Противоэпидемические мероприятия в очагах
Бешенство
Определение
Бешенство - острое зоонозное с природной очаговостью заболевание вирусной этиологии, передающееся при укусе животных и характеризующееся поражением центральной нервной системы и высокой (до 100%) летальностью (стандартное определение случая бешенства Центра контроля за заболеваниями - CDC, США).
Диагностика
Клинический критерий: острый энцефаломиелит, чаще всего ведущий к коме или смерти в течение 10 дней от момента появления клинических симптомов.
Лабораторные критерии:
• обнаружение вирусных Аг с помощью флюоресцирующих антител (в ткани мозга или нервов, окружающих волосяные фолликулы на затылке);
• выделение вируса бешенства в клеточной культуре или при заражении лабораторных животных из слюны, цереброспинальной жидкости или ткани центральной нервной системы;
• обнаружение вируснейтрализующих антител в титре 1:5 и выше (получение эффекта полной нейтрализации) в сыворотке или церебральной жидкости, при условии, что больной ранее не был вакцинирован.
Классификация случая.Подтвержденный - клинически похожее заболевание при лабораторном подтверждении.
Этиология
Возбудитель - РНК-геномный вирус рода Lissavirus, семейства Rhabdoviridae. Он имеет палочковидную или пулевидную форму, содержит 2 Аг: растворимый S-Aг, общий для всех лиссавирусов; поверхностный V-Aг, ответственный за развитие противовирусных иммунных реакций.
Вирус образует эозинофильные тельца-включения (тельца Негри, или Бабеша-Негри) в клетках аммонова рога, коры, мозжечка и продолговатого мозга. Известно два варианта вируса: уличный (дикий), циркулирующий в природе среди животных; фиксированный, применяемый для изготовления вакцин против бешенства.
Фиксированный штамм получен Пастером путем многократного пассирования дикого вируса через мозг кроликов, в результате чего вирус приобрел новые свойства:
• утратил патогенность для человека;
• перестал выделяться со слюной;
• инкубационный период сократился с 15-20 дней до 7 сут и в последующем не изменялся.
Варианты близки по антигенному строению, поэтому вакцинация фиксированным штаммом создает невосприимчивость к уличному вирусу. Вирус культивируют путем внутримозгового заражения лабораторных животных и в культуре клеток.
Существует также вирус американского бешенства летучих мышей - наиболее существенно отличающийся от основного вируса типичного бешенства.
По современным представлениям, все названные вирусы относятся к одному виду - вирусу бешенства. Возбудитель бешенства во внешней среде обладает достаточно выраженной устойчивостью, хорошо переносит низкие температуры. В частности, в выделениях летучих мышей он сохраняется длительное время даже после высыхания и превращения в пыль, однако быстро погибает при кипячении, под действием УФ-лучей, этанола, 2% растворов хлорамина, лизола и карболовой кислоты.
Эпидемиология
Резервуар и источники инфекции- инфицированные животные (лисы, волки, собаки, кошки, летучие мыши, грызуны, лошади, мелкий и крупный рогатый скот). Вирус выделяется во внешнюю среду со слюной, которая становится заразной за 3-10 дней до начала заболевания.
В России отмечены очаги бешенства трех типов:
• природные очаги, в которых циркуляция вируса происходит в популяции красной лисицы, передаваясь волкам, енотовидным собакам, барсукам и др.;
• природные полярные, или арктические, очаги, где вирус существует в популяции песцов, передаваясь леммингам и др.;
• антропургические очаги, где вирус циркулирует в популяции бродячих собак, передаваясь кошкам и сельскохозяйственным животным.
Больной человек в естественных условиях эпидемической опасности не представляет. Описаны внутрибольничные случаи заражения, связанные с пересадкой роговицы глаза умерших от бешенства людей.
Механизм и пути заражения.Человек заражается от больных бешенством животных при укусах, в меньшей степени при обильном ослюнении, если при этом имеются нарушения целостности поверхности кожных и слизистых покровов. Таким образом, заражение человека (путь заражения) тождественно механизму передачи, обеспечивающему сохранение паразита за счет эпизоотического процесса. Неповрежденные слизистые проницаемы для вируса бешенства, а неповрежденная кожа - нет. Заболевание может также возникать при укусах летучими мышами-вампирами (чаще это происходит в Мексике, Аргентине и Центральной Америке и др.). Доказана возможность аспирационного пути заражения этой инфекцией (заражение спелеологов, побывавших в пещерах, заселенных мириадами летучих мышей; случай лабораторного заражения в результате аварии и др.).
Инкубационный периоду животных продолжается от 10 дней до нескольких месяцев, причем клинические симптомы болезни начинают проявляться уже после проникновения вируса в слюнные железы. У собачьих видов вирус в слюне появляется, как правило, не раньше, чем за 2-3 дня до заболевания. Болезнь практически всегда смертельна и редко длится более 5 дней. Таким образом, животное заразно примерно 10 последних дней жизни. Хронологически такая же примерно картина у кошачьих и у других видов животных, однако в их слюне вирус содержится в меньшей концентрации.
Инкубационный период у зараженного человека варьирует от 10 дней до года (в среднем 1 мес.) и зависит от вирулентности штамма, от места укуса и его массивности. Наиболее опасными бывают укусы в голову, шею и кисти рук, при такой локализации укуса и особенно, если поражения значительны, инкубация самая короткая (10 дней и более). При поражении нижних конечностей, особенно при незначительных укусах и ослюнении, инкубационный период может затянуться на несколько месяцев. У человека вирус также может появиться в слюне, однако его концентрация невелика, и это определяет практическую безопасность больного как возможного источника инфекции.
Летальность при развившихся клинических признаках болезни равна 100%.
Восприимчивость и иммунитет. Считается, что восприимчивость к бешенству среди людей не всеобщая. Очевидно, это зависит от особенностей индивидуальной восприимчивости и вирулентности возбудителя. Однако объективные данные дают пока основание оценить лишь третий фактор - инфицирующую дозу. Между вероятностью развития болезни и степенью нанесенной травмы имеется прямая зависимость: чем массивнее, тяжелее укусы, тем опасность развития бешенства выше. Наряду с этим важна не только инфицирующая доза, но и вероятность ее попадания в места, где теснее обеспечивается связь с ЦНС через чувствительные нервные стволы. В частности, кисти и пальцы рук сильнее снабжены чувствительными окончаниями - это и сказывается на опасности развития бешенства при их повреждении. Голова и шея также являются опасной локализацией укуса. В среднем при укусах в лицо и шею заведомо больным бешенством животным болезнь развивается в 90% случаев, при укусах в кисти рук - в 63%, а при укусах в проксимальные отделы рук и ног - лишь в 23% случаев.
Факторы риска. Профессиональная принадлежность (охотники, кинологи, ветеринары и др.), наличие бродячих собак. Заболевания бешенством становятся следствием позднего обращения укушенных за медицинской помощью, нарушения режима во время прививок или незавершенности цикла иммунизации, иногда следствием сопутствующих иммунодефицитных заболеваний.
Проявления эпидемического процесса.Бешенство регистрируют на всех континентах, исключая Австралию и Антарктиду. Некоторые островные государства (Великобритания, Мальта, Япония, Новая Зеландия) практически свободны от бешенства благодаря строгим карантинным мерам для ввозимых собак, кошек и других животных. В мире ежегодно более 50 тыс. человек умирают от бешенства, из них около 60% не обращались за медицинской помощью. Заболеваемость бешенством в России имеет неравномерное территориальное распространение. Ежегодно регистрируют от 5 до 12 случаев заболевания бешенством среди людей (табл. 14.16).
Таблица 14.16. Число случаев заболеваний бешенством в РФ в 1998-2009 гг.
| Год | ||||||||||||
| Количество случаев |
Например, в 2007 г. зарегистрировано 8 случаев заболевания людей бешенством (5 - у жителей сельской местности). Случаев заболевания детей не отмечено. Выделяют природные и антропургические очаги бешенства. Эпизоотии болезни выявлены на территории 20 субъектов РФ. В целом около 1/3 случаев заболевания связано с заражением от диких животных (чаще всего лисы и волки) и более 70% - от домашних. За медицинской помощью по поводу укусов животными обращаются 300-450 тыс. человек ежегодно. В 2007 г. пострадало 418 708 человек (три летальных исхода, показатель на 100 тыс. населения - 293,9), в том числе детей до 17 лет - 119 927 случаев (436,5 на 100 тыс. населения, один летальный исход). Всего пострадало на 2,5% больше людей, чем в 2006 г., в том числе детей - на 19%.
В возрастной структуре пострадавших дети составляют 28,64%. Городские жители среди пострадавших составляют 77%.
Среди пострадавших от укусов животных зарегистрированы дети всех возрастов:
• дети до 1 года - 696 случаев, показатель - 47,8;
• от года до 2 лет - 7598 случаев, показатель - 258,98;
• от 3 до 6 лет - 26 212 случаев, показатель - 496,9;
• до 14 лет - 101 310 случаев, показатель - 481,0.
Количество неблагополучных пунктов в стране составило в 2007 г. 4562, а число лабораторно подтвержденных случаев бешенства среди животных - 5503. Помимо огромной социальной значимости, бешенство имеет и серьезное экономическое значение. Экономический ущерб от бешенства животных и смертности людей от этой инфекции определяется затратами на оказание медицинской помощи людям и потерями от заболеваний, падежа и вынужденного забоя сельскохозяйственных животных, а также расходами на борьбу с безнадзорными животными и регуляцию численности диких животных - источников инфекции для человека. Затраты на вакцинацию диких и сельскохозяйственных животных ежегодно превышают 15 млн руб. Ежегодные затраты, связанные с применением импортного антирабического иммуноглобулина человека, составляют десятки миллионов рублей. На ликвидацию очагов бешенства затрачивается около 8-9 млн руб. Ощутимы и другие прямые и косвенные потери.
Жители сельских районов болеют значительно чаще, чем горожане. Среди заболевших практически отсутствуют дети раннего возраста и, напротив, преобладают лица активного возраста. Большинство заболевших - мужчины. Летне-осенняя сезонность связана с увеличением контактов с бродячими и дикими животными в это время. Преобладают повреждения опасной локализации: лицо, голова, пальцы рук и кисти.
Эпидемиологический надзор включает организацию и проведение эпизоотолого-эпидемиологического надзора, предусматривающего систему сбора, анализа и обмена информацией о случаях бешенства среди животных и людей, противоэпидемических и противоэпизоотических мероприятий на определенных территориях, которые служат основой для контроля эпидемиологической ситуации. Необходимо наладить четкую работу лабораторной службы, обеспечивающую быструю и эффективную диагностику бешенства у животных и людей.
Диагностика
Наиболее демонстративные клинические признаки заболевания: гидрофобия, аэрофобия, акустофобия, фотофобия, усиленное слюноотделение. Принципиально возможны при жизни больного выделение вируса из слюны или спинномозговой жидкости, а также постановка реакции флюоресцирующих антител на отпечатках с роговицы или биоптатах кожи. Однако в клинической практике это трудновыполнимо, и диагноз основывают на клинических проявлениях заболевания. Методом ретроспективной диагностики служит гистологическое исследование срезов головного мозга умершего в целях обнаружения телец Бабеша-Негри. Для выделения вируса используют мышей-сосунков, которых заражают интрацеребрально исследуемым материалом и наблюдают не менее 28 дней. Гибель животных через 6-7 дней позволяет предположить вирус бешенства.
Дифференциальная диагностика. Бешенство следует отличать от полиомиелита, парезов и параличей другой этиологии, столбняка, энцефалитов, ботулизма, истерии и алкогольного делирия. Большое значение в постановке правильного диагноза имеют анамнестические сведения об укусе или ослюнении животным, которое погибло или исчезло.
Лечение. После появления клинических симптомов спасти больных не удается. Пациентов помещают в затемненную звукоизолированную палату, применяют мероприятия и средства, облегчающие состояние больного. Вводят повторно пантопон, аминазин, димедрол, хлоралгидрат в клизмах, курареподобные препараты. При дыхательных расстройствах показаны трахеотомия и ИВЛ (искусственная вентиляция легких). Этиотропное лечение не разработано.
Прогноз при развитии заболевания - неблагоприятный.
Профилактика
Эпидемиологический надзор - это основа любой программы борьбы с бешенством, которая включает:
• своевременное качественное обследование очага и выявление пострадавших немедленно по получении экстренного извещения;
• проведение регулярного анализа подачи экстренных извещений травматологическими (хирургическими) пунктами и отделениями;
• подготовку врачей-травматологов (хирургов) для оказания антирабической помощи населению.
Профилактические мероприятия. Мероприятия по профилактике заболевания людей и животных бешенством регламентированы санитарными (СП 3.1.096-96) и ветеринарными (ВП 13.3.1103-96) правилами «Профилактика инфекционных болезней. Профилактика и борьба с заразными болезнями, общими для человека и животных. 13. Бешенство». Кроме того, деятельность медицинских учреждений в этой области регламентируется Приказом Минздрава РФ от 07 10.1997 № 297 «О совершенствовании мероприятий по профилактике заболеваний людей бешенством».
В целях своевременной профилактики распространения бешенства диких животных сотрудники органов лесного хозяйства, охраны природы, охотничьего хозяйства, заповедников и заказников обязаны:
• регулировать численность диких хищных животных, проводить отстрел бродячих собак и кошек, браконьерствующих в охотничьих угодьях;
• отстранять от участия в охоте невакцинированных собак.
Руководители животноводческих хозяйств, предприятий, учреждений, организаций и граждане-владельцы животных обязаны:
• соблюдать установленные местной администрацией правила содержания собак, кошек, пушных зверей и хищных животных;
• доставлять принадлежащих им собак и кошек в сроки, устанавливаемые местной администрацией по представлению главного государственного ветеринарного инспектора района (города), в ветеринарные лечебно-профилактические учреждения для осмотра, диагностических исследований и предохранительных прививок антирабической вакцины;
• регистрировать принадлежащих им собак в порядке, устанавливаемом местной администрацией;
• не допускать собак, не привитых против бешенства, в личные подворья, на фермы, в стада, отары и табуны;
• принимать меры к недопущению диких животных к стадам, отарам, табунам, животноводческим помещениям; с этой целью выпасать сельскохозяйственных животных и содержать их на фермах, откормочных площадках, в летних лагерях под постоянной охраной с использованием вакцинированных против бешенства собак.
Порядок содержания, регистрации и учета собак и кошек в населенных пунктах определяет местная администрация. Специалисты ветеринарной и санитарно-эпидемиологической служб контролируют соблюдение этого порядка. Правила содержания обязательно предусматривают, что служебные собаки вне территории хозяйств (предприятий, учреждений), которым они принадлежат, должны находиться на поводке. Без поводка и намордника разрешается содержать собак при стадах, отарах, табунах сельскохозяйственных животных, во время натаски и на охоте, на учебно-дрессировочных площадках, при оперативном использовании собак специальными организациями.
Собаки, находящиеся на улицах и в иных общественных местах без сопровождающего лица, и безнадзорные кошки подлежат отлову. Порядок отлова этих животных, их содержания и использования устанавливает местная администрация.
Органы коммунального хозяйства: жилищно-эксплуатационные организации, администрация рынков, мясо- и молокоперерабатывающих предприятий, магазинов, столовых, ресторанов, коменданты общежитий, домовладельцы обязаны содержать в надлежащем санитарном состоянии территории предприятий, рынки, свалки, площадки для мусора и других отходов, не допускать скопления безнадзорных собак и кошек в таких местах, принимать меры, исключающие возможность проникновения собак и кошек в подвалы, на чердаки и в другие нежилые помещения.
Во всех населенных пунктах РФ все собаки независимо от их принадлежности (а в необходимых случаях и кошки) подлежат обязательной профилактической иммунизации против бешенства. Проводят плановую профилактическую вакцинацию сельскохозяйственных животных (прежде всего крупного рогатого скота), подвергающихся риску заражения. При наличии возможностей регулярно повторяют кампании оральной иммунизации диких хищников против бешенства в лесах.
Продажа, покупка и вывоз собак за пределы области (края, республики) разрешается при наличии ветеринарного свидетельства с отметкой о вакцинации собаки.
Курс профилактической иммунизации людей против бешенства должен проводиться лицам, профессионально связанным с риском заражения бешенством (собаколовы, почтальоны, сотрудники ветеринарных диагностических лабораторий, егеря и др.), и состоит из трех внутримышечных введений вакцины в толщу дельтовидных мышц плеча в дозе 5 мл (вводят по 2,5 мл в 2 места) в день обращения, на 7-й и 30-й дни. Спустя 3 нед. после третьего введения вакцины целесообразно исследовать сыворотку крови привитого на содержание вируснейтрализующих антител. Если титр антител окажется менее 0,5 ME (1:50), то рекомендуется введение четвертой дозы вакцины (3 мл). Однократная повторная иммунизация рекомендуется через 1 год и далее каждые 3 года, если человек продолжает пребывать в зоне высокого риска.
Мероприятия при обращении людей за антирабической помощью. Покусавшие людей или животных собаки, кошки и другие животные (кроме явно больных бешенством) подлежат немедленной доставке владельцем или специальной бригадой по отлову безнадзорных собак и кошек в ближайшее ветеринарное лечебное учреждение для осмотра и карантирования под наблюдением специалистов в течение 10 дней.
В отдельных случаях, по разрешению ветеринарного лечебного учреждения, животное, покусавшее людей или животных, может быть оставлено у владельца, выдавшего письменное обязательство содержать его в изолированном помещении в течение 10 дней и представлять для осмотра в сроки, указанные ветеринарным врачом, осуществляющим наблюдение.
По окончании срока карантирования клинически здоровые животные после предварительной вакцинации могут быть возвращены владельцам при условии их изолированного содержания в течение 30 дней. Животных, заболевших бешенством, уничтожают.
Лечебно-профилактические учреждения при обращении лиц, укушенных, оцарапанных, ослюненных любыми животными, а также лиц, получивших повреждения кожных покровов и попадание инфицированного материала на слизистые оболочки при разделке и вскрытии туш животных, павших от бешенства, или при вскрытии трупов людей, умерших от бешенства, обязаны:
• немедленно оказать первую помощь пострадавшему - обильно промыть раны, царапины, ссадины, места ослюнения струей воды с мылом (или любым моющим средством), обработать края раны 70° спиртом или настойкой йода, наложить стерильную повязку. Края раны, нанесенной животным, в течение первых трех дней не иссекать и не зашивать, исключая повреждения, которые требуют специальных хирургических вмешательств по жизненным показаниям: при обширных ранах после предварительной местной обработки раны накладываются несколько наводящих швов, в целях остановки наружного кровотечения проводится прошивание кровоточащих сосудов;
• провести экстренную профилактику столбняка в соответствии с инструкцией;
• направить пострадавшего в травматологический пункт (кабинет), а при его отсутствии в хирургический кабинет или хирургическое отделение больницы для назначения и проведения курса антирабических прививок.
Травматологические пункты (кабинеты), а при их отсутствии хирургические кабинеты и хирургические отделения обязаны:
• назначить и обеспечить проведение курса антирабических прививок в соответствии с действующими инструкциями по применению антирабических препаратов. Для антирабических прививок применяют сухую инактивированную культуральную антирабическую вакцину Рабивак Внуково-32 (КАВ), сухую инактивированную концентрированную очищенную культуральную антирабическую вакцину (КОКАВ) и антирабический иммуноглобулин;
• обеспечить госпитализацию следующих категорий, пострадавших для проведения курса прививок:
- получивших тяжелые и множественные укусы и укусы опасной локализации;
- проживающих в сельской местности;
- прививающихся повторно;
- имеющих отягощенный анамнез (неврологический, аллергологический и т.д.);
• уточнить курс прививок на основании сообщения из ветеринарного учреждения о результатах наблюдения за животными или сообщения центра Роспотребнадзора о результатах лабораторного исследования павшего или убитого животного;
• обеспечить непрерывность проведения курса антирабических прививок по возможности одной серией вакцины;
• оформить отказ от оказания антирабической помощи в виде расписки больного, заверенной подписями двух врачей и печатью лечебно-профилактического учреждения.
Территориальный центр Роспотребнадзора на основании оперативного сообщения (телефонограмма и т.д.) из лечебного учреждения о случае обращения за антирабической помощью обязан немедленно провести эпидемиологическое обследование каждого случая в целях выявления лиц, нуждающихся в антирабической помощи, и направления их в травматологический пункт или хирургический кабинет. При этом заполняется «Карта эпизоотолого-эпидемиологического обследования очага зоонозного заболевания» (ф. 391/у).
Территориальный центр Роспотребнадзора должен также обеспечить контроль за:
• первичной явкой пострадавшего для назначения и прохождения курса прививок антирабическими препаратами;
• проведением назначенного курса;
• госпитализацией всех пострадавших, которым она показана;
• полнотой учета, правильностью и своевременностью извещения центра Роспотребнадзора о каждом пострадавшем;
• доставкой животного, нанесшего повреждение человеку, в ветеринарное лечебное учреждение для осмотра и карантирования его в течение 10 дней;
• своевременностью информации о результатах наблюдения или обследования животных в ветеринарном учреждении.
Мероприятия в эпизоотическом очаге.В населенном пункте, в котором выявлено заболевание животного бешенством, решением местной администрации объявляется карантин. По условиям карантина в неблагополучных по бешенству населенных пунктах не допускается проведение выставок собак и кошек, выводок и натаски собак. Прекращается торговля домашними животными, запрещается вывоз собак и кошек за пределы неблагополучного пункта и отлов (для вывоза в зоопарки, расселения в других районах и т.д.) диких животных на карантированной территории и в угрожаемой зоне.
Специалисты ветеринарной и санитарно-эпидемиологической служб организуют в неблагополучных по бешенству пунктах:
• разъяснительную работу среди населения об опасности заболевания бешенством и мерах его предупреждения;
• подворный (поквартирный) обход для выявления лиц, нуждающихся в прививках против бешенства, проверки условий содержания собак, кошек и других животных, выявления больных бешенством, подозрительных по заболеванию и подозреваемых в заражении животных;
• умерщвление всех выявленных больных бешенством животных, а также собак и кошек, подозрительных по заболеванию, кроме покусавших людей или животных, которых изолируют и оставляют под наблюдением. Трупы умерщвленных и павших от бешенства животных сжигают или утилизируют на предприятиях по производству мясокостной муки. Допускается захоронение на скотомогильниках. Снятие шкур с трупов запрещается;
• при выявлении случаев бешенства диких животных совместно с органами охраны природы и охотничьего хозяйства мероприятия по снижению численности диких хищников независимо от сроков охоты, установленных в данной местности (отстрел, отлов, затравка в норах).
В эпизоотическом очаге бешенства устанавливают постоянное наблюдение за группой животных (ферма, стадо, гурт, отара, табун), из которой выделены больные или подозрительные по заболеванию бешенством животные. Этих животных осматривают не реже 3 раз в день и подвергают вынужденным прививкам антирабической вакциной в соответствии с наставлением по ее применению. После прививок обязательна 60-дневная изоляция животных.
Места, где находились животные, больные и подозрительные по заболеванию бешенством, предметы ухода за животными, одежду и другие вещи, загрязненные слюной и другими выделениями больных бешенством животных, подвергают дезинфекции в соответствии с действующей «Инструкцией по проведению ветеринарной дезинфекции объектов животноводства».
Карантин снимают решением органов местной администрации (на основе совместного представления главного ветеринарного врача района или города и руководителя территориального ЦГСЭН) по истечении двух месяцев со дня последнего случая заболевания животных бешенством при условии выполнения запланированных противоэпизоотических и профилактических мероприятий.
Мероприятия в эпидемическом очаге. Информация о заболевшем. О каждом случае заболевания человека бешенством выявившее его лечебно-профилактическое учреждение в течение 12 ч сообщает в территориальный центр Роспотребнадзора, а последний - в областной (краевой, республиканский) центр, который, в свою очередь, извещает об этом Министерство здравоохранения РФ.
Эпизоотолого-эпидемиологическое обследование очага направлено на поиск животного, послужившего источником возбудителя инфекции, установление факта и условий укуса (оцарапывание, ослюнение) диким или домашним животным, а также выявление лиц, которые могли быть в контакте с этим животным. Целесообразно проведение обследования совместно с ветеринарным специалистом.
Госпитализация больного. Больного изолируют в отдельную палату. Обслуживающий персонал должен работать в защитной одежде, исключающей ослюнение кожи и слизистых оболочек, а при попадании на них слюны больного показана экстренная профилактика антирабическими иммунопрепаратами.
Диспансерное наблюдение за переболевшим не регламентировано, так как случаи выздоровления не известны.
Проводится текущая и заключительная дезинфекция.
Экстренная профилактика проводится лицам, у которых установлен факт попадания инфицированной вирусом бешенства слюны на кожу или слизистые оболочки, а также контакта с больным или подозреваемым на бешенство животным.
При назначении курса антирабических прививок необходимо учитывать обстоятельства укуса (спровоцированный или неспровоцированный), тяжесть, локализацию и характер инфицирования (укус, ослюнение, вид животного, условия его содержания, эпизоотологические данные и т.д.).
Характер укуса, его локализация, вид больного бешенством животного - ведущие факторы, обусловливающие длительность инкубационного периода. Вместе с тем, вне зависимости от характера, локализации и тяжести повреждения, специфическая профилактика бешенства должна быть начата в максимально короткие сроки после укуса. Необходимо учитывать, что непременное условие для ее эффективности - тщательная обработка раны.
В нашей стране для профилактики бешенства используют 2 вакцины:
1) вакцину антирабическую культуральную очищенную инактивированную сухую Рабивак-Внуково-32 (КАВ);
2) вакцину антирабическую культуральную инактивированную концентрированную очищенную сухую (КОКАВ).
Обе эти вакцины представляют собой убитый вирус бешенства (Внуково-32), выращенный в культуре клеток почек сирийского хомяка. Но концентрированная вакцина имеет высокую активность (не менее 2,5 ME), что позволяет сократить курс иммунизации с 24 до 6 инъекций.
Необходимо иметь в виду, что эффективность лечения в значительной мере будет зависеть от продолжительности инкубационного периода. В случае короткого инкубационного периода напряженный активный иммунитет образовываться не успевает, поэтому для решения проблемы недостаточной эффективности антирабической вакцинации при тяжелых укусах опасной локализации в целях создания пассивного иммунитета пострадавшему вводят также иммуноглобулин антирабический. Содержащиеся в этом препарате вируснейтрализующие антитела обеспечивают создание быстро наступающего, хотя и кратковременного, пассивного иммунитета.
Для пассивной иммунизации используют:
1. Антирабический иммуноглобулин из сыворотки человека, который производится из плазмы доноров, вакцинированных антирабической вакциной. В России зарегистрирован антирабический иммуноглобулин из плазмы человека Имогам Рапс производства фирмы Aventis Pasteur (Франция), активным веществом которого является человеческий иммуноглобулин для профилактики бешенства. Выпускается в ампулах (1 ампула содержит 2 мл препарата) для внутримышечных инъекций и рекомендуется в качестве дополнения к вакцине.
2. В России также зарегистрирован иммуноглобулин человека для профилактики бешенства (Имогам Рабис) производства фирмы «Каситер-Мерье» (Франция). Препарат изготавливают из сыворотки крови доноров, иммунизированных антирабической вакциной, вводят однократно в дозе 20 МЕ/кг независимо от возраста, массы тела. При этом половину дозы инфильтрируют вокруг мест ранения, а половину вводят внутримышечно в другие участки тела (ягодицу, бедро, плечо). Форма выпуска: 1 ампула, содержащая 2 мл препарата, или 1 ампула, содержащая 10 мл препарата (150 МЕ/мл). Иммуноглобулин хранят в сухом темном месте при температуре 5 ± 3 °С. Срок годности 1 год 6 мес.
3. Антирабический иммуноглобулин из сыворотки крови лошади жидкий. Препарат представляет собой белковую фракцию иммунной сыворотки крови лошади. Прозрачная или слабо опалесцирующая бесцветная или слабо-желтой окраски жидкость. Активность препарата составляет не менее 150 МЕ/мл. Терапевтическая доза - 40 МЕ/кг.
Перед введением препарата обязательна постановка внутрикожной пробы с иммуноглобулином, разведенным 1:100. При отрицательной пробе под кожу плеча вводят 0,7 мл иммуноглобулина, разведенного 1:100, и через 10 мин при отсутствии реакции дробно в 3 приема с интервалом 10-15 мин назначенную дозу неразведенного препарата, подогретого до 37 ± 0,5 °С. Для каждого введения используют препарат из новых ампул.
При положительной кожной пробе или появлении аллергической реакции на подкожную инъекцию иммуноглобулин вводят по витальным показаниям при проведении дробной десенсибилизации.
Перед первой инъекцией препарата рекомендуется внутримышечное введение антигистаминных средств. В целях предупреждения шока перед введением рекомендуется подкожная инъекция 0,1% раствора адреналина или 5% раствора эфедрина в возрастной дозировке.
Больным бронхиальной астмой, ревматизмом, экссудативным диатезом, гепатитом, нефритом, аллергическими заболеваниями препарат вводят только по витальным показаниям.
Форма выпуска: ампулы по 5 и 10 мл. Упаковка содержит 5 ампул препарата и 5 ампул иммуноглобулина, разведенного 1:100.
Иммуноглобулин хранят и транспортируют при температуре от 3 до 7 °С.
Срок годности 2 года.
С учетом приведенных особенностей патогенеза и срока инкубации при бешенстве укусы делятся на:
• легкие - одиночные поверхностные царапины, осаднение плеча, предплечья, ног, туловища, нанесенные домашними животными; к этой же группе относится разделка и употребление в пищу термически необработанного мяса от больного или подозрительного на бешенство животного;
• средней тяжести - поверхностные одиночные укусы плеча, предплечья, ног, туловища, поверхностный одиночный укус или царапина кисти, глубокие одиночные повреждения плеча, предплечья, туловища, ног, нанесенные домашними животными;
• тяжелые - любые укусы или царапины, множественные глубокие повреждения лица, головы, шеи, кисти, пальцев и других частей тела, повреждения слизистых оболочек, нанесенные домашними животными; любые повреждения, нанесенные дикими плотоядными животными и летучими мышами.
При осложнении степень опасности зависит от попадания слюны на поврежденную кожу или слизистую оболочку.
Поскольку вирус бешенства появляется в слюне животного не раньше, чем за 10 дней до клинических проявлений заболевания, при укусе средней тяжести или тяжелом, нанесенном известным, здоровым в момент укуса животным, при использовании вакцины Рабивак-Внуково-32 (КАВ) проводят 1 инъекцию вакцины (5 мл в 2 места под кожу живота по 2,5 мл) и наблюдают за животным в течение 10 дней (так называемый «условный курс»). Если в этот период появляются признаки заболевания, или животное погибает от бешенства (неизвестной причины), или убегает (исчезает), немедленно начинают полный курс вакцинации в соответствии с инструкцией по применению препарата. Если в течение 10 дней животное осталось здоровым, дополнительные прививки не проводят.
При назначении антирабических прививок необходимо учитывать данные о спровоцированности укуса (собаку дразнили, отнимали пищу или щенка и т.п.), содержание животного (в квартире, во дворе), эпизоотологическую обстановку территории и т.д. Перечисленные сведения позволяют решить вопрос о необходимости срочного назначения лечения при одновременном проведении ветеринарного наблюдения или возможности ограничения только ветеринарным наблюдением.
Из всего вышеизложенного вытекают конкретные показания к антирабическим прививкам:
• при всех укусах, царапинах, ослюнении кожных покровов и слизистых оболочек, нанесенных явно бешеными, подозрительными на бешенство и неизвестными животными;
• при ранении предметами, загрязненными слюной или мозгом бешеных или подозрительных на бешенство животных (вскрытие трупов, разделка туш и др.);
• при укусах через одежду, если она проколота или разорвана зубами;
• при укусах через тонкую или вязаную одежду;
• при укусах, ослюнении и нанесении царапин здоровым в момент контакта животным, если оно в течение 10-дневного наблюдения заболело, погибло или исчезло;
• при укусах дикими грызунами;
• при ранении хищными птицами;
• при явном ослюнении или повреждении кожных покровов больным бешенством человеком.
При укусах любой тяжести, нанесенных здоровыми животными при неблагоприятных данных начинают иммунизацию и 10-дневное ветеринарное наблюдение за животными.
Прививки не проводят:
• при укусах через неповрежденную плотную или многослойную одежду;
• при ранении нехищными птицами;
• при укусах синантропными мышами и крысами в местностях, где бешенство не регистрировалось последние 2 года;
• при случайном употреблении молока или термически необработанного мяса бешеных животных;
• если в течение 10 дней после укуса, ослюнения или нанесения царапины животное осталось здоровым;
• при укусе, ослюнении или нанесении царапины животным за 10 дней и более до их заболевания;
• при ослюнении и укусах легкой и средней тяжести, нанесенных здоровыми в момент укуса животными, при благоприятных данных (эпизоотическое благополучие местности, изолированное содержание, укус спровоцирован самим пострадавшим, собака вакцинирована против бешенства). Но в этом случае за животными устанавливают 10-дневное ветеринарное наблюдение, с тем чтобы немедленно начать прививки в случае проявления у него признаков бешенства, а также гибели или исчезновения;
• при спровоцированном ослюнении неповрежденных кожных покровов неизвестным домашним животным в местностях, стойко благополучных по бешенству;
• в случаях контакта с больным бешенством человеком, если не было явного ослюнения слизистых оболочек или повреждения кожных покровов.
Лицам, заболевшим гидрофобией, антирабические прививки не проводят.
Прививки против бешенства проводят как амбулаторно, так и в условиях стационара. Во время прививок необходимо наблюдать за состоянием здоровья пациента. При жалобах на ухудшение состояния его следует госпитализировать, а прививки временно приостановить. Пострадавший должен быть обследован невропатологом и терапевтом. Вопрос о продолжении или прекращении прививок решается консультативно невропатологом, рабиологом и терапевтом. При повышении температуры у лиц с отягощенным неврологическим или аллергическим анамнезом при легких укусах допускается сделать перерыв в применении КАВ на 2-3 дня и обязательно госпитализировать больного.
Для того чтобы обеспечить надлежащий иммунитет и предупредить поствакцинальные осложнения, прививаемым запрещается применение любых спиртных напитков в течение курса прививок и 6 мес. после их окончания. Необходимо, чтобы в период вакцинации больной не переутомлялся, избегал переохлаждения и перегревания. В отдельных ситуациях рекомендуется его перевод на более легкую работу или выдача больничного листа.
Применение других вакцин одновременно с антирабической не допускается. Но в случае необходимости может быть проведена экстренная профилактика столбняка. Механизм формирования поствакцинального иммунитета ничем не отличается от такового при использовании других инактивированных вакцин. Продукция антител начинается через 3-5 дней, титр постепенно нарастает, достигая протективного уровня к концу 1-го - началу 2-го месяца. После законченной вакцинации по схеме 0, 3, 7, 14, 30-й день специфические антитела обнаруживаются практически у всех, но титр антител может существенно колебаться в зависимости от возраста, характера иммунного реагирования, предшествующей иммунизации, наличия сопутствующих заболеваний и т.д., поэтому по календарю профилактических прививок практически всех стран рекомендуется введение бустерной дозы на 90-й день от начала иммунизации.
Схема лечебно-профилактической иммунизации вакциной антирабической культуральной представлена в табл. 14.17.
Противоэпидемические мероприятиясм. в табл. 14.18.
Таблица 14.17. Схема лечебно-профилактических прививок концентрированной очищенной культуральной антирабической вакциной и иммуноглобулином
| Категория повреждения | Характер контакта | Данные о животном | Рекомендуемое лечение | |
| в момент контакта | в течение 10 сут наблюдения | |||
| I | Нет повреждений или непрямой контакт | Здоровое, больное бешенством | - | Не назначается |
| II | Ослюнение неповрежденных и поврежденных кожных покровов; одиночные поверхностные укусы или царапины туловища, верхних и нижних конечностей (кроме кисти и пальцев) | Здоровое | Здоровое | Не назначается |
| Здоровое | Заболело, погибло, исчезло | Начать лечение с появления первых признаков болезни или исчезновения животного: вакцина 1 мл в 0, 3, 7, 14, 30, 90-й день | ||
| Подозрение на бешенство | Здоровое | Начать лечение немедленно: вакцина 1 мл в 0, 3, 7, 14, 30, 90-й день; прекратить лечение, если животное в течение 10 дней оставалось здоровым | ||
| Больное бешенством, убежало, убито, диагноз неизвестен | - | Начать лечение немедленно: вакцина 1 мл в 0, 3, 7, 14, 30, 90-й день | ||
| III | Ослюнение слизистых оболочек; любые укусы или повреждения головы, лица, шеи, кисти, пальцев верхних и нижних конечностей, гениталий; множественные укусы и обширные повреждения любой локализации; одиночные глубокие укусы и царапины | Здоровое | Здоровое | Начать лечение немедленно: антирабический иммуноглобулин в дозе 40 МЕ/кг в 0-й день + вакцина 1 мл в 0, 3, 7, 14, 30, 90-й день. Лечение прекратить, если животное в течение 10 сут наблюдения осталось здоровым |
| Здоровое или подозрение на бешенство | Заболело | Начать лечение немедленно: антирабический иммуноглобулин в дозе 40 МЕ/кг в 0-й день + вакцина 1 мл в 0, 3, 7, 14, 30, 90-й день | ||
| Больное бешенством, убежало, убито, диагноз неизвестен | - | |||
| Ослюнение поврежденных кожных покровов или слизистых оболочек любой локализации, а также любые царапины, повреждения и укусы, нанесенные дикими плотоядными, летучими мышами и грызунами | - | - | Начать лечение немедленно: антирабический иммуноглобулин в дозе 40 МЕ/кг в 0-й день + вакцина 1 мл в 0, 3, 7, 14, 30, 90-й день |
Примечание:
1. Дозы и схемы иммунизации одинаковы для детей и взрослых.
2. Для лиц, получивших ранее полный курс прививок, с окончания которого прошло не более 1 года, назначают 3 инъекции вакцины по 1 мл на 0, 3, 7-е сутки. Если после курса вакцинации прошел 1 год и более или курс иммунизации был неполным, назначают по 1 мл на 0, 3, 7, 14, 30, 90-е сутки. При необходимости комбинированно применяют антирабический иммуноглобулин и вакцину.
3. Гомологичный антирабический иммуноглобулин назначают в дозе 20 МЕ/кг по той же схеме, что и гетерологичный.
4. Глюкокортикоиды и иммунодепрессанты могут привести к неудачам иммунизации. Поэтому при проведении вакцинации на фоне приема глюкокортикоидов и иммунодепрессантов обязательным является определение титров антител для решения вопроса о необходимости дополнительного курса лечения.
Табл. 14.18. Мероприятия в эпидемическом очаге
| Мероприятие | Содержание |
| 1. Мероприятия в отношении пострадавшего | |
| 1.1. Выявление пострадавших от укусов животных | Врачи и средний медицинский персонал ЛПУ независимо от их ведомственной принадлежности и формы собственности обязаны выявлять пострадавших от укусов животных. Пострадавшими являются лица, укушенные, оцарапанные, ослюненные любым животным, а также лица, получившие повреждения кожных покровов при разделке туш животных, павших от бешенства, или при вскрытии трупов людей, умерших от гидрофобии. При обращении указанных лиц за медицинской помощью медработник обязан рассматривать их как пострадавших, подвергшихся риску заражения вирусом бешенства |
| 1.2. Сбор эпидемиологического анамнеза | При сборе эпидемиологического анамнеза у пострадавших выясняют дату и обстоятельства получения: - укусов, нанесенных бешеными, подозрительными на бешенство или неизвестными животными; - ранений, нанесенных предметами, ослюненными бешеными, подозрительными на бешенство или неизвестными животными; - ранений, нанесенных предметами, загрязненными мозговой тканью бешеных, подозрительных на бешенство или неизвестных животных; - поклевов, нанесенных хищными птицами; - укусов, нанесенных больным бешенством человеком |
| 1.3. Оказание первой помощи пострадавшим | Немедленно промыть раны, ссадины, царапины водой с мылом (лучше под струей проточной воды в течение 10-15 мин). Края раны обработать йодной настойкой и наложить асептическую повязку с рифампицином или линкомицином в соответствии с инструктивно-нормативными документами. Провести экстренную профилактику против столбняка в соответствии с инструктивно-нормативными документами |
| 1.4. Учет и регистрация | Пострадавших регистрируют в журнале учета обратившихся в ЛПУ за антирабической помощью |
| 1.5. Экстренное извещение в ЦГиЭ | О каждом пострадавшем врач либо представитель среднего медицинского персонала ЛПУ независимо от их ведомственной принадлежности и формы собственности немедленно передает информацию в территориальный ЦГиЭ по телефону и письменно в виде экстренного извещения (ф. 058/у) в течение 12 ч после выявления пострадавшего |
| 1.6. Направление пострадавшего в травматологический кабинет | Медицинский работник: - направляет пострадавшего в травматологический пункт (а при его отсутствии - в хирургический кабинет) для проведения антирабических прививок; - проводит индивидуальную разъяснительную работу с пострадавшим о риске заболевания бешенством и возможных последствиях отказа от антирабических прививок |
| 1.7. Оценка локализации и тяжести укусов | Врач-травматолог должен выяснить: - качество оказания первой медицинской помощи; - обстоятельства укуса; - вид животного, нанесшего травму; - поведение животного; - имеется владелец или нет; - спровоцирован укус или нет; - характер повреждений; - локализацию травм; - целость одежды, которая была на пострадавшем в момент получения травмы |
| 1.8. Назначение курса антирабических прививок | На основании анализа полученной информации (см. п. 1.7) врач-травматолог назначает и обеспечивает проведение курса антирабических прививок в соответствии с «Наставлением по применению антирабической вакцины и антирабического гамма-глобулина», в том числе в выходные и праздничные дни. Курс прививок уточняют и корректируют на основании результатов лабораторного исследования павшего животного, заключения ветеринарного учреждения о результатах 10-дневного наблюдения за животным. При укусах опасной локализации назначают рифампицин параллельно с антирабическими препаратами |
| 1.9. Карта обратившегося за антирабической помощью | Врач-травматолог заполняет Карту обратившегося за антирабической помощью (ф. 45/у) на лиц, которым назначены прививки. Перед каждой прививкой в обязательном порядке проводится врачебный осмотр пострадавшего, уточняется субъективное состояние и измеряется температура. Результаты осмотра (жалобы на состояние здоровья, температура) фиксируются в ф. 45/у |
| 1.10. Госпитализация пострадавших | Госпитализация пострадавших от укусов показана: - для проживающих в сельской местности; - имеющим неблагополучный социальный, аллергологический, неврологический статус; - прививающимся повторно; - при появлении у прививающихся необычных реакций или осложнений |
| 1.11. Дополнительная информация в ЦГиЭ | Врач-травматолог информирует территориальный ЦГиЭ: - в случае переезда на другое место жительства пострадавшего, не закончившего курс прививок; - в случае возникновения поствакцинального осложнения; - о каждом случае отказа от антирабических прививок (оформляется документ, заверенный подписями не менее двух врачей и их личными печатями, с обязательным заполнением карты обратившегося за антирабической помощью (ф. 45/у) и записью обратившегося об отказе); - направляет в территориальный ЦГиЭ по месту расположения ЛПУ копии заполненных ф. 45/у или выписки из них |
| 2. Противоэпидемические мероприятия, проводимые эпидемиологом | |
| 2.1. Эпидемиологическое обследование | На основании полученного экстренного извещения из ЛПУ по поводу укуса, ослюнения или оцарапания в течение суток выполняется эпидемиологическое обследование случая укуса и оформляется «Акт эпидемиологического обследования случая укуса (ослюнения) людей подозрительным на бешенство животным» |
| 2.2. Контроль качества оказания антирабической помощи | Врач-эпидемиолог контролирует: - явку пострадавшего для получения прививок; - полноту проведения антирабических прививок; - госпитализацию пострадавших, которым назначен курс в условиях стационара |
| 2.3. Передача информации в ветеринарную службу | Врач-эпидемиолог информирует главного государственного ветеринарного инспектора района о животных, нанесших повреждение, с целью установления наблюдения за ними |
| 2.4. Выявление лиц, подвергшихся риску инфицирования | Врач-эпидемиолог выявляет лиц, подвергшихся риску инфицирования, и направляет их в травматологический пункт (хирургический кабинет) для решения вопроса о проведении антирабических прививок |
| 2.5. Передача информации в ЛПУ и амбулаторно-поликлиническом отделении | Врач-эпидемиолог передает информацию: - в травматологические пункты (хирургические кабинеты) о результатах лабораторного исследования павшего или убитого животного, подозрительного на заболевание бешенством, на основании сообщения главного ветеринарного инспектора; - в ЛПУ об эпизоотической ситуации по бешенству на обслуживаемой территории по мере получения информации от ветеринарной службы |
| 2.6. Взаимодействие с другими службами | Врач-эпидемиолог осуществляет взаимодействие с ветеринарной, лечебно-профилактической, санитарно-эпидемиологической и коммунальной службами в очагах заболевания |
| 2.7. Санитарное просвещение | Врач-эпидемиолог организует и проводит санитарно-просветительную работу по профилактике бешенства на обслуживаемой территории |
| 3. Мероприятия, проводимые ветеринарной службой | |
| 3.1. Диагностика бешенства у животных | Для исследования на бешенство в территориальную ветеринарную лабораторию направляют свежий труп или голову животного. Диагноз ставят на основании комплекса эпизоотологических, клинических, патологоанатомических данных и результатов лабораторных исследований, проводимых в соответствии с действующим нормативным документом по методам лабораторной диагностики бешенства |
| 3.2. Информация о случае бешенства у животных | Главный государственный ветеринарный инспектор района (города) при получении информации о выявлении случая бешенства у животных обязан немедленно сообщить о заболевании: - территориальному ФБУЗ «ЦГиЭ»; - главным государственным ветеринарным инспекторам соседних районов; - вышестоящему ветеринарному органу |
| 3.3. Наблюдение за животным, нанесшим укусы | Ветеринарная служба осуществляет осмотр и наблюдение за животным, нанесшим укусы, в течение 10 дней. Животное, нанесшее укусы, доставляется в ветеринарную лечебницу владельцем или специальной бригадой по отлову безнадзорных собак и кошек. В отдельных случаях по разрешению ветеринарного лечебного учреждения животное, покусавшее людей или других животных, может быть оставлено у владельца под его письменное обязательство содержать животное в изолированном помещении в течение 10 дней и предоставлять для осмотра в сроки, указанные ветеринарным врачом. Результаты наблюдения фиксируются в специальном журнале и сообщаются в письменном виде в ЛПУ, где прививают пострадавшего, и в ЦГиЭ по месту его жительства. После окончания срока наблюдения клинически здоровые животные после предварительной вакцинации могут быть возвращены владельцам при условии их изолированного содержания в течение 30 дней |
| 3.4. Подворный обход в неблагополучном населенном пункте | Ветеринарная служба организует подворный (поквартирный) обход неблагополучного населенного пункта с целью проверки условий содержания собак, кошек и других животных, выявления больных бешенством, подозрительных на заболевание и подозреваемых в заражении животных |
| 3.5. Уничтожение больных бешенством животных | Ветеринарная служба умерщвляет всех выявленных больных бешенством животных, а также собак и кошек, подозрительных по заболеванию, кроме покусавших людей или животных, которых изолируют и наблюдают. Трупы умерщвленных и павших от бешенства животных утилизируются в соответствии с нормативными документами |
| 3.6. Проверка условий содержания сельскохозяйственных животных | Ветеринарная служба проверяет условия содержания сельскохозяйственных животных на территории эпидемического очага. По эпидемическим показаниям может проводиться дератизация |
| 3.7. Вакцинация животных | В эпизоотическом очаге бешенства устанавливают постоянное наблюдение за группой животных (ферма, стадо), из которой выделены больные или подозрительные на заболевание бешенством. Этих животных осматривают не реже трех раз в день и прививают антирабической вакциной в соответствии с инструкцией по ее применению. После прививок обязательна 60-дневная изоляция животных |
Ботулизм
Определение.Ботулизм - сапронозное острое токсикоинфекционное заболевание бактериальной природы, связанное с попаданием в организм человека ботулинического нейротоксина или возбудителя, способного продуцировать его, характеризующееся преимущественным поражением центральной и вегетативной нервных систем.
Этиология.Возбудитель - Clostridium botulinum - крупная, подвижная, грамположительная, не образующая капсулу строго анаэробная палочка. При неблагоприятных условиях бактерия образует субтерминально расположенные споры, способные сохранять жизнеспособность в окружающей среде в течение десятилетий.
Оптимальные условия для роста вегетативных форм возбудителя и прорастания спор - высокая температура (от 28 до 35 °С) и pH > 4,6. Споры клостридий выдерживают длительное кипячение, но их разрушает автоклавирование, дробная пастеризация, воздействие кислот и формалина.
Clostridium botulinum образует экзотоксины, различающиеся по антигенным свойствам и обладающие нейротоксическим действием. Кроме того, ботулотоксины обладают лейкотоксической, гемолитической и лецитиназной активностью.
В настоящее время известно 8 антигенных вариантов ботулотоксина: А, В, С, C, D, Е, F, G. Токсины А, В, Е и реже F вызывают заболевания человека, токсины С, D и Е - млекопитающих, птиц и рыб. Для человека ботулотоксин - самый сильнодействующий бактериальный яд, губительно действующий в дозе 8-10 мг/кг. Ботулинический токсин разрушается при нагревании до 85 °С в течение 5 мин и при кипячении в течение нескольких минут.
Резервуары и источники инфекции.Основные естественные резервуары возбудителя ботулизма - животные и почва. Не вызывая заболевания, возбудитель обитает в кишечнике лошадей, коров, свиней, кроликов, норок, крыс, кур, водоплавающих птиц и многих других представителей животного мира и выделяется во внешнюю среду с фекалиями. Инфицирование различного пищевого сырья, фуража, растений водоемов спорами возбудителя чаще всего происходит из загрязненной почвы. Показано, что степень загрязнения зависит от типа почвы. Например, обсемененность илистой и черноземной почвы значительно выше, чем песчаной. Теплый климат создает условия для длительного сохранения спор в почве, а также для их прорастания и размножения вегетативных форм.
Вегетативные и споровые формы бактерии нередко встречаются в воде, илистых отложениях водоемов и в рыбе. Возбудитель, в основном типа С, может долго сохраняться в водоемах, особенно стоячих, не разрушается при изменении pH среды, а также при достаточном доступе света и воздуха. Птицы (преимущественно утки), употребляя воду и растения этих водоемов, заболевают ботулизмом. Заболеваний человека при непосредственном употреблении воды из зараженного водоисточника не наблюдалось.
Основную роль в распространении «рыбного» ботулизма играют осетровые, так как они совершенно нечувствительны к этому токсину. В последние годы стало известно, что возбудители ботулизма встречаются и в частиковой рыбе (омуль, сельдь, лещ, бычки, чабак). В экспериментах установлено, что на территориях интенсивного антропогенного освоения рек Восточной Сибири и озера Байкал более 20% проб донных осадков и до 75% образцов байкальского омуля содержат Clostridium botulinum типа Е.
Клостридии ботулизма хорошо размножаются в некротизированной ткани. Токсин вырабатывается и после смерти животных при снижении температуры их тела до 20-25 °С. С трупами павших животных возбудитель также попадает во внешнюю среду.
Механизм заражения.Основной механизм заражения человека возбудителем ботулизма - фекально-оральный. Возможна реализация контактного и аэрозольного механизмов передачи.
Пути и факторы передачи.Фекально-оральный механизм передачи возбудителя реализуется пищевым путем при употреблении продуктов, содержащих ботулотоксин. Чаще всего такими продуктами являются домашние консервы, приготовленные из овощей и грибов, колбасы, ветчины, а также соленая, копченая или вяленая рыба кустарного производства. Консервы фабричного производства в настоящее время редко являются причиной заболевания. Национально-этнические и территориальные особенности питания и приготовления пищи делают наиболее эпидемически значимыми те или иные продукты. Так, в США около 70% пищевого ботулизма связано с употреблением растительных консервов, приготовленных преимущественно из бобовых.
Последние исследования факторов риска заболеваемости ботулизмом в Армении показали, что большинство случаев связано с домашними консервами из сладкого перца, технология приготовления которого способствует накоплению в продукции ботулотоксина.
В России в дореволюционный период заболевания вызывались потреблением красной рыбы и колбас. В 80-90-х годах прошлого века причиной заболеваний чаще всего были маринованные или соленые грибы (около 40%) и рыба (27%). К началу 2000-х годов в РФ значительно возросла эпидемическая значимость рыбных продуктов. В отдельных регионах страны, например, в Байкальском регионе, абсолютное большинство случаев ботулизма (более 95%) связано с употреблением в пищу омуля, добытого путем любительского или нелегального лова, изготовленного в домашних условиях или приобретенного в местах несанкционированной торговли, где отсутствуют надлежащие условия реализации. Значительно реже встречается детский ботулизм, связанный с использованием при кормлении новорожденных и младенцев продуктов, содержащих споры Clostridium botulinum, которые, как считается, способны прорастать в желудочно-кишечном тракте ребенка с образованием ботулотоксина. Доказана связь таких заболеваний с кормлением детей медом.
При попадании возбудителя в рану, которое чаще всего происходит при контакте с почвой, возможно развитие раневого ботулизма.
Заражение ботулизмом возможно и при вдыхании аэрозоля, содержащего ботулотоксин, которое может произойти в лабораторных условиях или в случае намеренного применения токсина в качестве оружия массового поражения.
Использование в последние десятилетия в клинической и косметологической практике препаратов, содержащих в малых концентрациях очищенный ботулотоксин, дает основание говорить о риске возникновения некоторых побочных эффектов, связанных с их введением.
Инкубационный период.Проявление первых симптомов заболевания зависит от механизма передачи возбудителя и условий, способствующих или препятствующих накоплению ботулинического токсина. Инкубационный период при пищевом заражении составляет в среднем 12-36 ч (минимум 4 ч, максимум - 10 дней). У детей он может быть более коротким, а при развитии раневого ботулизма - удлиняться до 8 и более дней.
Клинические данные.Ботулизм регистрируется в основном в виде пищевой интоксикации. Ранняя симптоматика ботулизма нечеткая и схожа с другими инфекционными заболеваниями, что затрудняет диагностику в первые часы болезни. В начальный период болезни выделяют три основных варианта клинических проявлений, связанных с действием ботулотоксина:
1) гастроэнтеритический, сопровождающийся схваткообразными болями в эпигастрии, тошнотой, рвотой, поносом, сухостью во рту;
2) «глазной», проявляется нарушениями зрения - снижение остроты зрения, сопровождающееся чувством тумана, сетки или «мушек» перед глазами;
3) острой дыхательной недостаточности; этот вариант течения наиболее опасен и характерен для молниеносных форм заболевания, развивающихся в первые 3-4 ч.
Диагностика.Эпидемиологическими данными, свидетельствующими о заболевании ботулизмом, являются наличие характерных факторов риска, а также выявление практически одномоментно или с небольшим временным интервалом схожих по клинической картине и эпидемиологически связанных случаев заболеваний.
Лабораторная диагностика.Основана на выделении, идентификации и серотипировании ботулотоксина из биологического материала, полученного от больных, а также из продуктов, ставших факторами передачи. До начала специфического лечения у больного забирают кровь в объеме 10 мл, промывные воды желудка (рвотные массы), испражнения, раневое содержимое (при раневом ботулизме) для анализа на ботулинический токсин и возбудитель ботулизма. Из трупов для исследования берут кусочки печени, части тонкого кишечника и желудка с содержимым.
Исследование на определение токсина заключается в проведении биологической пробы на лабораторных животных (белые мыши, морские свинки), которые заражаются исследуемым материалом. Одновременно всем испытуемым животным, кроме контрольного, внутрибрюшинно вводят по 2 мл (200 АЕ) антитоксической сыворотки различных типов (А, В, С и Е). Продолжительность опыта 4 дня. Животное, получившее антисыворотку соответствующего типа, выживает.
Для экспресс-индикации токсинов проводят РПГА с антительным диагностикумом.
Эффективность лабораторной диагностики ботулизма невелика (токсин типируется только в 30-40% случаев), поэтому основными критериями для постановки диагноза являются клинико-эпидемиологические данные.
Дифференциальная диагностика.Ошибки в диагностике ботулизма, особенно на ранних стадиях болезни, встречаются нередко. Ботулизм следует дифференцировать от ПТИ, отравлений токсинами растительного происхождения, заболеваний инфекционной и неинфекционной природы, сопровождающихся сходной неврологической симптоматикой (бульбарная форма полиомиелита, синдром Гийена-Барре, энцефалиты, инсульты, миастения и др.), дифтерии.
В дифференциальной диагностике ботулизма решающую роль играют эпидемиологические критерии.
Лечение.Обращение заболевших за медицинской помощью в первые часы от начала клинических проявлений имеет значение для проведения ранней лабораторной диагностики ботулизма, которое, в свою очередь, влияет на сроки начала и эффективность серотипоспецифического лечения.
Госпитализация заболевших и лиц с подозрением на ботулизм проводится во всех случаях независимо от состояния больного в стационар, имеющий аппаратуру для проведения ИВЛ.
В лечении больных ботулизмом одинаково важны как специфическая, так и симптоматическая терапия. Последняя заключается в раннем промывании желудка для выведения из организма остатков пищи и снижения концентрации токсина, дезинтоксикационной терапии, зондовом питании при нарушении глотания и т.д.