Остеопатическое обследование. 1 страница
Определение травматических поражений.Остеопатия и традиционная медицина существенно различаются с точки зрения подходов к травме. Традиционная медицинская диагностика полагается на объективные исследования и анализы. На протяжении долгого времени суставная диагностика основывалась на радиографии. Другими словами, диагностика строилась исключительно на неподвижных изображениях. Кроме переломов и значительных экстравазаций жидкости такой тип диагностики не способен выявить поражения с вовлечением мышц, сухожилий, мягких тканей, капсул суставов, синовиальных оболочек, артерий, вен и нервов. Ультразвук и МЯР позволяют увидеть часть мягких тканей, но не дают информации о мобильности, тонусе, мотильности и функционировании тканей.
Первичная роль кисти.Основной принцип остеопатии состоит в возможности остеопата не только видеть, но и чувствовать своими руками. Пальпация, тесты движения и мануальное прослушивание являются существенными составляющими нашего диагностического подхода. Большую роль играет беседа с пациентом, однако, мы не можем ожидать, что пациент расскажет нам о том, где локализуется основная проблема. Кисть обладает наибольшей способностью диагностики повреждения тканей тела. Мануальная диагностика дает телу возможность "говорить" и предоставить нам информацию о мобильности. В Европе остеопатия является кабинетной практикой, и мы имеем дело с последствиями травм. Остеопаты не работают в центрах неотложной помощи. Переломы, паренхиматозные дегенерации и подобные состояния первоначально диагностируются и лечатся в больницах и клиниках специалистами традиционной медицины.
Объективные свидетельства, подтверждающие мануальный диагноз.Частой проблемой взаимодействия с врачами традиционной медицины является сложность объективного документирования большинства наших результатов. Иногда нам удается подтвердить общепризнанными средствами поставленный диагноз, например, птоз почки, изменения давления СМЖ, незначительный пневмоторакс, невыявленнные переломы и незначительные церебральные поражения. Однако, эти случаи единичны. До сих пор не существует технологии, позволяющей подтвердить то, что чувствуют обученные руки. Важно то, что остеопаты из разных стран с разными системами остеопатического обучения обычно поставят один и тот же диагноз конкретному пациенту. Об это м свидетельствует наш опыт в Европе, Австралии, Соединенных Штатах, Японии и России.
ДИАГНОСТИКА ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ. Спинной мозг подвешен в фиброзном мешке твердой мозговой оболочки. После вскрытия спинномозгового канала во время препарирования несложно отделить твердую мозговую оболочку от спинного мозга
спинномозговые нервы или периневрием (Рис. 5-3) • сзади, с париетальным слоем арахноидальной оболочки. Зубовидная связка. Задний корешок. Передний корешок
5-2: Твердая мозговая оболочка и корешки спинномозговых нервов 
Остистые мышцы 5-3: Продолжение твердой мозговой оболочки на уровне нервов у верхнего конца, с задней поверхностью тела второго позвонка и периферией большого отверстия, где соединяется с краниальной твердой мозговой оболочкой у нижнего конца к крестцу (S2 -S3), оканчиваясь в глубокой задней крестцово-копчиковой связке, продолжении задней продольной связки на копчиковом уровне (Рис. 5-4).
Билатеральная неравнозначность напряжения твердой мозговой оболочки.Твердая мозговая оболочка растяжима, главным образом, продольно, между черепом и крестцом. Тем не менее, наш опыт показывает, что это продольное напряжение обычно не равнозначно билатерально ввиду следующих причин: одна сторона более гибкая и мобильная, чем другая (Например, правши стремятся поднимать предметы, наклоняясь влево); положение плода формирует относительное напряжение одной и относительную свободу с другой стороны; накапливаясь, различные травмы усиливают исходные латеральные напряжения твердой мозговой оболочки или создают новые. Ввиду этого необходимо тестировать продольное напряжение твердой мозговой оболочки и вдоль ее оси, и латерально. Пациенты с повышенным напряжением твердой мозговой оболочки с одной стороны более подвержены одноименным проблемам, таким как шейно-плечевая невралгия и ишиас. Даже в отсутствие очевидной патологии шейно-плечевые или пояснично-крестцовые корешки нервов на фиксированной стороне твердой мозговой оболочки находятся в большем напряжении и менее растяжимы.
Мягкая мозговая оболочка, Твердая мозговая оболочка, Корешок L5, S1 (корешки спинномозговых нервов), S2 S3, S4, S5, Корешок копчикового нерва, Дурально-копчиковая связка
5-4: Дуральный слепой мешок (задний срез крестца удален)
Ключевые точки оценки состояния твердой мозговой оболочки.В оценке и лечении твердой мозговой оболочки существует ряд ключевых точек, в которых оболочка наиболее подвержена ограничениям, и применение техник в которых является наиболее эффективным. К ним относятся: верхний продольный и поперечный синусы; окципитально-атантноё соединение; шейно-плечевое сплетение (на уровне С4-С6); Т8-Т9; пояснично-крестцовое сплетение (особенно корешки седалищных нервов); крестец и копчик.
Ограничения твердой мозговой оболочки.Ограничения твердой мозговой оболочки вертебрального происхождения обычно являются результатом сильной травмы черепа, позвоночника или крестца. Твердая мозговая оболочка повреждается твердыми костными тканями, и ограничения формируются за счет растяжений и микро-разрывов.
Растяжимость твердой мозговой оболочки.Гистологически, твердая мозговая оболочка представлена резистентной фиброзной тканью, целью которой является защита головного и спинного мозга. Поскольку оболочка является контейнером, в котором находится СМЖ, ее ограничения способны привести к повышению давления СМЖ. Более того, посттравматические ограничения твердой мозговой оболочки могут спровоцировать эпилептические припадки, сосудистые проблемы, головные боли, головокружения, боль в спине, пищеварительные дисфункции, генитальную боль и многие другие проблемы в зависимости от сегментарного уровня повреждения.
ТЕСТЫ ПРОСЛУШИВАНИЯ.
Общее прослушивание.Встаньте за пациентом, который сидит или стоит прямо. Положите ладонь доминантной руки на вертекс головы немного кзади от венечного шва и позвольте кисти быть естественно притянутой к области наиболее выраженного ограничения. Продольная ось вашей кисти совпадаете продольной осью черепа пациента (Рис. 5-5). Этот важный тест детально описан в книге Барраля (1989). В случае ограничения твердой мозговой оболочки ваша ладонь испытывает быстрое поверхностное притяжение черепа. Кисть остается в значительной степени плоской при незначительном боковом наклоне, пронации или супинации и скользит к стороне ограничения до притяжения к ней. * Альтернативно, кисть может располагаться поперечно, когда суставы вашей кисти находятся вдоль продольной оси черепа пациента. Из этого положения ваша кисть будет лишь незначительно перекатываться в одну или другую сторону. Вне зависимости от положения руки общее прослушивание позволяет определить существование и точно локализовать важные области ограничения.
5-5: Общее прослушивание: положение сидя
Локальное прослушивание.Пациент лежит на спине, ноги выпрямлены, руки спокойно лежат вдоль туловища. Сидя у головного конца кушетки, положите доминантную кисть ладонью кзади от венечного шва, совместив ось вашей руки с продольной осью черепа пациента, при этом ваш указательный палец направлен к глабелле. Это положение оптимально для анализа ограничений твердой мозговой оболочки, их расположения и взаимосвязи с другими ограничениями, например, ограничениями швов (Рис. 5- 6 а и в). При существовании ограничений твердой мозговой оболочки, к ней притягивается вся ладонь.
Кисть поверхностно скользит к проблемной области, а затем сильно притягивается и ротируется в направлении ограничения. Ладонь остается относительно плоской, поскольку дуральные ограничения захватывают определенную область, а не конкретную точку. Когда прослушивание выявило ограничение, кисть не должна оставаться в супинации или пронации. При ограничениях спинальной твердой мозговой оболочки ладонь притягивается кзади - книзу. Этот же тест позволяет выявить ограничения швов. Притяжение будет более поверхностным,
5-6а: Диагностическое местное прослушивание твердой мозговой оболочки
Венечный шов
5-6в: Местное прослушивание черепа: положение рук
ДИАГНОСТИКА ОГРАНИЧЕНИЙ ШВОВ. Данное представление краниальных процедур не является ни исчерпывающим, ни революционным. За более полной информацией мы отсылаем вас к работам видных американских и европейских авторов: Уильяма Гарднера Саттерлэнда, Гарольда Мэгуна, Джона Апледжера, Лайонеллы Иззартель и Марка Бозеттто. Здесь мы престо дадим описание нескольких структурных манипуляций, которые показали себя аффективными при травмах, особенно в сочетании с функциональными техниками. Многие из этих тестов и манипуляций фокусируются на швах черепа (Рис. 5-7)
Общие тесты швов.Череп характеризуется значительной эластичностью швов. При билатеральной компрессии диаметр черепа способен уменьшиться на сантиметр. Кость, периост и твердая мозговая оболочка сохраняют "память". Мы любим оценивать общую эластичность швов черепа до оценки отдельных швов.
Сагиттальное обследование черепа.Пациент лежит на спине. Положите одну руку под затылок, а другую на лобную кость. Убедитесь в том, что фронтальная рука располагается полностью кпереди от венечного шва. Создайте компрессию шва, давлением на лобную кость в направлении затылочной. Субокципитальная рука может оставаться пассивной или активно участвовать в компрессии движением в направлении лобной кости (Рис. 5-8). Активное движение может быть достаточно сильным, но не вызывающим боль. 
После укорочения сагиттального диаметра черепа, как описано выше, оцените его возвращение в нормальное положение. Медленный или затрудненный возврат указывает на верхнюю компрессию твердой мозговой оболочки (вдоль сагиттального синуса) или ограничение серпа. Затруднение компрессии свидетельствует о недостаточной костной эластичности со сдавлением венечного шва.
5-8: Сагиттальное исследование черепа
Поперечное обследование черепа.Пациент вновь лежит на спине, голова попеременно повернута в одну и другую сторону. Например, для обследования левой стороны голова ротируется вправо. Положите левую кисть ладонью на левую лобно-теменную область, ваша правая рука лежит на кушетке ладонью на правой лобно-теменной области. Надавите двумя руками друг к другу и оцените компрессию и возвратное движение черепа (Рис. 5-9а). Этот же тест может выполняться при обратном положении рук (Рис. 5-9в). Затруднение компрессии указывает на внутрикостные проблемы и ограничения латеральных швов. Затруднение возврата является скорее признаком латерального ограничения твердой мозговой оболочки.
5-9в: Поперечное исследование черепа (обратное положение рук)
Тест венечного шва.ПРЯМОЙ. Пациент лежит на спине, ноги выпрямлены, руки на груди. Сядьте за пациентом и положите доминантную кисть ладонью на лобный уровень кпереди от коронарного шва так, чтобы средний палец находился в сагиттальной плоскости. Другая рука поддерживает затылок. Смещайте лобную кость вперед и немного вверх, как будто пытаясь развести коронарный шов (Рис. 5-10). Начинайте с давления на среднюю часть, переходя переменно на две латеральные порции. При ограничении шва вы не почувствуете нормальной легкой растяжимости шва - будет ощущение тестирования куска древесины. При обсуждении швов термин "тест мобильности" неприменим. Вы ощущаете растяжимость, а не мобильность. Швы амортизируют напряжение и допускают определенную степень деформируемости черепа наряду с костной эластичностью. Венечный шов редко оказывается полностью ограниченным, однако часто обнаруживаются области ограничения длиной до 2см. НЕПРЯМОЙ. Напряжение шва создается передне-верхним смещением лобной кости, как показано выше,- и легким ослаблением давления во второй фазе, позволяющим ладони выполнить прослушивание. Прослушивание позволяет более точно определить точки ограничения..
5-10: Тест венечного шва (ладонь перед швом). (Рисунок не копируется)
Другие швы.Оценка состояния других швов (например, коронарного, чешуйчато-теменного, лямбдоидального, затылочно-сосцевидного) может выполнять разделением на две части. Выраженные ограничения обычно являются результатом краниальной травмы или неправильного положения плода. Мы приведём только два примера, однако, эти же принципы применимы и к другим швам.
ЧЕШУЙЧАТО-ТЕМЕННОЙ ШОВ. Пациент лежит на боку, голова повернута в сторону, противоположной стороне тестирования. Положите одну руку основанием ладони на теменную кость для направления ее медиально-вверх, а другую руку - на височную кость для смещения ее латерально-вниз, как будто пытаясь развести две кости. Как и при общей оценке швов, ваши руки действуют с определенной силой, но никогда не вызывают краниальную или цервикальную боль. Помимо растяжимости швов, вы должны ощутить костную эластичность теменной и височной костей. Данный тест может выполняться с прослушиванием.
5-11: Тест чешуйчато-теменного шва.
ТЕСТ ЗАТЫЛОЧНО-КАМЕНИСТОГО ШВА. Схематично, можно представить переднюю затылочную часть (базилярный и мыщелковый отделы) как формирующую треугольную структуру с передней частью, расположенной между двумя пирамидными ножками. Травматический хлыстовой удар часто создает одностороннее или двустороннее сдавление затылочной кости между двумя височными костями. Сила травмы концентрируется на каменисто-яремном шве, оказывая влияние и на состояние каменисто-базилярного и затылочно-сосцевидного шва. Данный тест направлен на выявление возможности отделить затылочную кость от двух пирамидных, ножек и на определение ее возможного сдавления. Пациент лежит на спине, вы берете его голову в ладони. Надавите мизинцами на срединную затылочную линию, расположив средние и безымянные пальцы латерально с обеих сторон. Подушечки пальцев глубоко проникают в ткани и максимально приближаются к задней дуге первого шейного позвонка (Рис. 5-12).
Расположите указательный палец сразу за сосцевидным отростком кпереди от затылочно-сосцевид-ного шва. Надавите подушечками затылочных пальцев на нижнюю часть затылочного края для наилучшего контакта. Используя указательные пальцы, создайте точку фиксации, удерживая сосцевидные отростки в переднем направлении. Контактом на затылочной кости протестируйте свободу движения кости между двумя височными костями задним ротационным движением. При наличии ограничения затылочная кость не может совершать свободного движения между височными костями. Если ограничение носит билатеральный характер, ощущение движения отсутствует. При одностороннем ограничении очевидна разница в движении свободной и фиксированной стороны.
5-12: Тест затылочно-каменистого шва
МЕМБРАННАЯ КРАНИО-ФАЦИАЛЬНАЯ СИСТЕМА. При кранио-фациальной травме напряжение мембран не всегда влияет на состояние швов. Существует тонкая артикулярная игра между лицом и черепом, которую мы называем мембранной, но которая, более точно, является "костно-шовно-мио-мембранной". Если один из компонентов утрачивает растяжимость, череп медленно обретает ограничение, при котором манипуляции швов оказываются неэффективными. Лицо имеет меньшую плотность по сравнению с черепом и поэтому иначе реагирует на травму. Значительная часть силы, действующей на лицо, передается на череп. У пациентов, перенесших травму, оценка состояния и лечение лица должно проводиться с одновременной оценкой и лечением черепа.
Оценка состояния твердого неба.Пациент лежит на спине, руки вдоль туловища, ноги выпрямлены. Встаньте лицом к правому плечу пациента (Рис. 5-13). Работая во рту, всегда надевайте перчатки.
СРЕДИННЫЙ ОТДЕЛ. Передняя (твердая) часть неба представляет для нас интерес. Согните указательный палец доминантной руки и поместите его кончик на переднюю часть срединного небного шва сразу за резцовой ямкой (Рис. 5-14).
Создайте тракцию вперед и немного вверх. При отсутствии ограничений вы почувствуете растяжимость и мобильность костей твердого неба относительно черепа. При ограничении твердого неба или верхней челюсти вы, не почувствуете этого легкого движения, скорее у вас возникнет впечатление жёсткости кости и сопротивления, которое будет стремиться сместить твердое небо кзади.
5-13:Тесттвердого неба
Небный отросток кости верхней челюсти
5-14: Точки контакта при тесте твердого неба
ЛАТЕРАЛЬНЫЕ ОТДЕЛЫ. В том же положении поместите указательный палец с любой стороны от срединного небного шва около зубной дуги между клыками и премолярами. Согнутый указательный палец движется вперед, латерально и вверх. Повторите с другой стороны. Срединное небное напряжение указывает на центральное сагиттальное напряжение твердой мозговой оболочки с вовлечением серпа большого мозга. Латеральное небное напряжение наиболее часто свидетельствует об ограничении твердой мозговой оболочки или латеральных и задних ограничениях швов. Все эти тесты могут дополняться прослушиванием. При этом вы используете меньшее давление пальцев и следуете за прослушиванием в ограничение.
Кости верхней челюсти и череп.Нас более интересуют соединения костей верхней челюсти с черепом, чем сами кости. Кости верхней челюсти имеют много интересных соединений с костями лица и основания черепа: сверху и латерально со скуловыми костями. Есть две латеральные ножки, образованные восходящими порциями костей верхней челюсти, соединенные с латеральными орбитальными отростками и дугой скуловой кости. Соединение костей верхней челюсти с черепом обеспечивается, главным образом, этими двумя ножками, которые позволяют распределить силу при кранио-фациальной травме. Сверху и медиально с носовыми, слезными и лобными костями. Срединная ножка, соединяющая лицо с черепом, образована носовыми и слезными костями, лобными костями и двумя восходящими фронтальными отростками костей верхней челюсти, соединенными с внутренним орбитальным отростком. Сзади с крыловидным отростком, снизу с противоположной костью верхней челюсти.
Кранио-фациальный мембранный тест.Пациент лежит на спине, вы кладете большой и указательный палец доминантной руки на обе стороны верхней челюсти (во рту латеральнее и выше зубов) на корни скуловых отростков. Большим и средним пальцем (или указательным у детей) другой руки удерживайте лобную кость на уровне висков чуть выше клиновидно-лобного шва (Рис. 5-15 & 5-16).
ПРЯМОЙ ТЕСТ. Смещайте обе кисти вдоль поперечной плоскости, направляя лобную кость в одну сторону, а верхнюю челюсть в другую. Вы должны почувствовать истинную костно-шовную мембранную эластичность. Она должна быть одинаковой с обеих сторон, а при ограничении одна сторона будет жестче противоположной эластичной стороны. Помните, что это достаточно выраженное движение, и сила для его тестирования должна быть достаточной.
НЕПРЯМОЙ ТЕСТ. Как правило, мы предпочитаем выполнять краниофациальные тесты в направлении прослушивания. Это обеспечивает более точную манипуляцию без риска повреждения хрупкой кранио-фациаль-ной системы. Ваше положение аналогично положению при выполнении прямого теста. Вместо активной латеральной мобилизации верхней челюсти относительно лобной кости или наоборот позвольте своим рукам следовать в, направлении прослушивания в сторону ограничения. Вам следует усилить движение, поскольку эта индукция является очень активной.
.ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Существуют три возможности, перечисленные ниже. Если вы чувствуете латеральное движение верхней челюсти, проблема носит фациальный характер. Если лобная кость движется латерально, вероятно краниальное ограничение.
Точки лобно-височного контакта. Лобно-скуловой шов. Скуловерхнечелюстной шов. Суборбитальное отверстие. Точки контакта на верхней челюсти. Подбородочное отверстие
5-15: Кранио-фасиально-шовный тест мембран: верхнечелюстной и лобный контакт
5-16 Черепно-лицевой тест мембран
Если обе руки притягиваются в противоположных направлениях, существует кранио-фациальный механический конфликт, типично являющийся результатом серьезной кранио-фациальной травмы, внутриутробного напряжения или тяжелых акушерских приемов. Прямые тесты позволяют оценить общую краниофациальную мобильность. Прослушивание дает возможность различить мембранные, шовные и внутрикостные ограничения. Мембранные ограничения всегда оставляют определенную возможность движения. Шовные ограничения ощущаются как жесткие ограничения во время движения. Внутрикостные ограничения дают немедленное ощущение барьера. Среди симптомов краниофациальных ограничений головные боли, синусовая боль, синуситы, ви-сочно-нижнечелюстная дисфункция и боль в шее.
Тест прослушивания костей верхней челюсти.При прослушивании ваша ладонь притягивается кпереди в направлении орбит, затем латерально к одной из костей верхней челюсти. Тяга практически всегда направлена у кости верхней, а не нижней челюсти. Положительное максиллярное прослушивание часто сочетается с одноименным воспалением или ограничением цервикального уровня.
ТЕСТЫ КРАНИОСПИНАЛЬНОЙ ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ.
Субокципитальная тракция и прослушивание (прямой тест).Этот тракционный тест эффективен для выявления субокципитальных, спинальных и пояснично-крестцовых ограничений твердой мозговой оболочки. Тракция в сочетании с менее известным прослушиванием значительно повышает точность диагностики. 
Пациент лежит на спине, руки вдоль туловища, ноги выпрямлены для усиления напряжения твердой мозговой оболочки. Сидя за головой пациента, положите ладони под затылок так, чтобы указательный палец недоминантной руки находился на нижней затылочной линии непосредственно над первым шейным позвонком. Положите указательный палец доминантной руки на другой указательный палец, чтобы тракция осуществлялась не за саму затылочную кость (Рис. 5-17). После помещения указательных пальцев на центр нижней затылочной линии сместите их вправо и влево. Это позволяет протестировать центральную и латеральные порции твердой мозговой оболочки. Альтернативно, можно положить средний палец доминантной руки на середину нижней затылочной линии, при этом указательные пальцы будут располагаться по обе стороны от центра. 
5-17: Прослушивание с тракцией цилиндра твердой мозговой оболочки
Обращайте внимание на маленькие субокципитальные узлы, часто встречающиеся в период полового созревания и указывающие на субклинические инфекционные проблемы (с вовлечением зубов, горла, уха или носа) или общее утомление. Не кладите указательные пальцы непосредственно на узлы; это вызовет раздражение, которое сделает диагностику и лечение неэффективными.
Окципитально-краниальный тест (непрямой тест).Положите указательный палец между затылочной костью и первым шейным позвонком и выполните прослушивание. Палец будет притягиваться вверх при проблемах краниальной твердой мозговой оболочки или вниз при спинальных дуральных проблемах.
Тест окципитальной тракции для спинальной твердой мозговой оболочки.Тест выполняется только во время краниосакральной фазы расширения. Почувствовав краниосакральное расширение, выполните продольную окципитальную тракцию в верхнем направлении. Будьте осторожны! Тест даст неточный, не поддающийся интерпретации результат при выполнении его в фазу краниосакральной релаксации, Далее несколько ослабьте тракцию и позвольте указательному пальцу пойти в прослушивание. Для полной концентрации закройте глаза. Вы должны будете почувствовать истинное удлинение твердой; мозговой оболочки с сильным ощущением скольжения. Диагноз может быть следующим. Немедленное сопротивление тракции указывает либо на общее ограничение всей твердой мозговой оболочки (после сильной травмы), либо на выраженное ограничение С1. В последнем случае мы чувствуем немедленное сопротивление и вторичное впечатление растяжимости оболочки под вертебральным ограничением. Начальное впечатление растяжимости с последующим немедленным сопротивлением растяжению указывает на ограничение позвонка и расположенной ниже твердой мозговой оболочки. Латеральное сопротивление тракции обычно указывает не межапофизарные, реберно-позвонковые, реберные или радикулярные ограничения. В этом случае тест выполняется с латеральным; смещением пальца под затылочной костью в сторону ограничения. Тракция с прослушиванием вновь выполняется на продольной стороне для локализации проблемы. Посттравматические или внутриутробные ограничения твердой мозговой оболочки часто ограничивают продольную растяжимость твердой мозговой оболочки и центрально, и латерально. Следует подчеркнуть, что тракция с прослушиванием отличается от простой тракции. Кажется, что
движение в пространстве имеет большую амплитуду. При закрытых глазах у вас появляется ощущение безграничной тракции в краниальной фазе расширения. Кажется, что твердая мозговая оболочка, медленно и гармонично скользит в направлении вашего указательного пальца.
Тест окципитально-крестцовой тракции для спинальной твердой мозговой оболочки.Пациент лежит на спине. Поместите одну руку под затылок, а другую под крестец. Окципитальная рука подходит к затылочной кости контрлатерально с форсированной пронацией, используя опору тыльной стороны на кушетку. Пальцы направлены к вертексу, максимально стремясь к краниальной оси симметрии. Рука под крестцом также учитывает ось кости. Средний палец находится на срединной оси, указательный и безымянный пальцы - на основании крестца большой палец и мизинец - на подвздошной кости. Нижнелатеральные углы крестца лежат на возвышениях большого пальца и мизинца (Рис. 5-18).
5-18: Тест двух конечных участков спинальной твердой мозговой оболочки
Прямой тест состоит в смещении ладони доминантной руки вперед и вниз. Если верхняя твердая мозговая оболочка свободна, вы почувствуете растяжимость и нормальное возвратное движение. Движение руки должно быть достаточно сильным, но не вызывающим дискомфорт или боль. При выполнении непрямого теста немного ослабьте давление за венечным швом и позвольте руке притянуться в прослушивание. Этот тест дает больше точной информации о том, на лечение какой части продольного синуса следует сфокусировать внимание. Наиболее часто наблюдаются ограничения среднего и заднего отделов.
ЗАДНЯЯ КРАНИАЛЬНАЯ ТВЕРДАЯ МОЗГОВАЯ ОБОЛОЧКА. Тесты и манипуляции задней твердой мозговой оболочки основаны на направлении двух латеральных краниальных синусов, с которыми она тесно связана.