Сравнительный обзор методов психологического лечения
| Основные тематические параметры | Динамический подход | Поведенческий подход | Феноменологический подход |
| Природа человека | Движется сексуальными и агрессивными инстинктами | Продукт социального научения и обусловливания; ведет себя на основании прошлого опыта | Имеет свободную волю и способность к самоопределению и самоактуализации |
| Основная проблема | Сексуальное подавление | Тревога | Психическое отчуждение |
| Концепция патологии | Конфликты в сфере инстинктов: бессознательные ранние либидонозные влечения | Приобретенные стереотипы поведения | Экзистенциальное отчуждение: утрата возможностей, расщепление «я», рассогласование между мыслями, чувствами и поведением (потеря аутентичности) |
| Концепция здоровья | Разрешение интрапсихических конфликтов: победа «эго» над «ид», т. е. сила «эго» | Устранение симптомов: отсутствие специфического симптома или снижение тревоги | Актуализация личностного потенциала: рост «я», аутентичность и спонтанность. |
| Вид изменения | Глубинный инсайт: понимание раннего прошлого | Прямое научение: поведение в текущем настоящем, т. е. действие, или действие в воображении | Непосредственное переживание: ощущение или чувство в данный момент |
| Временной подход и "фокус" | Исторический: субъективное прошлое | Неисторический: объективное настоящее | Отсутствие историзма: феноменологический момент («здесь-и-сейчас») |
| Задачи терапевта | Понять бессознательное психическое содержание и его историческое, скрытое значение | Программировать, подкреплять, подавлять или формировать специфические поведенческие реакции для устранения тревоги | Взаимодействовать в атмосфере взаимного принятия, способствующей самовыражению (от физического до духовного) |
| Основные техники | Интерпретация. Материал: свободные ассоциации, сновидения, обыденное поведение, перенос и сопротивление | Обусловливание: систематическая десенситизация, позитивное и негативное подкрепление, моделирование | «Энкаунтер» («встреча»): равное участие в диалоге, эксперименты или игры, драматизация или разыгрывание чувств |
| Роль терапевта | Нейтральная. Помогает пациенту исследовать значение свободных ассоциаций и другого материала из бессознательного | Учитель (тренер). Помогает пациенту заменять дезадаптивное поведение на адаптивное. Активный, ориентированный на действия | Фасилитатор (ускоритель) роста личности |
| Характер связи между терапевтом и пациентом | Трансферентная и первостепенная для лечения: нереальные взаимоотношения | Реальная, но второстепенная для лечения: взаимоотношения отсутствуют | Реальная и первостепенная для лечения: реальные взаимоотношения |
| Лечебная модель | Медицинская: врач - пациент. Авторитарная. Терапевтический союз | Образовательная: преподаватель - ученик. Авторитарная. Учебный союз | Экзистенциальная: общение двух равных людей. Эгалитарная (равноправная). Человеческий союз. |
Основные психотерапевтические подходы и технологии.
Краткое определение методов: Психоанализ, Гештальт-терапия, Трансакционный анализ, Поведенческая терапия, Когнитивная терапия, НЛП, др.
- Психоанализ. Автор- З.Фрейд. Психоанализ это и теория, и метод, и целая школа в психологии и психотерапии.
В основе теории - структура личности (ид, эго, суперэго). Цель метода - усилить, наполнить эго, сняв(преодолев) сверхконтроль, впустить в эго то, что вызывало напряжение, внутренний конфликт.
Основы метода: метод свободных ассоциаций, перенос, интерпретация... Основной принцип - механизм катарсиса.
Психоанализ - это кропотливая, глубоко интимная, многолетняя, дорогая процедура.
- Гештальт терапия. Автор - Ф.Перлс. С немецкой школой гештальт-психологии общее только название. Гештальт (существительное) = форма, образ, модель. Гештальтен(глагол)= моделировать, придавать форму, организовывать, структурировать.
Цель терапии - научить допускать чувства в сознание; понимать, реализовывать, удовлетворять свои потребности; различать "Я" и "Образ Я"; развитие ответственности, свободы выбора; умение формировать и завершать сильные гештальты, жить естественно и непосредственно.
Основная гипотеза - здоровые люди позволяют возникшему возбуждению "добираться" до чувств и мускулов. А невротики большую часть своего возбуждения тратят на бесплодное фантазирование, непроизводительное мышление и представления о самоактуализации.
Основные понятия: фигура и фон; "Я" - окружающая среда = ложная дихотомия; взаимодействие организма и окружающей среды происходит в зоне границы контакта; в зоне границы контакта возникают психические события.
Принцип - здесь и сейчас.
Методы - индивидуальное консультирование, просвещение, групповые тренинги.
- Трансакционный анализ состоит из теории личности, теории социального взаимодействия и руководства для терапии(консультирования). Автор Э.Берн.
В основе структуры личности лежит понятие "Эго-состояние". Э.-с. - это модель чувствования, мышления и поведения, перенятая в детстве от родителей ( Родитель, Взрослый, Дитя).
Цель Т.а. - развитие у клиента интегрированного Взрослого, достижение автономии, осознания, спонтанности и интимности.
Основные понятия:
-спосбы структурирования пространства и времени: уход, ритуалы, деятельность, времяпрепровождения, игры, интимность.
- трансакция - это социальное отношение, состоящее из единиц признания или "поглаживаний". Виды: дополнительная, перекрестная, скрытая.
- сценарий - это неосознаваемая жизненная программа для структурирования времени = судьба. Сценарий появляется в раннем детстве как способ защиты от родительского давления. Это "не окейная" жизненная позиция.
Методы: просвещение, групповые тренинги, индивидуальный анализ ( структурный анализ, трансакционный анализ, анализ игр, анализ сценариев, трансформация матрицы сценария, эгограммы).
- Поведенческая терапия. Основатель бихевиоризма Джон Бродус Уотсон. Другие: Скиннер, Вольпе, Айзенк. Активно использовали учение И.П.Павлова об условных рефлексах.
Предмет бихевиоризма - поведение человека (то, что можно наблюдать). Поведение рассматривается как врожденное, и как приобретенное путем научения или обуславливания.
Цель - предсказание и контроль поведения.
Основной метод - естественнонаучный эксперимент (S - R). Усиление адаптивного поведения, ослабление и устранение неадаптивных форм поведения и снижение уровня страхов и тревоги.
Методы: поощрение и наказание, релаксация, десенсибилизация, репетиции, аверсивный метод.
- Когнитивная терапия. Автор - Аарон Бек. Другие: Келли, Роджерс, Эллис, поведенческие терапевты.
Цель - создать у клиента систему проверки реальности, развить навык реалистической проверки информации. Развивает логику.
Основные понятия: когнитивные процессы первичного и более высокого уровня, соответственно- автоматические и произвольные мысли и схемы; убеждения - это устойчивые когнитивные паттрерны; дисфункциональные убеждения = субьективно искажающие информацию убеждения.
Методы: совместные с психотерапевтом рассуждения и анализ, формулировка проблемы, концептуализация случая, сократовское распрашивание, декартовы координаты,..
- NLP = Нейро-Лингвистическое Программирование. Возник в 60-70 годах 20века как собирательный метод из опыта ведущих психотерапевтов США. Авторы Бендлер и Гриндер. Основа - опыт работы Милтона Эриксона.
НЛП - это не теория, а только метод, модель, технология.
НЛП не интересует что Вы делаете, а только как, какова Ваша модель ситуации? Это главный вопрос.
Цель - выявление, картирование и реорганизация модели мира клиента, достижение поведенческого результата. Модель мира и поведенческие паттерны конструируются (программируются) с помощью модальностей.
Методы: схема коммуникации (присоединение,следование, ведение, отсоединение), рефреминг, милтонмоделирование, якорение.
Основное содержание метода психоанализа. Цель метода. Основные методики, психотехники, механизмы.
Первоначально психоанализ был разработан главным образом для лечения неврозов. Со временем обнаружилось, что он приносит пользу не только очевидным невротикам, но и многим другим. Основан Фрейдом в конце 19 в. Психоанализ – совокупность способов выявления особенностей переживаний и действий человека, обусловленных неосознаваемыми мотивами. Основные технические средства психоанализа:
1. ассоциативный метод – анализ свободных ассоциаций;
2. анализ снов и толкование сновидений;
3. анализ и толкование различных ошибочных и непреднамеренных симптоматических действий повседневной жизни (метод анализа ошибок).
Исходя из вышеизложенного, Фрейд разработал лечебный метод, ключевые понятия которого: перенос, сопротивление, связь ассоциаций, интерпретация.
Символические проявления бессознательного. Согласно концепции Фрейда, бессознательному закрыт прямой доступ в сознание, у порога которого находится цензура. Но вытесненные влечения и потребности не теряют своего энергетического потенциала и стремятся проникнуть в сознание. Однако они могут сделать это только частично, путем компромисса и искажений. Искаженные и замаскированные влечения, «обманув» бдительность цензуры, все же проникают в сознание в виде компромиссных образований, оставаясь при этом неразпознаваемыми для самого человека. В таком виде их и может обнаружить психоаналитик и подвергнуть анализу. В каком же виде представлены в сознании замаскированные бессознательные влечения и потребности? С точки зрения Фрейда, вытесненные в бессознательное влечения, тенденции и конфликты имеют символические проявления, иными словами, бессознательное может проявляться символически в виде сновидений и фантазий и различных ошибочных действий (обыденных житейских явлений – оговорках, обмолвках, описках, забывании слов, имен, дат и пр., собственно ошибочных действиях).
Перенос (перенесение, трансфер). Перенос характеризует отношения, возникающие между психоаналитиком и пациентом в процессе психоанализа. С точки зрения психоаналитиков, эти отношения имеют существенное и даже решающее значение для психоанализа, в ходе которого внимание постоянно направлено на разнообразные изменения в особых отношениях терапевта и пациента. «Специфическим терапевтическим компонентом являются сложные, эмоциональна окрашенные отношения типа родитель-ребенок между терапевтом и человеком, которого он лечит» – пишет один из психоаналитиков. Что же такое перенос? Перенос – это проекция пациентом на психоаналитика (перенос на психоаналитика) тех чувств и отношений, которые ранее были у пациента в отношении какого-либо значимого лица. При этом следует отметить, что в классическом психоанализе перенос всегда понимался как родительский, это означает, что пациент проецирует на психоаналитика те чувства, отношения, ожидания и пр., которые он испытывал в отношении родительской фигуры. Отношения переноса воссоздают некую реальность отношений со значимым лицом из прошлого пациента, предоставляя материал для анализа. Они, таким образом, выносят прошлые значимые отношения в плоскость психотерапевтического взаимодействия, предоставляя психоаналитику возможность не только в лучшем случае услышать, как представляет себе пациент эти отношения (а, поскольку они являются не осознанными полностью, то представления пациента существенно искажены) или создать у себя представление об этих отношениях пациента на основании других фактов, но, прежде всего, стать участником этих отношений, прочувствовать и пережить их, а следовательно, и адекватно понять. Для того чтобы создать условия для переноса, психоаналитик в ходе психотерапии придерживается определенной стратегии поведения, он ведет себя эмоционально нейтрально, личностно себя не предъявляя. Психоаналитик ведет себя отстраненно вовсе не потому, что он холодный и высокомерный человек (как это иногда изображается), а потому, что для проекции необходим «чистый, белый экран». Если бы психоаналитик проявлял себя как личность более активно, был бы аутентичным, то перенос был бы возможен только в том случае, если бы он действительно отчетливо походил по своим психологическим особенностям и проявлениям на то самое значимое лицо из прошлого пациента.
Сопротивление. Сопротивление представляет собой тенденцию препятствовать, блокировать раскрытие и осознание болезненных переживаний, воспоминаний, конфликтов. Иными словами, у человека есть конфликты, и они действуют, но он противится их осознанию. Сила сопротивления также может свидетельствовать о значимости материала, выявлению и осознанию которого пациент сопротивляется. Все четыре перечисленные психические феномена подвергаются анализу в процессе психотерапии. Термин «анализ» предполагает также определенные процедуры, это – конфронтация, прояснение, интерпретация и преодоление. Центральной процедурой анализа является интерпретация. Все остальные процедуры либо ведут к интерпретации, либо направлены на то, чтобы сделать ее более эффективной. Таким образом, можно сказать, что психоанализ заключается в интерпретирующем (истолковывающем) анализе различных компромиссных образований сознания. Для Фрейда само по себе осознание истинных причин заболевания выполняет важнейшую терапевтическую функцию. Однако также существенным является интеграция Я всего того, что было ранее вытеснено и затем осознано в процессе психоанализа.
Основные положения.
1. Интерес к многообразию инстинктивных импульсов, их выражению, трансформации, вытеснению.
2. Уверенность в том, что подобное вытеснение главным образом сексуальное, то есть подавляются главным образом сексуальные импульсы, из чего следуют болезни в неправильном психосексуальном развитии.
3. Представление о том, что неверное психосексуальное развитие связано с конфликтами и травмами прошлого, детства, особенно с эдиповым комплексом.
4. Уверенность в сопротивлении выявлению этих тенденций, то есть у человека есть конфликты, но он этого не осознает.
5. Представление о том, что мы в основном имеем дело с психологической борьбой биологических внутренних импульсов и инстинктов человека.
6. Представление о защитной роли ЭГО в отношении СУПЕРЭГО.
7. Приверженность концепции психологического детерминизма или каузальности, согласно которой все мысли, чувства, поведение не являются случайными, а связаны с событиями, которые им предшествовали, и пока эти события не будут осознаны, они помимо воли будут проявляться и определять мысли, чувства, поведение человека.
В психоанализе предметом изучения стала динамика отношений между бессознательным и сознанием. Само существование бессознательного признавалось рядом ученых и до Фрейда, но динами его влияния на сознание, его механизмы впервые были поставлены в центр внимания именно Фрейдом. Сексуальная сфера жизни также вошла в поле зрения психологии благодаря Фрейду. Он привлек внимание и к роли детского, прежде всего семейного опыта в развитии личности. Идея психологической защиты – также одна из центральных в современной психотерапии. Не все согласны с теоретическими объяснениями Фрейда, но обычно признают, что именно его метод лег в основу большинства терапевтических систем.
Терапевтическое воздействие в психоанализе – состоит в том, что при приближении бессознательного к сознательному уничтожается вытеснение, устраняются условия для образования симптомов, патогенный конфликт превращается в нормальный, который каким-то образом должен найти разрешение.
Задача психоанализа: помочь страдающему человеку понять истинную причину страданий, скрытую в бессознательном, вспомнить забытые травмирующие переживания, сделать их сознательными и как бы пережить заново; это приводит к эффекту катарсиса. Выявить скрытое, сделать бессознательное содержанием осознанным, а значит, доступным осмыслению и отчасти контролю – такова задача психоанализа.
Согласно Фрейду – одна из задач – проникновение к тайну амнезии первых детских лет жизни и доведение до сознательного воспоминания содержащихся в них проявлений ранней детской сексуальности.
Главная цель – согласно Фромму – помочь отличить истину от лжи в самих себе; терапевтический метод – приложение тезиса о том, что истина делает человека свободным.
Трансакционный анализ. Эрик Берн
Трансакцией Берн называет единицу общения. Люди находясь вместе в одной группе, неизбежно говорят друг с другом или иным путем показывают свою осведомленность о присутствии друг друга. Это называется трансакционным стимулом. Человек, к которому обращен трансакционный стимул, в ответ что-то говорит или делает. Это называется трансакционной реакцией.
У каждого человека набор поведенческих схем соотносится с определенным состоянием его сознания, т. е. с психическим состоянием. Другое психическое состояние обрамляется другим набором поведенческих схем. Эти различия и изменения в поведении человека привели Б. к мысли о существовании различных состояний Я.
Состояние Я Б. описывает как систему чувств и набор согласованных поведенческих схем.
Состояния Я делятся на следующие категории: 1) состояния Я сходные с образами родителей; 2) состояния Я, автономно направленные на объективную оценку реальности; 3) состояния Я, все еще действующие с момента их фиксации в раннем детстве и представляющие собой архаические пережитки. Неформально - Родитель, Взрослый и Ребенок.
Состояние Я Родителя содержит установки и поведение, перенятые извне, в первую очередь от родителей. Внешне они часто выражаются в предубеждениях, критическом и заботливом поведении по отношению к другим. Внутренне они переживаются как старые родительские назидания, которые продолжают влиять на нашего внутреннего Ребенка. Когда Вы действуете, чувствуете, думаете подобно тому, как это делали ваши родители, Вы находитесь в состоянии Я Родителя.
Состояние Я Взрослого не зависит от возраста личности. Оно ориентировано на восприятие текущей реальности и на получение объективной информации. Оно является организованным, хорошо приспособленным, находчивым и действует, изучая реальность, оценивая свои возможности и спокойно рассчитывая. Когда Вы имеете дело с текущей реальностью, накоплением фактов, их объективной оценкой, Вы находитесь в состоянии Я Взрослого.
Состояние Я Ребенка содержит все побуждения, которые возникают у ребенка естественным образом. Оно также содержит запись ранних детских переживаний, реакций и позиций в отношении себя и других. Оно выражается как "старое" (архаическое) поведение детства. Когда Вы чувствуете и ведете себя подобно тому, как Вы делали это в детстве, Вы находитесь в состоянии Я Ребенка.
Б. считает, что человек в социальной группе в каждый момент времени обнаруживает одно из состояний Я. Высказывание "Это ваш Родитель" означает "Вы сейчас рассуждаете так же, как обычно рассуждал один из ваших родителей. Вы реагируете так, как прореагировал бы он - теми же позами, жестами, словами и пр.". Выражение "Это ваш Ребенок" означает: "Вы реагируете так же и с той же целью, как это сделал бы маленький ребенок". Т.е. каждый носит в себе Родителя, в каждом человеке есть Взрослый, в каждом живет маленький мальчик или девочка.
Цель простого трансакционного анализа - выяснить, какое именно состояние Я, ответственно за трансакционный стимул и какое состояние человека осуществляет трансакционную реакцию.
Более сложными являются скрытые трансакции, требующие одновременного участия более чем двух состояний Я (эта категория служит основой для игр).
Т. о. Б. подразделяет трансакции на дополнительные и пересекающиеся, на простые и скрытые, на угловые и двойные.
Простейшими формами общественной деятельности являются процедуры и ритуалы. Процедурами Б. называет серию простых дополнительных трансакций, направленных на взаимодействие с действительностью, которая имеет два аспекта: статический и динамический. Статическая действительность включает все возможные сочетания и расположения вещества во Вселенной (арифметика). Динамическая действительность содержит потенциальные возможности взаимодействия всех энергетических систем во Вселенной (химия).
Процедуры основаны на переработке информации и оценках вероятностей, касающихся материальной стороны действительности. Достигают наиболее совершенной формы в профессиональных умениях. Процедурами являются, например, управление самолетом или операция по удалению аппендицита.
Процедуры можно оценить по двум параметрам. Б. говорит, что процедура целесообразна, если субъект деятельности наилучшим образом использует имеющиеся у него данные и накопленный опыт, хотя его знания сами по себе могут быть недостаточными.
Если же во время переработки информации Взрослым в дело вмешивается Ребенок или Родитель, процесс становится "загрязненной" и менее целесообразной процедурой. Об эффективности процедуры судят по результатам. Т. о., целесообразность - это психологический критерий, а эффективность - материальный.
Ритуалом Б. называет стереотипную серию простых дополнительных трансакций, заданных внешними социальными факторами. К ритуалам относят, например, прощание, католическую литургию. Форма ритуала определяется Родительской традицией, однако, в незначительных деталях может сходным образом сказываться более позднее Родительское влияние, хотя его результаты не столь устойчивы.
Многие формальные ритуалы первоначально были сильно "загрязненными", хотя и весьма целесообразными процедурами.
Как трансакции они представляют собой попытку избавится от чувства вины и получить вознаграждение путем соответствия Родительским требованиям. Ритуалы предлагают безопасный, вселяющий уверенность и часто приятный способ структурирования времени.
Времяпрепровождение - серия простых, полуритуальных трансакций, сгруппированных вокруг одной темы, целью которых является структурирование определенного интервала времени. Начало и конец такого интервала обычно обозначают процедурами или ритуалами. При этом трансакции приспособлены к нуждам всех участников таким образом, чтобы каждый мог получить максимальный выигрыш в течение данного интервала. Чем лучше адаптирован участник, тем больше его выигрыш.
Времяпрепровождения, как правило, составляют основное содержание, например, различных вечеринок или ожидания перед началом собрания. Для различных социальных слоев типичен разный набор времяпрепровождений. Времяпрепровождения взаимно исключают друг друга. Например, "мужской разговор" и "женский разговор" никогда не смешиваются.
Игрой Б. называет серию следующих друг за другом скрытых дополнительных трансакций с четко определенным и предсказуемым исходом.
Она представляет собой повторяющийся набор порой однообразных трансакций, внешне выглядящих вполне правдоподобно, но обладающих скрытой мотивацией; короче говоря, это серия ходов, содержащих ловушку, какой-то подвох. Игры отличаются от процедур, ритуалов и времяпрепровождений двумя основными характеристиками: 1) скрытыми мотивами; 2) наличием выигрыша. В отличие от процедур игры могут быть нечестными и нередко характеризуются драматическим исходом.
Игры следует разграничить с операцией. Операцией Б. называет простую трансакцию или набор трансакций, предпринятых с некоторой заранее сформулированной целью. Например, если человек часто просит, чтобы его утешили, и получает утешение, то это операция. Если кто-либо просит, чтобы его утешили, и, получив утешение, каким-то образом обращает его против утешителя, то это игра.
Распространенность той или иной игры в данном обществе входит в компетенцию социологии и этнографии. А анализ игр в плане социальной психиатрии осуществляется путем описания игры как таковой, независимо от того, насколько часто она встречается.
Весь процесс воспитания ребенка Б. рассматривает как обучение тому, в какие игры следует играть и как в них играть. Ребенка обучают также процедурам, ритуалам и времяпрепровождениям, отвечающим его положению в конкретной социальной ситуации. Знание процедур, ритуалов и времяпрепровождений, умение участвовать в них определяют в основном те возможности, которые будут доступны ребенку, в то время как игры, в которые он научился играть, определяют в основном те возможности, которые будут доступны ребенку, в то время как игры, в которые он научился играть, определяют, как он воспользуется предоставленными возможностями; от них зависит и исход ситуаций, в которые он в принципе может быть вовлечен. Любимые игры, будучи элементами его жизненного сценария, в конечном итоге определяют его судьбу, например "вознаграждения", полученные в результате брака или деловой карьеры и даже обстоятельств его смерти.
Маленькие дети могут играть в игры вполне намеренно. Уже после того как игры превратятся в фиксированную последовательность стимулов и реакций, их происхождение становится неразличимым за дымкой времени, а скрытые мотивации заволакиваются социальным туманом. И только при помощи соответствующих процедур их можно снова вывести на уровень осознания: происхождение - с помощью методов аналитической терапии, а скрытые мотивы - с помощью антитезиса.
Игры по своей природе имитативны и первоначально возникают как результат деятельности Взрослого в ребенке (неопсихический аспект личности). Если во взрослом игроке удается активизировать Ребенка, то этот компонент личности (Взрослый внутри ребенка) обнаруживает такой удивительный психологический талант и такое завидное умение манипулировать людьми, что психиатры заслуженно прозвали его Профессором.
Различают следующие степени игры: а) первая степень - социально приемлемая в данном кругу; б) вторая степень - не грозит непоправимым ущербом, однако игроки предпочитают скрывать ее от посторонних; в) третья степень - ведется до последней "точки" и может закончиться в операционной, в зале суда или в морге.