Отделение/Блок реанимации и интенсивной терапии

Алгоритм лечения

острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST (инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, инфаркт миокарда с зубцом Q)

Цель лечения в данном случае заключается в достижении быстрой, полной и стойкой реперфузии посредством первичной ангиопластики или фибринолитической терапии. На уровне каждого региона должна быть создана система неотложной медицинской помощи(I А), которая будет контролировать сеть больниц с различными уровнями оказания помощи, и связывать их между собой эффективными путями транспортировки пациентов. Необходимо постоянно информировать население о признаках острого сердечного приступа и необходимости своевременного обращения за медицинской помощью.

Догоспитальный этап

Чрезвычайно необходимо сократить все задержки времени, особенно в первые 2 ч с момента появления симптомов заболевания. Организация догоспитальной помощи при остановке сердца должна способствовать качественному проведению сердечно-легочной реанимации, ранней дефибрилляции (при необходимости) и эффективной поддержки жизненных функций. Первичная диагностика и оценка риска состояния пациента должна быть выполнена в пределах 10 мин от момента прибытия скорой помощи. Пять критериев с 90% достоверностью определяют смертность в первые 30 суток – возраст, уровень систолического АД, класс cердечной недостаточности по Кillip, увеличенная ЧСС, передняя локализация инфаркта. Любая бригада СМП, поставив диагноз ОКС сп ST (мониторинг ЭКГ для определения жизнеугрожаемых аритмий (ЖТ/ФЖ), должна экстренно доставить пациента в специализированную клинику для выполнения первичного ЧКВ или в другое лечебное учреждение для лечения таких пациентов.

· Кислород - подача 4-8 л/мин, если насыщение кислородом < 90%.

· Нитраты -под язык нитроглицерин по 0,4 мг или изосорбид динитрат по 1,25 мг (спрей) (соблюдать осторожность при САД < 90 мм рт.ст.).

· Морфин - при продолжающейся боли 4-8 мг в/в с дополнительным введением 2 мг через каждые 5-15 мин в зависимости от интенсивности болевых ощущений до купирования боли или появления побочных эффектов.

· Аспирин– следует назначать всем пациентам, не имеющим противопоказаний, с первой нагрузочной дозой, составляющей 150–325 мг (I В) .

· Тикагрелор– в нагрузочной дозе 180 мг (в зависимости от наличия того или иного препарата) (I В) Или

· Клопидогрел – перорально в дозе насыщения 300 мг, если возраст пациента 75 лет и 75 мг, если старше > 75 лет. При фибринолизисе – 300 мг. При планировании ЧКВ - 600 мг для более быстрого начала действия (I С).

· При появлении гипотонии и брадикардии необходимо ввести атропин (0,5-1 мг внутривенно, общая доза не должна превышать 2 мг).

При отсутствии противопоказаний и невозможности проведения первичного ЧКВ необходимо начать проведение фибринолитической терапии на догоспитальном этапе (II а А):, особенно если транспортировка в стационар займет более 30 мин, при следующих условиях:

1. Если время от начала ангинозного приступа 4 - 6 ч, по крайней мере не превышает 12 ч;

2. На ЭКГ отмечается подъем сегмента ST > 0,l mV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей или появляется новая блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ).

3. Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ(высокие зубцы R в правых прекардиальных отведениях V₁-V₂ и депрессия сегмента ST в отведениях V₁-V₄ с направленным вверх зубцом Т).

§ Альтеплаза– вводится в/в (предварительно препарат растворяют в 100-200 мл дистиллированной во­ды или 0,9 % раствора хлорида натрия) по схеме «болюс + инфузия». Доза препарата 1 мг/кг массы тела (но не более 100 мг): болюсно вводится 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг массы тела за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 мин (общая продолжительность инфузии - 1,5 ч). Или

§ Тенектеплаза– внутривенно 30 мг при массе тела < 60 кг, 35 мг при 60-70 кг, 40 мг при 70-80 кг; 45 мг при 80-90 кг и 50 мг при массе тела > 90 кг, требуемая доза вводится в виде болюса, в течение 5 - 10 сек. Учитывая более длительный период полувыведения из организма препарат используется в виде однократного болюса, что особенно удобно при догоспитальном тромболизисе. Или

§ Стрептокиназа– вводится в/в в дозе 1500000 ME за 30-60 мин в небольшом количестве 0,9 % раствора хлорида натрия. Часто отмечается развитие гипотензии, острых аллергических реакций.Нельзя вводить повторно (уточнить анамнез).

Абсолютные противопоказания к фибринолитической терапии:

- Ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестного происхождения.

- Ишемический инсульт перенесенный в течение последних 6-ти месяцев, за исключением ишемического инсульта, происшедшего в пределах 3 ч, который может быть пролечен тромболитиками.

- Недавняя обширная травма/операция/ повреждение головы (последние 3 месяцев).

- Опухоль мозга, первичная или метастатическая.

- Изменение структуры мозговых сосудов, наличие артерио-венозной мальформации, артериальные аневризмы.

- Подозрение на расслаивающую аневризму аорты.

- Желудочно-кишечное кровотечение в течение прошлого месяца.

- Наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации).

- Пункции в местах не подающихся сдавлению (например, биопсия печени, поясничная пункция).

Относительные противопоказания к фибринолитической терапии:

- Транзиторный ишемический приступ последние 6 месяцев.

- Рефрактерная артериальная гипертензия (САД 180 мм рт.ст. и/или ДАД 110 мм рт.ст.).

- Прием антикоагулянтов непрямого действия (варфарин) (чем выше МНО, тем выше риск кровотечения).

- Состояние беременности или в течение 1 недели после родов.

- Заболевание печени в прогрессирующей стадии.

- Обострение язвенной болезни желудка или 12-ти перстной кишки.

- Инфекционный эндокардит.

- Неэффективность реанимационных мероприятий. Травматичная или длительная (> 10 мин) сердечно-легочная реанимация.

- Для стрептокиназы – предшествующее применение (> 5 дней назад и до одного года и более) или аллергическая реакция на нее.

Во избежание каких-либо задержек и промедлений в оказании помощи рекомендуется всех пациентов, у которых был проведен догоспитальный фибринолизис, транспортировать в лечебное учреждение, в котором имеются условия для выполнения ЧКВ.

Антикоагулянтная терапия без реперфузионной терапии (при противопоказаниях к фибринолитической терапии и в отсутствии возможности проведения ЧКВ)

Фондапаринукс- 2,5 мг п/к, затем 2,5 мг 1 раз в сутки. Или Эноксапарин - в/в болюсно по 30 мг; затем через 15 минут п/к в дозе 1 мг/кг каждые 12 часов. Для больных старше > 75 лет не применяется в/в болюсное введение, п/к доза уменьшается до 0,75 мг/кг каждые 12 ч; первые дозы не должны превышать 75 мг. Или

Нефракционированный гепарин – в/в болюс 60 ед./кг, не более 4000 ед., затем внутривенная инфузия в дозе 12 ед/кг/ч, максимально – 1 тыс. ед/ч.

Госпитальный этап При обоснованном подозрении на ОКС сп ST/ИМ сп ST необходима транспортировка пациента минуя приемное отделение в ангиографическую лабораторию, в лечебных учреждениях без возможностей ЧКВ в ОРИТ/БИТ.

Отделение/Блок реанимации и интенсивной терапии

(при отсутствии – палата интенсивной терапии)

· Обеспечить постельный режим, мониторингжизненно-важных функций и многоканальный мониторинг ЭКГ.

· Кислород –через носовые катетеры с подачей 4-8 л/мин, если насыщение кислородом < 90%.

· Морфин - 4-8 мг внутривенно с дополнительным введением 2 мг через каждые 5-15 минут в зависимости от интенсивности болевых ощущений до купирования боли или появления побочных эффектов. Одновременно с опиоидами следует назначать противорвотные препараты (метоклопрамид в дозе 5-10 мг внутривенно). При тревожном состоянии – транквилизаторы.

· Аспирин– в дозе 150-325 мг перорально или по 250-500 мг внутривенно, если пероральный прием противопоказан (I В).

· Тикагрелор– в нагрузочной дозе 180 мг с переходом на ежедневный прием в дозе 90 мг дважды в сутки(I В), или

· Клопидогрель (когда другие препараты тикагрелор, прасугрел недоступны или противопоказаны) перорально в дозе насыщения 300 мг, если возраст пациента 75 лет и 75 мг, если старше > 75 лет. При фибринолизисе – 300мг. При ЧКВ как можно быстро 600 мг (I С).

· Нитраты – нитроглице­рин в/в 10-20 мкг/мин с увеличением дозы до 200 мкг/мин или изосорбид динитрат 1-10 мг/ч с осторожностью, тщательно титруя дозу до исчезновения симптомов (ишемии и/или отдышки) при отсутствии побочных эффектов (головная боль или гипотензия). Стандартное введение нитратов в острой фазе ИМ сп ST не рекомендуется.

· Бета-блокатор -метопролол тартрат в/в по 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2 мин до общей дозы 15 мг, под контролем АД и ЧСС. Раннее внутривенное введение -блокаторов противопоказано пациентам с клиническими признаками гипотонии или сердечной недостаточности.

· Фибринолитическая терапия на госпитальном этапе - при отсутствии возможности первичного ЧКВ, отсутствии противопоказаний и если не выполнена на догоспитальном этапе. Критерии успешного фибринолизиса (исчезновение боли в грудной клетке, возникновение реперфузионных аритмий - пробежки идиовентрикулярного ритма, уменьшение подъема сегмента ST на ЭКГ более чем на 70% в течение 60-90 мин) должны быть документированы в истории болезни.

Антикоагулянтная терапия при фибринолитической терапии Эноксапарин– в/в болюсно по 30 мг; затем через 15 мин п/к в дозе 1 мг/кг каждые 12 ч до выписки из стационара, максимум 8 дней для пациентов в возрасте < 75 лет и с уровнем креатинина 2,5 мг/мл или 221 мкмоль/л (мужчины) и 2,0 мг/мл или 177 мкмоль/л (женщины). Первые две п/к дозы не должны превышать 100 мг. Для больных старше 75 лет не применяется в/в болюсное введение, а подкожная доза уменьшается до 0,75 мг/кг каждые 12 ч; первые дозы не должны превышать 75 мг. Независимо от возраста если клиренс креатинина < 30 мл/мин режим введения должен быть изменен на каждые 24 ч. Или

Нефракционированный гепарин – в/в болюс 60 ед./кг, не более 4000 ед., затем в/в инфузия в дозе 12 ед./кг/ч, максимально – 1000 ед./ч, затем скорость введения подбирается с тем, чтобы поддерживать АЧТВ на уровне в 1,5-2,0 pаза выше контрольного (примерно 50-70 с) каждые 3, 6, 12 и 24 ч (при реперфузионной терапии и без нее). Или

Фондапаринукс– 2,5 мг п/к, затем 2,5 мг 1 раз в сутки (при условии, что креатинин сыворотки < 3,0 мг/мл) до выписки из стационара или до 8 суток. Применение фондапаринукса в поддерживающей дозе должно быть продолжено до выписки из стационара или до 8 суток, если уровень креатинина 3 мг/мл или 265 мкмоль/л. Антикоагулянтная терапия без реперфузионной терапии - в последовательности: фондапаринукс, при отсутствии - эноксапарин, при отсутствии - НФГ (в тех же дозировках как при фибринолитической терапии). Антикоагулянтная терапия при первичном ЧКВ Бивалирудин – препарат выбора при первичном ЧКВ ( особенно при высоком риске кровотечений, не описаны случаи тромбоцитопении) (I В). В/в болюсно в дозе 0,75 мг/кг с переходом на инфузионное введение со скоростью 1,75 мг/кг/ч (без контроля активированного времени свертывания), введение препарата заканчивают вместе с окончанием процедуры. Возможно продление инфузии на скорости по крайней мере 0,25 мг/кг/ч до 4-12 часов, особенно если не известна точная нагрузочная доза и за сколько часов до процедуры были даны клопидогрель с аспирином. Нефракционированный гепарин(I С) - начальный в/в болюс составляет 100 ед./кг (60 ед./кг, при одновременном назначении ингибиторов ГП IIb/IIIa). Если процедура проводится под контролем АВС, гепарин назначают в дозе, которая бы поддерживала этот показатель на уровне 250-350 с. Введение препарата заканчивают вместе с окончанием процедуры. Для получения быстрого антиагрегантного эффекта во время ЧКВ у больных с признаками внутрикоронарного тромбоза следует использовать в/в инфузионное введение ингибитора ГП IIb/IIIa (эптифибатида) под контролем АВС 200-250 с. (IIa В). Первичное ЧКВ – ангиопластика и/или стентирование без предшествующей или сопутствующей тромболитической терапии оптимальная стратегия лечения при условии: · проведения в течение 90 мин, если пациент поступил в сроки < 2 ч с момента возникновения симптомов заболевания и у него обширный инфаркт миокарда и низкий риск возникновения кровотечений; · у больных в кардиогенном шоке; · при противопоказаниях к фибринолитической терапии; · наличия опытной команды, включающей интервенционных кардиологов и квалифицированный персонал блока интенсивной терапии и реанимации; · стационара с развитой интервенционной программой (24 ч 7 дней), выполняющего первичное ЧКВ в качестве рутинного метода пациентам с ОКС сп ST как можно раньше (в течение 60 мин от момента первичного обращения пациента) (I В):. Рекомендуется у пациентов с болевым синдромом/дискомфортом в области грудной клетки < 12 ч + стойким подъемом сегмента ST (у лиц с ранее не подтвержденной БЛНПГ) (I А). Может быть проведена у пациентов при продолжающемся болевом синдроме > 12 ч и < 24 ч со стойким подъемом сегмента ST (у лиц с ранее не подтвержденной БЛНПГ) ( IIв В). Неотложное ЧКВ следует проводить как можно раньше при отсутствии эффекта (неуспешного) фибринолизиса (IIа А). ЧКВ после фибринолизиса (фармакоинвазивная стратегия) необходимо выполнять в пределах от 3 ч до 24 ч после успешно проведенного фибринолизиса (с прекращением болевого синдрома/дискомфорта в грудной клетке и снижением подъема сегмента ST на ЭКГ) (I А). Избирательное ЧКВ показано пациентам перед выпиской из стационара при положительных провокационных пробах (стресс-индуцируемой ишемии миокарда) (I В). ЧКВ не рекомендовано пациентам с полностью сформированным инфарктом миокарда с зубцом Q без продолжающихся симптомов/признаков ишемии или без признаков жизнеспособности участков миокарда в зоне повреждения, при поступлении в лечебное учреждение позже 24 ч с момента возникновения заболевания (III В). Проведение интервенционного вмешательства рекомендуется в инфаркт-зависимой (симптом-связанной) артерии, идентифицированной методами ангиографии и ЭКГ (II а В). При наличии ангиографически значимых, но несимптомных стенозов или поражений, степень выраженности которых трудно оценить, рекомендуется использование FFR-измерение для принятия решения о стратегии лечения. У пациентов с кардиогенным шоком рекомендуется проведение наряду с критически стенозированной артерией полной реваскуляризации (многососудистое стентирование при наличии значимых стенозов) независимо от проведенного им ранее фибринолизиса (I В). Оптимальное лечение требует ранней реперфузии, также как и гемодинамической поддержки внутриаортальным баллонным контрпульсатором (ВАБК) у всех пациентов с гемодинамической нестабильностью (I С). Инотропные препараты используют вслучае крайней необходимости, поскольку они повышают потребность миокарда в кислороде, вызывают тахикардию и увеличивают риск аритмий. Их следует назначать при неэффективности ВАБК, при этом обязательно необходим инвазивный контроль гемодинамики (катетер Сван-Ганца в легочную артерию). При артериальной гипотонии и ДЗЛА менее 15 мм рт. ст., а также при нижних ИМ с поражением правого желудочка вводят физиологический раствор в/в струйно. Если после введения жидкости ДЗЛА становится выше 15 мм рт. ст., а признаки СН и артериальная гипотония сохраняются, можно начать инфузию дофамина (от 3мг/кг/мин до 20 мг/кг/мин. В некоторых случаях используется норадреналин. При ДЗЛА более 18 мм рт. ст. на фоне легкой и умеренной артериальной гипотонии (70-90 мм рт. ст.) предпочтение отдают добутамину (от 2,5 мг/кг/мин до 30 мг/кг/мин). При неэффективности для поддержания сердечного выброса и АД можно использовать милринон. Левосимендан показан при ОСН с низким сердечным выбросам у больных с си­столической дисфункцией ЛЖ (низкой ФВ ЛЖ) при отсутствии тяжёлой артериальной гипотонии (САД < 85 мм рт.ст.). Препарат обычно вводят в/в в нагрузочной дозе 12-24 мкг/кг в течение 10 мин с по­следующей длительной инфузией со скоростью 0,05-0,1 мкг/(кг·мин). При необходимости скорость инфузии может быть увеличена до 0,2 мкг/(кг·мин). Следует рассмотреть перспективу проведения ангиографии/первичного ЧКВ у пациентов с восстановленной спонтанной циркуляцией после остановки сердца (в том числе у пациентов находящихся в коме). При острой сердечной недостаточности следует всегда проводить Эхокардиографическое исследование для оценки функции левого желудочка и исключения жизнеугрожающих механических осложнений, которые могут потребовать хирургического лечения. Признана потенциальная роль ультразвукового контроля при проведении реанимационных мероприятий у взрослых. Острая митральная регургитация, обусловленная разрывом папиллярных мышц, приводит к острому отеку легких и требует немедленного хирургического лечения. Экстренное АКШв случаях неподходящих анатомически для ЧКВ или при безуспешности первичного ЧКВ следует рассматривать только тогда, когда опасности подвержена очень большая зона миокарда и хирургическая реваскуляризация может быть завершена до некротизации этой области. При невозможности или безуспешности первичного коронарного вмешательства экстренная хирургическая реваскуляризация может быть выполнена в течении первых 3-4 ч от начала заболевания. Ургентное АКШ при ОКС сп ST.Имеется обратная связь между хирургической смертностью и временем от начала развития ИМ c Q, при отсутствие персистирующей боли или ухудшения гемодинамики компромиссным решением является период ожидания в 5-7 дней. Пациентам с многососудистым поражением коронарного русла, после проведения первичного ЧКВ или ургентного постфибринолитического ЧКВ, необходимо проведение риск-стратификации и дальнейшей механической или хирургической реваскуляризации. Пожилой возраст, сниженная функция ЛЖ и сопутствующие заболевания ассоциируются с высоким хирургическим риском. Выбор метода реваскуляризации ЧКВ/АКШ должен быть разработан в протоколах каждого лечебного учреждения (Heart Team). При выборе стратегии лечения пациента при многососудистом поражении коронарного русла использование шкалы SYNTAX SCORE (http://www.syntaxscore.com/) способно помочь для определения оптимального терапевтического подхода по достижению реваскуляризации миокарда путем отбора пациентов с повышенным риском возникновения побочных явлений после выполнения ЧКВ. При Syntax SCORE 0-22 баллов предпочтительно ЧКВ, 23-32 баллов – оптимальное медикаментозное лечение, затем АКШ, 33 баллов – АКШ. Однако, окончательное решение должно выноситься с учетом всей совокупности имеющейся клинической информации, процесс принятия решения должен быть сбалансированным мультидисциплинарным с участием всех необходимых специалистов, принятое соглашение должно быть документировано. Применение антитромбиновых препаратов после выполнения ЧКВ по поводу ИМ с подъемом ST можно прекратить, за исключением некоторых клинических ситуаций (аневризма и/или тромб в полости ЛЖ, фибрилляции предсердий, длительный постельный режим, отсроченное извлечение защитного чехла для стента). Перевод в кардиологическое отделение рекомендуется после прекращения в/в введения НФГ. Подкожное введение НМГ может быть продолжено в кардиологическом отделении. Длительная медикаментозная терапия: Аспирин -постоянно (75-100 мг/день) для всех пациентов, если нет аллергической реакции на его введение (I А).

Клопидогрель -(75 мг/день) на протяжении 12 месяцев независимо от проводившегося лечения в остром периоде (I А). Или Тикагрелор с ежедневным приемом в дозе 90 мг дважды в сутки (в зависимости от наличия того или иного препарата) не менее 1 года. Пероральные антикоагулянты - под контролем MHO (в пределах 2,0-3,0) рекомендованы дополнительно к терапии аспирином (75-100 мг) у пациентов с высоким риском развития тромбоэмболии (фибрилляции предсердий, тромбозе ЛЖ, наличии искусственных клапанов сердца)..

Бета-блокаторы - всем больным в первые 24 ч, если нет гипотонии, брадикардии или кардиогенного шока. В дальнейшем перорально всем пациентам, которые чувствительны к этой группе препаратов и не имеют противопоказаний независимо от уровня АД и функции ЛЖ, поскольку они улучшают долгосрочный прогноз (I А).

ИАПФ - внутрь в первые 24 ч следует назначать всем пациентам без артериальной гипотонии, острой почечной недостаточности и др. противопоказаний независимо от уровня АД и функции ЛЖ (IIа А). Особенно показано у пациентов с высоким риском (I А).

При нечувствительности к терапии ИАПФ БРА необходимо назначать всем пациентам при отсутствии противопоказаний.

Статины -следует назначать всем пациентам при отсутствии противопоказаний независимо от уровня холестерина. Лечение начинают как можно раньше, уровень ХЛНП < 1,8 ммоль/л (< 70 мг/мл).

Мероприятия по вторичной профилактике должны начинаться во время пребывания пациента в стационаре, когда у него сохраняется высокий уровень мотивации. Каждому пациенту должен быть разработан индивидуальный план вторичной профилактики с интерактивным обучением и рекомендациями по модификации образа жизни и имеющихся у него факторов риска.