Применяемые в стоматологической практике
| Препарат | Фирма | Анестетик | Вазоконстриктор |
| Marcain | ESPE | 0,5 % бупивакаина гидрохлорид | Адреналин 1:200 000 |
| Ultracain DS forte | Hoechst | 4 % артикаина гидрохлорид | Адреналин 1:100 000 |
| Septanest 4% SP | Septodont | 4 % артикаина гидрохлорид | Адреналин 1:100 000 |
| Ubistesin forte | ESPE | 4 % артикаина гидрохлорид | Адреналин 1:100 000 |
| Alphacain SP | Spad | 4 % артикаина гидрохлорид | Адреналин 1:100 000 |
| Ultracain DS | Hoechst | 4 % артикаина гидрохлорид | Адреналин 1:200 000 |
| Septanest 4% N | Septodont | 4 % артикаина гидрохлорид | Адреналин 1:200 000 |
| Ubistesin | ESPE | 4 % артикаина гидрохлорид | Адреналин 1:200 000 |
| Alphacain N | Spad | 4 % артикаина гидрохлорид | Адреналин 1:200 000 |
| Septanest 4% SVC | Septodont | 4 % артикаина гидрохлорид | Без вазоконстриктора |
| Scandonest 2% SP | Septodont | 2 % мепивакаина гидрохлорид | Адреналин 1:100 000 |
| Scandonest 2% NA | Septodont | 2 % мепивакаина гидрохлорид | Норадреналин 1:100 000 |
| Scandonest 3% SVC | Septodont | 3 % мепивакаина гидрохлорид | Без вазоконстриктора |
| Mepivastesin | ESPE | 3 % мепивакаина гидрохлорид | Без вазоконстриктора |
| Mepidont 3% | L. MOLTEN MOLTEN! | 3 % мепивакаина гидрохлорид | Без вазоконстриктора |
| Xylonor 2% NA | Septodont | 2 % лидокаина гидрохлорид | Норадреналин 1:25 000 |
| Xylostesm A | ESPE | 2 % лидокаина гидрохлорид | Адреналин 1:80 000 |
| Xylonor 2% SVC | Septodont | 2 % лидокаина гидрохлорид | Без вазоконстриктора |
Для уменьшения болезненности, проведения анестезии в истинно стерильных условиях высококачественными растворами анестетиков предназначаются металлические шприцы-футляры.
Металлический корпус шприца не бьется, не требует стерилизации для каждого больного. Он снабжается запаянными ампулами стерильного анестетика и индивидуальной острой и тонкой иглой для каждого больного (рис.7).
Рис.7. Металлический шприц-футляр с ампулированными анестетиками.
Дентальная картриджная система для инъекций включает в себя специальный шприц, картридж и иглу с двумя острыми концами. Главное преимущество такой системы — это быстрая (менее 1 мин) подготовка к инъекции и гарантированная производителем стерилизация элементов (иглы и картриджи), которые будут контактировать с тканями.
Местная анестезия с седативной подготовкой.Какой бы сильный анестетик с адреналином или другими усиливающими средствами не применялся и каким бы способом он не вводился, он не решит проблемы обезболивания у ребенка, так как поведением ребенка, особенно дошкольного возраста, руководят эмоции. Деятельность коры большого мозга характеризуется генерализацией возбуждения, в том числе и эмоциональных реакций.
По проявлению повышенной нервной возбудимости детей, особенно дошкольников, можно разделить на три группы.
I группа - дети с преобладанием процесса возбуждения. Это активные, агрессивные дети, зачастую драчливые. Они лидеры в коллективе. Тормозные процессы у них слабые.
II группа —дети с преобладанием процесса торможения. Они замкнутые, вялые, трусливые, мало интересующиеся окружающим. Их часто обижают другие дети. У детей этой группы отмечается выраженная неустойчивость вегетативной нервной системы, проявляющаяся нарушением сна, аппетита, лабильностью сосудистых реакций.
III группа —дети с неустойчивостью, несбалансированностью возбуждения и торможения. Они трусливые, рассеянные, не могут сосредоточиться на каком-то занятии, быстро устают.
В зависимости от типа высшей нервной деятельности и проявления возбудимости эмоция страха может выражаться по-разному. Это пассивное сопротивление или выраженная агрессивность. При этом отмечаются вегетативные реакции в виде потливости, тремора рук и век, учащения пульса, дыхания, расширения зрачков.
Клинически по степени поведенческой реакции можно выделить четыре уровня страха: легкий, умеренный, сильный и очень сильный.
Легкий страх проявляется пассивным отказом ребенка от лечения с мотивировкой типа «у меня больше не болит», «я лучше приду завтра». Выражение лица напряженное, на окружающих смотрит с опаской, просит разъяснения по поводу каждого движения врача. В кресло садится сам, хотя и настороженно.
Умеренный страх характеризуется уже активным отказом ребенка oт лечения. В кресло садиться не хочет, скован, плаксив. Определяется тремор, учащение пульса и дыхания.
Сильный страх проявляется решительным отказом от лечения. Ребенок начинает проявлять агрессивность, отталкивает врача, отворачивается, может ударить, укусить. Насильственное удерживание в кресле сопровождается выраженным двигательным возбуждением. Определяется значительное учащение пульса, дыхания, выраженная потливость, расширение зрачков.
Очень сильный страх не позволяет даже спокойно ввести ребенка в стоматологический кабинет. Он судорожно цепляется за родителей, его пребывание в кабинете сопровождается криками, бурным плачем. Могут отмечаться приступообразный невротический кашель, рвота, непроизвольное мочеиспускание. Посадить ребенка в кресло практически невозможно.
Следует отметить, что соответствующая поведенческая реакция проявляется не в процессе лечения ребенка, а уже на этапах его входа в кабинет, приближения к нему врача, включения света.
Исследования показали, что когда в приемной в процессе ожидания лечения, детям предлагали рисовать, то те из них, у которых проявлялся страх очень характерно, подсознательно отражали свое состояние. Они рисовали большого сурового врача, символизирующего врага, и маленького, слабенького ребенка - своего друга, которого они очень жалели.
Учитывая особенности эмоциональной сферы ребенка, стоматологу необходимо, прежде чем начать лечение, выбрать не только метод обезболивания, диктуемый характером патологического процесса, но и оценить психологический статус ребенка.
Наличие страха, даже слабого, требует комбинирования анестезии с седативной подготовкой. Это еще одно важное направление улучшения местной анестезии.
Седативная подготовка включает психотерапию, физиологическое отвлечение (видеоаудиоанальгезию) и наркопсихотерапию.
Психотерапевтическое воздействие на ребенка не заменяют никакие лекарственные препараты. В поликлинической практике установление психологического контакта с ребенком особенно необходимо. Для этого следует использовать все возможности: подготовку ребенка к лечению родителями, положительное влияние спокойного поведения на примере других детей. Большую роль в адаптации ребенка к лечению играет участковый принцип обслуживания детского населения. Лечение у «знакомого» врача, к которому привыкаешь, доверяешь, возможность пригласить боящегося ребенка вместе с двумя-тремя заведомо «надежными» пациентами, обеспечить постепенное привыкание к лечению — все это неоценимые преимущества в работе участкового врача.
В поликлинике необходимо учесть возможность максимального «одомашнивания» (веселая окраска стен, книги, игрушки, цветы, аквариум и т. д.). Даже стулья для ожидания, по возможности, лучше располагать подальше от дверей и стены кабинета, чтобы дети меньше воспринимали пугающие их звуки. В самом кабинете инструменты не должны бросаться в глаза, прикресельный столик лучше поставить чуть кзади от больного.
Большую роль играют личность врача-стоматолога - педиатра и поведение всего персонала. «Отнесись к больному ребенку как к своему собственному» — эта заповедь должна быть главной в работе любого специалиста педиатрического профиля. Опыт показывает, что затраты времени и душевной теплоты на первых этапах знакомства с пациентом с лихвой окупятся спокойной и качественной работой с этим ребенком впоследствии.
Физиологическое отвлечение основано на формировании в коре большого мозга отвлекающего доминантного очага возбуждения. Это достигается воздействием на зрительный или слуховой анализаторы веселой детской музыки, демонстрацией озвученных детских сказок, слайдов и т. д. Такой метод требует специального оснащения, возложения дополнительно на медперсонал функций «киномеханика» и т. д. Однако он весьма эффективен.
Наркопсихотерапия предполагает усиление психологического воздействия медикаментозными препаратами. На сегодняшний день разработано много способов премедикации, в том числе так называемой тяжелой, которая обеспечивает абсолютно индифферентное отношение больного к лечению и даже состояние достаточно глубокого сна. Однако амбулаторные условия не позволяют перенести в них все то, что создано для стационарных больных. «Тяжелая» премедикация вызывает выраженную и длительную депрессию, требует наблюдения за ребенком, постельного режима в течение 2—3 час, что невозможно обеспечить в современной стоматологической поликлинике. Поэтому медикаментозная подготовка в поликлинике применяется более легкая. Ее цель — создать благоприятный фон для психотерапии и лечения. Для этого применяются транквилизаторы и некоторые снотворные средства в малых седативных дозах.
Общие осложнения при проведении инъекционного обезболивания:
Обморок,
Коллапс,
Отек Квинке,
Анафилактический шок,
Приступ эпилепсии.
Обморок— кратковременное нарушение сознания, в связи с гипоксией головного мозга или с острыми нарушениями притока крови к сердцу. Различают нейрогенные и соматогенные обмороки.
Причины нейрогенного обморока у детей:
· разные эмоциональные состояния - возникновение боли при проведении инъекции или хирургического вмешательства, - боязнь врачей, - вид инструментов.
Причины соматогенного обморока:
· снижение тонуса периферических вен и артерий при инфекциях, интоксикациях, аллергических реакциях, перегреваниях (солнечном ударе) и т.п.
Жалобы. Ребенок или его родители чаще не успевают предупредить врача об ухудшении общего состояния. Иногда врачу удается установить, что у ребенка возникли тошнота, боль в животе, шум в ушах, мелькание «мушек» в глазах.
Клиника складывается из трех стадий:
· стадии предвестников,
· собственно синкопы
· стадии восстановления.
Стадия предвестников начинается с развития слабости, тошноты, неприятных ощущений в животе, сердце. Появляются шум в ушах, подергивания губ, век, рук и ног. В дальнейшем эти явления нарастают. Возникают резкая бледность, снижение мышечного тонуса и, как следствие, ребенок падает или "оседает", если он стоит, теряет сознание.
Стадия собственно синкопы. При потере сознания ребенок лежит неподвижно, глаза открыты, зрачки (чаще) расширены, роговичные рефлексы сохранены, дыхание поверхностное, пульс слабый. Бессознательное состояние длится от нескольких секунд до 1-1,5 мин. После возвращения сознания ребенок ориентируется, где находится, и даже помнит, что обусловило это состояние (страх и т.п.).
В стадии восстановления наблюдаются слабость, вялость, головная боль, но ребенок в полном сознании, вступает в контакт с врачом, родителями. Могут быть бледные кожные покровы и видимые слизистые оболочки, неуверенность в движениях.
Лечение обычно сводится к таким действиям:
—придание ребенку горизонтального положения, лучше, если ноги будут подняты выше головы, (поза Трендэленбурга) что способствует усилению притока крови к ней;
—обеспечение доступа свежего воздуха ребенку;
—дать ребенку вдохнуть пары нашатырного спирта и растереть ему виски,
—побить пощекам,
—побрызгать холодной водой на лицо и грудь,
—надавливать на биоактивные точки.
—При неэффективности мтих мероприятий – п/к введение дыхательного аналептика кордиамина ребенку до 10 лет – 0,5 мл, взрослому -1,0 мл. п/к
Проведение этих мероприятий достаточно для вывода ребенка из обморока.
После восстановления сознания ребенку необходимо полежать 1-2 ч. На протяжении этого времени нужно наблюдать за ним, мерять артериальное давление и подсчитывать частоту пульса. При значительных нарушениях дыхания и ССС, при длительной потере сознания показана госпитализация.
Коллапс— угрожающая жизни острая сосудистая недостаточность, характеризующаяся резким снижением сосудистого тонуса, уменьшением объема циркулирующей крови (ОЦК), признаками гипоксии мозга и угнетением жизненно важных функций.
Наиболее частые причины коллапса у детей
1. Тяжелое течение острой инфекционной патологии (кишечная инфекция, грипп, ОРВИ, пневмония, пиелонефрит, ангина и др.).
2. Острая надпочечниковая недостаточность.
3. Передозировка гипотензивных средств, анестетиков или др. препаратов.
4. Острая кровопотеря.
5. Тяжелая травма.
Клиническая диагностика
Клиника коллапса развивается в период разгара основного заболевания и характеризуется прогрессивным ухудшением общего состояния больного. В зависимости от клинических проявлений условно выделяют три фазы (варианта) коллапса:
· симпатотонический,
· ваготонический.
· паралитический.
Симпатотонический коллапс обусловлен нарушением периферического кровообращения вследствие спазма артериол и централизации кровообращения, компенсаторного выброса катехоламинов.
Характерны:
· возбуждение ребенка,
· повышенный мышечный тонус,
· бледность и мраморность кожных покровов,
· похолодание кистей и стоп,
· тахикардия,
· АД нормальное или повышенное.
Однако эти симптомы кратковременны, и коллапс чаще диагностируется в следующих фазах.
При ваготоническом коллапсе отмечается:
· значительное расширение артериол и артерио-венозных анастомозов,
· это сопровождается депонированием крови в капиллярном русле.
· заторможенность, состояние сопора (Сопор - глубокое угнетение сознания, которое проявляется сонливостью с сохранением координированных защитных реакций на боль, открыванием глаз на резкий звук или боль, сохранностью жизненных функций или умеренным их изменением по одному из параметров)
· адинамия и снижение мышечного тонуса,
· выраженная бледность кожи с мраморностью, серо-цианотичным колоритом,
· выраженный акроцианоз,
· резкое падение АД, пульс слабого наполнения, нередко брадикардия,
· шумное и учащенное дыхание типа Куссмауля,
· олигурия.
Паралитический коллапс обусловлен пассивным расширением капилляров вследствие истощения механизмов регуляции кровообращения. характерны:
· отсутствие сознания с угнетением кожных и бульбарных рефлексов,
· появление на коже туловища и конечностей сине-багровых пятен,
· брадикардия, брадипное с переходом в периодическое дыхание Чейн-Стокса, АД падает до критических цифр, пульс нитевидный,
· анурия. При отсутствии неотложной помощи наступает летальный исход.
Лечебные мероприятия должны быть начаты незамедлительно!
Неотложная помощь
1. Уложить ребенка горизонтально на спину со слегка запрокинутой головой, обложить теплыми грелками и обеспечить приток свежего воздуха.
2. Обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей: провести ревизию ротовой полости, снять стесняющую одежду.
3. При явлениях симпатотонического коллапса необходимо:
а) снять спазм периферических сосудов в/м введением спазмолитиков:
· 2% раствор папаверина 0,1 мл/год жизни или
· 0,5% раствор дибазола 0,1 мл/год жизни или
· раствор но-шпы 0,1 мл/год жизни;
б) при нейротоксикозе, острой надпочечниковой недостаточности уже в этой фазе необходимо назначение глюкокортикоидов в/в струйно или в/м:
· гидрокортизон (предпочтительнее!) в разовой дозе 4 мг/кг или
· преднизолон в дозе 1-2 мг/кг.
4. При явлениях ваготонического и паралитического коллапса:
а) обеспечить доступ к периферической вене и начать инфузионную терапию раствором реополиглюкина или кристаллоидами (0,9% раствор натрия хлорида или раствор Рингера) из расчета 20 мл/кг в течение 20-30 мин;
б) одновременно ввести глюкокортикостероиды в разовой дозе:
· гидрокортизон 10-20 мг/кг в/в или
· преднизолон 5-10 мг/кг в/в или в/м, или в мышцы дна полости рта или
· дексаметазон 0,3-0,6 мг/кг (в 1 мл 0,4% раствора - 4 мг) в/в или в/м;
в) при некупирующейся артериальной гипотензии:
· повторно ввести в/в капельно 0,9% раствор натрия хлорида или раствор Рингера в объеме 10 мл/кг в сочетании с раствором реополиглюкина 10 мл/кг под контролем ЧСС, АД и диуреза;
· назначить 1% раствор мезатона 0,1 мл/год жизни в/в струйно медленно или
· 0,2% раствор норадреналина 0,1 мл/год жизни в/в капельно (в 50 мл 5% раствора глюкозы) со скоростью 10-20 капель в мин (в очень тяжелых случаях - 20-30 капель в мин) под контролем АД.
Введение норадреналина п/к и в/м не рекомендуется из-за опасности возникновения некроза на месте инъекции (только в исключительных случаях, когда невозможно ввести в вену).
5. При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий в/в титрованное введение допамина в дозе 8-10 мкг/кг в мин под контролем АД и ЧСС.
6. По показаниям - проведение первичной сердечно-легочной реанимации.
Госпитализация в реанимационное отделение после оказания неотложных мероприятий.
Анафилактоидная реакция на обезболивающее вещество.Из применяющихся во время хирургических вмешательств анестетиков чаще всего анафилактическая реакция возникает на новокаин, поэтому у детей этот анестетик следует использовать в крайнем случае. Основой ее является феномен Артюса-Сахарова — гиперергическая анафилактическая реакция немедленного типа, заканчивающаяся анафилактичным шоком. Образование комплекса антиген-антитело приводит к чрезмерному высвобождению биологически активных веществ (гистамин, серотонин, брадикинин), вызывающих нарушение микроциркуляции, повышение проницаемости сосудов, спазм гладкой мускулатуры, депонирование крови в периферических сосудах и т.п.
Клиника проявляется быстро нарастающим отеком верхних дыхательных путей и тканей лица, затрудненным дыханием, осиплостью голоса, красными пятнами на лице и шее, внутренних участках предплечий, зудом кожи, беспокойством, страхом. При несвоевременной или неадекватной терапии такое состояние может закончиться смертью.
Анафилактический шок— наиболее тяжёлая системная аллергическая реакция. Главные проявления шока у детей - спазм гладкой мускулатуры кишечника и бронхов, расширение периферических сосудов, сопровождающееся снижением АД и возможным развитием коллапса, нарушение мозгового и коронарного кровообращения, развитие отёка гортани, лёгких и головного мозга в результате повышенной сосудистой проницаемости.
В ответ на попадание аллергена в организм образуется комплекс «антиген-антитело». Высвобождается гистамин, серотонин и др.биоактивыные вещества. Капилляры и вены под их алиянием теряют свой тонус, при этом периферическое сосудистое русло расширяется, увеличивается его емкость, что приводит к патологическому перераспределению крови. Кровь начинает скапливаться в капиллярах и венулах, вызывая нарушение сердечной деятельности. Сформировавшееся при этом ОЦК не соответствует емкости сосудистого русла, соответственно снижается минутный объем сердца (сердечный выброс). Возникший застой крови в микроциркуляторном русле ведет к расстройству обмена веществ и кислорода между клеткой и кровью на уровне капиллярного русла.
Вышеперечисленные процессы приводят к ишемии печеночной ткани и нарушению ее функций, что дополнительно усугубляет гипоксию в тяжелых стадиях развития шока. Нарушается детоксикационная, белковообразующая, гликогенобразующая и другие функции печени. Расстройство магистрального, регионального кровотока и микроциркуляции в почечной ткани способствует нарушению как фильтрационной, так и концентрационной функции почек со снижением диуреза от олигурии вплоть до анурии, что приводит к накоплению в организме больного азотистых шлаков, таких как мочевина, креатинин, и других токсических продуктов обмена веществ. Нарушаются функции коры надпочечников, снижается синтез кортикостероидов (глюкокортикоиды, минералокортикоиды, андрогенные гормоны), что усугубляет происходящие процессы. Расстройство кровообращения в легких объясняет нарушение внешнего дыхания, снижается альвеолярный газообмен, возникает шунтирование крови, формируются микротромбозы, и как следствие – развитие дыхательной недостаточности, которая усугубляет гипоксию тканей. Развивается общетоксический синдром, что приводит к броихоспазмому, отеку гортани, легких, мозга.
Термин "шок" имеет собирательный характер и констатирует лишь наличие тяжелого состояния больного без раскрытия механизмов, глубины патофизиологических изменений и степени их компенсации. Отсутствие универсального определения шока обусловлено тем, что начальный "шоковый" фактор по-разному действует на сердце, сосуды, реологические свойства крови и клетки тканей.
Основываясь на механизме возникновения, в клинической практике выделяют виды шока:
1. Травматический шок:
1) при механических травмах–переломы костей, раны, сдавление мягких тканей и др.;
2) при ожоговых травмах (термические и химические ожоги - главенствующую роль играют болевой фактор и массивная плазмопотеря, быстро развивающаяся олигурия и анурия.);
3) при воздействиях низкой температуры – холодовой шок;
4) при электротравмах – электрический шок.
2. Геморрагический, или гиповолемический, шок:
1) развивается в результате кровотечения, острой кровопотери - потеря 25–30 % ОЦК приводит к тяжелому шоку;
2) в результате острого нарушения водного баланса происходит обезвоживание организма (дегидратационный).
3. Септический (бактериально-токсический или инфекционно-токсический) шок (генерализованные гнойные процессы, причиной которых является грамотрицательная или грамположительная микрофлора).
4. Анафилактический шок.
5. Кардиогенный шок (инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность).
По тяжести течения различают 4 степени анафилактического шока.
I степень (легкая) при которой продромальный период составляет более 10 минут, тхарактеризуется зудом кожи, появлением сыпи, головной боли, головокружения, чувством прилива к голове.
II степень (средней тяжести)– при которой продромальный период составляет не более 10 минут. К ранее указанным симптомам присоединяются отек Квинке, тахикардия, снижение артериального давления, повышение индекса Альговера.
III степень (тяжелая) или молниеносная форма - с продромальным периодом не более 3 мину. Проявляется потерей сознания, острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью (одышка, цианоз, стридорозное дыхание, малый частый пульс, резкое снижение артериального давления, высокий индекс Альговера).
IV степень (крайне тяжелая) с продромой 1-1,5 мин), сопровождается потерей сознания, тяжелой сердечно-сосудистой недостаточностью: пульс не определяется, артериальное давление низкое.
По времени возникновения шок может быть первичным (1–2 ч) и вторичным (более 2ч после травмы).
Эректильная стадия или фаза возбуждения. Сознание сохраняется, больной бледный, беспокойный, эйфоричный, неадекватен, может кричать, куда-то бежать, вырываться и т.п. В эту стадию происходит выброс адреналина, за счет чего давление и пульс некоторое время могут оставаться в норме. Длительность этой фазы от нескольких минут и часов до нескольких дней. Но в большинстве случаев носит короткий характер.
Торпидная фаза сменяет эректильную, когда больной становится вялым и адинамичным, снижается артериальное давление и появляется тахикардия.
Жалобы. Родители или ребенок жалуются на покалывание в мягких тканях, куда был введен препарат, а позже — вокруг рта; зуд кожи лица, шеи, конечностей, тошноту, чиханье, боль в животе, ощущение сжатия в горле, за грудиной, на тяжесть вдоха. Симптомы шока быстро прогрессируют, поэтому (иногда) дети не успевают известить врача об изменениях своего состояния.
Клиника. Тяжесть анафилактического шока обычно прямо пропорциональна времени, прошедшему от момента контакта с аллергеном до появления первых клинических симптомов. Кожа и видимые слизистые оболочки лица становятся бледными, отекшими. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Вены спавшиеся, артериальное давление снижено. Возможны ктонические судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, потеря сознания.
В зависимости от выраженности тех или других симптомов различают такие клинические формы анафилактического шока:
1 — респираторный — с преобладанием явлений удушья, наличия стридора, свистящего дыхания, заложенности носовых ходов, ринита, бронхоспазма, ларингоспазма;
2 — кожный — наличие кожного зуда, уртикарных высыпаний, ангионевроти-ческого отека тканей, появление на сгибательных поверхностях предплечья и передней поверхности грудной стенки участков гиперемии кожи;
3 — васкулярный — преобладают нарушения со стороны ссс (тахикардия, гипотензия, аритмия, тоны сердца приглушенные);
4 — абдоминальный — спастическая боль в животе, рвота, диарея.
Лечение. Неотложная помощь в случае анафилактического шока включает такие последовательные действия:
1) прекращение введения препарата, послужившего причиной шока;
2) ребенка укладывают на бок для предотвращения асиирационной асфиксия рвотными массами, а если есть угроза дислокационной — фиксируют язык;
3) вводят 0,1 % раствор адреналина или 1 % раствор мезатона (0,2-0,5 мл) разведенный в 3-5 мл физраствра в место инъекции препарата и подкожно в дозе 0,01 мл/кг массы тела;
4) при незначительном нарушении общего состояния ребенка и наличии кожных проявлений внутримышечно вводят антигистаминные средства (димедрол, супрастин 1 мл/кг; циметидин 5 мл/кг, ранитидин 1 мл/кг);
5) применяют кортикостероиды, хотя они и не являются препаратами, которые выводят из шока, но их антиаллергическое, антитоксическое, антигистаминное действие предотвращает осложнения его. Поэтому лучше ввести сразу внутримышечно гидрокортизон (4-8 мл/кг) или внутривенно 3 % раствор преднизолона (0,1-0,2 мг/кг), или метилпреднизолон (20-40 мг);
6) независимо от того, где возник анафилактический шок, а чаще это в амбулаторных условиях, ребенка госпитализируют в педиатрическое или ЧЛО для проведения интенсивной терапии.
В условиях стационара продолжается начатое медикаментозное лечение в зависимости от общего состояния больного. При сохранении низкого давления и обшей симптоматики повторяют внутривенное введение 0,01% раствора адреналина гидрохлорида, начинают введение плазмозаменяющих растворов, изотонического раствора натрия хлорида (15 мл/ кг в мин). При бронхоспазме или других расстройствах дыхания — эуфиллин 5-7 мл/кг в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида, сердечной слабости - глюкагон (0,225 мг/кг), сердечные гликозиды (строфантин в возрастных дозах).
Эффективность лечения анафилактического шока зависит от скорости, направленности и правильности выполнения всех неотложных и лечебных мероприятий. Поэтому во всех стоматологических кабинетах, поликлиниках, где проводятся инъекции лечебных средств, аллергические пробы, должны быть инструкции о последовательности и объеме действий в таких случаях и необходимые для их выполнения медикаменты.
Для оказания немедленной медицинской помощи используется противошоковый набор ("шоковая аптечка"):
· резиновых жгута,
· стерильные шприцы (по 2, 10, 20 мл),
· одноразовая система для внутривенной инфузии,
· по 5—6 ампул препаратов - 0,1% раствора адреналина, 0,2% раствора норадреналина, 1% раствора мезатона,
· антигистаминные препараты,
· 5% раствор эфедрина, растворы эуфиллина,
· 40% глюкозы,
· изотонический раствор 0,9% хлорида натрия,
· 30 мг раствора преднизолона, 125 мг раствора гидрокортизона-гемисукцината,
· кордиамина, кофеина,
· коргликона, строфантина в ампулах,
· пенициллиназы в ампулах,
· роторасширитель, языкодержатель,
· 100 мл этилового спирта, вата, марлевые тампоны,
· скальпель,
· кислородная подушка.
Отек Квинке
другие названия - острый ангионевротический отек, гигантская крапивница, трофоневротический отек, ангиоотекэто острая, опасная для жизни аллергическая реакция, проявляющаяся внезапным появлением обширного отека кожи, подкожной клетчатки, фасций, мышц (рис 8). Такое состояние может развиться в любом возрасте. Около 10% людей хотя бы раз в жизни перенесли подобное состояние.
В основе отека Квинке лежит аллергическая реакция немедленного типа. Отечность тканей связана с повышенной сосудистой проницаемостью, вызванной высвобождением медиаторов (гистамина, простагландинов, лейкотриенов, цитокинов и др.) из сенсибилизированных тучных клеток, базофилов при их контакте с аллергеном. В качестве такого аллергена могут выступать пищевые продукты (арахис, шоколад, молоко, экзотические фрукты и др.), вдыхаемые пыльцевые или пылевые аллергены, а также лекарственные препараты. Кроме того, причиной отека Квинкеможет стать воздействие различных физических факторов, таких как холод, яркий солнечный свет и др.
Клиника. Отек Квинке наблюдается в областях с рыхлой клетчаткой - губы, веки, щеки, слизистые оболочки полости рта, мошонки. Он имеет плотный (поверхность кожи не продавливается при нажатии на нее) характер в связи с высоким содержанием белка в отечной жидкости. Продержавшись от нескольких часов до 2-3 суток, отек затем бесследно проходит. Особенно опасным является отек Квинке в области гортани (возникает в 30% случаев отека Квинке). При этом сначала отмечается охриплость голоса, "лающий" кашель, развиваются афония, синюшность языка, затем нарастает затруднение дыхания с одышкой. Цвет лица приобретает синюшный оттенок, затем резко бледнеет. При отсутствии рациональной терапии больные могут погибнуть от удушья. При распространении отека на головной мозг и мозговые оболочки появляются неврологические нарушения (эпилептиформные припадки, афазия, гемиплегия и др.).
Диагноз устанавливается по клинической картине. Такое состояние требует обязательной госпитализации и адекватного лечения в условиях стационара.
Осложнения отека Квинке
Наиболее угрожающим осложнением может быть развитие отека гортани с нарастающими симптомами острой дыхательной недостаточности. Симптомы отека гортани - охриплость голоса, лающий кашель, прогрессирующее затруднение дыхания.
Отек слизистой желудочно-кишечного тракта может симулировать острую абдоминальную патологию, при этом могут наблюдаться диспептические расстройства, острая боль в животе, усиление перистальтики кишечника, иногда - симптомы перитонита.
Поражение урогенитальной системы проявляется симптомами острого цистита и может привести к развитию острой задержки мочи.
Наиболее опасной является локализация отека на лице, поскольку при этом возможно вовлечение в процесс мозговых оболочек с появлением менингеальных симптомов или лабиринтных систем, что проявляется признаками синдрома Меньера (головокружение, тошнота, рвота). При отсутствии неотложной квалифицированной помощи такой отек может повлечь за собой летальный исход.
Возможно сочетание острой крапивницы и отека Квинке.