Сердечно-сосудистая система

⇐ Назад

Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов

____________________________________________________________________

Перкуссия сердца и сосудов

____________________________________________________________________

Аускультация сердца

____________________________________________________________________

Система органов пищеварения

Осмотр полости рта

____________________________________________________________________

Осмотр живота

____________________________________________________________________

Перкуссия живота

____________________________________________________________________

Аускультация живота

____________________________________________________________________

Пальпация живота

____________________________________________________________________

Исследование печени и желчного пузыря

____________________________________________________________________

Исследование поджелудочной железы

____________________________________________________________________

Исследование селезенки

____________________________________________________________________

Система мочеотделения

____________________________________________________________________

Эндокринная система

____________________________________________________________________

Нервно-психическая сфера и органы чувств

____________________________________________________________________

Предварительный диагноз и его обоснование. Дифференциальный диагноз.

Представление о больном. *

6.1.

а). Выделение основных жалоб, важных деталей анамнеза, объективного статуса, данных первичного обследования, включая первичные лабораторные или инструментальные данные, известные из анамнеза (имеющие подтверждение по истории болезни).

б). Формирование основных синдромов на основе данных указанных в пункте – 6.1 а.

в). Формулировка предварительного диагноза с использованием современных классификаций.

г). Дифференциальный диагноз:

указать одну или несколько нозологических форм, с которыми будет проведена дифференциальная диагностика;
указать методы обследования, которые должны подтвердить или опровергнуть гипотезу по нозологическим формам дифференциального диагноза.

6.2.План обследования: перечислить названия лабораторных и инструментальных методов обследования необходимых для подтверждения диагностической гипотезы.

Разделить методы на неотложные и плановые, указать кратность их проведения, если необходимо динамическое наблюдение по какому-либо параметру.

6.3. План лечения:

название препарата (латинское название), доза, кратность введения, длительность применения;
краткое обоснование включает характеристику основных видов планируемого лечения (патогенетическое, этиологическое, симптоматическое); указывают цель назначения препарата (достижение антибактериального, противовирусного, обезболивающего эффекта или др.), при наличии информации о конкретном этиологическом или патогенном факторе – приводят его в качестве обоснования терапии.

Например, диагноз «Язвенная болезнь с локализацией в ДПК, стадия обострения, ассоциированная с инфекцией Н.pylori» - является основанием для эрадикации Н.pylori.

Выбор препаратов проводят не только с учетом принятых стандартов лечения, но и принимая во внимание антибактериальные и иные лекарственные средства, используемые у данного пациента ранее.

*Представление о больном – это результат логического мышления врача, свидетельствует о его способности выделить главное. Первый раздел представления – это решение по дифференциальной диагностике, динамике симптомов, патогенезе синдромов. Во втором разделе необходимо наметить план обследования конкретно для данного пациента, включая лабораторные, инструментальные и другие диагностические методы, консультации узких специалистов. В третьем разделе составляют план лечения: указывают группы препаратов.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

7. Данные лабораторных, рентгенологических и других инструментальных методов исследования.В этом разделе приводят результаты только тех обследований, которые были запланированы в разделе 6.2.

а). Приводятся лабораторные данные в строку; если однородные анализы проводили повторно и это имеет значение для диагноза, оценки эффективности лечения, их приводят в виде таблицы;

б). ЭКГ привести в виде копии фрагмента, с указанием патологических симптомов или описанием заключения;

в). УЗИ, рентгенологическое, эндоскопическое и другие виды инструментального обследования: заключение в виде подробного описания.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Клинический диагноз

Приводится полная формулировка клинического (заключительного) диагноза; его осложнений; диагноза сопутствующего заболевания. Обоснование диагноза, с учетом данных обследования, проведенных по плану и данных наблюдения, связанных с проведенным лечением.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дневник

В учебной истории болезни дневник ведется в дни повторного осмотра пациента. Описываются основные параметры статуса, с указанием тех изменений, которые произошли в состоянии или самочувствии, с чем они связаны (применение лекарственного средства, естественное течение болезни, другие факторы). Проводятся краткие комментарии полученных в эти дни результатов обследований.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Выписной эпикриз

Указываются сроки госпитализации, состояние больного при поступлении и выписке, обосновывается диагноз, приводится клинический диагноз, отражающий текущее состояние больного; указывается весь объем проведенного лечения, включая медикаментозные и иные виды лечения. Эпикриз содержит краткие вехи анамнеза, все сведения о диагностических манипуляциях. Формулируются рекомендации по дальнейшему обследованию, наблюдению и лечению пациента на амбулаторном этапе.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Приложение Д
⇐ Назад
1
2
34