Анатомические особенности мочевыводящих каналов у мужчины и женщины.
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
(ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России)
Кафедра сестринского дала и клинического ухода
Методическое пособие
| Тема: | Катетеризация мочевого пузыря. Уход за катетером. |
Тюмень 2012
Дренирование мочевого пузыря изначально занимало особое место в медицинской практике. Еще в Древнем Египте и Китае прибегали к катетеризации мочевого пузыря. Египтяне использовали золото для создания полых трубок – катетеров, а в Китае – линейные листья луковых растений. Дошедший до наших дней термин «катетер» в переводе с греческого означает «введенный внутрь». Первые упоминания о применении уретрального катетера в России относятся к 1722 г. У Петра I при обострении урологических заболеваний нередко развивалась острая задержка мочеиспускания. В связи с чем, он неоднократно был вынужден прибегать к катетеризации мочевого пузыря, наряду с которой проводилось бужирование уретры специальными бужами, сделанными в Голландии из сплавов серебра и золота. Проводил лечение известный оператор В.Горн. В 1929 г. Фредерик Фолей представил медицинской общественности первый уретральный катетер с баллонной системой фиксации.
Классификация катетеров
Катетер – это полая трубка, на клюве которой имеется 1 или 2 отверстия, а павильон несколько расширен. Клюв может быть прямым или изогнутым под углом 25–30, форма его цилиндрическая или коническая, диаметром от 0,33 до 10 мм.
Катетеры мочевыводящие рассчитаны на однократное использование и должен быть стерильным, однако металлические катетеры можно применять многократно.
Катетеры бывают гибкие, эластичные и ригидные (чаще металлические), с разными углами наклона клюва. Эластичные катетеры изготавливают из полимерных материалов (поливинилхлорид, силикон, латекс, тефлон). Они менее травматичны, чем металлические, легче переносятся пациентами. Влияние на слизистую оболочку мочевых путей также зависит от материала, из которого изготовлен катетер.
Также катетеры различаются по диаметру, форме, числу каналов и механизму фиксации, а баллонные – еще и по объему баллона.
В зависимости от задач, которые необходимо решить, в каждом случае выбирается определенный тип катетера.
В урологии чаще всего применяют катетеры Нелатона, Фолея, Тимана, Пеццера, Мерсье. Длина катетеров обычно составляет от 24 до 36 см, размер по Шаррьеру – от 12 до 32 см. Диаметр катетеров и большинства эндоскопических инструментов традиционно измеряют по шкале Шаррьера (единица измерения равна 1/3 мм). Катетер Тиманна - имеет суженный, клювовидный конец, используется при оказании помощи пациентам с аденомой пркдстательной железы при задержке мочеиспускания. Катетер Нелатона имеет один ход и применяется для диагностической или интермиттирующей (периодической) катетеризации мочевого пузыря. Катетер Фолеяявляется двухходовым и с надувным баллоном на клюве, дополнительный ход необходим для подачи жидкости в баллон катетера, позиционирующийся в мочевом пузыре, баллон позволяет катетеру не мигрировать по уретре и при необходимости может выполнять гемостатическую функцию в случаях кровотечения из шейки мочевого пузыря. Существуют двух- и трехходовые катетеры. Дополнительный ход служит для создания непрерывного орошения мочевого пузыря у пациентов с макрогематурией. Следует отметить, что в трехходовых катетерах каналы уже, чем в двухходовых. Твердый металлический катетер состоит из рукоятки, стержня и клюва. На небольшом расстоянии от слепого конца клюва имеется одно или два отверстия. Мужской металлический катетер имеет длину 30 см и дугообразный клюв, женский 12—15 см и короткий клюв.
Лучше использовать катетеры размера 16–20 CH. Применение тонких и жестких катетеров нецелесообразно по причине возможной перфорации мочеиспускательного канала. Катетер с изогнутым кончиком больше подходит при смещении шейки мочевого пузыря вверх, например, при доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Катетер Нелатона проводят по мочеиспускательному каналу до появления мочи; при необходимости максимально опорожнить мочевой пузырь пациента, находящегося в положении лежа, можно ладонью с небольшим усилием нажать над лобковым симфизом. Катетер Фолея вводят в мочевой пузырь практически полностью до дистального раздвоения. После поступления мочи по катетеру необходимо начать раздувать баллон. При правильной позиции проксимального конца катетера пациент не должен испытывать болевых ощущений. У мужчин баллон катетера обычно раздувают на 12–15 мл, но количество жидкости в баллоне может варьироваться. Это зависит от целей, которые преследует врач, производя катетеризацию. Так, для остановки кровотечения из шейки мочевого пузыря необходимо наполнить баллон до 25–30 мл и произвести натяжение катетера. Пациентов, страдающих деменцией, необходимо обезопасить от травмы уретры, возникающей при самостоятельном удалении катетера путем наполнением баллона до 5 мл. Этого достаточно для надежной фиксации проксимальной части катетера. В случае, когда наполнение баллона катетера сопровождается резкой болью, необходимо прекратить процедуру и уточнить местоположение проксимальной части катетера.
После установки уретрального катетера при острой задержке мочеиспускания не следует стремиться эвакуировать всю мочу, в результате подобной манипуляции нередко появляется значительное кровотечение. Головку полового члена следует закрыть крайней плотью во избежание фимоза.
Анатомические особенности мочевыводящих каналов у мужчины и женщины.
Мочевой пузырь, представляет вместилище для скопления мочи, которая периодически выводится через мочеиспускательный канал.
Женский мочеиспускательный канал начинается от мочевого пузыря внутренним отверстием, и представляет собой трубку длиной 3-3,5 см, слегка изогнутую выпуклостью кзади и огибающую снизу и сзади край лобкового сращения. Стенки канала отличаются большой растяжимостью и просвет его можно растянуть до 7-8 мм. Наружное отверстие канала открывается впереди и выше отверстия влагалища и представляет собой узкое место канала.
Мужской мочеиспускательный канал представляет трубку около 18 см длиной, простирающуюся от мочевого пузыря до наружного отверстия мочеиспускательного канала на головке полового члена. Канал на своем пути имеет S-образную изогнутость.
В мужском мочеиспускательном канале различают три отдела:
1. Предстательная часть, ближайшая к мочевому пузырю, проходит через предстательную железу. Длина этого отдела около 2,5 см. Эта часть мочеиспускательного канала наиболее широкая и растяжимая.
2. Перепончата часть, представляет собой участок канала на протяжении от верхушки предстательной железы до луковицы полового члена. Длина ее около 1 см. Этот отдел канала является наиболее коротким, узким и наименее растяжимым из всех трех.
3. Губчата часть, длина около 15 см. Часть канала около луковицы расширена; на остальном протяжении до головки диаметр канала равномерный, в головке на протяжении приблизительно 1 см. канал опять расширяется.
В урологии мочеиспускательный канал делят на 2 отдела: переднюю уретру, т.е. губчатую часть, и заднюю уретру – остальные две части
Катетеризация мочевого пузыря производится с диагностической и лечебной целью. Различают катетеризацию уретры, мочевого пузыря, мочеточника и почечной лоханки. Нас более интересует катетеризация мочевого пузыря.
Показания к катетеризации:
1. Острая и хроническая задержка мочи.
2. Необходимость эндоуретрального и эндовезикального введения лекарственных и рентгеноконтрастных веществ.
3. Определение емкости и тонуса мочевого пузыря.
4. Эвакуация остаточной мочи и определение ее количества.
5. Для цистоуретрографии.
6. Получение мочи из мочевого пузыря для лабораторных исследований.
7. Промывание мочевого пузыря.
8. Выявления непроходимости мочевых путей и локализации препятствия.
Противопоказания для катетеризации мочевого пузыря –острые воспалительные процессы уретры и мочевого пузыря.
Катетеризация мочевого пузыря может быть постоянной или временной. Постоянный катетер ставится в уретру и мочевой пузырь, обеспечивая постоянное опорожнение мочевого пузыря. Во избежание риска развития серьезных инфекционных осложнений, постоянный катетер используется не дольше допустимого периода. Катетеры для периодической (интермиттирующей) катетеризации предназначены для одноразового применения. Катетер вводится в уретру и мочевой пузырь и извлекается сразу же после опорожнения мочевого пузыря. Это означает, что интермиттирующую катетеризацию необходимо проводить несколько раз в день в соответствии с нормальной регулярностью мочеиспускания. Техника проведения данной процедуры является простой и чистой, не вызывает осложнений, характерных при использовании постоянных катетеров. Таким образом, интермиттирующая катетеризация является наиболее физиологичным методом, имитирующим нормальное мочеиспускание.
Периодическая (интермиттирующая) катетеризация может быть:
Стерильной — в условиях стерильной среды (операционная, больница) используется стерильный катетер со стерильной водой.
Чистой— в обычных условиях используется стерильный катетер с чистой (нестерильной) водой. Чистую катетеризацию часто называют интермиттирующей самокатетеризацией, потому что пациент может проводить ее самостоятельно в домашних условиях.
И в том и в другом случае при наличии катетера в мочевом пузыре необходимо соблюдать определенные правила и строгие меры гигиены, чтобы обеспечить постоянный отток мочи через катетер и предупредить, часто возникающие в таких случаях, тяжелые инфекции мочевых путей.
Правила эти следующие:
· Пациент должен принимать большое количество жидкости — около 34 литров в сутки в виде воды, соков, настоев, чтобы увеличить объем мочи и избежать формирования осадков или небольших кровяных сгустков (при кровотечении, загрязняющих зонд и препятствующих оттоку мочи.
· Необходимо ежедневное мытье с водой и мылом зоны гениталий, полового члена, промежность. У женщин следует промывать эту зону в направлении от уретры к заднепроходному отверстию, а не наоборот, чтобы избежать инфекционного заражения. Помимо обязательной ежедневной процедуры следует проделывать тоже самой после дефекации.
· Облегчает отток мочи ходьба или перемещение в кресле-каталке, частое изменение положения тела, более высокий головной конец кровати.
· Дренажный мешок для сбора мочи всегда должен находиться ниже уровня мочевого пузыря, чтобы избежать обратного попадания мочи в пузырь и возникновения инфекции. Он никогда не должен лежать на теле больного, когда тот находится в положении лежа.
· Необходимо регулярно опорожнять мешок или менять его. Делаться это нужно раньше, чем он наполнится полностью (примерно каждые 8 часов), во избежание попадания грязной мочи в мочевой пузырь.
· Все манипуляции с дренажным мешком и зондом должны производиться только чистыми руками, точно также следует мыть их после процедур.
· Следует периодически проверять, что катетер не засорен, не пережат, не перекручен, а также что мешок хорошо соединен с катетером и не происходит потери мочи.
· Следует избегать резких движений, чтобы случайно не зацепить зонд. При этом его можно вытащить из мочевого пузыря и поцарапать слизистую мочевых путей.
· Следует зафиксировать зонд на бедре пластырем, чтобы избежать его движений и не нанести вред слизистой мочевыводящих путей.
· Катетеризация не должна мешать пациенту (если это рекомендует лечащий врач) вести обычную социальную и семейную жизнь, так как он это делал прежде.
· Большинство специалистов в урологии высказываются против частой смены зонда. Делается это обычно в случае его закупорки, развития инфекции или появления болей.
Осложнения:
1. Если задержка мочи хроническая, мочевой пузырь сильно растянут, а катетеризацию проводят впервые, не следует быстро опорожнять пузырь, т.к после этого у ослабленных пациентов может наступить, так называемая реакция на опорожнение, выражающаяся в нарушении выделительной способности почек вплоть до анурии и развития уремической интоксикации. Таким пациентам выводят мочу небольшими порциями. Если удается установить в канал резиновый катетер, то его оставляют на продолжительное время (постоянный катетер).
2. При пользовании металлическим катетером возможна перфорация стенки уретры и образования ложного хода.
3. Воспаление придатка яичка (эпидидимит) после катетеризации м. п. является следствием недостаточно тщательного соблюдения асептики или наличия эндогенной инфекции.
4. Возникновение уретральной лихорадки, возникающей спустя некоторое время после выполнение процедуры
Как ухаживать за мочевым катетером:
· Катетеры могут устанавливаться на разный срок: от нескольких недель (для катетеров из латекса) до трех месяцев (для силиконовых катетеров). Медсестре необходимо удостовериться в том, что поставлен катетер нужного типа и все сделано согласно рекомендациям производителя. Если пациент катетеризирован, то следует внимательно следить за его гигиеной (промывать область промежности, ежедневно или по необходимости), а также убеждать пациента по возможности выпивать по 2 литра жидкости в день. Необходимо вести записи и докладывать врачу о любых изменениях в состоянии пациента, отклонениях от нормы и появлении осложнений (инфекция, закупорка катетера).
· В составе мочи могут находиться инородные вещества, что способно привести к закупорке катетера. Если мочеиспускание происходит через мочеиспускательный канал, то, вероятно, катетер блокирован. В этом случае его необходимо промыть или поставить новый.
· Если моча мутная, не имеет цвета, обладает неприятным запахом, а у пациента - спазм мочевого пузыря или жар, то скорее всего это признаки инфицирования. В этом случае пациенту назначают лечение, употребление большего количества жидкости (клюквенный сок), а катетер необходимо промывать или менять как можно чаще.
· Уход за пациентом, которому поставили катетер, обязательно должен включать обучение больного самоуходу и правильному использованию катетера. Пациент должен знать, как работает катетер, уметь распознавать и предотвращать возможные осложнения. Следует убедить его употреблять достаточное количество жидкости, пить, если необходимо, клюквенный сок, сообщать медперсоналу о болевых ощущениях или дискомфорте, наблюдать за цветом, консистенцией мочи и ставить в известность медперсонал обо всех признаках отклонений от нормы. Такому пациенту необходима особенно тщательная личная гигиена (следует хорошо мыть руки и область вокруг мочеиспускательного канала).
· Чтобы предотвратить инфицирование при установке катетера, медсестра должна строго следовать принципам асептики. Перед сменой мочеприемника и после нее следует тщательно мыть руки. Если присутствуют признаки инфицирования, то все манипуляции необходимо проводить в перчатках. Не нужно забывать о правилах асептики и при промывании блокированных отверстий катетера, находящихся в полости мочевого пузыря. Следует использовать "закрытую" систему сбора мочи (сделанный специально для этого мешок). Необходимо убедиться в том, что емкость была прикреплена к кровати в нужном положении - непозволительно, чтобы она лежала на полу.
· Чтобы обеспечить пациенту максимальный физический и психологический комфорт, медсестре следует посоветовать ему прикрывать мочеприемник одеждой, протягивать его вдоль ноги или делать это самой. Когда мочеприемник подвешен к поручню кровати, можно прикрыть его покрывалом, если это смущает пациента и его посетителей. Следует повышать уровень самоуважения пациента, подбадривая и помогая ему с большим вниманием относиться к своему внешнему виду. При перекручивании трубки катетера может возникнуть ситуация, когда моча не идет по катетеру, а выливается на поверхность. Этого необходимо избегать.
Катетеризация мочевого пузыря у женщин, как правило, затруднений не вызывает (книга стр. 160).
Проведение катетеризации у мужчин. Ведение катетера мужчине производится следующим образом. Сестра берет левой рукой половой член за головку и протирает ее, отверстие уретры и крайнюю плоть ватой, смоченной раствором борной кислоты или раствором фурацилина. Затем раскрывают отверстие мочеиспускательного канала и пинцетом или с помощью стерильной марлевой салфетки вводят катетер (предварительно политый стерильным вазелином) в уретру. Катетер вводят правой рукой очень плавно, половой член при этом как бы натягивают на катетер. Больному предлагают сделать несколько глубоких вдохов, на высоте вдоха, когда расслабляются мышцы, закрывающие вход в мочеспускательный канал, продолжая оказывать мягкое давление, вводят катетер. О его нахождении в мочевом пузыре свидетельствует выделение мочи. Если катетер ввести не удается, то при ощущении сопротивления не следует применять усилий, так как это может привести к серьезным травмам.
Как только катетер достигнет мочевого пузыря, появляется моча. Извлекать катетер следует немного раньше, чем выйдет вся моча, чтобы оставшаяся порция мочи, вытекая, промыла мочеиспускательный канал после извлечения катетера.
Введение твердого катетера — врачебная процедура.
Некоторые больные урологическими заболеваниями требуют постоянной катетеризации, иногда несколько раз в день, поэтому родственникам таких больных следует уметь производить катетеризацию. Иногда катетер находится в мочевом пузыре в течение нескольких дней (после операций). В этом случае для предупреждения развития инфекции несколько раз в течение дня следует промывать мочевой пузырь через катетер дезинфицирующим раствором (например, фурацилина) (книга стр. 162).
После удаления катетера полезно также в течение нескольких дней делать противовоспалительные ванночки со слабым раствором калия перманганата (марганцовки): кристаллики его разводят в кипяченой воде в банке, наливают теплую кипяченую воду в тазик, добавляют раствор калия перманганата (следить, чтобы не попали кристаллики!) до светло-розового цвета и на несколько минут садятся в тазик. Можно также делать аналогичные ванночки с отваром ромашки, зверобоя, шалфея (способ приготовления растворов: 1 ст. л. травы на 1 стакан воды, довести до кипения, но не кипятить, дать настояться в течение 5 мин). Ванночки делают несколько раз в день, чем чаще, тем лучше.