Reasons to take up polish language course / Dlaczego chcesz nauczy si jzyka polskiego?

Application form for the polish language course

/ formularz aplikacyjny na kurs jzyka polskiego/

Term of course/terminy kursów/:

15.07 – 26.07. 2013 level A1/A2

29.07- 09.08.2013 level B1/B2

Application form should be completed in block letters in accordance with the data contained in the passport

/ formularz aplikacyjny powinien by wypeniony duymi literami zgodnie z danymi zawartymi w paszporcie/

I. Personal data/ Dane osobiste:

Surname/Nazwisko:...........................................

First name/ Imi: ..............................................................

Gender/ Pe:

Male/ Mczyzna

Female/ Kobieta

Date of birth /Data urodzin: day ............... month ............................ year .................... .

Place of birth/ Miejsce urodzenia: City ……………Country……………………………….

Father’s first name/ Imi ojca................................................................................................….

Mother’s first name/ Imi matki………………………………………………………………

Passport number/ Numer paszportu...........................................................................………..

Passport issued by/ Paszport wydany przez…………………………………………………

Citizenship/ Obywatelstwo……………………………………………………………………

Nationality/ Narodowo………………………………………………………………………

Country of permanent residence/ Kraj staego pobytu………………………………………

Permanent home address/ Stay adres zamieszkania

Country/ Kraj: ………………………………………………………………………………...........
City/Miasto:…………………………………………………………………………………………
Street /Ulica…………………………………………………………………………………………
Postal code/ Kod pocztowy: ………………………………………………………………………
Home telephone/ Telefon domowy………………………………………………………………

Correspondence address if different from permanent one / Adres korespondencyjny jeli jest inny od podanego powyej

Your mobile telephone number/ Telefon komórkowy……………………………………..

Your e-mail address if you have one/ Email adres……………………………………………

Surname, first name, address and phone number of the person who should be informed in case of emergency/ Nazwisko, imi , adres oraz numer telefonu osoby z któr naley si kontaktowa w nagych wypadkach:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

How did you get information about our Academy/ Skd dowiedziae si o naszej Uczelni?

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Reasons to take up polish language course / Dlaczego chcesz nauczy si jzyka polskiego?

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................……………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

IV. Documents enclosed with the application form/ Zaczam dokumenty:

No	List of documents/ lista dokumentów
1. 2.	copy of passport/ kopia paszportu tuition fee (confirmation of payment) /potwierdzenie zapaty

q I hereby give consent for my personal data included in the application to be processed for the purposes of the didactic process (in accordance with the Personal Data Protection Act dated 29.08.1997; Journal of Laws of the Republic of Poland, No 101, item 926, with further amendments)./Wyraam zgod na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu dla potrzeb niezbdnych do realizacji procesu rekrutacji (zgodnie z Ustaw z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).”

I certify by my signature that the information contained in this application is true and complete /

Zawiadczam, e wszystkie podane przez mnie dane s zgodne z prawd

Date/Data .............................. . .........................................

Candidate’s signature

Podpis kandydata na kurs