Оборотная сторона бланка уведомления о подтверждении проживания иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации

УВЕДОМЛЕНИЕ о подтверждении проживания иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации

Я,

(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии) иностранного гражданина или лица без гражданства)

,

 

уведомляю

(наименование территориального органа ФМС России)

о подтверждении своего проживания в Российской Федерации и сообщаю о себе следующие
сведения:

1) место проживания

(почтовый индекс, адрес места проживания иностранного гражданина

;

или лица без гражданства в Российской Федерации)

2) место (места) работы и продолжительность осуществления трудовой деятельности в течение очередного года со дня получения разрешения на временное проживание или вида на жительство (ненужное зачеркнуть)

Дата (месяц и год)	Место работы, должность	Адрес места работы
прием	увольнение

3) период нахождения за пределами Российской Федерации в течение очередного года со дня получения разрешения на временное проживание или вида на жительство (ненужное зачеркнуть)

Государство выезда	Срок пребывания

Отрывная часть бланка уведомления о подтверждении проживания иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации

 

(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии) иностранного

 

гражданина или лица без гражданства)

,

 

имеющий документ, удостоверяющий личность,

 

 

(наименование документа, удостоверяющего личность иностранного

 

гражданина или лица без гражданства и признаваемого Российской

 

Федерацией в этом качестве, серия, номер документа, когда и кем выдан)

и (или) вид на жительство, разрешение на временное проживание (ненужное зачеркнуть)

 

(серия и номер документа, когда и каким территориальным

,

органом ФМС России выдан)

подал в

(указывается наименование территориального органа

 

ФМС России)

уведомление о подтверждении своего проживания в Российской Федерации.

Уведомление принял

(должность, фамилия, инициалы

 

уполномоченного должностного лица территориального органа

.

ФМС России или работника организации федеральной почтовой связи)

“		”				г.
							(подпись должностного лица, принявшего уведомление)

 

 

Оборотная сторона бланка уведомления о подтверждении проживания иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации

 

 

4) размер и источники дохода за очередной год со дня получения вида на жительство (заполняется только иностранным гражданином или лицом без гражданства, постоянно проживающим в Российской Федерации)

Подтверждаемый источник дохода	Размер дохода

Вместе с уведомлением предъявляю следующие документы:

1) документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина и признаваемый Российской Федерацией в этом качестве,

(наименование документа, номер, серия (при наличии),

;

дата выдачи и кем выдан)

2) разрешение на временное проживание ;

(номер, серия, дата выдачи и кем выдано)

3) вид на жительство ;

(номер, серия, дата выдачи и кем выдан)

4) документы об источниках дохода, прилагаемые к настоящему уведомлению (заполняется только иностранным гражданином или лицом без гражданства, временно проживающим в Российской Федерации):

(наименование документов, номера, серии (при наличии), даты выдачи и кем выданы)

.

 

(подпись иностранного гражданина или лица без гражданства)		(инициалы, фамилия иностранного гражданина или лица без гражданства)

Уведомление принял

(должность, фамилия, инициалы уполномоченного должностного лица территориального органа ФМС России

.

или работника организации федеральной почтовой связи)

“		”				г.
							(подпись должностного лица, принявшего уведомление)