ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛИЧНОСТИ БОЛЬНОГО ШИЗОФРЕНИЕЙ С СУИЦИДАЛЬНЫМ ПОВЕДЕНИЕМ

Федеральное государственное бюджетное учреждение высшего образования

«ИВАНОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Выпускная квалификационная работа

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛИЧНОСТИ БОЛЬНОГО ШИЗОФРЕНИЕЙ С СУИЦИДАЛЬНЫМ ПОВЕДЕНИЕМ

Иваново 2017

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Современный мир – мир многоаспектного взаимодействия различных структур самоорганизующейся самовосстанавливающейся самодостаточной системы элементов, среди которых государство, общество с его институтами (здесь «институт» понимать как устойчивую социальную номинацию), человек являются наиболее значимыми. Важным фактором их конгруэнтного взаимодействия и развития является сохранение психологической безопасности общества. Уровень психологического здоровья общества отражается в соотношении частей психически здоровой и имеющей разного уровня отклонения от здоровья популяций населения. Учитывая целостность системного подхода, целесообразно соизмеримо воздействовать на обе части через адекватные для каждой модели психологического сопровождения. Соответственно исследования различных аспектов психологии больного в их взаимосвязи в послед­ние десятилетия приобрели особую актуальность. В рамках современного подхода суицидальное поведение рассматривается как сложный медико-социальный феномен, обусловленный и такими детерминантами как клинические и личностно-психологические, о которых пойдет речь в представляемой работе, причем личностно-психологические детерминанты могут являться мишенями психологического воздействия.

Проблема суицидов волнует исследователей всего мира повсеместно. По статистике, ежедневно в мире добровольно уходят из жизни около 3 тыс. человек, ежегодно - примерно 1 млн. человек, что составляет 1,5% всех смертельных случаев, это касается только официальных зарегистрированных случаев суицидов. Масштабы этой проблемы еще более значительны, поскольку число попыток самоубийства существенно больше, чем число завершенных самоубийств. Чаще всего число попыток самоубийства превышает число самоубийств в 10-20 раз, но в некоторых группах населения - до 40 раз. Заслуженный деятель науки РФ, профессор Б.С. Положий в своей лекции «Суицидальное поведение:современные представления, диагностика, терапия, профилактика» в институте им. Сербского второго апреля 2015 года привел данные, что: «Поданным ВОЗ, в 2014 году доля лиц с психическими расстройствами среди суицидентов достигает 90%. В структуре психических расстройств у лиц с завершенными суицидами лица с шизофреническими и другими психозами составляют 20%, при чем среди них значительная доля, когда присутствует депрессивный синдром. В структуре психотических расстройств у лиц с суицидальными попытками доля лиц с шизофренией составляет 10%» [39]. Также выявлено, что суицидальный риск среди больных, состоящих на учёте в психоневрологических диспансерах в 35 раз выше, чем в популяции психически здоровых лиц [12, 27].

Необходимость изучения суицидального поведения у пациентов с диагнозом шизофрения обусловлена высокой социальной значимостью заболевания. Шизофрения относится к числу распространенных эндогенных заболеваний, показатель ее распространенности в российской популяции составляет 1,9% на 1000 населения. Если же в структуре заболевания имеют место депрессивные расстройства, то риск саморазрушающего поведения возрастает. «Так процент пациентов, госпитализированных в ОБУЗ «ОКПБ «Богородское» с диагнозами «шизофрения», «шизотипическое расстройство», «шизоаффективное расстройство» в 2013 году составил – 28,4 %. Считается, что каждый четвертый больной эндогенным заболеванием совершает попытку суицида. Иногда это происходит и в период нахождения под медицинским наблюдением. Так, по данным внутрибольничной статистики за 2013 год было совершено 10 суицидальных попыток больными, находящимися на диспансерном наблюдении (из них – 4 завершенных суицида) и 11 суицидальных попыток пациентами, получавшими консультативно-лечебную помощь (из них 2 завершенных суицида). Повышенный риск самоубийства и проблемы со здоровьем обусловливают снижение продолжительности жизни, которая у больных шизофренией и другими эндогенными заболеваниями в среднем на 10-12 лет короче по сравнению с людьми, не страдающими ими» [30].

В соответствии с выше изложенными фактами, нами была выбрана тема исследования, направленная на выявление психологических аспектов проблемы суицидального поведения у больных шизофренией.

Целью нашего исследования было изучение психологических аспектов проблемы суицидального поведения пациентов, на примере госпитализированных в общепсихиатрические отделения ОБУЗ «ОКПБ «Богородское» с диагнозом шизофрения, оценка взаимосвязи психологических аспектов поведения и риска суицидальности у этой группы пациентов, акцентуация внимания на профилактике суицидального поведения, повышении качества психологического сопровождения больных как одном из аспектов сохранения психологической безопасности общества.

Гипотеза нашего исследования состоит в том, что мы предполагаем, что поведение больных шизофренией с суицидальным опытом в анамнезе, отличается от поведения больных шизофренией с отсутствием такового оценкой аффективного состояния, отклоняющегося поведения, противосуицидальной мотивацией, преморбидными, клинико-биологическими и социальными характеристиками.

Для реализации цели исследования были определены следующие задачи:

1. Изучить историю вопроса и современные подходы к решению проблемы по литературным источникам, выделяя при этом принципы и подходы к решению проблемы исследования психологических аспектов суицидального поведения у пациентов с диагнозом шизофрения.

2. Определить теоретико-методологические основы и разработать программу исследования по указанной теме.

3. Провести сравнительное патопсихологическое исследование пациентов по комплексу методик, направленных на выявление психологических аспектов суицидального поведения у пациентов с диагнозом шизофрения

4. Изучить современные основные направления психологического сопровождения пациентов с диагнозом шизофрения с суицидальным поведением

5. Разработать предложения по совершенствованию психологического сопровождения пациентов с диагнозом шизофрения с суицидальным поведением.

Предмет исследования:личность больного шизофренией с суицидальным поведением

Объект исследования: психологические особенности личности больного шизофренией, способствующие возникновению риска суицидального поведения.

Всего было обследовано 60 пациентов общих отделений ОБУЗ «ОКПБ «Богородское» с диагнозом шизофрения. Для исследования было сформировано две группы – контрольная и экспериментальная. В первую группу составляют больные шизофренией без суицидальных склонностей/низким уровнем суицидального риска, вторая, экспериментальная, группа включает в себя больных шизофренией с наличием суицидального поведения в анамнезе/средним и высоким уровнем суицидального риска.

Каждый пациент по ходу исследования подвергался обследованию не менее двух раз.

Научная новизна исследования состоит в изучении преобладающих реакций суицидального паттерна поведения пациентов с диагнозом шизофрения с целью индивидуализации построения модели их психологического сопровождения и расстановки акцентов в работе с родственниками как отражения одного из аспектов психологической безопасности общества.

Исследование имеет как теоретическую, так и практическую значимость для разработки критериев прогноза, терапевтической тактики и вторичной профилактики суицидального поведения.

Теоретическая значимость работы состоитвмногоаспектномиполифункциональном применениепсихологических методик позволяющих выявить психологические аспекты суицидального поведения у пациентов с диагнозом шизофрения на разных этапах взаимодействия с пациентом. А также в акцентуациивнимания на возможности психологического воздействия через совокупность использования разных вариантов модели психологического сопровождения больных шизофренией с суицидальным поведением как одного из аспектов сохранения психологической безопасности общества при учете личностно-психологических детерминант пациентов.

Практическая значимость работы заключается в том, что данные нашего исследования могут быть использованы:

- в клинической практике для организации наиболее эффективной стратегии и тактики врачебных воздействий на личность больного с целью его скорейшего выздоровления;

- в создании научно-методических рекомендаций для врачей, психологов и медицинского персонала, работающего в стационарах и/или отделениях психиатрического, психотерапевтического профиля;

- полученные знания будут способствовать формированию умений и навыков у практикующих и будущих специалистов по взаимодействию с пациентами с эндогенными заболеваниями с учетом их индивидуально-психологических особенностей;

- в организации психологически благоприятной среды в семьях пациентов с диагнозом шизофрения.

Совершенствование системы комплексной психолого-психиатрической помощи, включающей в себя суицидологический компонент, может внести вклад в нормализацию суицидальной ситуации в Ивановской области и использовать при разработке программ психологического сопровождения больных как одном из аспектов сохранения психологической безопасности общества с целью ее упрочения.

Выпускная кваликафиционная работа состоит из введения, трех глав, заключения, библиографического списка литературы и приложения. Текст ВКР изложен на 120 страницах. Библиография содержит 65 источников.

ГЛАВА 1

ИСТОРИЧЕСКИЕ И СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ

1. 1. Исторические этапы формирования подходов к исследованию аспектов суицидального поведения

Зарождение суицидологии как науки можно отнести ко второй четверти девятнадцатого века. Первый ее этап - до конца столетия - характеризовался в основном накоплением фактического материала, в значительной степени разрозненного, и отдельными попытками его систематизации. К числу наиболее известных работ этого периода следует отнести исследования К.С. Веселовского (1847), П.Ольхина (1859), А.В.Лихачева (1882), A.B.Bosmont (1856) и др.[35]. Больное внимание в этих работах уделялось рассмотрению мораль­ного аспекта самоубийств, что нашло отражение в одной из первых классификаций побудительных стимулов к самоубийству (A.B.Bosmont , 1856): 1) дурные чувства, 2) благородные чувства, 3) смешанные чувства. На протяжении последующих десятилетий эта класси­фикация получила довольно широкое распространение.

К числу конкретных сведений, приводимых в работах первого эта­па, относятся данные о частоте самоубийств, их неуклонном росте, особенно в европейских странах, о преобладании мужчин среди по­кончивших жизнь самоубийством. Приводились также отдельные сведения о влияния социальных факторов на самоубийства. Делались попытки клинического анализа конкретных случаев суицидальных действий с последующим теоретическим обоснованием самоубийства как феномена. К этоцу периоду относятся начало развернувшейся дискуссии между теми, кто предлагал считать любого самоубийцу душевнобольным человеком , пока не будет «доказано обратное» и другими утверждавшими, что один лишь факт самоубийства не является доказательством душевной болезни, а самоубийство мокет быть совершено при определенных обстоятельствах и психически здоровым субъектом.

Спор этот, периодически возобновляясь вплоть до наших дней, вышел за рамки психиатрии. Большинство исследователей, особенно отече­ственных, склоняются к последней точке зрения.

Данная дискуссия, как и попытки классификации причин суици­дальных актов, в определенной степени отражает взгляд на самоубийства в тот период с монокаузальных позиций, хотя уже тогда К.С.Веселовский (1847) [35] отмечал, что суицид есть результат взаимо­действия сложных и разнородных влияний.

Суицидологические исследования в этот период в основном базировались на изучении самоубийств, тогда как суицидальным попыткам не уделялось должного внимания.

Значение рассматриваемого периода для суицидологии заключается в тому что исследователями были поставлены основные задачи перед суицидодогией, определены некоторые методические принципы сбора и обработки материала, обращено внимание общества на про­блему самоубийств. Это подготовило почву для дальнейших исследований в области суицидологи.

Конец девятнадцатого века, как известно, характеризовался бурным развитием капитализма и переходом его в стадию империализма в развитых капиталистических странах. Резко меняющийся жизненный уклад населения, обострение социальных противоречий вели, в частности, и к учащению самоубийств. Интенсивное развитие общества не могло не отразиться на характере суицидологических работ. Социологические исследования стали приобретать в суицидологии все большее значение. Среди работ этого направления особо следует выделить монографию Э.Дюркгейма "Самоубийство" (1912) [33]. Исследование самоубийств было цредцринято автором с целью доказательства своей теории социально нормальных и социально патологических явлений. К последним он относил самоубийства.

Анализируя большой статистический материал, Э. Дюркгейм использовал новый по тем временам метод - элиминацию, т.е. вычленение отдельных факторов суицида и изучение их взаимосвязи. Достоинством работы явилось также преимущественное использование интенсивных показателей, позволяющих оценить распространенность каждого фактора в популяции. Многофакторный анализ дал возможность устано­вить роль взаимного влияния некоторых социальных и биологических факторов на суицид. По мнению автора, все факторы, включая космические, влияют опосредованно через факторы социальные. Основной механизм опосредованного влияния он видел в связи суицида с уско­рением темпов социальной жизни.

Ведущее значение социально-экономических причин в генеэе са­моубийств подчеркивали и И.М.Райхер (1905), Г.И.Гордон (1912), Г.С.Беленький и Е.В.Еремеева (1928) [35]. Словом, в двадцатые годы появляются исследования, основанные на мас­совом изучении суицидальных действий.

Значение этого этапа в развитии суицидологии заключается в том, что исследования охватывают почти все аспекты суицидов, создаются предпосылки для последующих многофакторных системных исследований.

С начала тридцатых годов и на протяжении последующих 30 лет суицидологические исследования отечественными учеными почти не проводились. Как отмечает А.Г. Амбрумова [2, 3, 4, 5] свертывание комплексных суицидологических исследований в этот пе­риод произошло в связи с распространением представлений о суици­де, как продукте лишь психической патологии, а также под влиянием доминировавших социологических воззрений, рассматривавших поведе­ние человека почти исключительно с точки зрения экономических ус­ловий. В соответствии с этой теорией уничтожение в стране социаль­ного угнетения, нищеты и безработицы согласно официально принятому мнению автоматически должно было устранить любые социальные при­чины суицида.

Наиболее интенсивно стали проводится исследования с начала семидесятых годов. Среди них можно отметить таких исследователей как А.А. Маркис [29], К.А. Пойм [37], Д.М. Попов [41], П.П. Попов и И.В. Самсонова

[ 40], Н.А. Башлыков [9], И.Н.Боброва, Н.К. Шубина, Б.И. Шибанова [10], и др.

В те же годы стали появляться междисциплинарные исследования, например, А. Г. Амбрумовой и В. А. Тихоненко в 1978 году [5], Г. А. Антохина в 1979 году [7], А.Г.Султанова [49]. А также эпидемиологические исследования [18], например, Н. А. Башлыков, 1972 [ 9]; Э. П. Элозо, 1970; К. А. Баюков и В. А. Фролов 1975; В. М. Щумаков и Н. Н. Духовский, 1977, [ 35]; В. Е. Цуцрун, 1982 [59]; В.А. Тихоненко 1978, [54,55]; Н.И. Фонаревой, 1976 [57].

Но идеологические особенности тоталитарного общества не позволяли проводить развернутых исследований суицидального поведения, имевших место быть среди населения. Замалчивались и искажались статистические данные и причины суицидов среди здоровой популяции, а особенно среди отягощенной психическими недугами части общества.

С возрастанием уровня гласности современного общества в медицинском сообществе стали появляться публикации о связи между суицидальным поведением и конкретными психическими расстройствами, проводится исследования факторов, нарушающих состояние психического равновесия личности.

Если попытки классификации суицидальных проявлений ав­торов первых этапов являлись в основном следствием умозрительных заключений и носили эклектический характер, в них смешивались мотивы, причины и различные факторы суицидов, во в последнее время появился ряд классификаций, построенных на своих основополагающих принципах.

Таким образом, в рамках поэтапного ретроспективного освещения развития суицидологии как науки можно выделить формирование трех основных концепций, объясняющих суицидальное поведение. Условно их можно разделить на три группы: социологическую, психопатологическую и социально-психологическую. Как видим из исторического экскурса, исследователями взят курс на выявление многофакторности суицидального поведения и их взаимовлияния, включение в группу детерминант психологической составляющей поведения, выделение в особую категорию исследования суицидального поведения психически больных.

Исходя из целей нашей работы для наиболее полного понимания роли психологической детерминанты в суицидальном поведении больных шизофренией рассмотрим концептуальное наполнение выделенных направлений и их аспекты.

1. 2. Принципы и подходы к исследованию психологических аспектов суицидального поведения пациентов с диагнозом шизофрения

В рамках социологического подхода декларируется связь между суицидальным поведением и социальными условиями. В основе подобных взглядов лежит упомянутая выше теория Э.Дюркгейма об «аномии» - нарушение в ценностно-нормативной системе обществ. Э Дюркгейм отмечал, что количество самоубийств в обществе определяется «коллективными представлениями» как особыми фактами социальной жизни, которые определяют индивидуальное видение мира (ценности, моральные нормы). Например, коллективная связь, сплоченность общества задерживают самоубийства. Когда сплоченность общества ослабевает, индивид отходит от социальной жизни и ставит свои личные цели выше стремления к общему благу, что может стать причиной решения уйти из жизни.

На самоубийства отчасти оказывает влияние политическая ситуация (ее обострения), экономические кризисы также обладают способностью усиливать наклонность к самоубийству. Выявляется значимая корреляция между экономическим состоянием страны и процентом самоубийств. Например, за внезапным увеличением числа банкротств обычно следует рост числа самоубийств.

Современные исследователи феномена самоубийства как социального явления выделяют в качестве важного фактор развития религиозного сознания в обществе. Вера, особенно ислам, существенно снижает вероятность суицидального поведения. В религиозной этике самоубийство расценивается как тяжкий грех, что накладывает нравственный запрет на суицидальное поведение верующего человека. Однако, в христианских государствах сегодня наблюдается либерализация общественного отношения к самоубийствам. Все более серьезно обсуждается возможность эвтаназии – добровольного ухода из жизни при помощи врача. В 2002 году в Голландии впервые в истории человечества принят закон регулирующий эвтаназию.

Существенным оказывается семейное влияние. Так наличие самоубийств в истории семьи повышает риск возникновения суицида. Кроме того, личностные особенности родителей, например, депрессивность могут выступать фактором суицидальной динамики.

Психопатологический подход рассматривает суицид как проявление острых или хронических психических расстройств. Предпринимались, но оказались безуспешными попытки выделения суицида в отдельную нозологическую единицу – суицидоманию. В рамках этого подхода суицидальное поведение рассматривается как пограничное или сопутствующее состояние при ряде психических заболеваний, например, психопатий или депрессии. Так, Л. Я. Жезлова [19] отмечает, что суицидальное поведение у подростков – это в основном проблема пограничной психиатрии, изучающей непсихотические реактивные состояния на фоне акцентуации характера.

К настоящему времени статистически достоверной связи между суицидальным поведением и конкретными психическими расстройствами не выявлено. Тем не менее, для некоторых психических состояний и расстройств суицидальный риск выше, чем для остальных. Наиболее часто упоминается депрессия в связи с суицидами.

Несмотря на имеющую место, хотя и неоднозначную связь суицидального поведения с психическими расстройствами (преимущественно аффективными нарушениями), на сегодняшний день не отрицается, что суициды могут совершать как лица с психическими заболеваниями, так и здоровые люди. В первом случае можно предположить проявление патологии, требующей в основном медицинского вмешательства, во втором – можно говорить об отклоняющемся поведении практически здорового человека на психотравмирующую ситуацию, что предполагает оказание срочной социально-психологической помощи.

Ряд исследователей этого направления обращают внимание на тип протекания психического расстройства. В отечественной и зарубежной медицине проводилось ряд исследований в данном направлении.

Так, особое значение типу течения шизофрении в генезе суицидальных действий больных иизофренией придает Маркис (1970, 1971, 1974). [29]; По ее данным, около половины случаев суицидальных попыток падает на больных шубообразной среднепрогредиентной шизофренией. Доли больных непрерывно текущей и периодической шизофренией приблизи­тельно равны. По данным Г.А.Антохина (1979) [7]; для мужчин, совершав­ших суицидальные попытки, характерен вялотекущий тип шизофре­нии без восстановления прежнего уровня, для женщин - нарастающий с остановками. Он считает, что тип течения шизофрении не имеет значения в генезе суицидов больных, поскольку в рамках каждого из них существуют периоды повышенной суицидальной опасности. В то же время он отмечает, что роль вялотекущей шизофрении незначи­тельна.

«В зарубежных исследованиях данные K. Planansky, R. Jonston (1971) свидетельст­вуют о ведущей роли периодической шизофрении в генезе суицидаль­ных попыток, тогда как H. Warnes (1968) и A. Roy (1982) придают особое значение хроническим формам шизофрении. D.A.Schwartz, D.E.Flinn, P.E.Slawson (1975) нe выявили преобла­дания какой-либо формы шизофрении при самоубийствах больных. Рассматривая генез суицидов, авторы обращают внимание на роль экзогений различного рода: психогений, соматогений и злоупотребле­ния алкоголем.

До мнению большинства исследователей, ведущее значение в ге­незе самоубийств и суицидальных попыток как в популяции (Г.С.Беленькмй, Б.В. Еремеева, 1928; И.И. Аносов, 1930; K. Biener , I960), так и у больных шизофренией (Е.Л. Герман, 1962; Л.А.Маркис, 1971; Н.Н. Фонарева, 1976; Г .В. Ахмедханов, 1977; А.В. Баяабаева, 1978; А.О. Овезов и др., 1979; N.L. Parberow, D.К.Reynolds , 1971; A.Roy, R.Tompson, N.Kennedy, 1983) имеют психические травмы. Суицидогенная роль психогеннй отмечается не только в ремиссиях, но и в обострениях шизофрении (А.В.Балабаева, 1978), от подростково-юно­шеского возраста (Д.Я.Жезлова, 1976, 1978) до пожилого (Д.Д.Федо­тов, А.С.Чудин, 1976). Наиболее уязвимы к психогенным воздействиям больные шизофрени­ей, характеризовавшиеся в преморбиде психопатическими особенностя­ми возбудимого типа (Д. А. Ильинский, 1982), а также при вялом тече­нии процесса (Н.Б.Данилова, Т.И.Депеляева, 1983). До данным ЕЛ.Германа (1967) к А.Г.Амбрумовой (1971), в генезе суицидальных действий больных шизофренией различные соматогении имеют не меньшее, чем психогении, значение.

Г.С.Бачу (1970), Н.А.Башлыков (1973), А.К.Качаев, И.М.Попов (1972), П.М.Допов, И.В.Самсонова (1979) придают ведущее значение в генезе суицидальных действий фактору алкоголизации. По данным статистики злоупотребление алкоголем отмечено более чем в 1/4 случаев, а большинства суицидентов имелись признаки алкого­лизма. Злоупотребление алкоголем, с одной стороны, способствует возникновению устойчивых суицидальных тен­денций, а с другой - спиртное нередко употребляется для облегче­ния совершения суицида (И.Гвоздев, 1889; Я.М.Калаяннк, 1963). Состояние алкогольного опьянения перед суицидом больных шизофренией отмечено в восемь раз чаще у мужчин, чем у женщин (А.А.Абаскулиев, Г.Ш.Ахмедханов, 1977). До данным И.Н.Бобровой, Н.К.Шубиной и Н.И.Шибановой (1977), а такие А.В.Балабаевой (1978), роль алкоголизации в генезе суицидов у больных шизофренией оказалась менее значительной. До сведениям Н.Д.Стаценко и др. (1981), только 3,5% суицидентов из числа больных ши­зофренией страдали алкоголизмом» [61]. Похожие данные отмечает в своей диссертационной работе Л.М. Шулькин [63].

Социально-психологическая концепция объясняет суицидальное поведение социально-психологическими и индивидуальными факторами. Прежде всего, самоубийсва связываются с потерей смысла жизни. Среди отечественных авторов этого направления ведущее место занимает А.Г. Амбрумова [2, 3, 4, 5, 6]. Она и ряд других исследователей, например, В.М.Шумаков [64], Г. А. Султанов, Г.И. Ахмедханов [49], рассматривают суицид как ре­зультат социально-психологической дезадаптации в условиях микро- социального конфликта. Концепция А.Г.Амбрумовой учитывает влияние клинических и социальных факторов в "сунцидогенезе", в со­ответствии с этой концепцией, опасные действия психически больных, включая суицидальные, рассматриваются в широком смысле как одно из про­явлений биологической и социальной дезадаптации больных под влия­нием разнообразных факторов. А.Г.Амбрумова утверждает необходимость учета не только суицидогенинх, но и антисуицндальных факторов.

Сторонники данного подхода различают лимитирующую (непатологическую) и трансформирующую (патологическую) дезадаптацию. Каждая из этих форм может быть парциальной (частичной) и тотальной (всеобщей). Деазадаптация - лишь одно из условий возможного суицида, преддиспозиция, не служащая прямой детерминантой суицидального поведения. Решающее значения для перехода ее в суицидальную стадию имеет конфликт, переживаемый личностью. Конфликт может носить межличностный или внутриличностный характер. Конфликт, превышающий порог дезадаптации личности, является кризисным и приводит к невозможности реальным способом изменить конфликтную ситуацию. Тогда единственной реакцией, подменяющей все другие действия, оказывается суицид как способ самоустранения от всякой деятельности.

В рамках этой теории выделяются труды Э. Шнейдмана [62], рассматривающего суицид как ответ на нарушение психологических потребностей личности. С его точки зрения, суицидальное поведение определяют два основных фактора – это уровень душевной боли и состояние фрустрации или искажения наиболее значимой психологической потребности личности. В своих работах Э. Шнейдман (напр., в том числе «Душа самоубийцы») пишет, что невыносимая психическая боль (psychological pain) является общим стимулом для совершения суицида. Он описывает ее как метаболь,боль от ощущения боли, и подчеркивает ее непереносимый, нестерпимый для человека характер. В дальнейшем именно для описания невыносимой психической боли в своих статьях и этой книге он использует английский неологизм psychache, ставший одним из ключевых понятий современной суицидологии. Сущность описываемого Э. Шнейдманом феномена в русском языке лучше всего передает понятие «душевная боль», дескриптивно определяемая также как «смятение», «страдание», «мучение». «В каждой суицидальной драме действие происходит в душе уникального человека. Это можно проиллюстрировать на основе метафоры дерева, рассмотрим ее. Земля, на которой оно растет, имеет свой химический состав. Оно живет в определенном социо-культуральном климате. Биохимические особенности индивида, образно выражаясь, являются его корнями. Способ совершения самоубийства, конкретные детали этого события, содержание предсмертной записки и т. п. представляют собой в метафоре ветви, сгнившие плоды и скрывающие их листья. А психологический компонент – сознательный выбор самоубийства в качестве кажущегося лучшим варианта решения насущной проблемы – является его главным стволом. … Когда переживание этих негативных эмоций становится интенсивным, мы начинаем испытывать психическое страдание. Появляется печаль, тревога или смятение. Каждый из нас сталкивается с эмоциональными потрясениями в то или иное время и в той или иной степени…. Короче говоря, необходимо сделать все (в пределах возможного), чтобы уменьшить душевную боль человека. Чтобы лучше понимать психологическую сущность самоубийства, мы должны начать с понимания страдания и душевной боли, а также неодинаковых порогов ее переносимости» [62]. Для реализации этой цели Э. Шнейдман разработал «Опросник психологических потребностей»[1].

Как отмечает в своей работе А.В. Худяков, отечественные исследователи советского периода в рамках социально-психологического подхода заострили свое внимание на типах личности сиуцидентов и выявили основные свойства их характеризующие, как то: повышенная напряженность потребностей, повышенная потребность в эмоциональной близости при сверхзначимости отношений, низкая фрустрационная толерантность и слабая способность к компенсациям. Популяционные исследования суицидентов, в том числе и без пси­хотических расстройств, показали, что они отличаются эмоциональной неустойчивостью, сеситивностью, склонностью к конфликтам и самолю­бованию (М.Г.Алиев, 1975; К. Л. Аркадьева, Н.В.Конончук, 1976; Н.И. Дротасевич, 1976). У многих инцидентов отмечается "лич­ностная пустота", отсутствие положительных социальных стимулов (А.Г.Амбрумова, В.Л.Леви, 1974; Н.И.Цротасевич, 1976, А.Л.Галин 1975), склон­ность к аффективноцу мышлению, т.е. чрезмерному влиянию эмоций на интеллектуальные процессы. (В.М.Шмаков и Г.П.Музлов, 1976). Отмеченные основные закономерности характерны также и для преморбида больных шизофренией, совершавших суицидальные действия (А.Г.Амбрумова, 1971; А.Г.Амбрумова, Г.А.Антохин, 1977; А.В.Балабаева, 1978). В целом по их данным среди больных шизофренией с ха­рактерологическими уклонениями в преморбиде отмечено преобладание шизоидных сенситивных личностей. Вместе с тем, А.Г.Амбрумова и В.А.Тихоненко (1978) отмечают, что среди суицидентов, психически больных, часто встречаются лица без отклонений от нормы в преморбиде.

Г.И.Бергман, К.Х.Гинделевич (1970) предлага­ют дифференцировать суицидальные действия на основе установления намерений субъекта. К.Х.Гинделевич (1970) и В.А.Тихоненко (1976) разработали классификации суицидальных действий в зависимости от личностного смысла.

Ряд авторов ( В.М.Бехтерев, 1912, Е.М.Холодковская, С.В.Торубаров, 1970; К.Цафаров, 1974, А.Г.Антохин, 1977 В.М.Щумаков, 1976; В.М.Шумаков, В.А.Дегтярев, 1977) признают особо важное значение личности больного в формировании суицидальных тен­денций, а также фабулы психотических переживаний, личностным особенностям, оказывающим влияние на поведение боль­ного на высоте психотического состояния [60].

Возраст суицидентов довольно широко освещается в литературе. Большинство исследователей отмечает, что в населении суицидальные попытки совершаются в более молодом возрасте, чем самоубийства. Наибольшее число суицидальных попыток совершается в возрасте 15- 30 лет, а самоубийств - в возрасте 20-40 лет. [10, 16, 17, 18, 35, 37, 45, 60, 64, 66].

Следует отметить, что в рамках данного направления проводится много социо - психологичнских исследований среди совершивших суицидальные дейст­вия, где в качестве основных харак­теристик рассматриваются следующие: семейное и социальное положе­ние, материально-бытовые условия, трудоспособность, образование.

Подводя итоги рассмотрению подходов, имевших место быть до недавнего времени рабочими в среде психиатрической и психологических служб, видится, что «основной недостаток большинства концепций суицида заключается в том, что они абсолютизируют роль какого-либо одного или группы родственных факторов, не придавая должного значения другим факторам, играющим не менее важную роль в его возникновении и развитии» [39].

1. 3. Современные подходы к решению проблемы

На сегодняшний день суицидальное поведение предлагается рассматривать в рамках комплексного биопсихосоциального подхода, стремящегося вместить в качестве составляющих многообразие факторов ранее рассмотренных подходов, учитывая уже выделенные и вновь создающиеся взаимосвязи между ними. Результаты ряда исследований в рамках биопсихосоциального подхода согласуются с гипотезой о том, что суицид является результатом суммации или взаимодей- ствия факторов психического заболевания, социальных факторов риска и других факторов внешней среды (в том числе лекарственных воздействий) с генетической предрасположенностью, специфичной в отношении суицидаль ного поведения.

Как отмечают О.А. Вишневская, Н.Н. Петрова «Многообразие методологических подходов к изучению проблемы суицида связано с тем, что самоубийство является "сложным медико-социальным феноменом", имеющим многофакторный характер. Результаты ряда исследований в рамках биопсихосоциального подхода согласуются с гипотезой о том, что суицид является результатом суммации или взаимодействия факторов психического заболевания, социальных факторов риска и других факторов внешней среды (в том числе лекарственных воздействий) с генетической предрасположенностью, специфичной в отношении суицидального поведения» [39].

Современные исследователи данного феномена придерживаются мнения о том, что факторов, которые могут нарушить это равновесие континуума «здоровье – болезнь» много и все они эволюционно и биологически детерминированы. К наиболее значимым факторам для понимания роли болезни в суицидальном поведении личности современные авторы относят особую сенситивность по отношению к стимулам, играющим роль стрессоров. Об этом упоминают в своей работе о шизофрении А.П. Коцюбинский, А.И. Скорик, И.О. Аксенова [22]. Они указывают, что поведение пациента определяется эмоциональными импульсами и практически не опосредовано рациональными соображениями.

О таком явлении как когнитивно-эмоционально дисбаланс или дефицит (КЭДД), свойственном для личностного развития при формировании психической патологии и патогенеза саморазрушающего поведения пишет Г.Я. Пилягина [36]. Она высказывает мысль о том, что когнитивно-эмоциональный дефицит и когнитивно-эмоциональный дисбаланс в личностном развитии, формировании психической патологии и патогенезе саморазрушающего поведения проявляется как расщепление фокуса приспособительного взаимодействия с внешней и внутренней реальностью, при этом закрепляется игнорирование одного из базисных компонентов адаптирования: или когнитивного, или эмоционального. «При обоих вариантах КЭДД существенно снижается адаптивные возможности организма и личности вследствие дисфункционирования основных сфер психической деятельности: внимания, воли, эмоций, мышления, а также вегетативного регулирования. КЭДД – это длительный психодинамический процесс, сопровождающий личность в течение многих лет, если не всю жизнь. Поэтому формирование регрессивно - эмоционального или гиперкогнитивного варианта КЭДД непосредственно и стойко влияют на характер человека, резко повышают его стресс- уязвимость, потенцируют развитие психопатологических нарушений. ... Глубина и характеристики диспропорциональности личностного развития при КЭДД достаточно вариабельны и зависят от индивидуальных особенностей человека, характера девиаций в детско-родительских отношениях и содержания детской психотравматизации. Клиническая основа формирования КЭДД – это избегающий, амбивалентный или дезорганизованный типы расстройств привязанности, по сути, являющиеся ключевым компонентом девиантных детско-родительских взаимоотношений. Итак, детская психотравматизация в условиях формирования девиантных детско - родительских отношений запускает целый каскад патологических процессов, включая формирование одного из вариантов КЭДД с последующей манифестацией психопатологических расстройств» [36].

Исследователями из Ижевска, изучающие проявления депрессивного синдрома у больных шизофренией, как фактора-тригера, инициирующего суицидальное поведение отмечают, что наиболее суицидоопасными компонентами депрессивного синдрома у таких больных являются тревога и чувство вины. Депрессивный синдром является наиболее суицидоопасным среди всех психопатологических синдромов. Более того, это единственный синдром, при котором суицидальные мысли являются одним из наиболее постоянных симптомов [11].

Современные концептуальные представления в психиатрии о суицидальном поведении отразил в своей лекции на тему «Суицидальное поведение: современные представления, диагностика, терапия, профилактика» Заслуженный деятель науки РФ, профессор Б.С. Положий. Так, он отмечает, что «Суицидальное поведение - сложный процесс, являющийся следствием взаимодействия биологических, психологических, клинических, социальных, этнокультуральных и ситуационных (стрессовых) факторов.

Выделяются 2 вида:

- Фатальное суицидальное поведение - направленное на себя умышленное действие со смертельным исходом (завершенный суицид)

- Нефатальное суицидальное поведение – направленное на себя умышленное действие с несмертельным исходом (суицидальная попытка, преднамеренное самоповреждение)

Основные проявления суицидального поведения:

- суицидальное мышление (суицидальная идеация)

- планирование суицида

- суицидальные действия

Суицидальное мышление - наличие стойких мыслей о собственной смерти и самоубийстве.

- Пассивные суицидальные мысли – представления и фантазии на тему своей смерти, не предусматривающие в этом собственного участия («Хорошо бы умереть, или заснуть и не проснуться», и т.п.). Отражают внутреннюю готовность к суициду.

- Активные суицидальные мысли - представления и фантазии на тему лишения себя жизни.

Планирование суицида:

- Суицидальные замыслы - характеризуются разработкой плана самоубийства (продумывание и выбор способа, времени, места, дня совершения).

- Суицидальные намерения – характеризуются принятием решения о совершении самоубийства.

Завершенный суицид - аутоагрессивное (направленное на себя) действие с истинным намерением покончить с собой и смертельным исходом

Суицидальная попытка - (незавершенный суцицид, покушение на самоубийство) - аутоагрессивное (направленное на себя) действие (самоотравление, нанесение себе телесных повреждений, и др.) с различными суицидальными намерениями и несмертельным исходом

Модель стресс-диатеза

(Mann J.J., Waternaux C., Haas G.L., 1999)

Факторы диатеза (детерминанты, предпосылки):

Психопатологически или/и суицидально отягощенная наследственность, особенности личностного развития, характерологические особенности, психические расстройства, отсутствие социальной поддержки, наличие или отсутствие религиозных убеждений, употребление алкоголя и других психоактивных веществ, соматические заболевания.

Стрессоры (триггеры): индивидуально значимые критические жизненные события. Факторы диатеза (детерминанты суицидального поведения)

можно разделить на две группы: детерминанты первого и второго ранга

Биологические детерминанты:

- Наследственная отягощенность по психическим заболеваниям и/или суициду;

- Дефицит серотонина, связанный с нарушениями в генах серотонинергической системы мозга;

- Наличие в префронтальной коре мозга участков, ответственных за предрасположенность к суицидальному поведению («суицидальный мозг», по K. van Heeringen).

Личностно-психологические детерминанты характеризуют неустойчивую, импульсивную личность с аутоагрессивными и аутичнодепрессивными формами реакций на стресс, избегающим поведением, отсутствием эффективных копинг-стратегий, развитых навыков конструктивного решения проблем, достаточной социальной поддержки. Формирование такой личности в значительной степени обусловлено патологическим воспитанием, полученным в родительской семье.

Клинические детерминанты - психические расстройства.

Доля лиц с психическими расстройствами среди суицидентов достигает 90%,а среди 10%, не имевших четкого диагноза, наблюдаются психические отклонения, характерные для лиц, совершающих суицид. (ВОЗ, 2014)

Детерминанты 2 ранга: этнокультуральные, макросоциальные, микросоциальные» [39].

Таким образом, рассмотрев исторические и современные аспекты проблемы изучения суицидального поведения, можно сделать вывод о целесообразности разработки комплексного биопсихосоциального подхода, стремящегося вместить в качестве составляющих многообразие факторов ранее рассмотренных подходов, учитывая уже выделенные и вновь создающиеся взаимосвязи между ними. В рамках современного подхода суицидальное поведение рассматривается как сложный медико-социальный феномен, обусловленный и такими детерминантами как клинические и личностно-психологические, о которых пойдет речь в представляемой работе, причем личностно-психологические детерминанты могут являться мишенями психологического воздействия. Несмотря на относительно большое число иссле­дований, частота суицидальных действий и ее динамика при шизофре­нии остается вопросом дискуссионным.

ГЛАВА 2.

ТЕОРЕТИКО-МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ И ПРОГРАММА ИССЛЕДОВАНИЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ АСПЕКТОВ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ

2.1. Шизофрения: общая клиническая характеристика психического расстройства. Современные представления о суицидогенной активности при заболевании

Данный раздел работы написан на основании использования источников из библиографического списка, таких как [31, 47, 48].

Шизофрения - психическое заболевание с тен­денцией к длительному непрерывному волнообраз­ному или приступообразному течению, приводящее к особым, отличным от органических изменени­ям личности, проявляющимся в виде снижения энергетического потенциала, эмоционального обед­нения и нарастающей интровертированности. На­ряду с этим у больных шизофренией отмечается разнообразная симптоматика, не являющаяся абсо­лютно специфической для этой болезни, - бред, галлюцинации, кататонические или гебефренные расстройства, депрессия или мания, неврозо- и психопатоподобные расстройства. Характерна для этой болезни дискордантность психических функций - ­рассогласование и дисгармоничность мышления, эмоций, моторики («шизо» по-гречески «расщеп­ляю», а «френ» - «разум»). В симптоматологии шизофрении следует выде­лять наиболее характерные для этой болезни симптомы как определенные расстрой­ства мышления, речи, эмоций, поведенческих реак­ции, психической активности.

Мышление больных шизофренией, их устная и письменная речь утрачивают целенаправленность, последовательность, логичность. В тяжелых случаях наблюдается выраженная разорванность мышления, когда речь при сохранении граммати­ческих форм утрачивает всякий смысл. Нарушение критичности мышления характер­но для всех этапов заболевания, что является важ­ным диагностическим признаком в случаях, когда расстройства операционального и мотивационного компонентов не носят еще развернутого ха­рактера.

Для шизофрении характерны значительные из­менения в эмоциональной сфере. Они носят двоя­кий характер. С одной стороны, наблюдается про­грессирующее обеднение эмоциональных реакций, с другой - их неадекватность, парадоксальность. Постепенное обеднение эмоциональных реакций наблюдается уже в начальном периоде заболевания либо возникает и прогрессирует от приступа к при­ступу. Сначала страдают высшие эмоции - состра­дание, альтруизм, эмоциональная отзывчивость. В последующем больные становятся все более холод­ными, эгоцентричными. В тяжелых случаях раз­вивается глубокая апатия с полным равнодушием к окружающей обстановке и собственной судьбе. Как и в сфере мышления, где одновременно мо­гут существовать противоположные по направлен­ности мысли, в сфере эмоций наблюдается как бы раздвоение эмоциональной реакции на одно и то же событие (эмоциональная амбивалентность).

Одним из признаков является когнитивный дисбаланс или дефицит. Характерен диссонанс между боль­шей сохранностью непроизвольного и более заметным нарушением произвольного внимания. Изменение субъективного значения отдельных элементов дей­ствительности может приводить к неадекватной направленности внимания. Воображение на ранних стадиях болезни, осо­бенно в психотических состояниях, характери­зуется относительно высокой продуктивностью. Наблюдается разнородность образов, их нереали­стичность, сверхоригинальность, а также склон­ность к символизации. На более поздних стадиях развития заболевания и при неблагоприятном те­чении шизофренического процесса обнаруживает­ся снижение уровня воссоздающего и творческого воображения. Речь больного также имеет специфические черты. В устной речи происходят изменения семантической стороны (шизофазия, неологизмы, изменение значе­ний слов, избыточная смысловая насыщенность речи) и просодической стороны (невыразительность и монотонность речи, недостаточная эмоциональная окраска речевых высказываний). Возможно преоб­ладание монологовой активности. Письменная речь отличается своеобразием почерка, «набивкой» (за­полнением пустых пространств листа), орнамента­цией, привнесением символики, персеверацией от­дельных элементов. Одной из характерных особенностей шизофре­нии является снижение психической активности («энергетического потенциала»).

Целый ряд особенностей выявляется в поведении больных, главным образом в сфере межличностных отношений. Больным шизофренией свойственна интровертированность - преобладание жизни внутрен­ним миром. Изменяются внешний облик больных, мимика и жесты, манера поведения, формы реакций на раз­личные жизненные события. В связи со снижением уровня эмоциональных реакций значительно обед­няется и становится неадекватной мимика, почти исчезают вазомоторные реакции. Мимические дви­жения не соответствуют определенной ситуации, внутренним переживаниям, а свидетельствуют о расщеплении целостного эмоционально-мимичес­кого реагирования.

Таким образом, расстройства в идеаторной сфе­ре, эмоциональной жизни, манерность, вычурность, негативизм и амбивалентность являются основными характеристиками развивающегося процесса. В зави­симости от степени прогредиентности заболевания они могут быть выражены в различной степени - от тонких, улавливаемых только опытным глазом особенностей до грубых расстройств, обнаружива­емых без труда.

Мотивационно-потребностная сфера при ши­зофреническом патопсихологическом симптомокомплексе характеризуется нарушением структу­ры и иерархии потребностей, часто проявляется в виде сосуществования гомеостатических и отдель­ных высших потребностей (познавательных, эсте­тических) при ослаблении потребности в безопас­ности, самопроявлении и т. д. Отмечается также нарушение побудительной и смыслообразующей функции мотивов. Характерными становятся ос­лабление побудительной функций мотивов, пара­доксальность мотивации, что выражается в сосу­ществовании нескольких взаимоисключающих мотивов, искажении целеполагания и целедостижения.

Суицидогенная активность при шизофрении: современные представления. Суицидальный риск среди больных состоящих на учете в психоневрологических диспансерах, в 35 раз выше, чем в популяции психически здоровых лиц [20]. Среди городских жителей, страдающих психическими заболеваниями, показатель самоубийств является одним из самых высоких среди отдельных групп населения и составляет 95,2 человека на 100 тысяч населения [15]. В России на долю психически больных приходится приблизительно третья часть от общего числа случаев завершенных суицидов. Уровень суицидов среди лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, превышает уровень самоубийств в общей популяции от 2,5 до 5 раз [14].

Статистические выкладки суицидогенной активности при шизофрении за прошлые годы неодинаковы, разнятся они и со статистикой настоящего времени. Так, Р. Г. Липанов (1970) среди суицидентов обнаружил 63,5 % больных шизофренией. В. А. Антохин (1977) указывает, что среди психически больных суицидентов больные шизофренией встречаются в среднем в 10-40 % случаев. По данным Н. И. Фелинской и В. Е. Пелипаса (1971), больные шизофренией составляют 8,6%; по данным Т. А. Пихкаанен и соавторов (1979) - 9,2 %, Р. Г. Липатова (1982) - 9,6 %. Частота самоубийств среди больных шизофренией составляет от 2 до 10 % (В. А. Антохин, 1977). Самоубийства и несчастные случаи, как причины смерти у больных шизофренией, наблюдаются почти в два раза чаще, чем в общей популяции (Л. Я. Гусева, 1969) [35, 50, 60, 65].

Б.С.Положий в своей лекции «Суицидальное поведение:современные представления, диагностика, терапия, профилактика» приводит такие показатели за 2014 год:

Как видим из перечисления этапов диагностического обследования медицинский психолог, проводя патопсихологическое обследование, встраивается в процесс диагностики пациента на 5 этапе. «Под патопсихологическими исследованиями (экспериментами) в современной психологи понимается использование любой диагностической процедуры в целях моделирования целостной системы познавательных процессов, мотивов и «отношений личности» (Б.В.Зейгарник). Считается, что в патопсихологическом синдроме отражаются нарушения различных уровней функционирования центральной нервной системы» [28]. В своей де

12
• 3
• 4
• 5
• 6
• 7
• 8
• 9
• 10
• 11
• 12
• 13
• 14
• 15
• 16
• Далее ⇒