Психология травматического стресса

СЛЕПУХИНА Г.В.

ПСИХОЛОГИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССА

(учебное пособие)
Содержание

Введение. 2

Основы психологии травматического стресса. 4

Психология травматического стресса. 4

Понятие психической травмы.. 21

Посттравматические переживания, связанные с тяжелой болезнью и горем.. 33

Посттравматические состояния, связанные с участием в военных конфликтах. 46

Посттравматические состояния, связанные с терроризмом или его угрозой. 56

Посттравматические состояния, связанные с насилием.. 66

Психологическая помощь лицам с синдромом посттравматического стресса. 84

Введение

Чрезвычайные ситуации получают в современных социально-политических условиях все более широкое распространение. Все чаще дети и взрослые попадают в условия техногенных катастроф, стихийных бедствий, подвергаются насилию, становятся заложниками. Оказавшись в экстремальной ситуации люди проходят в своих психологических состояниях рад этапов. Сначала возникает острый эмоциональный шок, который характеризуется общим психическим напряжением с преобладанием чувства отчаяния и страха при обостренном восприятии.

Затем наступает психофизиологическая демобилизация, существенное ухудшение самочувствие и психоэмоционального состояния с преобладанием чувства растерянности, панических реакций, понижением моральных норм поведения, уменьшением уровня эффективности деятельности и мотивации к ней, депрессивными тенденциями. На этом этапе степень и характер психогенных нарушений во многом зависит не только от самой травматической ситуации, ее интенсивности, внезапности возникновения, продолжительности действия, но и от личностных особенностей людей, столкнувшихся с этой ситуацией, а также от сохранения опасности и от новых стрессовых воздействий.

Сталкиваясь с людьми, пережившими экстремальные и травматические ситуации, следует принять во внимание, что настоящие проблемы наступают у них тогда, когда эти ситуации, казалось бы, заканчиваются. У достаточно большого числа людей, столкнувшихся с экстремальным воздействием на психику, который вызвал травматический стресс, развивается посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Общие закономерности возникновения и развития ПТСР не зависят от того, какие конкретно травматические события послужили причиной психологических и психосоматических нарушений. Однако их знание позволяет определить оптимальные и наиболее эффективные пути социально-психологической адаптации людей, перенесших травмирующее воздействие стрессового события угрожающего или катастрофического события.

В первом разделе пособия рассматриваются понятия травматического стресса и психической травмы, особенности развития травматических переживаний, связанных с участием в боевых действиях, насилием, террористическими актами, тяжелой болезнью и утратой.

Во втором разделе представлены методики, позволяющие диагностировать наличие и выраженность симптомов посттравматического стрессового расстройства.

Пособие предназначено для студентов, обучающимся на факультетах психологии и социальной работы, специалистов, чья профессиональная деятельность связана с оказанием помощи лицам с посттравматическими стрессовыми расстройствами.

Раздел I. Основы психологии травматического стресса

Психология травматического стресса

Стрессы являются непременным атрибутом современной жизни. Социальные, экономические изменения, природные и техногенные катастрофы, рост насилия, межнациональные и межрегиональные конфликты, семейные проблемы – все это может являться источниками конфликтов. Исследования Г. Селье показали, что определенная степень стресса может быть полезной, так как играет мобилизующую роль и способствует приспособлению человека к изменяющимся условиям. Но если стресс велик по силе и продолжительности, то он перегружает психологические, физиологические и адаптационные возможности человека и разрушает защиту. Такой стресс вызывает психологическую тревогу и определяется как травматический. Травматический стресс является особой формой общей стрессовой реакцией, это нормальная реакция на ненормальные обстоятельства. Это важно учитывать, так как люди, пережившие травматический стресс, иногда могут казаться ненормальными, сумасшедшими, хотя на самом деле таковыми не будут являться.

Таким образом, посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР) определяются как состояния, которые развиваются у человека, испытавшего эмоциональный или физический стресс достаточной выраженности, способный быть травматическим практически для любого человека.

Распространенность ПТСР среди популяции зависит от частоты травматических событий. Можно выделить травмы, типичные для определенных политических режимов, географических регионов, в которых особенно часто происходят природные катастрофы и т.п. В 90-е показатели частоты возникновения ПТСР существенно возросли: если в 80-х годах они соответствовали 1-2 %, то в последнее время – 7,8 %, причем имеют выраженные половые различия (10,4 % для женщин, 5,0 % для мужчин). Приведем статистические данные частоты ПТСР (американская выборка).

Характер травмы	Частота травмы, %	Частота развития ПТСР, %
Изнасилование Сексуальное домогательство Война Угроза применения оружия Телесное наказание Несчастные случаи Свидетель насилия, несчастного случая Пожар / стихийное бедствие Плохое обращение в детстве Пренебрежение в детстве Другие угрожающие жизни ситуации Другие травмы Наличие какой-либо травмы	5,5 7,5 3,2 12,9 9,0 19,4 25,0 17,1 4,0 2,7 11,9 2,5 60,0	55,5 19,3 38,8 17,2 11,5 7,6 7,0 4,5 35,4 21,8 7,4 23,5 14,2

Изучение последствий воздействия на психику человека различных чрезвычайных обстоятельств, таких, как войны, стихийные бедствия, катастрофы, насильственные |преступления и т.д., позволило выделить и описать категорию посттравматических (ПТСР) и острых стрессовых расстройств (ОСР) как специфических форм нарушений психики.

Впервые проблема посттравматических стрессовых расстройств привлекла внимание в годы первой мировой войны. Тогда в научный оборот было введено понятие психических боевых потерь. Отсроченные психические явления, наблюдавшиеся у бойцов, рассматривались в рамках концепции травматического невроза. З.Фрейд (1903) определил это как военный невроз, как состояние Эго-конфликта. Он называл психические травмы, полученные в экстремальных условиях, следами аффективных переживаний. Психическая травма рассматривалась З.Фрейдом как результат большого и интенсивного раздражения, от которого нельзя избавиться или которое нельзя переработать нормальным способом.

Структура расстройства психической деятельности под влиянием экстремальных обстоятельств была описана французским психиатром А. Кардинером (1941) вне рамок концепции травматического невроза. А. Кардинер определил в качестве причины психического расстройства уменьшение внутренних ресурсов организма и ослабление силы Эго. По этой причине мир начинает восприниматься как враждебный. Он выделил пять наиболее характерных отсроченных психических реакций на психотравмирующие события: фиксация на травме; снижение общего уровня психической деятельности; раздражимость; склонность к взрывным агрессивным реакциям; типичные сны.

Концепция М. Горовица (1979; 1986) раскрывает механизм ответной реакции на стрессовые события и тип ее протекания. Под типом протекания согласно разработанной М. Горовцем теории понимается стадия развития посттравматического синдрома. Основываясь на классических и современных теориях травмы, М. Горовиц выделяет следующие стадии реакции на травматический стресс:

Стадия I – массивный стресс и немедленная попытка совладания. Возможны состояния потрясения, ошеломления, замешательства, плач.

Стадия II – блокация (отвержение и оцепенение) На этой стадии присутствует попытка избежать осознания факта реальности, обычно сопровождается оцепенением. Это могут быть неадекватные реакции типа ухода в себя, в алкоголь и наркотики, иногда ярость или расстройство сознания. Отвержение – оцепенение защищают Я от травматической ситуации.

Стадия III – период колебания (отвержение и оцепенение – навязчивые воспроизведения). Навязчивые воспроизведения – это идеи, образы, «эмоциональные атаки», вызываемые внешними событиями, которые включают повторяющиеся неожиданные видения события и реакции страха с чувственными или ассоциативными напоминаниями о событии. Человек в отчаянии, он не способен ни работать, ни общаться с другими людьми. Колебания между отвержением – оцепенением и вторжениями продолжается до момента, пока информация не будет полностью переработана.

Стадия IV – переход (переработка), этой стадии свойственны состояния тревожности и депрессии.

Стадия V – интеграция (завершение переработки информации). Относительное завершение реакции выражается в неспособности личности работать, творить, испытывать эмоции. Это состояние описывает метафора «Часть меня как будто умерла». Этот период может длиться достаточно долго, при этом симптоматика, хотя и достаточно мягкая, не исчезнет.

- первичная эмоциональная реакция;

- отрицание – избегание мыслей о травме;

- чередование отрицания и вторжения этих мыслей;

- переработка травматического опыта.

Принимая во внимание, что длительность процесса ответного реагирования может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев, М. Горовиц выделил три стиля отсроченного ответного реагирования: истерический, обсессивный, парциссический.

Интенсивность исследований психологических аспектов переживания травматического стресса возросла после войны во Вьетнаме, в связи с проблемами адаптации американских ветеранов. Результаты многочисленных исследований показали, что состояние, развивающееся под воздействием психологического травматического стресса, не попало ни в одну из имеющихся в клинической практике. Последствия травмы могли проявиться внезапно, через продолжительное время, на фоне общего благополучия человека, и со временем ухудшение состояния становилось все более отчетливо выраженным. Было описано множество разнообразных симптомов подобного изменения состояния, однако долгое время не было разработано четких критериев его диагностики. Также не существовало единого названия для его обозначения.

В России изучению последствий участия в боевых действиях серьезное внимание уделялось уже в годы Великой Отечественной войны. В работах того времени нарушения, наблюдаемые у военнослужащих, чаще всего назывались «военная усталость» или «боевое истощение». Эти понятия включали симптомы, которые в последующем вошли в перечень признаков ПТСР-синдрома.

В 1980 году посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) было включено в DSM-III – американский классификационный психиатрический стандарт, подготовленный Американской психиатрической ассоциацией. Несмотря на то, что споры о природе этих нарушений, о целесообразности их выделения в особую категорию далеко не завершены, описательная часть концепции и критерии диагностики активно используются при выявлении подобных нарушений. Рассмотрим эти критерии более подробно, опираясь на 4-е издание руководства по диагностике психических расстройств DSМ-4

1. Для возникновения ПТСР необходимо, чтобы человек испытал действие стрессора, выходящего за рамки обычного человеческого опыта и способного вызвать дистресс и травмировать психику практически любого здорового человека, например серьезная угроза жизни и здоровью как своему, так и близких или друзей внезапное разрушение жилья или общественного здания и т.п.

Под «обычным» человеческим опытом понимаются такие события, как утрата близкого человека, произошедшая в силу естественных причин, хроническая тяжелая болезнь, потеря работы или семейный конфликт.

К стрессорам, способным вызвать ПТСР, относят стихийные бедствия, техногенные (антропогенные) катастрофы, вынужденное переселение, а также события, являющиеся результатом целенаправленной, часто преступной деятельности: диверсии, террористические акты, пытки, массовое насилие, боевые действия и т.д.

2. Необходимым условием вероятного развития ПТСР является также то, что пережитое событие сопровождалось интенсивными эмоциями страха, ужаса или ощущением беспомощности индивида перед лицом драматических обстоятельств, что, собственно, и составляет основной этиологический фактор возникновения постстрессовых состояний.

Общей для обеих категорий постстрессовых нарушений (ПТСР и ОСР) подгруппой симптомов являются симптомы повторного переживания,избегания,повышенной возбудимости.

Симптомы повторного переживания (интрузия) – травматическое событие постоянно переживается одним из следующих образов:

- периодические навязчивые дистрессирующие воспоминания травмирующих событий;

- периодически повторяющиеся кошмарные сновидения;

- неожиданные ощущения того, что травматические события как бы вновь переживаются (ощущение обострения в памяти и переживаниях травматических событий, иллюзии, галлюцинации, диссоциативные эпизоды (так называемые флешбэки)), возникают как в состоянии бодрствования, так и опьянения;

- интенсивный психологический дистресс под воздействием событий, символизирующих или имеющих сходство с аспектами травматических событий (например, годовщина травмы).

Симптомы избегания– постоянное избегание стимулов, связанных с травмой; возникновение эмоционального оскудения; чувство безразличия к другим людям, что проявляется, по крайней мере, тремя из следующих расстройств:

- умышленные усилия избегать мыслей или чувств, связанных с травмой;

- попытки избегать каких-либо действий или ситуаций, способных стимулировать воспоминания о травме;

- неспособность вспомнить важный аспект травмы (психическая амнезия);

- снижение интереса к ранее значимым для данного человека видам активности;

- чувство отчуждения к окружающим;

- снижение способности к сопереживанию и душевной близости с другими людьми;

- ощущение «укороченного будущего» (неуверенность в будущей карьере, женитьбе или продолжительности жизни).

Симптомы повышенной физиологической возбудимости (гиперактивность)–отражает проявление как общей повышенной возбудимости центральной нервной системы, свойственной пострадавшим с последствиями психической травмы, так и повышенной реактивности их психики в отношении специфических, своего рода «ключевых» раздражителей; проявляется по крайней мере двумя из следующих расстройств:

- трудность засыпания или поверхностный сон;

- повышенная раздражительность или вспышки гнева;

- трудности с концентрацией внимания;

- повышенная бдительность;

- избыточная реакция на внезапные раздражители;

- повышенный уровень физиологической реактивности на события, символизирующие или напоминающие аспекты травматического события.

В структуру острых стрессовых расстройств, кроме общих признаков, входит подгруппа так называемых «диссоциативных» симптомов, наблюдавшихся либо в период травмы, либо впоследствии:

- субъективное ощущение эмоциональной зависимости, «притупления» или отсутствия эмоционального реагирования;

- сужение сознания об окружающем мире («спутанность»);

- дереализация;

- деперсонализация;

- диссоциативная амнезия (неспособность вспомнить какой-либо важный аспект психотравмирующего события).

Все первичные симптомы возникают вскоре после окончания периода стресса, но могут быть отсрочены на период до шести месяцев. Все три симптома обнаруживаются при психологических воздействиях травм, независимо от их происхождения (жертвы нападений, природных катастроф, насилия, участники военных действий и т.д.).

При хроническом течении ПТСР возникают вторичные симптомы, к которым относятся чувства неспособности к деятельности, отчаяния, безнадежности, раздражительность и вспышки гнева, эпизоды агрессивного поведения, депрессии, тревога, импульсивное поведение, алкоголизм (токсикомания, наркомания), соматические проблемы, ослабление взаимосвязи с другими людьми могут наблюдаться в течение многих лет.

3. Постстресские стрессовые расстройства обусловливают клинически выраженный дистресс или нарушают социальную, профессиональную или иную значимую деятельность. Этот критерий можно назвать функциональным: он связан с нарушением психологической адаптации, нарушением (или снижением) профессиональной работоспособности, разрушении семейных и дружеских связей, выключенности из общественной жизни, ухудшением качества жизнедеятельности в целом в связи с перенесенной психической травмой.

4. Временной критерий позволяет дифференцировать ПТСР и ОСР с одной стороны, и подвиды собственно ПТСР - с другой. Точкой отсчета является само по себе травмирующее событие или таковые обстоятельства. Острое стрессовое расстройство возникает в течение 1 месяца с момента травмы и продолжается от 2 дней до 4 недель, посттравматическое – спустя не менее одного месяца после травмы и имеет продолжительность более 4 недель.

В соответствии с особенностями проявления и течения различают три подвида посттравматических стрессовых расстройств:

- острое (его не следует смешивать с острым стрессовым расстройством), развивающееся в сроки до 3 месяцев;

- хроническое, имеющее продолжительность более 3 месяцев;

- отсроченное, когда расстройство возникло спустя 6 и более месяцев после травматизации.

В настоящее время ряд зарубежных авторов предлагает дополнить диагностику постстрессовых нарушений еще одной категорией – посттравматическими личностными расстройствами, что представляется достаточно логичным, учитывая, что присутствие хронических симптомов ПТСР часто отметается на протяжении всей последующей жизни человека, пережившего массированную психотравму. Безусловно, что такая травма способна оставить неизгладимый отпечаток в душе человека и привести к патологической трансформации всей его личности.

Схематически взаимосвязь различных по времени возникновения, продолжительности и глубине стадий формирования постстрессовых нарушений представлена на схеме 1.

Травматический стресс (во время критического инцидента и сразу после него - до 2 суток)

Острое стрессовое расстройство (в течение 1месяца после критического инцидента - от 2 суток до 4 недель)

Посттравматическое стрессовое расстройство (спустя более месяца после критического инцидента - более 4 недель)

Посттравматическое расстройство личности (на протяжении последующей жизни человека, пережившего травму)