ПАРАДОКСАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕПРЕССИИ

Почти каждый из нас не понаслышке знает, что такое угне­тённое состояние. Кроме того, по оценке Вудраффа и его коллег (1975), 5% мужчин и 10% женщин по крайней мере один раз в жиз­ни страдали клинической депрессией. Принимая во внимание рас­пространённость этого недуга, остаётся лишь удивляться, что к ним не применялся парадоксальный метод.

Вацлавик и его коллеги (1974) первыми взглянули на этио­логию депрессии с парадоксальной перспективы. Они обратили внимание на то, что попытки улучшить настроение грустящему че­ловеку могут содействовать переходу временного угнетённого со­стояния в длительную депрессию. Предположим, что в какой-то семье действует правило, запрещающее грусть. Если кто-то из этой семьи чувствует себя угнетённым, другие настаивают, чтобы он по­веселел, и таким образом как бы наказывают этого человека за адекватную эмоциональную реакцию. Этот грустный, склонный к депрессии человек может пытаться реализовать ожидания окруже­ния и стараться повеселеть. Он считает, что «плохо» пребывать в угнетённом состоянии и поэтому борется со своей естественной реакцией, что ещё больше усиливает депрессию. Однако Вацлавик и его сотрудники (1974) не описывают парадоксальных методов лечения депрессии, и ни один из приводимых ими случаев не каса­ется этой проблемы.

Фельдман (1976) разработал модель депрессии в семейной системе, предоставив теоретическое основание для парадоксаль­ной интервенции. Данная модель соединяет внутрипсихическую концепцию когнитивных схем с интерперсональными концепциями.

Исходя из интрапсихической концепции, лицо, страдающее депрессией, реагирует на жизненные стрессы приписыванием сво­ему «я» негативных черт. Бек (1974) утверждает: «Негативное во­ображение человека, страдающего депрессией, ведёт к печали, а он расценивает эту печаль как доказательство того, что его жизнь наполнена страданиями и безнадёжностью. Данные негативные интерпретации переживаемых эмоций содействуют укреплению не­гативных позиций личности. Таким образом возникает замкнутый круг» (стр. 73). Внутрипсихический процесс самообесценивания инициируется и/ или усиливается интерперсонально.

Предполагается, что в контексте супругов либо семьи про­цесс усиления депрессии является циркулярным, а не линейным. Фельдман утверждает, что у обоих партнёров освобождаются комплементарные когнитивные схемы, что прокладывает начало по­вторяющемуся образу взаимного усиления.

Предположим, что «здоровый» супруг чувствует или же де­лает нечто, что вызывает у партнёра, склонного к депрессии, чрез­мерную реакцию, выраженную рецидивом болезни. Лицо с депрес­сией в этом случае позволяет проявиться у своего партнёра покро­вительственному поведению и/ или поведению, внушающему все­силие, которое ещё больше углубляет у этого лица чувство собст­венного бессилия. Описанный цикл может начаться в любом месте и протекать различным образом. Самое важное здесь - это цирку­лярный характер процесса, в котором оба партнёра депрессируют самих себя. Самодепрессирование супруга с депрессией выявля­ется непосредственно. Он может отступить в лассивно-агрессивном стиле, демонстрировать явную враждебность либо провозглашать собственную независимость. В то время как его «здоровый» партнёр не испытывает осознанно негативных чувств в отношении самого себя. Он защищает себя от негативных мыслей относительно собственной персоны, играя роль спасителя. Если же у лица с депрессией наступает улучшение, его партнёр неосознан­но пытается вызвать рецидив, который делает возможным функ­ционирование его собственных защитных механизмов.

Вацлавик и Коин (1980) представляют случай депрессии, явившейся реакцией на инсульт. Они не предлагают универсаль­ной стратегии лечения депрессии, а приводят описание наиболее парадоксальных интервенций, применённых в данном конкретном случае.

Случай касался 58-летнего образованного мужчины, кото­рый после второго инсульта погрузился в депрессию. Реак­ция семьи, и в особенности жены, заключалась в склонении его бороться с болезнью путём усиленных попыток отбро­сить печаль. Такой паттерн поведения, усиливающего де­прессию, соответствует модели, предложенной Фельдманом (1976). Когда терапевт порекомендовал мужчине се­мейную терапию, пациент заявил, что это, возможно, ока­залось бы полезным для его семьи, но только не для него. Поэтому сеансы проходили без его участия. Первой применённой стратегией было ограничение ожида­ний членов семьи. Они должны были подумать об одном маленьком изменении в поведении отца, которое содейст­вовало бы его возвращению к обычным занятиям, а затем помочь ему провести это изменение. Данная интервенция не вызвала ожидаемого результата, но представила полез­ную информацию об отношениях между носителем сим­птома и его женой.

На время сеанса терапевты попросили женщину начать помогать мужу совершенно иным образом. Они посовето­вал ей совершать ошибки и производить впечатление неор­ганизованной личности. Женщина должна была так корить себя за то, что прибавляет мужу дополнительные пробле­мы, ещё более обесценивая саму себя. Данная стратегия была призвана переместить жену с позиции спасителя на позицию жертвы. Женщина должна была объявить мужу о собственной беспомощности, чтобы спровоцировать его принять роль спасителя. Интервенция частично оказалась эффективной. Желая помочь жене, муж стал больше де­лать для себя и для неё.

Третья интервенция (представленная на третьем сеансе) заключалась в простой парадоксальной директиве, обра­щённой к убеждению членов семьи в том, что они должны помочь отцу. Терапевты сказали им: «Вы должны приме­нять метод поощрения через отталкивание, отбивание охо­ты. Например, всякий раз, когда муж начинает жаловаться на боль, жена должна, выражая чрезмерное сочувствие, уложить его в постель. Короче говоря, все заявления муж­чины относительно собственных ограничений, черт и т.п. должны были преувеличиваться женой и другими членами семьи. Данная стратегия включала в себя элементы сдер­живания и разделения позиции. Жена отбивала у мужа охо­ту к попыткам «делать больше», и кроме того одобряла и преувеличивала совершаемые им негативные атрибуции. Интервенция привела к дальнейшему улучшению - мужчи­на стал ещё более активен.

На последнем сеансе была усилена сдерживающая дирек­тива. Проведённое спустя три месяца контрольное иссле­дование показало стойкое улучшение, которое продлилось вплоть до третьего инсульта. И что интересно, реакцией пациента на третий инсульт стала не депрессия, а возрос­шая решимость.

В разделе, посвящённом долгосрочной терапии, мы пред­ставили случай затяжной депрессии, иллюстрирующей ряд пара­доксальных техник, оказывающихся полезными в лечении данного недуга. Однако часто мы имеем дело с пациентами, жалующимися на относительно слабое и кратковременное чувство печали или уг­нетения. Мы выявили, что в краткосрочном лечении хорошие ре­зультаты приносят несколько стратегий.

Во-первых, мы изменяем ярлык депрессии. Мы говорим: «Очень хорошо, что вы в состоянии наладить контакт с собствен­ным чувством грусти. Это позволяет вам всецело познать самого себя. Совершенно ясно, что вы пребываете в угнетённом состоя­нии по причине X, Y или Z; если принять к сведению все обстоя­тельства, ваше настроение и так на удивление хорошее. Кроме то­го, благодаря своей депрессии вы можете узнать много нового о самом себе и о том, что вам следует изменить в своей жизни».

Во-вторых, мы говорим, что люди, как правило, не умеют переживать депрессию и склонны вести ненужную борьбу с угне­тённым состоянием. Затем мы применяем планирование депрес­сии; приказываем пациенту ежедневно уделять определённое вре­мя переживанию меланхолии. Мы рекомендуем: «Прошу вас испы­тывать наиглубочайшую печаль и стараться ещё более углубить её; не сдерживайте себя и думайте о самых плохих вещах. Просим вас усилить собственную депрессию и переживать её на протяже­нии всего отведённого на это времени, даже если вы вынуждены будете заставлять себя делать это. Если в течение дня вы почув­ствуете угнетение, запомните причину этого состояния и сохраните свою грусть до очередной поры, отведённой на депрессию». Мы информируем пациента о том, что данное задание окажется для него болезненным, и что в течение нескольких первых дней он не ощутит на себе никаких положительных результатов. Условием на­ступления улучшения является систематическая реализация зада­ния.

Следующий шаг призван сократить время, в течение кото­рого пациент испытывает депрессию. Мы достигаем этого благода­ря тому, что предписываемый нами период угнетения всегда не­сколько длиннее желаемого пациентом. Когда депрессия отступает или по крайней мере оказывается под контролем, мы совершаем парадоксальное предвидение (предвидим рецидив) и предупреж­даем пациента о том, что в случае рецидива необходимо будет вновь применить планирование депрессии.

Планирование депрессии оказывается необыкновенно эф­фективной техникой. Во многих случаях дальнейшая работа над депрессией как таковой оказывается излишней. Однако иногда те рапевт должен оказать пациенту дополнительную помощь в моди­фикации когнитивных схем и научить его награждать самого себя.