Лабораторные исследования крови
История болезни
Выполнил: студент
3 курса 80 группы
лечебного факультета
Тамбиев А.Х.
Преподаватель: Джахая Н.Л.
Москва 2013г
Паспортная часть
Ф.И.О. Аганина Алия Хафизовна
Возраст: 71 год.
Пол: женский.
Семейное положение: вдова.
Место работы: в настоящий момент не работает.
Выполняемая работа или должность: не работает
Домашний адрес: г. Москва ул 800 летия
Дата и время поступления: 11.04.2013 08:48
Жалобы при поступлении:общая слабость, чувсто горечи во рту, одышка при умеренной физической нагрузке.
Анамнез заболевания:В 1967 г. – спленэктомия, холецистэктомия, аппендэктомия в ГНЦ РАМН по поводу наследственной сфероцитарной гемолитической анемии, ЖКБ, острого аппендицита. С 1976 г. – сахарный диабет II типа. Принимает диабетон. В 1987 году госпитализировалалась в плановом порядке с диагнозом: Неконъюгированная гипербилирубинемия. Хронический гастрит. С 2004 года беспокоят вышеуказанные жалобы. С 23.12 по 18.01.05 г. Госпитализировалась в гастроэнтерологическое отделение. Была выполнена биопсия печени: картина мелкоузлового цирроза печени. Проводилась симпоматическая терапия, лечение урсофальком. Жалобы уменьшились. В марте 2005 г. Обследовалась в ГНЦ РАМН. Диагноз: B12, фолиеводефицитная анемия. Проводилась терапия витамином B12, фолиевой кислотой. С 26.09 по 27.10.2005 г. Находилась в отделении гепатологии клиники им. В.Х. Василенко с диагнозом: Цирроз печени в исходе аутоиммунного гепатита высокой активности, класс А по Child-Pugh. Портальная гипертензия: гепатомегалия, ВРВП I ст. Портальная гастропатия.Холецистэктомия в 1976г. Анемия смешанного генеза: наследственная сфероцитарная + хронических заболеваний. Назначена терапия преднизолоном 40 мг со снижением дозы до 10 мг в сутки. На фоне лечения АЛТ и АСТ нормализовались. В 2006 г. Доза преднизолона снижена до 7.5 г. В августе 2012г появились приступы удушья. Госпитализировалась с хроническим обструктивным бронхитом. Бронхиальная астма средней тяжести. В биохимическом анализе крови от 24.11.11: АЛТ 25, АСТ 54 ед/л. Поступила для обследования и лечения.
История жизни больного: Родилась 19 апреля 1941 г. Родилась в семье первой, вскармливалась молоком матери. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Семья здорова. В школу пошла в возрасте 7 лет, учеба трудностей не вызывала, окончила 10 классов. Профессия – экономист. Работала бухгалтером и экономистом.
Гинекологический анамнез: Менструации начались в 12 лет. Регулярные, умеренные. Последние месячные в 48 лет. Климактерический период протекал без особенностей. Было 4 беременности и 4 аборта.
Семейный анамнез:Вдова. Живет в 3 – комнатной квартире центрального отопления, жилищные условия нормальные. Питание регулярное (3-4 раза в день), домашнее, ограничивает себя в потреблении жирного, жареного, острого. Соблюдает диету. Сон 8-9 часов в сутки. Не курит, не пьет.
Перенесенные заболевания: В детстве болела детскими болезнями (корь) . Сахарный диабет II типа.
Аллергологический анамнез: Не отягощен. Кожных аллергических сыпей, отека Квинке, крапивницы, сенной лихорадки, удушья, анафилактического шока при соприкосновении с различными пищевыми и лекарственными веществами не отмечалось.
Наследственность: Данных о состоянии здоровья дедок и бабок по родительским линиям больная не имеет. Отец умер в 70 лет от ИБС. Мать умерла в 88 лет от ИБС. Сестра умерла от в 84г. от ИБС. Братья умерли от пневмонии.
Настоящее состояние больной:
- общее состояние:удовлетворительное
- сознание: ясное
- положение: в постели активна
- выражение лица: спокойное
- нормостенического телосложения.
Рост 162 см., вес 75 кг.
Кожные покровы:на момент осмотра: кожа смуглой окраски. Окраска видимых слизистых чистая. Ногти не изменены. Сыпи нет. Положение активное. Сознание ясное. Общее состояние больного удовлетворительное. Тип оволосения женский.
Подкожная клетчатка:Развита умеренно и равномерно. Толщина складки на передней брюшной стенке 2-3 см. Подкожно-жировой слой развит равномерно. Отеков нет.
Мышечная система:Развита умеренно, симметрична, безболезненна при пальпации, нормального тонуса. Местных гипертрофий и атрофий мышц не выявлено.
Лимфатическая система:При осмотре лимфатические узлы не видны. Не пальпируются.
Костная система:Патологических изменений не выявлено. Движения в конечностях свободные, безболезненные. Суставы по форме не изменены.
Суставы:болей нет.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
Жалобы:на момент осмотра жалоб указывающих на патологию органов дыхания не предъявлялось.
Исследование верхних дыхательных путей:Дыхание через нос свободное, ощущение сухости в носу нет. Отделяемого из носа нет. Болей у корня носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей нет.
Гортань: болей при глотании и разговоре нет.
Голос: громкий.
Осмотр гортани: нормальная форма.
Ощупывание гортани: безболезненное.
Осмотр грудной клетки:грудная клетканормостенического типа, цилиндрической формы, (надключичные и подключичные ямки умеренно выражены, лопатки плотно прилежат к грудной клетке. Деформации грудной клетки не отмечается. Ассиметрии грудной клетки нет. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу.
Тип дыхания: грудной
Одышка: нет.
Ритм дыхания: правильный.
ЧДД 16 в 1 мин.
ИЗМЕРЕНИЕ ОКРУЖНОСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:
- в покое см.,
- при глубоком вдохе см.,
- при максимальном выдохе см.
Дыхательная экскурсия грудной клетки: 5 сантиметров
Ощупывание грудной клетки:При пальпации болезненности не выявлено, эластичность грудной клетки снижена, голосовое дрожание на симметричные участики грудной клетки проводится одинаково.
Перкуссия легких:
Сравнительная:
Над всем легочным полем слышен ясный легочный звук.
Топографическая:
| справа | слева | ||||||
| Верхняя граница | |||||||
| Спереди (над ключицей) | 3 см | 3 см | |||||
| Сзади | Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка | Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка | |||||
| Поля Кренига | 3,5 см | 3 см | |||||
| Нижняя граница | |||||||
| Окологрудинная линия | 5 межреберье | ---- | |||||
| Средне-ключичная линия | 6 межреберье | ----- | |||||
| Передняя подмышечная линия | 7 межреберье | 7 межреберье | |||||
| Средняя подмышечная линия | 8 межреберье | 8 межреберье | |||||
| Задняя подмышечная линия | 9 межреберье | 9 межреберье | |||||
| Лопаточная линия | 10межреберье | 10 межреберье | |||||
| Околопозвоночная линия | Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка | Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка | |||||
| Подвижность нижнего края: +/- 3 см | |||||||
| На вдохе | На выдохе | Суммарная | На вдохе | На выдохе | Суммарная | ||
| Средне-ключичная линия | 2 см. | 2 см. | 4 см. | ---- | ---- | ---- | |
| Средняя подмышечная линия | 2 см. | 3 см. | 5 см. | 2 см. | 3 см. | 5 см. | |
| Лопаточная линия | 2,5 см. | 2,5 см. | 5 см. | 2,5 см. | 2,5 см. | 5 см. | |
Аускультация:
Над всем легочным полемнаблюдаетсявезикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония нормальная, одинакова с обеих сторон.
Система кровообращения:
Жалоб: нет.
Исследование ССС: При осмотре сосудов шеи отмечается нормальная пульсация сонных артерий. При осмотре области сердца сердечного горба и узурации ребер не определяются. Верхушечный толчок не виден. При пальпации верхушечный толчок определяется. Симптом “кошачьего мурлыканья” не определяется. Сердечного толчка нет.
ГРАНИЦЫ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА
Правая: 1 см. кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье.
Левая: по левой срединно-ключичной линии, в 5 межреберье.
Верхняя: на уровне 3 межреберья.
Расстояние от правой границы относительной тупости до передней срединной линии 3 см.
Расстояние от левой границы относительной тупости до передней срединной линии 8,5см.
Поперечник относительной тупости 11,5 см.
Поперечник сосудистого пучка: 5,5 см.
ГРАНИЦЫ АБСОЛЮТНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА
Правая: соответствует левому краю грудины.
Левая: находится на 2 см. кнутри от левой левой срединно-ключичной линии.
Верхняя: соответствует уровню 4 ребра.
Поперечник абсолютной тупости 5 см
Аускультация:
Первый и второй тоны приглушены.
Ритм перепела и ритм галопа не выслушивается.
Шум трения перикарда не определяется.
Исследование сосудов:Лучевые, сонные, бедренные артерии неизвиты. Симптом Кончаловского и симптом “щипка” отрицательные.
Пульс:
Одинаковый на правой и левой лучевой артерии. Ритм правильный, 70 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, удовлетворительного напряжения, нормальной высоты и скорости. Пульсация периферических сосудов определеятся.
На момент осмотра АД 150/90мм. рт. ст.
Система пищеварения.
Аппетит на момент осмотра хороший, отвращения к пище нет. Стул ежедневный, не изменен.
Полость рта: запах обычный.
Язык: влажный, небольшой налет беловатого – желтого цвета, трещин, язв, отпечатков зубов нет.
Десны: розовой окраски, кровоточивсоть после еды нет. Гнойныз выделений, афт, пигментаций нет.
Исследование живота:
Живот округлой формы, симметричный, выпячиваний и втяжений не отмечается. Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Рубец по средней линии живота. Грыж нет. Перистальтика не нарушена. Живот свободно участвует в акте дыхания.
Окружность живота на уровне пупка 105 см.
Перкуссия:
При перкуссии отмечается тимпания. Асцита нет.
Пальпация:
А) Поверхностная:
При поверхностной, ориентировочной пальпации живот мягкий, отмечается болезненность при пальпации в эпигастральной и правой подреберной областях. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
Б) Глубокая:
- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;
консистенция эластичная; неурчащая.
- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
- восходящий и нисходящий отделы толстой кишки - пальпируются в виде цилиндров диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащие.
- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.
- большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.
Исследование печени и желчного пузыря:
ГРАНИЦЫ И РАЗМЕРЫ ПЕЧЕНИ
| Линии | Верхняя граница | Нижняя граница | Высота печеночной тупости | ||
| Передне-подмышечная правая Средне-ключичная правая Окологрудинная правая Передняя срединная | VII межреберье VI межреберье V межреберье --------------------- | X ребро По краю реб. дуги 2 см. ниже р. дуги 3,5 см. ниже осн. мечевидн. отр-ка | 10 см. 11 см. 9 см. ---------------------- | ||
| Граница левой доли | Не выступает за левую окологрудинную линию | ||||
| ПО КУРЛОВУ | |||||
| I размер (прямой) | II размер (прямой) | III размер (косой) | |||
| Размеры | 11 см. | 8 см. | 7 см. | ||
Пальпация:
Нижний край печени закругленный, плотный, безболезненный, поверхность негладкая.
Желчный пузырь удален.
Селезенка удалена.
Симптомы:
1. Ортнера- отсутствует
2. Мэрфи – отсутствует
3. Френикус – отсутствует
4. Мюсси – отсутствует
Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность в точке Шофара и Джардена не отмечается.
Аускультация живота:
По всей поверхности живота выслушиваются нормальные кишечные шумы.
СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Жалобы:
На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов мочеотделения, не предъявлялось.
Боли в области поясницы и мочевого пузыря отсутствуют. Дизурических расстройств не выявлено.
Осмотр:
Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.
Исследование почек:
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
При пальпации нижний полюс правой почки ниже нижнего полюса левой почки. Пальпация почек безболезненна, почки легко смещаются, эластичной консистенции. При аускультации шум почечных артерий не выслушивается.
При перкуссии мочевой пузырь над лобковым симфизом не определяется.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Жалобы:Боли в поясничном отделе позвоночника, cухость во рту, жажда в утренние часы. Сахарный диабет II типа.
Не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и VII шейного позвонка сзади – 34 см.
Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА
Головные боли, головокружения не беспокоят. Обмороков не отмечалось. Больная правильно ориентирована в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способна сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке.
Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8-9 часов. Засыпает относительно быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее
Рефлексы Бабинского, Россолимо отрицательные. В двигательной сфере патологических изменений не выявлено.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные исследования:
1. Клинический анализ крови.
2. Биохимический анализ крови.
3. Анализ мочи.
4. Коагулограмма
5. Исследование мочи по Нечипоренко
Инструментальные методы исследования:
1. УЗИ печени.
2. ЭКГ
Биохимический анализ крови от 12.04.2013
| Тест | Результат | Единицы | Норма | |||
| Na+ | ммоль/л | 135-145 | ||||
| K+ | 4,9 | ммоль/л | 3,5-5,0 | |||
| АЛТ | ед/л | 10-40 | ||||
| АСТ | ед/л | 10-40 | ||||
| КФК | ед/л | 24-195 | ||||
| Общ.белок | г/л | 6,0-8,0 | ||||
| Альбумин | г/л | 3,5-5,0 | ||||
| Глюкоза | 13,46 | мг/дл | 70-110 | |||
| Креатинин | 0,8 | мг/дл | 0,7-1,4 | |||
| Общ.холестерин | мг/дл | 150-250 | ||||
| Триглицериды | мг/дл | 50-150 | ||||
Лабораторные исследования крови
Общий анализ крови от 27.04.2012.
Лейкоциты 6,07 * 10 9/л
Нейтрофилы: 36.1 %
Лимфоциты 48.8 %
Моноциты 9.6 %
Эозинофилы 2.2 %
Базофилы 1.0
Эритроциты 4,355 * 10 12/л
Гемоглобин 108,1 г/л
Гематокрит 39,9 %
Тромбоциты 161,0* 10 9/л
Цветовой показатель 0,99
СОЭ 59 мм/ч
ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ ПО НИЧИПОРЕНКО
| Средняя порция утренней мочи | Норма | |
| Количество мочи | ||
| Реакция (pH) | кислая | |
| Белок | нет | отр. |
| Количество в 1 мл мочи | ||
| Лейкоцитов | до 2000 | |
| Эритроцитов | до 1000 | |
| Цилиндров | нет | до 20 |
Исследование мочи
| Показатели мочи | Результат |
| Количество мочи на анализ | |
| Цвет мочи | Соломенно - жёлтый |
| Прозрачность мочи | Прозрачная |
| Запах мочи | Нерезкий, неспецифический |
| Реакция мочи или рН | Кислая, рН 6 |
| Удельный вес мочи | 1,010 |
| Белок в моче | Отсутствует |
| Кетоновые тела в моче | Отсутствуют |
| Билирубин в моче | Отсутствует |
| Уробилиноген в моче | Норма |
| Гемоглобин в моче | Отсутствует |
| Эритроциты в моче (микроскопия) | 1-2 в поле зрения |
| Лейкоциты в моче (микроскопия) | 8-10 в поле зрения |
| Эпителиальные клетки в моче (микроскопия) | |
| Цилиндры в моче (микроскопия) | Отсутствуют |
| Соли в моче (микроскопия) | Оксалаты |
| Бактерии в моче | Отсутствуют |
| Грибы в моче | Отсутствуют |
| Паразиты в моче | Отсутствуют |
Коагулограмма на 27.03.12
| АЧТВ | 1,04 | 0,75-1,25 |
| Протромбиновый индекс Протромбиновое отношение | 1,04 | 85-110% 0,85-1,15 |
| Фибриноген | 4,16 | 1,8-4,5 |
| ТВ | 27-33 | |
| Протромбиновое время | 17,3 | 18,1 |
Электрокардиография
ЧСС 111
Зубец Р 0,04с , положителен 2 мм.
Интервал PQ 0,08
Зубец Q 0,04
QRS 0,08
QT 0,36
Заключение: Синусовый ритм. Тахикардия. Нормальное положение электрической оси сердца. Изменения миокарда в заднее-боковой стенке.
УЗИ от 18.04.13
Печень умеренно увеличена: левая доля 56/98 мм, правая доля 136/146мм, контуры неровные, паренхима повышенной эхогенности, выражено, диффузно неоднородная, уплотнена по портальным трактам. Воротная вена 11,7 мм.
Желчный пузырь удален. Поджелудочная железа 27*15*22 мм, контуры нечеткие, паренхима гиперэхогенная, неоднородная. Вирсунгов проток не расширен. Селезенка удалена. Правая почка расположена ниже типичного, ротирована. Левая почка 109*43 мм, паренхима 19 мм. Контуры почек волнистые, ЧЛС не расширена, уплотнена. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Клинический диагноз: Цирроз печени в исходе аутоиммунного гепатита высокой активности(ИГА 15 баллов), класс А по Child-Pugh. Портальная гипертензия: гепатомегалия, варикозное расширение вен пищевода I ст. Портальная гастропатия.
ЖКБ: холецистэктомин в 1976г. Анемия смешанного генезa: наследственная сфероцитарная + хронических заболеваний. Спленэктомия в 1967г. Сахарный диаобет II типа средней тяжести ст. компенсации. Остеопороз смешанного генеза (постменопаузальный, стероидный). Гипертоническая болезнь II ст. атеросклероз аорты, коронарных и мозговых артерий. Атеросклеротический кардиосклеpоз.
Диагноз подтвержден лабораторными, инструментальными данными.
В настоящее время в биохимическом анализе крови отмечается повышение глюкозы- 13,46ммоль/л, билирубина до 86,4 мкмоль/л. В общем анализе крови –легкая анемия(гемоглобин 108г/л).
Пациентке проводится терапия преднизолоном 10 мг, диабетоном, диротоном, антисекреторными препаратами, внутривенные инфузии амиистерида.
На фоне лечения отмечается улучшение состояния, уменьшение астенического , диспептического синдромов.
Пациентке планируется исследование повторных анализов крови.
Педикулез отрицательный.
.