) М.П.2 (35 х 45 мм)
"   "     г.      
                   
                                         

 

Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты, установленной на 20__ год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением По праву рождения
 
Сведения о заявителе
 
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) Субботина Татьяна ,
урожденная Субботина Татьяна Борисовна. Имя, отчество не меняла.
(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов,
Фамилия изменена с Субботина на Кривченко 22.10.1983г. с вступлением в брак,с Кривченко на Хиленко 03.03.1989г.,с вступлением во второй брак,с Хиленко на Субботину после расторжения брака и свидетельства о смене имени I-КЕ №000998, от 20.10.2006г.
(в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние
Subbotina Tetiana
фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений) 3
2. Число, месяц, год и место рождения 29 января 1966 г.р., город Москва, РСФСР
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее
время (имели прежде) Украина, по проживанию,
ранее состояла в гражданстве СССР,утрачено при распаде СССР.
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
4. Пол женский
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность паспорт ЕЕ 382044 выдан 08.08.2008 г. до
  (номер и серия документа, кем и когда выдан)
08.08.2018 г. орган выдачи 5314
6. Национальность русская
  (указывается по желанию)
7. Вероисповедание не желаю
  (указывается по желанию)
8. Адрес места пребывания, номер телефона Россия, 123557, город Москва,
переулок Большой Тишинский, дом 26, корпус 15, квартира 52; мобильный телефон: 8 (916) 260-28-35
 
9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР / родились на территории Российской Федерации Свидетельство о рождении
II-РБ №509660, выдано 22.02.1966 г.,тделом ЗАГС,г.Москва
(если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения)
10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской
Федерации не имею
(если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется), дата рождения,
документ, подтверждающий нетрудоспособность)
11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом (членом семьи участника Государственной программы)
не являюсь
(если да, то указывается номер свидетельства участника Государственной программы, кем и когда выдано)
  12. Информация о документе о соответствующем уровне образования, специальность,
название профессии, направление подготовки Свидетельство о восьмилетнем образовании,
окончила среднюю школу № 6 ,город Белая Калитва, Ростовской области,
свидетельство АР №344585, 11.06.1981г.
(какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность,
где и когда окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи)
  13. Ученая степень, ученое звание (если имеется) не имею
 
(номер диплома, дата и место выдачи)
  14. Семейное положение разведена, свидетельство о расторжении брака І-КЕ № 396152 ,выдано 15.09.1987года,Автозаводский районный отдел ЗАГС г.Кременчуг,
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),
разведена,свидетельство о расторжении брака I-КЕ №022047,выдано 21.10.2006года Крюковской отдел регистрации актов гражданского состояния Кременчугского городского управления юстиции Полтавской области
номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
   
15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
 
Степень родства Фамилия, имя, отчество Дата и место рождения Гражданство (подданство) Страна проживания и адрес Место работы, учебы
смотреть приложение к пункту 15
мать Субботина Валентина Даниловна 01.01.1942г.р. хут.Литвинов Белокалитвинского района, Ростовская область,РСФСР Украина Украина. Полтавская область,г.Кременчуг,ул.Петровского,д.25,кв.3 Не работает,пенсионерка
отец Субботин Борис Дмитриевич 13.06.1942г.р. с.Самодуровка Поворенский район,,Воронежской области,РСФСР Умер 06.02.2006г.
дочь Хиленко Татьяна Олеговна 01.08.1984г.р., г.Кременчуг, Полтавской области,Украина Украина Россия,г.Москва,ул.Петрозаводская,д.16.,кв.10 Не работает
    16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования, военную службу)4:
 
Дата (месяц и год) Должность с указанием организации Адрес места работы
приема увольнения
смотреть приложение к пункту 16
01.2011 01.2013 Не работала мигр.учет г.Москва,ул.Петрозаводская,д.16,кв.10
01.2013 04.2014 Оформляла патент
04. 2014 по н.в. Няня у физ.лица по патенту Россия,г.Москва,,пер.Большой Тишинский,д.26,кор.15,кв.52
    17. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) ИНН по патенту_(свидетельство не оформляла)____________________
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации
По профессии няня
 
19. Предполагаемый источник средств существования на территории Российской
Федерации заработная плата с места работы
20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации
не имею
(если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания
дату отбытия наказания)
21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства Россия, 123557, город Москва,
переулок Большой Тишинский, дом 26, корпус 15, квартира 52
   
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
Нотариально заверенный перевод паспорта; копия миграционной карты; копия бланка
уведомления о прибытии иностранного гражданина; нотариально заверенный перевод
свидетельства о расторжении брака ;нотариально заверенный перевод свидетельства о смене имени;копия свидетельства о рождении;нотариально заверенная копия свидетельства о восьмилетнем образовании;копия патента,копия квитанций об оплате патента, заключение об отсутствии
инфекционных заболеваний; сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции;госпошлина
   
Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25.07.2002; N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации".
Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25.07.2002; N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации".  
Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в
(наименование территориального органа ФМС России)
 
сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 22.04.2003 N 188 "О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации".
 
  (подпись заявителя, Ф.И.О.)
 
    Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание, согласен.
 
"   "     г.  
(дата подачи заявления) (подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица)
 
  Заявление принято к рассмотрению "   "     г.
 
    Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
(должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы)   (подпись)   (фамилия, инициалы)
                                                                                               

 

 

 

 

1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. 2Проставляется печать территориального органа ФМС России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.

3В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) заявителя.

4 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения