Специфика биоэтических проблем в психиатрии
Возникновение биоэтики традиционно связывают с бурным ростом медицины высоких технологий. В.Д. Трошин, Н.А. Добротина, Р.Р. Фатыхов, В.М. Назаров справедливо отмечают, что медицинская наука десятилетиями занималась главным образом тем, что изучала и объективизировала признаки и субстраты болезни, достигнув здесь колоссальных успехов, вплоть до прижизненной неинвазивной визуализации патологии. Но душа человека при этом оставалась в стороне, отодвигалась на второй план. Внедрение в медицинскую практику результатов фундаментальных исследований в области генетики и молекулярной биологии обострили дискуссии о допустимых границах вмешательства в процессы жизнедеятельности организма человека. Произошла актуализация моральных проблем медицины с молекулярного уровня. Психиатрия является той областью медицины, в которой этические вопросы артикулировались на другом уровне – социально-психологическом. Как верно констатируют Г.Н. Носачев, Г.И. Гусарова, В.В. Павлов (2003), на современном уровне знаний человек представляет собой саморегулирующуюся, самонастраивающуюся систему с целым рядом подсистем от молекулярно-генетического до социально-психологического уровня, в то же время входящую в более сложные системы природы и общества. Этот структурно-функциональный континуум обозначил в своих крайних точках наиболее острые моральные проблемы, связанные с соблюдением и защитой основных прав человека.
Отсчет истории прав человека в их современном понимании принято вести от Великой Французской революции, после которой была принята «Декларация прав человека и гражданина 1789 года». Поэтому представля-ется неслучайным тот факт, что возникновение и развитие гуманистического подхода в психиатрии связано с именами французских врачей, в первую очередь с именем Филиппа Пинеля (1745-1826), который в 1792 году освободил от цепей пациентов в больнице Бисетр. Как сообщает Ю. Каннабих, 25 октября 1892 г., в день столетия со дня реформы Пинеля, русский психиатр Баженов в годичном заседании Московского общества невропатологов и психиатров произнес речь, озаглавленную «Юбилейный год в истории психиатрии», где дал яркую характеристику главного труда Пинеля – его общественно-политической деятельности. Обращаясь к молодым врачам, будущим пси-хиатрам, Баженов, характеризуя Сальпетриер, больницу в которую Пинель перешел из Бисетра, в частности, сказал: «Этот бывший селитренный завод теперь стал Меккою невропатологов… Когда вы в первый раз отправитесь туда, чтобы сесть в аудитории рядом с англичанином и бразильцем, японцем и турком, не забудьте снять шляпу перед статуей, которую вы увидите у ворот. Это статуя Пинеля. Эта бронза изображает не только отца современной психиатрии, но более того, – человека, который учит нас, чем должен быть тот, кто преследует великую цель и стремится провести ее в жизнь».
Ю. Каннабих приводит документальные данные о знаменательном событии, содержащиеся в следующих строках Пинеля: «Пользование цепями в домах для умалишенных, по-видимому, введено только с той целью, чтобы сделать непрерывным крайнее возбуждение маниакальных больных, скрыть небрежность невежественного смотрителя и поддерживать шум и беспорядок. Эти неудобства были главным предметом моих забот, когда я был врачом в Бисетре в первые годы революции; к сожалению, я не успел добиться уничтожения этого варварского и грубого обычая, несмотря на удовлетворение, которое я находил в деятельности смотрителя этой больницы, Пюссена, заинтересованного наравне со мной в осуществлении принципов человечности. Два года спустя ему удалось успешно достичь этой цели, и никогда ни одна мера не оказала такого благодетельного эффекта. 40 несчастных душевнобольных, многие годы стонавших под бременем железных оков, были выпущены во двор, на свободу, стесненные только длинными рукавами рубашек; по ночам в камерах им предоставлялась полная свобода. С этого момента служащие избавлялись от всех тех несчастных случайностей, каким они подвергались, в виде ударов и побоев со стороны закованных в цепи и в силу этого всегда раздраженных больных. Один из таких несчастных находился в этом ужасном положении 35, а другой 45 лет; теперь на свободе они спокойно разгуливают по больнице».
Последователь Ф. Пинеля, врач-психиатр Жан-Этьен-Доминик Эскироль (1772-1840) явился создателем первого закона о психически больных, извест-ного под названием «Закон от 30 июня 1838 года». В нем нашли отражение различные медицинские, юридические и административные вопросы, касающиеся: а) защиты общества от неправильных действий со стороны психически больных; б) обеспечение психически больных медицинской помощью в специально подготовленных учреждениях; в) защиты прав психически больных.
В 1977 году, почти двести лет спустя после реформы Пинеля, Генеральная ассамблея Всемирной психиатрической ассоциации (ВПА) приняла Гавайскую декларацию (текст ее переработан в 1983 г.), которая является одним из основных международных документов медицинской этики в психиатрии. В преамбуле Гавайской декларации указано: «С незапамятных времен этические принципы культуры являлись неотъемлемой частью медицины. И в современном обществе, как никогда, в силу особенно деликатных взаимоотношений между врачом и больным возникла необходимость установления высоких этических стандартов для всех, кто занимается психиатрией, чтобы не было возможности злоупотребления ею, ее концепциями, знаниями, методологией с целью совершения действий, противоречащих законам человечности. Как каждый врач, как каждый член общества, психиатр должен рассматривать этические нормы, специфичные для психиатрии, как отражение общих этических требований, относящихся к врачам вообще, и социальных обязанностей каждого человека. Глубокая сознательность и личная ответственность являются существом этичного поведения».
В приведенном тексте обращает на себя внимание стремление врачей-психиатров к установлению высоких этических стандартов. При этом этический статус психиатра образуется на двух уровнях – общем (этические требования, относящиеся к врачам вообще) и специальном (этические нормы, специфичные для психиатрии).
Специфика биоэтических проблем в психиатрии обусловлена особенностями данной области медицины. Указанные особенности всесторонне проанализированы в исследовании В.А. Тихоненко, А.Я. Иванюшкина, В.Я. Евтушенко, Ф.В. Кондратьева (1997). Авторы отмечают:
Во-первых, психиатрия имеет дело с социально функционирующей личностью, в понятие патологии которой входят ее деформированные социальные отношения, а в число патогенных факторов включаются сложные социальные ситуации, которые этой личностью воспринимаются и осмысливаются.
Во-вторых, диагноз психического расстройства несет в себе такую негативную социально-этическую нагрузку, которой не имеет никакой другой клинический термин любой другой медицинской специальности. Лица, признанные душевнобольными, как бы гуманно ни относилось к ним общество, попадают в особую категорию людей, лишенных в полной мере социального доверия и потому ущемленных в моральном отношении и испытывающих на себе различные социальные ограничения. Однако размеры и характер социальных ограничений, которым подвергаются больные, должны соответствовать степени тяжести их психических расстройств.
В-третьих, существенной особенностью, отличающей психиатрию от других медицинских дисциплин, является применение к некоторым категориям больных недобровольных мер – принуждения и даже насилия. Психиатр может при определенных условиях не добровольно, т.е. без согласия пациента или вопреки его желанию, провести его освидетельствование, установить обязательное диспансерное наблюдение, поместить в психиатрический стационар и содержать пациента в изоляции, применять психотропные препараты и иные воздействующие на психику методы лечения.
В-четвертых, врачи психиатры работают с пациентами, составляющими неоднородную совокупность по способности к волеизъявлению. Она представлена как больными, которые из-за тяжелых нарушений психики не могут не только самостоятельно защитить, но и выразить свои интересы, так и пациентами, которые по степени своей личностной автономии, персональной ответственности, интеллектуального развития, правового и нравственного со-знания соответствуют врачу-психиатру, несмотря на наличие пограничных психических расстройств. Промежуточная между этими крайностями «зона» представляет собой множество смешанных, переходных вариантов.
В-пятых, особенностью психиатрии как объекта этического регулиро-вания является ее двуединая функция защиты интересов больного и интересов общества. Общим моральным основанием, из которого исходит любая медицинская, в том числе психиатрическая, практика, является позитивная ценность здоровья и жизни человека. Предполагается, что сохранение и укрепление психического здоровья находится в сфере интересов каждого отдельного человека и общества в целом. Психиатрическая этика стремится к достижению баланса интересов больного и общества на основе ценности здоровья, жизни, безопасности и благополучия граждан.
Перечисленные особенности, как справедливо замечают В.А. Тихоненко, С.Н. Шишков, А.Я. Иванюшкин, Т.А. Покуленко (1992), обуславливают непреходящую актуальность правовых и этических проблем психиатрии. Авторы указывают на то, что наличие у психиатрии социальных связей ни у кого не вызывает сомнений. Но, как показывает анализ литературы, результаты дискуссий и, главное, реальная практика, за признанием этого факта стоят разные подходы к пониманию социальных аспектов и в конечном итоге – разные модели психиатрии. В рамках одного из подходов во главу угла ставятся прямые социально-политические влияния на теорию и практику психиатрии. Отечественный, да и зарубежный опыт предоставляют доказательства податливости психиатрии такого рода влияниям, особенно в периоды резких изменений социально-политической ситуации, усиления прессинга и политизации общества. И в практике судебно-психиатрической экспертизы, принудительного лечения, профилактике общественно опасных действий психически больных, и в общепсихиатрической практике установления диагноза, диспансерного учета, неотложной госпитализации и т.п., есть множество примеров того, как качания социально-политического маятника увлекают за собой наиболее конформную или откровенно конъюнктурную часть психиатрического корпуса.
Поскольку такие социальные влияния чужды психиатрии, она должна защищать неприкосновенность своих границ, с помощью закона, общественной морали и профессиональной этики. Но суть излагаемого подхода не в этом, а в том, что социальность психиатрии исчерпывается здесь вышеуказанным аспектом, а потому и возникает стремление изъять психиатрию из социального контекста, освободить от сковывающих ее социальных связей и предоставить ей независимый статус чисто медицинской дисциплины. И далее, по аналогии с соматической медициной, строится такая модель психиатрии, где поведение больного определяется только законами патологии, а поведение врача – знанием этих законов. Больной при этом выступает в качестве объекта медицинских манипуляций, направленных на извлечение информации и применение рациональной системы воздействия (лечения, профилактики, реабилитации). Данный подход (медицинский или объектный), если и допускает к психиатрии мораль и право, то только в качестве своего рода «пограничной службы», не имеющей отношения к «внутренним» делам на психиатрической территории.
Иной подход обнаруживается, если отнестись к пациенту как к субъекту, хотя и страдающему психическим расстройством, но являющемуся носителем социальных, прежде всего, правовых и нравственных отношений. Тогда и социальные факторы рассматриваются не в узком аспекте их внешнего влияния на психиатрию, а в широком гуманитарном контексте, изъятие из которого психиатрии равносильно утрате субъекта, а, следовательно, и гуманистического смысла психиатрической деятельности. Гуманитарная модель психиатрии, не отрицая и не умаляя медицинского аспекта, органично включает в себя мораль и право через субъектное отношение к пациенту. При этом открывается возможность подлинной интеграции правовых, этических и медицинских норм в рамках законодательства.