Майкл Х. Стоун. Клиническое руководство по психотерапии пациентов с пограничными расстройствами
Пограничное расстройство терапия.
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК
№8, 1990
Майкл Х. Стоун
КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ПСИХОТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОГРАНИЧНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ ЛИЧНОСТИ
Майкл X. Стоун (М. Stone) - американский психоаналитик, доктор медицины, профессор клинической психологии Колумбийского терапевтического и хирургического колледжа в Нью-Йорке, лечащий психиатр при психиатрическом госпитале судебной медицины Мид-Гудзон, в 1999 году посетил Санкт-Петербург в качестве приглашенного профессора Вос-точно-Европейского Института Психоанализа. Текст лекции, прочитанной в Восточно-Европейском Институте Психоанализа в 1999 году.
Перевод с английского С. Панкова
Понятие "пограничное состояние" существует в психиатрической терминологии уже более ста лет. В одной из своих работ я попытался проследить все этапы эволюции, которую пережил этот термин за столь долгий период своего существования.
Потребовалось много лет для того, чтобы это некогда довольно приблизительное понятие, первоначально употреблявшееся для описания состояния, балансирующего "между неврозом и психозом", приобрело свое современное значение в качестве определения расстройства, для которого характерны выраженные тенденции к эмоциональной лабильности, импульсивности, раздражительности и самодеструктивности (Stone, 1980, 1986). На протяжении шестидесяти лет, начиная с двадцатых годов нашего века и заканчивая 1980 годом, когда было опубликовано третье издание Диагностического и статистического справочника (DSM-III), термин "пограничное состояние" имел широкое хождение скорее в психоаналитических кругах, чем в среде приверженцев традиционной психиатрии. Основой для нового определения послужили пространные выдержки из работы Адольфа Стерна (A. Stern, 1938), указывающие на возможность успешного преодоления эмоционального коллапса, обусловленного стрессом. Затем последовали более точные, хотя, вместе с тем - и довольно обширные критерии Кернберга (Kernberg, 1967), и позднее - сжато сформулированные и практичные критерии, предложенные Гундерсоном и Сингером (Gunderson & Singer, 1975).
Когда понятие пограничного расстройства личности было впервые включено в новый раздел ("Axis-II") третьего издания Диагностического и статистического справочника, статья из восьми параграфов представляла собой сплав формулировок Кернберга и Гундерсона. Текущее определение в четвертом издании Диагностического и статистического справочника (DSM-IV) аналогично первому, за исключением одного дополнительного параграфа, составленного по материалам исследований Гундерсона и касающегося "кратких психотических эпизодов".
В связи с тем, что Диагностический и статистический справочник широко используется в клинической практике, в настоящее время диагностические критерии стали более жесткими (по сравнению с критериями Кернберга). По современным "стандартам", убедительным основанием для постановки диагноза пограничного расстройства личности считается более серьезная степень патологии. Это объясняется в первую очередь тем, что пограничное расстройство личности, по существу, характерно отнюдь не для всех пациентов, чье состояние соответствует критериям Кернберга, в числе которых, наряду с размыванием идентичности и снижением способности адекватно оценивать реальность, Кернберг называет импульсивность, повышенную чувствительность к стрессам и неспособность преодолевать последствия серьезных стрессов благодаря оздоровительным процедурам. Данное состояние сам Кернберг именует "пограничной организацией личности".
В настоящее время определение пограничного расстройства личности, сформулированное в Диагностическом и статистическом справочнике, считается стандартным в рамках общей психиатрии, хотя многие психоаналитики по-прежнему используют более широкие критерии, предложенные Кернбергом. Для большинства пациентов с пограничным расстройством личности характерны повышенная агрессивность, склонность к демонстративным суицидальным действиям, а также импульсивность в общении с окружающими, в особенности, с близкими людьми. Тем не менее, даже при отсутствии этих признаков, состояние пациента может соответствовать диагностическим критериям пограничной организации личности, хотя для большинства пациентов характерен полный набор упомянутых признаков. Данное отличие имеет особое значение для клинической практики.
Терапевтические методы, рекомендуемые в психоаналитической литературе и пропагандируемые такими клиницистами, как Хэлен Дейч (Helene Deutsch, 1942), Мелитта Шмидеберг (Melitta Schmideberg, 1947), Роберт Найт (Robert Knight, 1953), Джон Фрош (John Frosch, 1960), Отто Кернберг (Otto Kernberg, 1967; 1975), Роберт Валлерстейн (Robert Wallerstein, 1986) и другими (Clarkin, Yeomans & Kernberg, 1999), в целом предназначены для пациентов, проявляющих более умеренную самодеструктивность и раздражительность, чем лица с пограничным расстройством личности. Состояние пациентов, описанных в психоаналитической литературе, посвященной этому вопросу, в той или иной мере вписывается в клиническую картину, которую Кернберг в своей статье, опубликованной в 1967 году, именует пограничной организацией личности, и только незначительная часть подобных пациентов проявляет склонность наносить себе увечья (вскрытие вен, прижигание кожи сигаретами и т. п.) или совершать демонстративные суицидные действия. К тому же, в психоаналитических работах фигурируют, как правило, пациенты, получившие хорошее образование и занимающие стабильное общественное и материальное положение, хотя отнюдь не все пациенты, страдающие пограничным расстройством личности, соответствуют данным критериям. Вопросы, связанные с этими существенными различиями, мы затронем ниже, когда речь пойдет о разнообразных современных терапевтических методах, каждый из которых лучше зарекомендовал себя в работе с определенной группой пациентов, страдающих пограничным расстройством личности.
Разнообразные проявления пограничных расстройств личности
Прежде, чем рассмотреть особые терапевтические методы, которые применяются в настоящее время повсеместно, обратимся к проблемам, связанным с разнородностью среди пациентов с пограничными расстройствами личности. Даже ограничившись случаями пограничного расстройства личности, - не говоря уже о пограничной организации личности, - нельзя не отметить разнообразие этиологических и социальных факторов, а также клинических подтипов, во многом определяющих стратегию терапии. Таким образом, клинический подход должен учитывать индивидуальные особенности каждого пациента, находящегося в пограничном состоянии.
Что касается этиологических факторов, то пограничным расстройством личности страдают, как правило, те пациенты, импульсивность и повышенная раздражительность которых явились реакцией на травму, перенесенную в детстве, в частности, на инцест. Женщины становятся жертвами инцеста чаще, чем мужчины, и в связи с этим число женщин, страдающих пограничным расстройством личности, превышает количество мужчин с аналогичным расстройством в два раза, а в некоторых случаях - в 5-6 раз (Stone, 1989; Zanarini, 1990; Paris, 1993). Еще одним фактором, обуславливающим половую диспропорцию среди пациентов с пограничным расстройством личности, является большая предрасположенность женщин к депрессиям. Под влиянием депрессивных состояний в сочетании с повышенной раздражительностью тоже может возникать клиническая картина пограничного расстройства личности. Например, согласно результатам длительного катамнестического исследования, проведенного в Нью-Йоркском государственном психиатрическом институте, у многих пациенток, страдавших пограничным расстройством личности и не являвшихся жертвами инцеста, наблюдались выраженные депрессии, а в их семьях постоянно передавались по наследству различные заболевания маниакально-депрессивного характера (Stone, 1990). В других группах пациентов с пограничным расстройством личности основными факторами, влиявшими на формирование патологии, являлись предрасположенность к расстройству внимания в сочетании с гиперактивностью, склонность "эпизодически" терять контроль над собой, которая чаще наблюдалась у юношей (Andrulonis et al., 1981), или аффективные расстройства, включая маниакальную депрессию (Akiskal, 1981; Stone, 1990).
Задачу выбора оптимального вида терапии осложняют различные сопутствующие заболевания и "примеси" других расстройств, которые характерны почти для всех пациентов, чье состояние, в соответствии с критериями, предложенными в четвертом издании Диагностического и статистического справочника, позволяет ставить диагноз пограничного расстройства личности. Наиболее распространенным среди сопутствующих заболеваний или осложнений, является выраженное аффективное расстройство, которое может принимать форму тяжелой или маниакальной депрессии. Второе место в ряду сопутствующих заболеваний занимает расстройство пищевого поведения, более распространенное среди женщин. Речь идет, прежде всего, о нервной анорексии и нервной булимии. В некоторых случаях приступы анорексии и булимии чередуются. У женщин, страдающих пограничным расстройством личности, весьма часто наблюдается обострение симптомов (депрессия и повышенная раздражительность) в предменструальный период (Stone, 1982). В числе патологических состояний, возникающих на фоне пограничного расстройства личности, можно назвать также паническое расстройство, навязчивые состояния и диссоциативное расстройство, хотя симптомы данных заболеваний встречаются реже. Кроме того, отмечалось, что многие пациенты с пограничным расстройством личности проявляют склонность к злоупотреблению либо алкоголем, либо марихуаной, однако зачастую не ограничиваются определенным стимулятором и употребляют целый ряд наркотиков (кокаин, ЛСД, "ангельскую пыль", ПСП, героин и т. д.). В каждом из вышеназванных случаев необходимо применять особые методы лечения. Подобный подход был бы идеальным в терапии пациентов с латентным пограничным расстройством личности.
Многие из этих симптоматических расстройств связаны с нездоровой "тягой" к еде, наркотикам и т. д. Оптимальным видом терапии подобных расстройств являются специальные 12-ступенчатые лечебные программы: программа организации Анонимных алкоголиков (в случае алкоголизма) и Анонимных наркоманов (в случае героиновой и кокаиновой зависимости), а также анонимная программа для лиц, склонных к перееданию (в случае булимии) и т. д. В настоящее время созданы специальные лечебные программы, предназначенные даже для лиц, проявляющих нездоровое пристрастие к азартным играм и сексу (например, программа "Анонимных сексаголиков"). В иных случаях клиницист, как правило, имеет возможность обратиться к медикаментозной терапии. При лечении пациентов, страдающих пограничным расстройством личности в сочетании с аффективным расстройством, зачастую с успехом применяются антидепрессанты и транквилизаторы, по отдельности или в комбинации. Применение серотониновых блокаторов целесообразно при лечении пациентов, страдающих пограничным расстройством личности в сочетании с посттравматическим стрессовым расстройством, а также пациентов, страдающих навязчивыми состояниями или депрессиями (Markowitz et al., 1991). Пациенты с пограничным расстройством личности нередко проявляют "импульсивную агрессию", что является показателем для применения серотониновых блокаторов (Coccaro & Kavoussi, 1997). Для смягчения симптоматической реакции в предменструальный период можно использовать разнообразные препараты (в том числе, антидепрессанты, анксиолитики и бромокриптин), которые следует выбирать опытным путем с учетом индивидуальной восприимчивости каждой пациентки.
Необходимо отметить, что случаи "чистого" пограничного расстройства личности (и тем более пограничной организации личности) встречаются крайне редко. Судя по данным, представленным Олдхемом и его коллегами (Oldham et al., 1992), пограничное расстройство личности могут сопровождать более трех других расстройств личности, перечисленных в Диагностическом и статистическом справочнике. Пограничное расстройство личности носит "драматический" характер, поэтому представляется вполне закономерным то обстоятельство, что сопутствующие ему расстройства личности по большей части включены в так называемый Драматический раздел Диагностического и статистического справочника (Dramatic Cluster, Cluster B), где наряду с "пограничным состоянием" фигурируют нарциссические, гистрионические и антисоциальные расстройства личности (Zanarini, Frankenberg, et al., 1998). Вместе с тем пациенты с пограничным расстройством личности могут проявлять и другие склонности, в частности, склонность к зависимости, избеганию, навязчивым и параноидальным состояниям. Кернберг указывал на это характерологическое разнообразие еще в 1967. В опубликованной им статье он перечислил некоторые распространенные подтипы в рамках пограничной организации личности, в частности, "инфантильный" (или гистрионический, по терминологии Диагностического и статистического справочника), гипоманиакальный, параноидальный и депрессивно-мазохистский. При лечении пациентов, относящихся к депрессивно-мазохистскому подтипу, прогноз бывает, как правило, более благоприятным, чем при лечении пациентов, проявляющих гипоманиакальные или гистрионические тенденции, вне зависимости от того, используются ли при постановке диагноза критерии, предложенные в Диагностическом и статистическом справочнике, или критерии Кернберга. Рой Гринкер и его коллеги (Roy Grinker et al., 1968) также отметили наличие широкого спектра типов пограничного расстройства в своей схеме, упомянув, среди прочих, подтип "как бы" и анаклитически-депрессивный тип, наиболее близкий в функциональном смысле к невротическим расстройствам. В случае пограничного расстройства анаклитически-депрессивного типа прогноз представлялся наиболее благоприятным. В ходе моего длительного катамнестического исследования 299 пациентов с пограничным расстройством личности, из которых 206 пациентов соответствовали критериям, указанным в третьем издании Диагностического и статистического справочника, наименьшего успеха в сравнении с другими типами расстройства, за исключением антисоциального, при котором результаты терапии вполне закономерно оказались самыми незначительными, удалось добиться в лечении индивидов, проявлявших повышенную раздражительность и возбудимость. В целом, пациенты с пограничным расстройством личности, для которых характерны озлобленность и враждебность, вне зависимости от типа расстройства, хуже поддаются лечению, хотя бы потому, что иногда негативное влияние оказывает на них сам факт вынужденного расставания с теми, от кого они зависят, будь то родственники, близкие друзья или терапевты.
Кроме того, клиницистам следует учитывать, что на результаты терапии и в какой-то мере на выбор терапевтических методов влияют и некоторые другие факторы, связанные с пациентом, но не имеющие отношения к особенностям его личности. Например, согласно результатам исследования, проведенного Мак-Глэшеном (McGlashan, 1986, "Chestnut Lodge"), и моего собственного длительного катамнестического исследования "P.I.- 500", положительными показателями для терапевтического прогноза являются высокий интеллектуальный уровень, внешняя привлекательность, артистический талант и способность к самодисциплине. В том случае, когда пациенты, страдавшие пограничным расстройством личности в сочетании с алкоголизмом, вступали в общество Анонимных алкоголиков и находили в себе силы следовать до конца предложенным рекомендациям, результаты терапии были успешными. Очевидно, что в данном случае следует вести речь не только о высокой степени мотивации к преодолению расстройства, при которой наличие недуга не отрицается, а признается, но также о способности к самодисциплине. Самодисциплину и мотивацию можно рассматривать как положительные личные факторы наряду с одаренностью и приятной внешностью. Вместе с тем, все эти особенности следует воспринимать лишь как вспомогательные терапевтические средства, вне зависимости от вида терапии.
Терапевтические подходы к лечению
пограничного расстройства личности
В настоящее время разработаны разнообразные подходы в рамках разговорной психотерапии, которые широко применяются в лечении пациентов, страдающих пограничным расстройством личности. Терапевты не располагают универсальным методом лечения. Однако некоторые базовые методы проявляют себя с лучшей стороны исключительно или преимущественно при лечении определенных пациентов. Поэтому в процессе терапии иных пациентов терапевт может полагаться на один терапевтический подход (тем более, что в ходе обучения терапевты овладевают одним конкретным методом лечения), время от времени в случае необходимости дополнительно привлекая другие терапевтические методы. Комбинирование различных терапевтических методов имеет особое значение при лечении стационарных больных с пограничным расстройством личности, когда клиническая картина носит комплексный характер: множественные симптоматические расстройства, частые попытки самоубийства, явная импульсивность, наркотическая зависимость. В подобных случаях необходимо не только проводить комплексное лечение, но и правильно намечать последовательность применения различных методов.
Основные терапевтические подходы можно подразделить на три широкие категории:
1. Поддерживающая психотерапия.
2. Психотерапия психоаналитической ориентации.
3. Когнитивная/поведенческая психотерапия.
Каждая из вышеназванных категорий поддается дальнейшему подразделению. Например, психотерапия психоаналитической ориентации включает в себя ряд терапевтических подходов, в частности, исследовательскую терапию Гундерсона, терапию Кернберга, сосредоточенную на переносе, терапию Когута (Kohut, 1971), опирающуюся на принципы психологии самости, и терапевтические методы, разработанные ранее Эдит Зецель (Edith Zetzel, 1971), Мелиттой Шмидеберг (Melitta Schmiedeberg, 1947) и другими. В связи с тем, что одной из существенных особенностей психопатологии пограничного характера является импульсивность, которая упоминается во всех определениях "пограничного состояния" (Stone 1980, p. 273) и "лекарством" от которой служит установка на ограничение, значимость этого аспекта терапии отмечается в рамках любого подхода. В своей книге под названием "Поддерживающая психотерапия: динамический подход" Рокланд (Rockland, 1992) упоминает установку на ограничение в числе других существенных вмешательств, призванных поддержать пациента. Кернберг (Kernberg, 1993) подчеркивает важность установки на ограничение в контексте психотерапии, сосредоточенной на переносе, между тем как Гундерсон (Gunderson, 1984) поступает аналогичным образом, когда ведет речь о психотерапии психоаналитической ориентации. В монографии, посвященной проблемам диалектико-поведенческой терапии, Линехан (1993) также указывает на значимость регулирования и необходимых ограничений. Несмотря на то, что с точки зрения тактики подобная установка является, по существу, принадлежностью поведенческой терапии, значение этого метода в лечении пациентов с пограничными расстройствами личности столь велико, что едва ли можно считать его элементом лишь одного из вышеперечисленных терапевтических подходов.
Поддерживающая психотерапия
В контексте психотерапии пациентов с пограничными расстройствами личности Рокланд (Rockland, 1989), наряду с установкой на ограничение, упоминает ряд методов поддержки. В целом поддерживающая психотерапия ориентирована на конкретную цель в большей степени, нежели психоаналитическая терапия. Между тем, терапевтический альянс играет ключевую роль во всех видах психотерапии, и в рамках поддерживающей психотерапии терапевт уже на начальном этапе лечения с целью создания подобной обстановки прямо указывает на то, что пациент и терапевт будут прилагать совместные усилия для решения проблем пациента, акцентируя внимание последнего на том, что терапевт находится "здесь" ради пациента и поэтому крайне заинтересован в том, чтобы помочь ему и сотрудничать с ним. Благодаря этому пациент начинает чувствовать себя менее одиноким и беспомощным.
В число методов поддержки, хорошо зарекомендовавших себя в терапии пациентов с пограничными расстройствами личности, входят договор о порядке проведения терапии, который заключается между терапевтом и пациентом перед началом лечения, поощрение, умение обнадежить и ободрить, предоставление советов и рекомендаций, создание своего рода "контейнера" (по выражению Винникота [Winnicott, 1965]) для мощных эмоциональных всплесков пациента, опосредованное вмешательство (например, привлечение родственников пациента в неотложных случаях), пересмотр высказываний пациента с более реалистичной точки зрения (аналогичный объяснению в рамках психоаналитической терапии), готовность хвалить пациента за реальные достижения, укрепление его защиты, предоставление интеллектуальных интерпретаций (помогающих пролить свет на причины некоторых конфликтов и при этом обойтись без "глубинного" анализа, инерция которого может оказаться непреодолимой), а также применение "приблизительных интерпретаций" (Glover, 1931) в том случае, если подобные толкования, несмотря на свою неточность, помогают снять чувство тревоги. Другим значимым элементом поддерживающей терапии является обучение, которое не всегда сводится к советам и рекомендациям. Довольно часто пациенты с пограничным расстройством личности не соблюдают правила поведения (опаздывают на сеансы, неадекватно реагируют на различные ситуации, забывают вносить плату за лечение и т. д.). Кроме того, пациенты с пограничным расстройством личности могут игнорировать риск заражения венерическими заболеваниями и не отдавать себе отчет в том, какое поведение является опасным. В подобных случаях обучение приобретает особое значение.
Как правило, в рамках поддерживающей психотерапии пациентов с пограничным расстройством личности проводится один терапевтический сеанс в неделю, продолжительность которого варьируется от получаса до часа, хотя иногда на начальном этапе лечения проводится два сеанса в неделю. Учитывая то обстоятельство, что многие пациенты, страдающие пограничным расстройством личности, перенесли травму в детские годы, а также уязвимость подобных индивидов и полную сумятицу в их текущей жизни, следует признать, что "быстрое излечение" едва ли возможно. В идеальных условиях терапия, занимающая несколько лет (от пяти до десяти), приводит к полной стабилизации состояния пациента, вне зависимости от терапевтического подхода.
Когнитивная и поведенческая психотерапия
В контексте лечения пациентов с пограничным расстройством личности в рамках когнитивной и поведенческой терапии применяется ряд основополагающих стратегий, не имеющих аналогов в поддерживающей психотерапии или психотерапии психоаналитической ориентации. Общая "философия" и особая методика когнитивной и поведенческой терапии подробно изложены Аароном Беком и Артуром Фриманом в книге, посвященной проблемам лечения расстройств личности (A. Beck & A. Freeman, 1990). Специалисты, практикующие поведенческую терапию и психотерапию психоаналитической ориентации, в равной степени подчеркивают необходимость "идентификации и преодоления ключевых проблем" (p. 4), однако по-разному подходят к выполнению данной задачи. С точки зрения психоанализа, ключевые проблемы и конфликты являются бессознательными (и, следовательно, труднодоступными). Специалисты, практикующие когнитивную терапию, исходят из того, что подобные проблемы по большей части носят сознательный характер. Следовательно, задача когнитивной терапии заключается в том, чтобы повысить уровень сознательного понимания скрытых проблем. Как отмечают Бек и Фриман, работа специалиста, практикующего когнитивную терапию, "осуществляется одновременно на уровне симптоматической структуры (явных проблем) и на уровне "подспудной схемы" (подразумеваемой структуры)" (p.4). Считается, что поведение индивида, в том числе неадекватное поведение пациентов, страдающих расстройствами личности, строится в соответствии с данными схемами.
Для пациентов, страдающих пограничным расстройством личности, характерны определенные схемы недостаточной адаптации, формирующиеся под влиянием детских переживаний. Бек и Фридман отмечают девять подобных схем с присущими для каждой из них особенностями: 1) отчужденностью и потерянностью (конкретным выражением которых являются субъективные ощущения, связанные с одиночеством и отсутствием поддержки со стороны окружающих); 2) неспособностью любить (вследствие которой индивид уверяется в том, что ни один человек из тех, кто хорошо его знает, не захочет сблизиться с ним); 3) чрезмерной зависимостью; 4) подчиненностью; 5) отсутствием доверия (в сочетании с опасениями по поводу того, что окружающие всегда готовы воспользоваться своим преимуществом и обидеть данного индивида); 6) отсутствием самодисциплины (что выражается в импульсивности и неспособности себя контролировать); 7) страхом, связанным с риском потери контроля над эмоциями; 8) чувством вины (которое выражается в том, что индивид осуждает себя как "дурного" человека); 9) эмоциональной депривацией (убежденностью индивида в том, что никто не может его понять).
У пациентов, страдающих пограничным расстройством личности, чаще, чем у других, отмечается состояние, которое Бек (Beck, 1976) именует дихотомическим мышлением. Последнее представляет собой частный случай когнитивного отклонения, вследствие которого события повседневной жизни воспринимаются индивидом либо как безусловно хорошие, либо как безусловно плохие. В связи с отсутствием способности улавливать полутона черного и белого цветов пациенты с пограничным расстройством личности, как правило, проявляют повышенную чувствительность к самым незначительным замечаниям родственников и возлюбленных, резко меняя свое представление об "обидчике", который разом превращается для них в отвратительную и враждебно настроенную личность. Между тем, приятные эпизоды, связанные с длительными отношениями между пациентом и его партнером, забываются в виду сиюминутного разочарования. Разумеется, эта тенденция заявляет о себе и в ходе психотерапии. В момент позитивных переживаний пациенты придерживаются не менее крайней позиции. При этом идеализация партнера представляется столь же нереалистичной, что и ненависть, возникающая в связи с негативными переживаниями. Крайности в реакциях выливаются в столь же преувеличенные эмоции и крайности в поведении (импульсивность, деструктивное поведение: беспорядочные половые связи, пьянство, агрессивность), что и является характерным симптомом "пограничного состояния". Задача когнитивной и поведенческой терапии заключается в том, чтобы помочь пациенту различить полутона черного и белого цветов и научиться спокойнее реагировать на неприятные события повседневной, профессиональной и интимной жизни.
В последние годы одним из наиболее видных представителей этого терапевтического направления стала Марша Линехан. Она предложила детально проработанную методологию терапии пациентов с пограничным расстройством личности, которые (подобно большинству таких пациентов) наносят себе увечья и совершают суицидные действия. Предложенная методика рассчитана на то, что пациенты смогут постепенно избавиться от деструктивных тенденций и сделать выбор в пользу более приемлемых способов взаимодействия с окружающими. Принципы подобного терапевтического вмешательства изложены в книге Линехан "Диалектическая поведенческая терапия" ("DBT", 1993). Кроме того, в настоящее время выпущено практическое руководство по диалектической поведенческой терапии. На практике диалектическая поведенческая терапия представляет собой лечебную программу, которая осуществляется, как правило, с частотой один индивидуальный сеанс в неделю и один групповой сеанс в неделю. При этом пациент получает возможность звонить по телефону терапевту в том случае, если он близок к совершению того или иного самодеструктивного действия. Телефонные контакты допускаются при условии, что подобный поступок еще не совершен, поскольку цель этих контактов заключается в том, чтобы помочь пациенту найти более приемлемое решение определенной проблемы. (В скобках отметим, что женщины чаще вскрывают себе вены, чем мужчины.) В самом начале терапии, в ходе предварительного сеанса, пациенту сообщаются условия взаимного соглашения, по которому он не имеет права звонить терапевту в том случае, если поступок уже совершен. Такая схема взаимоотношений выполняет роль своего рода механизма обусловливания: самообладание поощряется разрешением на телефонный контакт с терапевтом, а импульсивность влечет за собой запрет на подобный контакт. Судя по сообщениям Линехан и ее коллег, практикуемые ими методы доказали свою эффективность. Среди пациентов, проходивших курс диалектической поведенческой терапии, отмечалось более заметное сокращение частоты самодеструктивных поступков и попыток самоубийства, чем у контрольной группы пациентов с пограничным расстройством личности, которые проходили курс "традиционной терапии" (как правило, поддерживающей терапии).
Следует отметить, что упомянутая в отчете Линехан "традиционная терапия" включала в себя значительно меньше индивидуальных сеансов в течении недели. Поэтому возникает вопрос, объясняется ли превосходство диалектической поведенческой терапии эффективностью новой методики или частотой индивидуальных сеансов с терапевтом, который смог бы добиться не менее впечатляющих результатов, практикуя с такой же частотой поддерживающую терапию или психотерапию психоаналитической ориентации? Кроме того, мы не располагаем данными об устойчивости терапевтического эффекта, достигнутого Линехан и ее коллегами, поскольку до сих пор не поступало никакой информации о длительных катамнестических исследованиях (в течении 10 лет и более), сосредоточенных на подобной методике.
Если рассматривать установку на ограничение как метод "поддержки", то следует признать, что диалектическая поведенческая терапия (впрочем, как и любая форма эффективной терапии пациентов с пограничным расстройством личности) позаимствовала тактику у поддерживающей терапии. Как правило, в рамках когнитивной и поведенческой терапии (включая диалектическую поведенческую терапию) почти не принимаются во внимания переживания, связанные с переносом и контрпереносом. Тем не менее, Линехан использует интерпретации контрпереноса и добивается при этом большой отдачи.
Иллюстрацией может служить случай из практики, описанный Линехан. Речь идет о пациентке, которая постоянно высказывала желание покончить с собой в связи с тяжелыми профессиональными стрессами, попутно намекая на то, что д-р Линехан не может даже вообразить весь ужас положения, поскольку добилась успеха в своей профессиональной деятельности и уже "недосягаема" для подобных стрессовых переживаний. Выслушав эту пациентку, д-р Линехан возразила: "Поверьте, я могу вас понять. Мне самой постоянно приходится сталкиваться со стрессами. Вы и представить себе не можете, насколько тяжело общаться с людьми, которые без устали грозятся покончить с собой" (p. 395). Эта фраза Линехан относится к категории парадоксальных реакций, которые входят в арсенал диалектической поведенческой терапии наряду с иными стратегиями, описанными в той же работе (p. 296). Специалист, практикующий диалектическую поведенческую терапию, может использовать метофоры, играть роль "адвоката дьявола", выступать в защиту компромиссов (в общении с пациентами, страдающими типичным пограничным расстройством личности и склонными к крайностям), делать обобщения (аналогичные интерпретациям в рамках психотерапии психоаналитической ориентации) и т. д.
С теоретической точки зрения, задачи, которые ставит перед собой диалектическая поведенческая терапия, продиктованы клиническими наблюдениями, позволяющими сделать вывод о том, что в целом проблемы, характерные для пациентов, страдающих пограничным расстройством личности, относятся к двум основным категориям: проблемное поведение и ограниченность. Проблемное поведение зачастую связано с повышенной раздражительностью, осложняющей близкие отношения, а также принимает форму самодеструктивных действий, будь то демонстративные и подлинные попытки самоубийства или нанесение себе увечий, например, порезов и ожогов. Ограниченность выражается в виде недостаточной эмоциональной регуляции, искаженных представлений о половой жизни и межличностных отношениях, неловкости в общении с друзьями и сослуживцами. Индивидуальные сеансы, являющиеся составной частью курса диалектической поведенческой терапии, ориентированы прежде всего на изменение проблемного поведения, между тем как обучение навыкам общения рассчитано на устранение ограниченности. Индивидуальная терапия сосредоточена на тщательном анализе поведения, обусловленного недостаточной адаптацией. Терапевт предлагает пациенту постфактум проанализировать те или иные сложные ситуации и выбрать более эффективный способ решения связанных с ними проблем или дает пациенту уместные советы, признавая, что найти выход из сложившейся ситуации было непросто, но вместе с тем указывая на необходимость изменений и выработки более конструктивного подхода. В ходе терапевтического процесса в связи с обсуждением вопросов, связанных с "более конструктивным подходом" и обучением более эффективным способам решения различных проблем, пациент постепенно (отчасти благодаря групповой терапии) начинает усваивать новые навыки общения, о чем можно судить по изменению его поведения.
Психотерапия психоаналитической ориентации
Развитие психоаналитического подхода к лечению пациентов с пограничным расстройством личности имеет долгую историю, что нашло отражение в соответствующей научной литературе. В одной из своих работ (Stone, 1980) я перечислил разнообразные названия, которые давались этому подходу, начиная с 20-х годов нашего века. В настоящее время широко используются термины "исследовательская психотерапия" (Gunderson, 1984), "экспрессивная психотерапия" (Kernberg, 1975) и "психотерапия, сосредоточенная на переносе" (Clarkin, Yeomans, & Kernberg, 1999).
Следует отметить, что между перечисленными подходами гораздо больше общего, чем различий. Это касается всех терапевтических приемов, не соответствующих классической модели психоанализа: в течение сеанса пациент находится в сидячем положении, а не лежит на кушетке; терапевт гораздо активнее участвует в диалоге с пациентом и нередко позволяет себе прерывать репликами долгие паузы пациента на первом сеансе; объяснение и интерпретации сосредоточены скорее на том, что происходит "здесь и сейчас", чем на детских переживаниях; терапевт с большей готовностью вмешивается в происходящее в случае появления признаков опасности и тревожных симптомов; в целом терапевт придерживается более активной позиции, чем принято в работе с пациентами, для которых характерно относительно устойчивое состояние (соответствующее, по определению Кернберга, невротическому, а не пограничному уровню организации личности [Kernberg, 1975]).
В числе других подходов к терапии пациентов с пограничным расстройством личности можно назвать интерперсональный метод, разработанный Гарри Салливаном3 (Harry Stack Sullivan, 1953) и его последователями, среди которых следует особо отметить Гарольда Сирлза (Harold Searls, 1986), а также метод психологии самости Гейнца Когута (Heinz Kohut, 1971). При определении "пограничного состояния" вышеназванные авторы используют менее строгие критерии, чем Кернберг и авторы соответствующего раздела Диагностического и статистического справочника, хотя в целом их критерии ближе к пространному определению Кернберга. По существу, Когут констатировал "пограничное состояние" не по результатам первоначального интервью (как принято при постановке диагноза), а скорее в виду отсутствия адекватной реакции со стороны пациента после нескольких месяцев терапии в традиционной психоаналитической обстановке с использованием кушетки. Сирлз обращает особое внимание на контрперенос, рассматривая последний как показатель подавленных эмоций, переадресованных терапевту (посредством защитного механизма проективной идентификации).
Например, молодая женщина, страдающая пограничным расстройством личности и снедаемая ревностью к своей старшей сестре, более привлекательной и уравновешенной особе, отказывается признать свою ревность и без умолку говорит о несравненных достоинствах своего прежнего приятеля, не позволяя терапевту сказать ни слова. В результате терапевт начинает испытывать ревность к этому образчику мужских достоинств, по сравнению с которым терапевт выглядит в глазах пациентки гораздо скромнее. Заметив, наконец, свою ревность, терапевт понимает, что речь идет о "посторонней эмоции", которую намеренно вызвала у него пациентка. Это наблюдение, в свою очередь, позволяет ему затронуть в разговоре тему ревности (например, следующим образом: "Как вы полагаете, существует ли какая-то связь между ревностью, которую я ощущаю, когда вы превозносите своего приятеля, и вашей личной жизнью?"). И только после этого пациентка впервые начинает говорить о том, что испытывает к своей более удачливой сестре ревность, которую долго скрывала и отказывалась признать.
Психотерапия, сосредоточенная на переносе
В процессе совершенствования экспрессивной терапии, созданной Отто Кернбергом и его коллегами (Kernberg, 1975, 1984; Kernberg, Selzer, et al., 1989), были разработаны практические методики данного терапевтического подхода, именуемого в настоящее время психотерапией, сосредоточенной на переносе (Clarkin, Yeomans, & Kernberg, 1999).
С теоретической точки зрения, основой для психотерапии, сосредоточенной на переносе, послужила теория объектных отношений, принципы которой были изложены Кернбергом во многих статьях, публиковавшихся, начиная с середины 60-х годов (Kernberg, 1967, 1975, 1980). Согласно теории Кернберга, пациенты, находящиеся в пограничном состоянии (которое рассматривается сквозь призму более пространной категории пограничной организации личности или ее подтипа - пограничного расстройства личности), в отличии от лиц, страдающих психозами, способны отличать себя от другого человека, однако не могут совместить в своем восприятии положительные и отрицательные аспекты собственной личности или личности важного участника отношений. В связи с тем, что индивид использует примитивный защитный механизм "расщепления", способность реалистичного и целостного восприятия собственной личности и личности другого человека снижается.
Клиницисты наблюдают этот защитный механизм в действии, когда пациент с пограничным расстройством личности оценивает окружающих, в том числе терапевта, как исключительно положительных ("идеализированных") или исключительно дурных людей, не различая нюансы межличностных отношений. Кроме того, зачастую пациенты с пограничным расстройством личности резко меняют свое мнение о том или ином человеке, могут облить грязью того, кого минуту назад боготворили, и наоборот. Пациент может полностью отрицать нежелательные и неприемлемые чувства (не осознавая их), отрекаться от подобных чувств (то есть осознавать, но не признавать их) или проецировать эти чувства на другого человека, например на терапевта, подобно вышеупомянутой ревнивой пациентке.
По мнению Кернберга, у пациентов с пограничным расстройством личности, как правило, наблюдаются отклонения, связанные с импульсивностью, аффектами и идентичностью, по отдельности или в различных комбинациях. Несмотря на то, что импульсивность может заявлять о себе по-разному, ее характерной особенностью является стремительный переход от мысли к действию (который приводит к тому, что именуется во французской психиатрии "passer a l'act"). В подобных случаях действие бывает, как правило, необдуманным и неуместным. Аффективное расстройство выражается, как правило, в виде эмоциональной лабильности и склонности к резким сменам настроения и мнения об окружающих людях ("идеализация" сменяется презрением, а преувеличенная нежность - неоправданной ненавистью).
Нарушение эмоциональной регуляции зачастую играет ключевую роль в процессе размывания идентичности: эмоциональная жизнь пациентов, страдающих пограничным расстройством личности, складывается из множества сменяющих друг друга коротких и контрастных эпизодов, каждый из которых продиктован последним, позитивным или негативным, переживанием в общении с близким человеком. При этом причиной появления ненависти к любимому человеку может послужить и вполне тривиальное событие. Например, женщина, страдающая пограничным расстройством личности, может резко изменить свое мнение о муже, если он не обратил внимание на то, что она иначе уложила волосы. Пациент, который смутно догадывается о своей склонности к быстрым сменам настроения, сталкивается с трудностями в определении своего "подлинного" отношения к тому или иному человеку и задается вопросами: "Люблю я его или ненавижу?". "Хороший я человек или мерзавец?" Основная задача, стоящая перед психотерапией, сосредоточенной на переносе, заключается в том, чтобы ликвидировать подобное "расщепление" и способствовать формированию у пациента более целостного представления о собственной личности и окружающих, что, в свою очередь, приводит к желательным изменениям в его поведении.
Понимание особенностей функционирования защитных механизмов, свойственных пациентам, страдающим пограничным расстройством личности, позволяет выбрать верное направление для терапии. Для того, чтобы пациент смог составить более полное представление о себе и окружающих, необходимо ликвидировать "расщепление". Благодаря этому отношения между пациентом и близкими ему людьми - родственниками, сексуальными партнерами, супругом, друзьями, коллегами по работе - становятся более гармоничными. Склонность к крайностям и резким сменам настроения вскоре заявляет о себе в ситуации переноса. Постоянные колебания между идеализацией и презрением, любовью и ненавистью, самоуничижением и высокомерием становятся характерной особенностью отношения к терапевту. Пациенты с пограничным расстройством личности рассчитывают скорее на "актуализацию переноса", чем на его понимание. Иными словами, они стараются превратить терапевтические отношения в дружескую или любовную связь, либо в настоящую вражду, от которой можно спастись лишь бегством. Для того, чтобы устранить подобные тенденции, следует помочь пациенту отказаться от действий и научиться выражать словами те эмоции, которые подталкивают его к неприемлемым действиям.
Как уже упоминалось, к числу наиболее распространенных неприемлемых действий, характерных для пациентов с пограничным расстройством личности, относятся попытки самоубийства и нанесение себе различных увечий. Кроме того, подобные пациенты зачастую проявляют склонность к рискованному сексуальному поведению (например, случайным половым связям с незнакомцами), алкоголизму, употреблению наркотиков, анорексии или булимии. Нередко пациенты с пограничным расстройством личности создают напряженную обстановку в общении с терапевтом, отказываясь покидать кабинет после окончания сеанса, угрожают терапевту, кидаются в него различными предметами, пропускают сеансы без предупреждения, не оплачивают счета, предпринимают откровенные попытки соблазнения терапевта или отказываются доводить до конца курс терапии.
При идеальных условиях психотерапия, сосредоточенная на переносе, проводится с частотой 2-3 сеанса в неделю. Перед началом лечения терапевт и пациент заключают взаимное соглашение, в котором оговаривается порядок проведения терапии: частота сеансов, условия телефонных контактов и т. д. Терапевт сообщает пациенту о первостепенных задачах, которые будут решаться в ходе лечения. Внимание уделяется прежде всего тем проблемам, которые доставляют пациенту наибольшее беспокойство и представляются потенциально опасными. В течении каждого сеанса степень воздействия подобных аффектов на пациента оценивается благодаря использованию трех каналов коммуникации: вербального общения, невербального общения (жесты, мимика пациента и т. д.) и контрпереноса.
При выборе первоочередных задач терапевт может опираться на практические рекомендации Линехан и Кернберга, которые представляют собой своего рода алгоритм данной методики. По существу, предложенные алгоритмы составляют основу любой эффективной терапии и поэтому не могут считаться специфической особенностью психотерапии, сосредоточенной на переносе, или диалектической поведенческой терапии. По мнению Линехан, следует в первую очередь принимать во внимание угрозы или поступки, связанные с суицидными тенденциями, поскольку игнорирование этих проблем может иметь печальные последствия. Во-вторых, терапевт должен помнить о том, что подобные пациенты могут в любую минуту прервать курс терапии, поскольку отличаются импульсивностью и отсутствием терпения. В-третьих, следует обращать внимание на симптоматические состояния, угрожающие здоровью пациента: наркотическую зависимость, анорексию, тяжелые депрессии. В-четвертых, необходимо по мере возможности устранять или смягчать симптомы, не представляющие собой непосредственную угрозу жизни пациента: дистимию, повышенную раздражительность в предменструальный период, булимию, социальную фобию. В-пятых, следует обращать внимание на характерные особенности личности пациента, связанные с недостатком адаптивных способностей и препятствующие оптимальному функционированию. В-шестых, необходимо проанализировать амбиции пациента, его надежды и стремления (определяя степень их реалистичности).
В рамках психотерапии, сосредоточенной на переносе, первоочередной задачей также считается решение проблем, связанных с суицидными (или агрессивными) тенденциями. Второе место в ряду первоочередных задач отводится устранению очевидной угрозы преждевременного прекращения терапии. Затем в порядке убывания важности следуют проблемы, связанные с обманом или утаиванием (при которых любые вмешательства терапевта терпят фиаско), а также с нарушением договора между пациентом и терапевтом (например, несоблюдением режима приема прописанных лекарств). Следующий пункт - симптоматическое поведение на сеансах, например, отказ покинуть помещение после того, как время сеанса истекло, опоздания, попытки соблазнить терапевта и т. д. Кроме того, определенное значение придается вопросам, связанным с отыгрыванием в период между сеансами и стремлением свести к минимуму содержание сеансов при помощи разговоров на случайные и поверхностные темы. Последние вопросы связаны скорее с психоаналитическими аспектами психотерапии, сосредоточенной на переносе. Вместе с тем, как уже отмечалось выше, в связи с алгоритмом диалектической поведенческой терапии, специалисты, практикующие психотерапию, сосредоточенную на переносе, обращают внимание также на серьезные и менее серьезные симптомы, наблюдаемые у пациентов с пограничным расстройством личности.
По мнению ведущих теоретиков психотерапии, базирующейся на переносе (Clarkin, Yeomans, & Kernberg, p. 9-10), данному виду терапии свойственны черты, характерные для большинства форм психодинамической психотерапии, а именно строгие рамки терапии, более активное участие терапевта, чем при анализе пациентов, страдающих неврозами, сдерживание неприязненных чувств и агрессивных эмоций пациента, стремление искоренить склонность к самодеструктивному поведению посредством конфронтации, использование интерпретаций, позволяющих установить связь между чувствами и поступками, сосредоточенность на том, что происходит "здесь и сейчас", установка на ограничение и пристальное внимание к переживаниям, связанным с контрпереносом (Waldinger, 1987).
В отличии от методов Когута, психотерапия, сосредоточенная на переносе, не подразумевает рекомендаций или иных вмешательств, связанных с поддержкой. Кроме того, в рамках психотерапии, базирующейся на переносе, уделяется больше внимания негативному переносу. Наряду с методами объяснения и интерпретации ключевую роль в психотерапии, сосредоточенной на переносе, играют методы конфронтации (с явными противоречиями в заявлениях пациента, с непоследовательными утверждениями, касающимися определенных участников отношений, с угрозой самодеструктивного поведения или поведения, опасного для терапии). Поэтому данный вид терапии отличается от других форм терапии пациентов с пограничным расстройством личности.
Разумеется, конфронтация на практике не имеет ничего общего с применением пыток во время перекрестного допроса с пристрастием. Речь идет о том, что терапевт предлагает пациенту пересмотреть собственные противоречивые утверждения, о парадоксальном характере которых пациент мог не догадываться. К примеру, терапевт может сказать: "Как я заметил, поначалу вы утверждали, что со смертью отца лишились самого дорогого человека на земле, но в следующее мгновение вы заявили, что отец изводил вас сексуальными домогательствами, когда вы были еще подростком. Мне кажется странным, что, вспоминая отца, вы назвали его только "дорогим" человеком".
Как отмечают Кларкин и его коллеги (Clarkin et al., p. 2), к числу важных стратегий психотерапии, сосредоточенной на переносе, относятся: анализ основополагающих принципов объектных отношений пациента, заявляющих о себе в ситуации переноса; анализ "перемены ролей" в ходе терапии; совмещение строго разделенных позитивных и негативных представлений о себе и окружающих. Пациенты с пограничным расстройством личности склонны периодически менять роли в процессе терапии. На одном сеансе пациент всем своим видом и поведением старается подчеркнуть уважительное отношение к терапевту, а на следующем сеансе - стремится унизить терапевта оскорбительными замечаниями, словно пациент превратился в "сварливого родителя", а терапевт исполняет роль того "воспитанника", каким был сам пациент в детстве. Для того, чтобы помочь пациенту освободиться от склонности к стремительной перемене ролей, понять природу и причины этого явления, терапевт поощряет развитие интегративных процессов, от которых зависит успех терапии. Таким образом терапевт подготавливает почву для более конструктивных и гармоничных отношений, которые являются важным этапом в процессе исцеления пациентов с пограничным расстройством личности, принимая во внимание свойственное им чувство одиночества.
Групповая психотерапия
В рамках программы лечения пациентов с пограничным расстройством личности широко практикуются различные виды групповой психотерапии. Нередко высказывается мнение о том, что групповая психотерапия является немаловажным дополнительным элементом индивидуальной психотерапии (основанной, как правило, на одном из вышеописанных подходов) и хорошо зарекомендовала себя, в частности, на начальном этапе фармакотерапии, когда преобладают симптомы, соответствующие "второй оси" ("Axis-II") Диагностического и