НЭ. 1. Медико-санитарное обеспечение при ликвидации последствий химических аварий 241
\
\ 10.1.4. Основы медико-санитарного обеспечения
при ликвидации последствий химических аварий
Организация медико-санитарного обеспечения при химических авариях может
быть эффективной лишь при условии предварительного планирования и всесторон-
ней подготовки.
Мероприятия по ликвидации последствий крупных промышленных аварий и ка-
тастроф на химически опасных объектах народного хозяйства осуществляются на ос-
нове плана, разработанного в соответствии с «Типовым планом медико-санитарного
обеспечения населения при химических авариях». При этом по результатам прогно-
зирования медико-санитарных последствий потенциальных аварий на объекте (на
территории, в регионе) проводятся расчеты необходимых сил и средств.
План составляется органом управления службы медицины катастроф соответст-
вующего уровня при активном участии главного токсиколога района (города, облас-
ти) применительно к каждому ХОО и включает:
• перечень АОХВ и количество их на объекте;
• справочные сведения об АОХВ, прогнозирование и характеристику возмож-
ных очагов поражения;
• схему возможной реальной обстановки в ЧС на объекте;
• участие в химической разведке, проводимой силами РСЧС;
• план организации оказания медицинской помощи и ее объем при тех или
иных видах АОХВ;
• перечень сил и средств учреждений здравоохранения различных ведомств
(закрепленные за объектами больницы, токсикологические центры по борьбе
с отравлениями, ирофпатологические центры и др.).
В плане указываются способы индикации АОХВ, методы производства специ-
альной обработки и обеззараживания местности, порядок проведения экспертизы во-
ды и пищевых продуктов (совместно со специалистами центра Госсанэпиднадзора).
План должен определять порядок взаимодействия руководителя здравоохранения
объекта со службой медицины катастроф района (города) и службами гражданской
обороны района (города).
При планировании проводится оценка имеющихся сил и средств; степень готов-
ности имеющихся лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических учрежде-
ний и формирований, их кадрового состава (по возможности с оценкой подготовки к
действиям в период ЧС); объема и структуры коечной сети; оснащенности необходи-
мой аппаратурой, препаратами и медикаментами; проверяется наличие запасов меди-
цинского имущества и медикаментов. Полученные данные сопоставляются с прове-
денными расчетами необходимых сил и средств, определяются пути устранения воз-
можного их дефицита.
Основными мероприятиями медико-санитарного обеспечения при химической
аварии являются:
• оказание в максимально короткие сроки первой медицинской помощи пора-
женным;
• эвакуация пораженных из очага;
• специальная обработка пораженных;
• приближение к очагу первой врачебной помощи;
• организация квалифицированной и специализированной медицинской помощи.
Глава 10. Медико-санитарное обеспечение
242пРи ликвидации последствий чрезвы четных ситуации
Основным принципом организации медицинской помощи при массовом пораже-
нии АОХВ является лечебно-эвакуационное обеспечение пораженных по системе:
очаг поражения - лечебное учреждение. К сожалению, это не везде бывает возможно.
При ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, связанных с химическими
авариями, используются все находящиеся в зоне ЧС лечебно-профилактические, са-
нитарно-гигиенические, противоэпидемические и аптечные учреждения независимо
от их ведомственной принадлежности.
При локальных и местных авариях ликвидация медико-санитарных последствий
обеспечивается силами и средствами службы медицины катастроф и медицинских
учреждений местного уровня (медико-санитарными частями предприятий, местными
лечебно-профилактическими учреждениями).
Первая медицинская помощь пораженным АОХВ имеет исключительно важное
значение и оказывается в возможно короткое время рабочими, служащими объекта
народного хозяйства и населением в порядке само- и взаимопомощи, а также личным
составом спасательных формирований, персоналом санитарных постов и санитарных
дружин объекта и медицинских формирований, вводимых в очаг.
На пути эвакуации вблизи границы зоны загрязнения в незагрязненном районе
организуются места сбора пораженных, где силами врачебно-сестринских бригад,
бригад скорой медицинской помощи, бригад доврачебной помощи и других форми-
рований оказывается медицинская помощь по жизненным показаниям.
В ЧС с выбросом в окружающую среду АОХВ в порядке первой медицинской
помощи осуществляются:
• защита органов дыхания, зрения и кожи от непосредственного воздействия на
них АОХВ путем применения средств индивидуальной защиты, ватно-марле-
вых повязок, укрывания лица влажной марлей, платком, полотенцем и т.д.;
• введение антидота;
• скорейший вынос пораженного из зоны загрязнения;
• при попадании АОХВ в желудок - обильное питье с целью промывания же-
лудка беззондовым способом, прием молока, адсорбентов;
• частичная санитарная обработка открытых частей тела (обмывание проточ-
ной водой с мылом, 2% р-ром питьевой соды);
• частичная специальная обработка одежды, обуви, средств защиты и т.п.
Рассмотрим оказание медицинской помощи применительно к некоторым АОХВ.
При поражении дихлорэтаном для защиты органов дыхания используются
респираторы РПГ-67А, РУ-60МА, промышленные противогазы марки А8, фильтрую-
щие противогазы.
Средства защиты кожи - защитные перчатки, нарукавники, сапоги, специальные
костюмы с покрытием из полихлорвинила, текстовинита, поливинилового спирта.
Медицинская помощь: промывание глаз, носа, рта 2% р-ром питьевой соды.
При поражении хлором для защиты органов дыхания используется фильтрую-
щий противогаз, при отсутствии противогаза - ватно-марлевая повязка, смоченная
2%-ным р-ром питьевой соды. Специальная обработка не проводится. Все поражен-
ные подлежат быстрой эвакуации (вынос, вывоз).
При поражении фосгеном и дифосгеном для защиты органов дыхания исполь-
зуется фильтрующий противогаз. При отсутствии противогаза может быть использо-
вана ватно-марлевая повязка, смоченная раствором уротропина. Все пораженные
подлежат срочной эвакуации на носилках независимо от тяжести поражения и нали-
чия жалоб. Специальная обработка не проводится.
10.1. Медико-санитарное обеспечение при ликвидации последствий химических аварий 243
Медицинская помощь при отравлении АОХВ, вызывающими острый отек лег-
ких, включает:
• немедленное прекращение поступления яда в организм (надевание противо-
газа, удаление из очага);
• обеспечение пораженному покоя и защита его от холода, облегчение дыха-
ния путем расстегивания одежды;
• при раздражении глаз, носа, глотки - промывание 2% р-ром питьевой соды
или водой;
• патогенетическую терапию, включающую меры, связанные с ликвидацией ки-
слородного голодания, устранением воспалительных изменений в легких и мета-
болических нарушений, нормализацией основных процессов в нервной системе.
При поражении оксидом углерода для защиты органов дыхания используется
противогаз ГП-5 с гопкалитовым патроном или промышленный противогаз марки
СО, М, или изолирующий противогаз. Специальная обработка не проводится.
Медицинская помощь: прекращение дальнейшего поступления газа в организм,
ликвидация аноксии и выведение яда из организма, гипербарическая оксигенация.
В тяжелых случаях показано введение сердечно-сосудистых средств, дыхатель-
ных аналептиков и других средств, способствующих восстановлению жизненно важ-
ных функций организма. В настоящее время предложен антидот оксида углерода -
ацизол, который наряду с лечебным действием обладает профилактическим эффек-
том (принимать за 20-30 мин до входа в очаг).
При поражении ииановодородом для защиты органов дыхания используется
фильтрующий противогаз. Все пораженные подлежат срочной эвакуации из очага
(вынос, вывоз). Специальная обработка не проводится.
Медицинская помощь: прекращение поступления яда в организм, введение ан-
тидота (амил- или пропилнитрит, антициан, хромосмон, тиосульфат натрия).
При поражении сероводородом для защиты органов дыхания используются
промышленные противогазы следующих марок: В, В8, М, КД, КД8, а в зоне высоких
концентраций - изолирующий противогаз или шланговые противогазы. При отсутст-
вии противогаза можно использовать ватно-марлевую повязку, смоченную 2% р-ром
питьевой соды. Специальная обработка не проводится.
Медицинская помощь: вынос пораженных из опасной зоны, покой, тепло, ингаля-
ция кислорода. При нарушении дыхания и асфиксии - искусственное дыхание с кисло-
родом. При потере сознания и коме - кровопускание (300-400 мл). Дыхательные ана-
лептики, прессорные амины по показаниям в фармакопейных дозировках. При отеке
легких - терапевтические мероприятия те же, что при отеке, вызванном фосгеном.
При поражении метафосом для защиты органов дыхания применяются про-
мышленные противогазы марок А, А8, В, В8, респираторы - РУ-60, РПГ-67, «Астра-
2», «Лепесток-200». При отсутствии перечисленных средств - ватно-марлевая повяз-
ка, смоченная 2% р-ром питьевой соды. Для защиты кожи применяются средства ин-
дивидуальной защиты, противопылевые или из водоотталкивающей ткани комбине-
зоны, резиновые сапоги, перчатки. Проводится специальная обработка всех поражен-
ных. Необходим санитарно-гигиенический надзор за водой, продовольствием и сель-
скохозяйственными культурами в течение длительного времени.
При тяжелых отравлениях медицинская помощь заключается в применении антидо-
тов против фосфорорганических веществ в дозах, адекватных состоянию пораженного.
При поражении аммиаком проводится эвакуация транспортными средствами
или вынос на носилках. Кожу, слизистые глаз и верхних дыхательных путей необхо-
Гпава 10. Медико-санитарное обеспечение
244при ликвидации последствий чрезвы чайных ситуаций
димо промыть 2% р-ром борной кислоты, в глаза закапать 30% р-р альбуцида. Для за-
щиты органов дыхания используются промышленные противогазы марки КД, КД8,
М. При отсутствии противогазов можно использовать ватно-марлевую повязку, смо-
ченную 5% р-ром лимонной кислоты. Специальная обработка не проводится.
Медицинская помощь: при попадании жидкого аммиака в глаза немедленно про-
мыть их водой или 0,5-1% р-ром квасцов; при болях - закапывание 1% р-ра новокаина
по 1-2 капли или 0,5% р-ра дикаина с адреналином (1:100). При ингаляционном пораже-
нии - защита кожи лица и слизистых оболочек, уменьшение поступления яда (противо-
газ, эвакуация). При психомоторном возбуждении - использование успокаивающих
средств. Вне загрязненной атмосферы - ингаляция кислорода и принятие мер по преду-
преждению возможного отека легких и расстройств со стороны сердечной деятельности.
При поражении диоксином первая помощь заключается в Прекращении контак-
та организма с ядом, проводится специальная обработка и вводятся патогенетические
и симптоматические средства.
-J Первая врачебная помощь организуется вне зоны химического загрязнения в
безопасном районе и оказывается в ближайших к объекту народного хозяйства лечеб-
ных учреждениях. В случае большого числа потерь могут привлекаться формирова-
ния службы медицины катастроф.
Квалифицированная и специализированная медицинская помощь пораженным
АОХВ оказывается в госпитальных медицинских учреждениях. Как правило, даль-
нейшей эвакуации пораженные не подлежат. Они лечатся до выздоровления, там же
решаются вопросы их реабилитации.
В крупных городах большая роль по оказанию медицинской помощи п лече.....о
пораженных АОХВ отводится центрам по лечению острых отравлений.
Закрепленная за химически опасным объектом народного хозяйства вне загрязнен-
ной зоны больница должна быть специально подготовлена к работе по массовому приему
и лечению известной, свойственной данному объекту, экзогенной интоксикации;
При поступлении пораженных нестойкими АОХВ в лечебном учреждении отделе-
ние специальной обработки не развертывается и специальная обработка не проводится.
Принципиальные схемы развертывания лечебных учреждений (больницы, поле-
вого многопрофильного госпиталя, медицинского отряда специального назначения)
для приема и оказания медицинской помощи пораженным были представлены в со-
ответствующих главах.
В процессе работы лечебного учреждения необходимо периодически проводить
токсико-гигиенический контроль воздуха помещений и оценивать качество специаль-
ной обработки.
При стойких или неизвестных АОХВ все пораженные считаются загрязненны-
ми, а защитные мероприятия должны быть полными.
При загрязнении нестойкими АОХВ прибывшие из очага в большей своей части не
представляют опасности, хотя при проливах возможно длительное загрязнение одежды,
обуви, носилок, а также сорбция паров и аэрозолей одеждой, марлей повязок, другими
тканями. Пораженные (особенно находящиеся в тяжелом состоянии) могут нуждаться в
частичной специальной обработке открытых участков кожи и снятии одежды.
Транспорт и носилки, а также одежду пораженных, сорбирующие пары АОХВ (газы),
следует проветрить. При медленной десорбции (особенно в зимнее время) может быть про-
ведено орошение мыльным раствором или обработка десорбирующими средствами.
В развертывании ОСО в полной мере при нестойких АОХВ необходимости нет,
однако при массовом поступлении пораженных (особенно в плохую погоду) помеще-
10.1. Медико-санитарное обеспечение при ликвидации последствий химических аварий 245
ния ОСО целесообразно использовать для организации частичной специальной обра-
ботки всех пораженных, обязательно выделив сетчатые и отводные душевые устрой-
ства для обработки тяжелопораженных. Развернутая душевая установка обеспечит
подачу теплой воды.
При проведении медицинской сортировки в лечебном учреждении, принимающем
пораженных из очага химической аварии, выделяют следующие группы пораженных:
• нуждающиеся в оказании медицинской помощи по жизненным показаниям и
лечении до выведения из состояния нетранспортабельности (тяжелопоражен-
ные) - с последующей эвакуацией в специализированные стационары;
• нуждающиеся в оказании медицинской помощи (пораженные средней тяже-
сти) - с последующей эвакуацией в специализированные стационары;
• нуждающиеся в обсервации - легкопоражепные;
• нуждающиеся в амбулаторной помощи (легкопоражепные), направляемые
под наблюдение в медицинские учреждения но месту жительства;
• практически здоровые люди, не имеющие признаков отравления химически-
ми веществами.
\\ зависимости от состояния пораженного в ходе сортировки определяется оче-
редность оказания медицинской помощи и эвакуации.
Комплекс лечебных мероприятий в лечебном учреждении направлен на деток-
епкацию, ликвидацию нарушений жизненно важных функций, прежде всего - прояв-
лений экзотоксического шока (бронхоспазмолитическая, противоотечная терапия,
при необходимости искусственная вентиляция легких, введение кровезаменителей,
средств, стабилизирующих артериальное давление, обезболивающая терапия и т.п.).
Это достигается проведением специфической фармакологической (антидотной) тера-
пии, симптоматического лечения и выведения токсичных веществ из организма.
Поэтому пораженных АОХВ необходимо в максимально сжатые сроки эвакуи-
рован, и стационар. При ЭТОМ целесообразно осуществлять госпитализацию в одно
специализированное лечебное учреждение, оптимально - в токсикологический центр,
так как в ЭТОМ случае можно своевременно и в необходимом объеме провести обсле-
дование и лечение больною п, что очень важно, осуществить единую лечебно-диаг-
ностическую тактику.
Исходя из прогнозных оценок потенциальных аварий при необходимости преду-
сматриваются меры по защите больных и персонала лечебно-профилактических уч-
реждений, а в исключительных случаях и вопросы их эвакуации (предварительно оп-
ределяются маршруты эвакуации, транспортное и техническое обеспечение и усло-
вия развертывания па конечном этапе эвакуации).
При планировании деятельности санитарно-гигиенических подразделений в ЧС
химического характера должна быть предусмотрена возможность проведения ими ра-
бот по определению степени загрязнений объектов окружающей среды химическими
веществами и оценке токсико-гигиенической значимости полученных данных, кото-
рая служит основанием для выдачи рекомендаций по защите (или эвакуации) населе-
ния, персонала предприятий (в том числе медицинских) и лиц, принимающих уча-
стие в ликвидации последствий аварии. Одновременно предусматриваются меры по
проведению общесанитарных и противоэпидемических мероприятий, выполнение
которых необходимо при возникновении ЧС.
Следует учитывать, что при любой ЧС (землетрясение, наводнение, пожар и др.)
возможны аварии на химически опасных объектах с выбросом АОХВ. Поэтому ле-
чебные учреждения должны быть всегда готовыми к приему пораженных из очага
химической аварии.
Глава 10. Медико-санитарное обеспечение
246при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций
10.2. Медико-санитарное обеспечение
при ликвидации последствий
радиационных аварий
10.2.1. Классификация и краткая характеристика
радиационных аварий
Расширяющееся внедрение источников ионизирующих излучений в промыш-
ленность, в медицину и научные исследования, наличие на вооружении армий ядер-
ного оружия, а также работа человека в космическом пространстве увеличивают чис-
ло людей, подвергающихся воздействию ионизирующих излучений.
Несмотря на достаточно совершенные технические системы но обеспечению радиа-
ционной безопасности персонала и населения, разработанные В последние годы, сохраня-
ется определенная вероятность повторения крупномасштабных радиационных аварий.
На территории Российской Федерации в настоящее время функционирует по-
рядка 400 «стационарных» радиационно опасных объектов (атомные эдектростанции,
заводы по переработке ядерного топлива, хранилища радиоактивных отходов, ядер-
ные объекты Министерства обороны России и др.). 11с исключена возможность
транспортных радиационных аварии (в том числе с ядерным оружием), локальных
аварий, связанных с хищением и утерей различных приборов, работающих па основе
радиопуклпдпых исто<......сов, а также в результате использования радиоактивных ве-
ществ в диверсионных целях.
Радиационная авария - событие, которое могло привести пли привело к I
незапланированному облучению людей или к радиоактивному загрязнению I
окружающей среды с превышением величин, регламентированных норматив- j
ными документами для контролируемых условий, происшедшее в результате
потери управления источником ионизирующего излучения, вызванное пенс 1
правностыо оборудования, неправильными действиями персонала, стихийпы-
ми бедствиями или иными причинами.
Определение основных понятий радиоактивности, ионизирующего излучения, а
также единицы дозы излучения и радиоактивности представлены в Приложениях 16, 17.
Различают очаг аварии и зоны радиоактивного загрязнения местности.
Очаг аварии - территория разброса конструкционных материалов ава- В
рийных объектов и действия a-, ft- и у-излученнп.
Зона радиоактивного загрязнения - местность, на которой произошло
выпадение радиоактивных веществ.
Типы радиационных аварий определяются используемыми в народном хозяй-
стве источниками ионизирующего излучения, которые можно условно разделить на
следующие группы: ядерные, радиоизотопные и создающие ионизирующее излуче-
ние за счет ускорения (замедления) заряженных частиц в электромагнитном поле
(электрофизические). Такое деление достаточно условно, поскольку, например, атом-
ные электростанции (АЭС) одновременно являются и ядерными, и радиоизотопными
10.2. Медико-санитарное обеспечение при ликвидации последствий радиационных аварий 247
объектами. К чисто радиоизотопным объектам можно отнести, например, пункты за-
хоронения радиоактивных отходов или радиоизотопные технологические медицин-
ские облучательные установки.
Имеются также специальные технологии, связанные с уничтожением ядерных
боеприпасов, снятием с эксплуатации исчерпавших эксплуатационный ресурс реак-
торов, проводящимися в интересах народного хозяйства ядерными взрывами и др.
На ядерных энергетических установках в результате аварийного выброса воз-
можны следующие факторы радиационного воздействия на население:
• внешнее облучение от радиоактивного облака и от радиоактивно загрязнен-
ных поверхностей земли, зданий, сооружений и др.;
• внутреннее облучение при вдыхании находящихся в воздухе радиоактивных
веществ и при потреблении загрязненных радионуклидами продуктов пита-
ния и воды;
• контактное облучение за счет загрязнения радиоактивными веществами кож-
ных покровов.
В зависимости от состава выброса может преобладать (то есть приводить к наи-
большим дозовым нагрузкам) тот или иной из вышеперечисленных путей воздейст-
вия. Радионуклидами, вносящими существенный вклад в облучение организма и его
отдельных органов (щитовидной железы и легких) при авариях па ядерных энергети-
131, 132, 133, 134, 135, 132х„ 133y„ г35уа 134го п7гс 4(,<jr
ческих установках, являются: 1, 1, 1, 1, 1, lc, Ac, Ac, l.s, цз, oi,
88Kr, '""Ru, |44Се, i38Pu (аэрозоль), 239Ри (аэрозоль),
До аварии на Чернобыльской АЭС в апреле 1986 г. значительные выбросы ра-
дионуклидов происходили при двух авариях па реакторах: в Уппдскейле (Великобри-
тания) в октябре 1957 г. и па ТримаЙЛ Аплепде (США) в марте 1979 г.
Аварии па хранилищах радиоактивных отходов представляют большую опас-
ность, так как они могут привести к длительному радиоактивному загрязнению об-
ширных территорий высокотоксичными радионуклидами И вызван, необходимость
широкомасштабною вмешательст на.
Подобный аварийный выброс произошел 29 сентября 1957 г. па комбинате «Ма-
як» (Чслябинск-40). Был загрязнен участок местности шириной 9 км, длиной более
100 км. След протянулся через Челябинскую, Свердловскую и Тюменскую области.
Было эвакуировано 10 700 чел., проживающих па этой территории.
Ситуация, характерная для поверхностного храпения жидких радиоактивных от-
ходов, возникла в 1967 г. на хранит.....тс в районе озера Карачай, когда в результате
ветрового подъема высохших иловых отложений оказалась значительно загрязнена
прилегающая территория.
Аварийная ситуация при глубинном захоронении жидких радиоактивных отхо-
дов в подземные горизонты возможна при внезапном разрушении оголовка скважи-
ны, находящейся под давлением.
В случае размыва и растворения пород пласта-коллектора агрессивными компо-
нентами радиоактивных отходов, например кислотами, увеличивается пористость по-
род, что может приводить к утечке газообразных радиоактивных отходов. В этом
случае переоблучению, как правило, может подвергнуться персонал хранилища.
При аварии на радиохимическом производстве радионуклидный состав и вели-
чина аварийного выброса (сброса) существенно зависят от технологического участка
процесса и участка радиохимического производства. Основной вклад в формирова-
ние радиоактивного загрязнения местности в случае радиационной аварии на радио-
90с 134,-, 137^„ 238dl, 239dll 240р
химическом производстве могут вносить изотопы Ьг, Cs, Cs, t*u, ru, ru,
Глава 10. Медико-санитарное обеспечение
при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций
24lPu, 241Am, 244Cm. Повышенный фон гамма-излучения на местности создают в ос-
новном 134Cs, 137Cs.
На заводе по переработке радиационных отходов в Томске-7 б апреля 1993 г.
произошла авария. След радиоактивного облака шириной 9-10 км распространился
на 100-120 км.
Аварии с радионуклидными источниками связаны с их использованием в про-
мышленности, газо- и нефтедобыче, строительстве, исследовательских и медицин-
ских учреждениях. Аварии с радиоактивными источниками могут происходить без
их разгерметизации и с разгерметизацией. Характер радиационного воздействия оп-
ределяется видом радиоактивного источника, пространственными и временными ус-
ловиями облучения. При аварии с ампулированным источником переоблучению мо-
жет подвергнуться ограниченное число лиц, имевших непосредственный контакт с
радиоактивным источником, с преобладающей клиникой общего неравномерною об-
лучения и местного (локального) радиационного поражения отдельных органов и
тканей. В случае разгерметизации радиоактивного источника возможно радиоактив-
ное загрязнение значительной территории (Гояипя, Бразилия, 1987 г.).
Особенностью аварии с радиоактивным ИСТОЧНИКОМ является СЛОЖНОСТЬ уста-
новления факта аварии. К сожалению, часто подобная авария устанавливается после
регистрации тяжелого радиационного поражения.
При аварии с ядерными боеприпасами в случае диспергирования делящегося
материала (механическое разрушение, пожар) основным фактором радиационного
воздействия являются изотопы 2WPu и 241Ат с преобладанием внутреннего облучения
за счет ингаляции. При пожаре возможен сценарий, когда основным поражающим
фактором будет выделение оксида трития (молекулярного трЙТЙя).
Возможность радиационной аварии на космических аппаратах обусловлена на-
личием на их борту:
• радиоактивных изотопов в генераторах электрической и тепловой энергии, в
различных контрольно-измерительных приборах и системах;
• ядерных бортовых электроэнергетических установок;
• ядерных установок в качестве двигательных систем.
Аварии при перевозке радиоактивных материалов также возможны, несмотря на
то, что практика транспортировки радиоактивных материалов базируется на норма-
тивно-правовых документах, регламентирующих ее безопасность.
Распространенными в перевозках и наиболее опасными являются гексафторид
урана и соединения плутония. Соединения долгоживущего (более 2000 лет!) плуто-
ния (обычно диоксид плутония) представляют опасность из-за длительного «.-излуче-
ния и высокой токсичности. Основным путем поступления аэрозоля диоксида плуто-
ния является ингаляционный.
Примером сложной радиационной ситуации, связанной с переоблучением лю-
дей и обширным радиоактивным загрязнением территории вследствие нарушения
хранения радиоактивных веществ, может быть облучение 137Cs группы людей в горо-
де Гояния (Бразилия). 12 сентября 1987 г. два человека обнаружили ампулу с порош-
ком 137Cs. В результате разноса порошка в городе образовалось 7 относительно боль-
ших и до 50 мелких участков загрязнения. Загрязнению кожи и одежды, а также
внутреннему облучению подверглись 249 чел., из числа которых у 129 развились ост-
рые радиационные поражения средней и тяжелой степеней тяжести, и 4 чел. погибли
от острой лучевой болезни.
10.2. Медико-санитарное обеспечение при ликвидации последствий радиационных аварий 249
Классы радиационных аварий связаны, прежде всего, с их масштабами. По
границам распространения радиоактивных веществ и по возможным последствиям
радиационные аварии подразделяются на локальные, местные, общие.
Локальная авария - это авария с выходом радиоактивных продуктов или
ионизирующего излучения за предусмотренные границы оборудования, техно-
логических систем, зданий и сооружений в количествах, превышающих регла-
ментированные для нормальной эксплуатации значения, при котором возмож-
но облучение персонала, находящегося в данном здании или сооружении, в до-
зах, превышающих допустимые. __________ишц
Местная авария - это авария с ВЫХОДОМ радиоактивных продуктов в пре-
делах сапптарпо защитной зоны в количествах, превышающих регламентиро-
ванные для нормальной Эксплуатации значения, при КОТОРОМ возможно'облу-
чение персонала в дозах, превышающих допустимые. ____
Общая авария - это авария с выходом радиоактивных продуктов за гра-
ницу санитарно-защитной зоны в количествах, превышающих регламентиро-
ванные для нормальной эксплуатации значения, при котором возможно облу-
чение населения п загрязнение окружающей среды выше установленных норм.
11о техническим последствиям выделяются следующие виды радиационных аварии.
/. Проектная аварии. Это про тип денные ситуации, то сен. ВОЗМОЖНОСТЬ воз-
никновения такой аварии заложена, в техническом проекте ядерной уста-
новки. Она относительно легко устранима.
2. Запроектная авария возможность такой аварии в техническом проекте
не предусмотрена, однако она может ПРОИЗОЙТИ,
3. Гипотетическая ядерная авария авария, последствия КОТОрОЙ трудно
предугадать.
4. Реальная авария ЭТО Состоявшаяся как- проектная, так п запроектная ава-
рия. Практика показала, что реальной может стан, и i nnoiei пчеекая авария
(в частности, на Чернобыльской Л')С).
Аварии могут быть без разрушения и с разрушением ядерною реактора.
Отдельно следует указать на возможность возникновения аварии реактора с раз-
витием цепной ядерной реакции - активного аварийного взрыва, сопровождающего-
ся не только выбросом радиоактивных веществ, но и мгновенным гамма-нейтронным
излучением, подобного взрыву атомной бомбы. Данный взрыв может возникнуть
только при аварии реакторов па быстрых нейтронах.
Международным агентством по атомной энергии (МАГАТЭ) в 1990 г. была раз-
работана и рекомендована универсальная шкала оценки тяжести и опасности аварий
на АЭС. Классифицируемые шкалой события относятся только к ядерной или радиа-
ционной безопасности. Шкала разделена па две части: нижняя охватывает уровни 1-
3 и относится к инцидентам, а верхняя часть из четырех уровней (4-7) соответствует
авариям. События, не являющиеся важными с точки зрения безопасности, интерпре-
тируются как события пулевого уровня. Шкала является приблизительно логарифми-
ческой. Так, ожидается, что число событий должно примерно в 10 раз уменьшаться
для каждого более высокого уровня.
Глава 10. Медико-санитарное обеспечение
250 при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций
При решении вопросов организации медицинской помощи населению в услови-
ях крупномасштабной радиационной аварии необходим анализ путей и факторов ра-
диационного воздействия в различные временные периоды развития аварийной си-
туации, формирующих медико-санитарные последствия. С этой целью рассматрива-
ют три временные фазы: раннюю, промежуточную и позднюю (восстановительную).
Ранняя фаза - это период от начала аварии до момента прекращения выброса
радиоактивных веществ в атмосферу и окончания формирования радиоактивного
следа на местности. Продолжительность этой фазы в зависимости от характера, мас-
штаба аварии и метеоусловий может быть от нескольких часов до нескольких суток.
На ранней фазе доза внешнего облучения формируется гамма- и бета-излучени-
ем радиоактивных веществ, содержащихся в облаке. Возможно также контактное об-
лучение за счет излучения радионуклидов, осевших на кожу и слизистые. Внутрен-
нее облучение обусловлено ингаляционным поступлением в организм человека ра-
диоактивных продуктов из облака.
Промежуточная фаза аварии начинается от момента завершения формирова-
ния радиоактивного следа и продолжается до принятия всех необходимых мер защи-
ты населения, проведения необходимого объема санитарно-гигиенических и лечебно-
профилактических мероприятий. В зависимости от характера и масштаба аварии дли-
тельность промежуточной фазы может быть от нескольких дней до нескольких меся-
цев после возникновения аварии.
Во время промежуточной фазы основными причинами поражающего действия
являются внешнее облучение от радиоактивных веществ, осевших из облака на по-
верхность земли, зданий, сооружений и т.п. и сформировавших радиоактивный след,
и внутреннее облучение за счет поступления радионуклидов в организм человека с
питьевой водой и пищевыми продуктами. Значение ингаляционного фактора опреде-
ляется возможностью вдыхания загрязненных мелкодисперсных частиц почвы, пыль-
цы растений и т.п., поднятых в воздух в результате вторичного ветрового переноса.
Поздняя (восстановительная) фаза может продолжаться от нескольких недель
до нескольких лет после аварии (до момента, когда отпадает необходимость выпол-
нения мер по защите населения) в зависимости от характера и масштабов радиоак-
тивного загрязнения. Фаза заканчивается одновременно с отменой всех ограничений
на жизнедеятельность населения на загрязненной территории и переходом к обычно-
му санитарно-дозиметрическому контролю радиационной обстановки, характерной
для условий «контролируемого облучения». На поздней фазе источники и пути внеш-
него и внутреннего облучения те же, что и на промежуточной фазе.
В результате крупномасштабных радиационных аварий из поврежденного ядерно-
го энергетического реактора в окружающую среду выбрасываются радиоактивные ве-
щества в виде газов и аэрозолей, которые образуют радиоактивное облако. Это облако,
перемещаясь в атмосфере по направлению ветра, вызывает по пути своего движения
радиоактивное загрязнение местности и атмосферы. Местность, загрязненная в резуль-
тате выпадения радиоактивных веществ из облака, называется следом облака.
Характер и масштабы последствий радиационных аварий в значительной степе-
ни зависят от вида (типа) ядерного энергетического реактора, характера его разруше-
ния, а также метеоусловий в момент выброса радиоактивных веществ из поврежден-
ного реактора.
Радиационная обстановка за пределами АЭС, на которой произошла авария, оп-
ределяется характером радиоактивных выбросов из реактора (типом аварии), движе-
10.2. Медико-санитарное обеспечение при ликвидации последствий радиационных аварий 251
нием в атмосфере радиоактивного облака, величиной районов радиоактивного загряз-
нения местности, составом радиоактивных веществ.
Так, например, при аварии на Чернобыльской АЭС в мае 1986 г. в результате взрыва
реактора четвертого энергоблока станции произошло частичное разрушение реакторного
здания и кровли машинного зала. В реакторном зале возник пожар. Через пролом в зда-
нии на территорию станции было выброшено значительное количество твердых материа-
лов: обломков рабочих каналов, таблеток диоксида урана, кусков графита и обломков
конструкций. Образовалось гидроаэрозольное облако с мощным радиационным действи-
ем. Траектория перемещения этого облака прошла вблизи г. Припять вне населенных
пунктов, первоначально в северном, а затем в западном направлениях.
По оценкам специалистов, всего в период с 26 апреля по 6 мая 1986 г. из топли-
ва высвободились все благородные газы, примерно 10-20% летучих радиоизотопов
йода, цезия и теллура и 3-6% более стабильных радионуклидов бария, стронция, плу-
тония, цезия и др.
Длительный характер выбросов, проникновение части аэрозолей в нижние стон
тропосферы обусловили создание обширных зон радиоактивного загрязнения, выхо-
дящих за пределы нашей страны. Сформировались значительные но площади зоны,
внутри которых были превышены допустимые уровни загрязнения по наиболее ра-
диационно опасным радионуклидам - *J4Pu, ';oSr и Cs. Все это привело к радиоак-
тивному загрязнению воды п пищевых продуктов (особенно молочных), во много раз
превышающему не только фоновые, но и нормативные показатели. Заметное радио-
активное загрязнение коснулось нескольких областей Белоруссии, Украины и Рос-
сии, оно отмечалось также в Прибалтике, Австрии, ФРГ, Италии, Норвегии, Швеции,
Польше, Румынии, Финляндии. Столь обширное загрязнение значительно осложнило
организацию защиты населения от радиационного воздействия и проведение меро-
приятий по ликвидации загрязнения.
Основной вклад в мощность дозы на загрязненных территориях внесли изотопы
l37Cs и "4Cs (до 80% в 30-километровон зоне и почти 100% за се пределами). Плот-
ность радиоактивного загрязнения долгоживущими изотопами, в особенности ' Cs,
была значительной и достигала от 15 до 100 Ки/км*.
Масштабы и степень загрязнения местности и воздуха определяют радиацион-
ную обстановку.
Радиационная обстановка представляет собой совокупность условий, возни-
кающих в результате загрязнения местности, приземного слоя воздуха и водоисточ-
ников радиоактивными веществами (газами) и оказывающих влияние на аварийно-
спасательные работы и жизнедеятельность населения.
Выявление наземной радиационной обстановки предусматривает определение мас-
штабов и степени радиоактивного загрязнения местности И приземного слоя атмосферы.
Оценка наземной радиационной обстановки осуществляется с целью определе-
ния степени влияния радиоактивного загрязнения на лиц, занятых в ликвидации по-
следствий чрезвычайной ситуации, и населения.
Оценка радиационной обстановки может быть выполнена путем расчета с ис-
пользованием формализованных документов и справочных таблиц (прогнозирова-
ние), а также по данным разведки (оценка фактической обстановки).
К исходным данным для оценки радиационной обстановки при аварии на АЭС
относятся: координаты реактора, его тип и мощность, время аварии и реальные ме-
теоусловия, прежде всего направление и скорость ветра, облачность, температура
Глава 10. Медико-санитарное обеспечение
252 при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций
воздуха и его вертикальная устойчивость, а также степень защиты людей от ионизи-
рующего излучения.
При оценке фактической обстановки, кроме вышеупомянутых исходных дан-
ных, обязательно учитывают данные измерения уровня ионизирующего излучения и
степени радиоактивного загрязнения местности и объектов.
Метод оценки радиационной обстановки по данным радиационной разведки ис-
пользуется после аварии на радиационно опасном объекте. Он основан на выявлении
реальной (фактической) обстановки путем измерения уровней ионизирующего излу-
чения и степени радиоактивного загрязнения местности и объектов.
В выводах, которые формулируются силами РСЧС в результате оценки радиаци-
онной обстановки, для службы медицины катастроф должно быть указано:
• число людей, пострадавших от ионизирующего излучения; требуемые силы
и средства здравоохранения;
• наиболее целесообразные действия персонала АЭС, ликвидаторов, личного
состава формирований службы медицины катастроф;
• дополнительные меры защиты различных контингентов людей.
Характерной особенностью следа радиоактивного облака при авариях на АЭС
является пятнистость (локальность) и мозаичность загрязнения, обусловленная мно-
гократностью выбросов, дисперсным составом радиоактивных частиц, разными ме-
теоусловиями ВО время выброса, а также значительно более медленное снижение
уровня радиации, чем при ядерных взрывах, обусловленное большим количеством
долгоживущих изотопов. По опыту Чернобыля установлено, что уровень радиации за
первые сутки снижается в 2 раза, за месяц - в 5, за квартал - в II, за полгода - в 40 и
за год - в 85 раз. При ядерных взрывах при семикратном увеличении времени радио-
активность за счет большого количества (более 50%) сверхкоротко- и короткоживу-
щих изотопов уменьшается в 10 раз. Например, если уровень радиации через I ч с
момента взрыва - 1000 мР/ч, то через 7 ч он составит 100, а через 49 ч - 10 мР/ч.
Характер радиационного воздействия па людей, животных п окружающую сре-
ду при авариях на АЭС существенно зависит от состава радиоактивною выброса. В
процессе ядерных реакций в реакторе создастся большой комплекс радионуклидов,
период полураспада которых лежит в пределах от нескольких секунд до нескольких
сотен тысяч лет. Так, 92Кг имеет период полураспада 1,84 с; 92Ru - 5,9 с; 13|1 - 8,1 сут;
"Sr - 28 лет; l37Cs - 30,2 года; 239Ри - 2,4-104 года, ,43Сс - 5-106 лет и т.д.
Для оценки поражающего действия и обеспечения эффективности последующе-
го лечения важно знать еще некоторые характеристики представленных радионукли-
дов. Так, ' 'I имеет период полувыведения 120 сут, выводится преимущественно с
мочой; '" Cs - 140 сут, выводится с мочой и калом; 90Sr - 10 лет, выводится с мочой.
Основными направлениями предотвращения и снижения потерь и ущерба при
радиационных авариях являются:
• рациональное размещение радиационно опасных объектов с учетом возмож-
ных последствий аварии;
• специальные меры по ограничению распространения выброса радиоактив-
ных веществ за пределы санитарно-защитной зоны;
• меры по защите персонала и населения.
При размещении радиационно опасного объекта должны учитываться факторы
безопасности. Расстояние от АЭС до городов с населением от 500 тыс. до 1 млн. чел.
- 30 км, от 1 до 2 млн. - 50 км, а с населением более 2 млн. - 100 км. Также учитыва-
10.2. Медико-санитарное обеспечение при ликвидации последствий радиационных аварий 253
ются роза ветров, сейсмичность зоны, ее геологические, гидрологические и ланд-
шафтные особенности.
Особенно важная роль по предотвращению и снижению радиационных пораже-
ний отводится следующим мероприятиям по защите персонала АЭС и населения.
1. Использование защищающих от ионизирующего излучения материалов с
учетом их коэффициента ослабления (Косл), позволяющего определить, в
какой степени уменьшится воздействие ионизирующего излучения на чело-
века. Использование коллективных средств защиты (герметизированных
помещений, укрытий).
2. Увеличение расстояния ОТ источника ионизирующею излучения, при необ-
ходимости - эвакуация населения из зон загрязнения.
3. Сокращение времени облучения и соблюдение правил поведения персона-
ла, населения, детей, сельскохозяйственных работников и других контин-
гентов в зоне возможною радиоактивного загрязнения.
4. Проведение чаСТИЧНОЙ ИЛИ ПОЛНОЙ дезактивации одежды, обуви, имущест-
ва, местности и др.
5. Повышение морально-психологической устойчивости спасателей, персона-
ла и населения.
6. Организация санитарно-просветигельной работы, проведение занятий, вы-
пуск памяток И Др.
7. Установление временных п постоянных предельно допустимых доз (уров-
ней концентрации.) Загрязнения радионуклидами пищевых продуктов и во-
ды; исключение или ограничение потребления с пищей загрязненных ра-
диоактивными веществами продуктов питания и воды.
8. Эвакуация п переселение населения.
9. Простейшая обработка продуктов питания, поверхностно загрязненных ра-
диоактивными веществами (обмыв, удаление поверхностного слоя и т.н.),
использование незагрязненных продуктов.
К). Использование средств индивидуальной защиты (костюмы, респираторы).
11. Использование средств медикаментозной защиты (фармакологическая про-
тиволучевая защита) - фармакологических препаратов пли рецептур для
повышения радиорезистентности организма, стимуляции иммунитета и
кроветворения (Приложение 18).
12. Санитарная обработка людей.
10.2.2. Краткая медицинская характеристика последствий
облучения. Понятие об острой и хронической лучевой
болезни
Вес живое на Земле находится под непрерывным воздействием ионизирующих
излучений. Нужно различать два компонента радиационного фона: естественный фон
и порожденный деятельностью человека - техногенный фон.
Человек постоянно подвергается воздействию так называемого естественного
радиационного фона, который обусловлен космическим излучением и природными
радиоактивными веществами, содержащимися в земле, воде, воздухе и всей биосфе-
ре. При естественном фоне от 10-15 мкР/ч до 26-30 мкР/ч человек за год может по-
лучить дозу 0,1-0,3 бэр.
Надо отметить, что на протяжении многих миллионов лет развития растительно-
го и животного мира естественная радиация сыграла большую положительную роль.
Глава 10. Медико-санитарное обеспечение
при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций
Фоновое облучение было побудителем всего эволюционного процесса на Земле, без
его воздействия развитие биоты оказалось бы невозможным (Кузьмин A.M., 1979—
1997); важную роль играла не только передача информации, но и изменчивость орга-
низмов, которая происходила под действием радиации.
Техногенный фон обусловливается работой АЭС, урановых рудников, исполь-
зованием радиоизотопов в промышленности, сельском хозяйстве, медицине и других
отраслях народного хозяйства. Среднегодовая доза облучения человека за счет техно-
генного фона составляет примерно 2-3 мЗв (0,2-0,3 бэр).
Таким образом, за счет естественного и техногенного фона средняя годовая доза
облучения человека составляет приблизительно 3-4 мЗв (0,3-0,4 бэр) в год.
Международная комиссия по радиационной защите (МКРЗ) разработала пре-
дельно допустимые дозы облучения, принятые в Нормах радиационной безопасности
1999 г. (НРБ-99):
• для персонала (профессиональных работников) - лиц, которые постоянно
или временно непосредственно работают с источниками ионизирующих из-
лучений, - 20 мЗв (2 бэр) в год в среднем за любые последовательные 5 лет,
но не более 50 мЗв (5 бэр) в год21;
• для населения, включая лиц из персонала вне сферы условий производствен
ной деятельности, - 1 мЗв в год в среднем за любые последовательные 5 лет,
но не более 5 мЗв (0,5 бэр) в год.
Считается, что Профессиональные работники за время трудовой деятельности мо-
гут получить облучение до 1 Зв (100 бэр). Для добровольцев по ликвидации последст-
вий радиационной аварии допускается однократное облучение до ИХ) мЗв (К) бэр) в
год с разрешения территориальных органов здравоохранения (санэпиднадзора).
Внутреннее облучение организма происходит ОТ радиоактивных веществ, посту-
пающих с пищей, водой, воздухом (40К, 2|0Ро). Наибольшая часть дозы излучения,
формируемой от земных источников, обусловлена радоном, который, высвобождаясь
из земной коры и строительных материалов (гранита, железобетона и др.), может'
проникать в помещения и при недостаточной вентиляции накапливаться в них.
Увеличение радиоактивного фона, выходящее за пределы естественных природ-
ных колебаний, может приводить к неблагоприятным влияниям на человека, повы-
шая риск развития генетических нарушений и злокачественных новообразований.
Среди эффектов, возникающих после облучения и тесно связанных с его дозой,
различают два вида: соматические и наследственные. Соматические наблюдаются у
самого облученного, а наследственные - у его потомков.
Соматические эффекты могут быть двух видов: детерминированные (ранее на-
зывавшиеся нестохастическими) и стохастические (вероятностные).
Соматодетерминчрованные проявления облучения зависят от индивидуаль-
ной дозы облучения и имеют пороговый характер, то есть они неизбежно возникают
у данного индивидуума при достижении дозы облучения определенного порогового
уровня. К ним относятся острая или хроническая лучевая болезнь, местные радиаци-
онные поражения, алопеция (в отечественной литературе часто используется термин
эпиляция), катаракта, гипоплазия щитовидной железы (при инкорпорации радиоак-
тивного йода), пневмосклероз и др.
Для действующих предприятий (объектов) эти нормы введены с 01.01.2000. Раньше пре-
дельно допустимая доза для персонала составляла 5 бэр в год.
10.2. Медико-санитарное обеспечение при ликвидации последствий радиационных аварий 255
На основании имеющихся клинических и экспериментальных данных установ-
лено, что облучение в дозе до 0,01 Гр (1 рад) может рассматриваться как «вклад» до-
полнительного облучения в естественный фон. Воздействие на организм излучений в
пределах до 0,01 Гр в год или 0,7 Гр за всю жизнь не оказывает влияния на такие по-
казатели, как продолжительность жизни, рождаемость, частота заболеваний наслед-
ственного характера.
Соматостохастические эффекты относятся к поздним отдаленным проявле-
ниям облучения. Вероятность их развития рассматривается как беспороговая функ-
ция дозы облучения. Среди них различают новообразования, возникающие у облу-
ченных, и наследственные дефекты - у их потомков.
Оценка стохастических эффектов облучения возможна только при проведении
статистического анализа данных обследования больших групп облученных, посколь-
ку их возникновение связано не только с радиационным фактором.
В основе стохастических проявлений - как новообразований, так и генетических
дефектов - лежат вызванные облучением мутации клеточных структур. При этом му-
гацйи соматических клеток различных тканей могут привести к развитию новообра-
юваний, а в половых клетках (яичниках, семенниках) - к ранней гибели эмбрионов,
спонтанным выкидышам, мертворождениям, наследственным заболеваниям у ново-
рожденных. Наиболее характерными стохастическими заболеваниями, возникающи-
ми после облучения, являются лейкозы.
Кроме лейкозов, облучение индуцирует развитие злокачественных новообразо-
ваний в различных органах.
Генетические нарушения проявляются изменениями двух типов:
I - хромосомными аберрациями, включающими изменения числа или структуры
хромосом;
II - мутациями в самих генах.
Частота наследственных дефектов не поддается точному прогнозированию. Пред-
положительно доза облучения в I Гр, полученная при низкой мощности излучения, ин-
дуцирует появление от №00 ДО 2000 мутаций, приводящих к наследственным дефек-
там, и от 30 до 1000 хромосомных аберраций на миллион живых новорожденных.
Генные мутации ведут к гибели зиготы, что приводит к ранней смерти эмбрио-
нов, спонтанным выкидышам, мертворождениям, порокам развития и наследствен-
ным заболеваниям у живорожденных. Большинство поврежденных клеток с хромо-
сомными аномалиями элиминируется, а мутации передаются из поколения в поколе-
ние и могут быть причиной соматических нарушений.
К основным особенностям биологического действия ионизирующего излучения
относятся:
• отсутствие субъективных ощущений и объективных изменений в момент
контакта с излучением;
• наличие скрытого периода действия;
• несоответствие между тяжестью острой лучевой болезни и ничтожным коли-
чеством первично пораженных клеток;
• суммирование малых доз;
• генетический эффект (действие на потомство);
• различная радиочувствительность органов (наиболее чувствительна, хотя и менее
радиопоражаема, нервная система, затем органы живота, таза, грудной клетки);
• высокая эффективность поглощенной энергии;
Глава 10. Медико-санитарное обеспечение
пРи ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций
• тяжесть облучения зависит от времени получения суммарной дозы (одно-
кратное облучение в большой дозе вызывает более выраженные последствия,
чем получение этой же дозы фракционно);
• влияние на развитие лучевого поражения обменных факторов (при снижении
обменных процессов, особенно окислительных, перед облучением или во
время него уменьшается его биологический эффект).
Дозы ионизирующего излучения, не приводящие к острым радиационным пора-
жениям, к снижению трудоспособности, не отягощающие сопутствующих болезней,
следующие:
• однократная (разовая) - 50 рад (0,5 Гр);
• многократные: месячная - 100 рад (1 Гр), годовая - 300 рад (3 Гр).
Отличительной особенностью структуры поражений, возникающих при радиа-
ционных авариях, является их многообразие, что связано с большим числом вариан-
тов складывающихся радиационных ситуаций.
Структура радиационных аварийных поражений представлена следующими ос-
новными формами заболеваний:
• острая лучевая болезнь от сочетанного внешнего у-, (3- излучения (у-нейтрон-
ного) и внутреннего облучения;
• острая лучевая болезнь от крайне неравномерного воздействия у-излучения;
• местные радиационные поражения (у, р);
• лучевые реакции;
• лучевая болезнь от внутреннего облучения;
• хроническая лучевая болезнь от сочетанного облучения.
Острая лучевая болезнь (ОЛБ). Современная классификация острой лучевой
болезни основывается на твердо установленной в эксперименте и в клинике зависи-
мости тяжести и формы поражения от полученной дозы облучения (табл. 13).
Таблица 13
Однократные дозы ионизирующею излучения,
приводящие к развитию острой лучевой болезни
| Степень тяжести ОЛБ | Доза при внешнем облучении | |
| рад | Гр | |
| I(легкая) | 100-200 | 1-2 |
| II (средняя) | 200-400 | 2-4 |
| III (тяжелая) | 400-600 | 4-6 |
| IV (крайне тяжелая) | более 600 | более 6 |
Легкая (I) степень. Первичная реакция, если она возникла, выражена незначитель-
но и протекает быстро. Могут быть тошнота и однократная рвота. Длительность
первичной реакции не превышает одного дня и ограничивается обычно несколь-
кими часами. При легкой степени нет отчетливой периодизации ОЛБ. Латент-
ный период длится 30-35 сут, а начало периода разгара определяется главным
образом гематологически по снижению на 5-6-й неделе числа лейкоцитов до
1500-3000 в 1 мкл и возрастанию СОЭ до 10-25 мм/ч. При этом общее состоя-
ние больного, как правило, остается удовлетворительным. Может развиваться
астенизация. Выздоровление наступает чаще всего без лечения.
10.2. Медико-санитарное обеспечение при ликвидации последствий радиационных аварий 257
Средняя (II) степень. Периодизация ОЛБ выражена отчетливо. Первичная ре-
акция длится до одних суток. Имеют место тошнота и двукратная или трех-
кратная рвота, общая слабость, субфебрильная температура. Латентный пе-
риод 21-28 сут. Период разгара начинается либо с возникновения субфеб-
рильной температуры, либо с появления геморрагического синдрома (может
быть то и другое одновременно).
В период разгара число лейкоцитов в крови снижается до 500-1500 в 1
мкл, тромбоцитов - до 30-50 тыс./мкл, иногда развивается агранулоцитоз,
повышается СОЭ до 25-40 мм/ч, возникают инфекционные осложнения, кро-
воточивость, умеренная алопеция, астеническое состояние. При исследова-
нии костного мозга наблюдается гипоплазия. Больные нуждаются в специа-
лизирован пой медицинской помощи.
Тяжелая (III) степень. Бурная первичная реакция до 2 сут, тошнота, много-
кратная рвота, общая слабость, еубфебрш.....ая температура, головная боль.
Возможна гиперемия кожи и слизистых оболочек. Латентный период 8-17
сут. С наступлением периода разгара резко ухудшается общее состояние
больного. Возникают' стойкая лихорадка, выраженная слабость, кровоточи-
вость. С КРНЦа 1-Й недели возможно появление отечности, гиперемии, эрозий
слизистых оболочек рта и зева. Число лейкоцитов со 2-й педели падает до
300 500 в I мкл, тромбоцитов ниже 30 тыс./мкл, костный мозг опустошен,
СОЭ -40-80 мм/ч. Развиваются тяжелые инфекционные осложнения, гемор-
рагический синдром, анемия, токсемия, выраженная тотальная алопеция.
Смертельные исходы возможны с 3-й недели. Больные нуждаются в своевре-
менном специализированном лечен пи.
Крайне тяжелая (IV) степень. 11ервпчпая реакция протекает бурно, проДОЛЖа-
стся 3_4 СуТ) сопровождается неукротимой рвотой п резкой слабостью, дохо-
дящем! ДО адппампп, возможны общая кожная эритема, ЖИДКИЙ стул, кол-
лапс. Скрытый период нечетко выражен, па ОСТЭТОЧНЫе проявления первич-
ной реакции могут наслаиваться симптомы периода разгара, лихорадка, кро-
воточивость. Развиваются тяжелые инфекционные осложнения и желудочно-
кишечный синдром. Смертельные исходы наступают со 2-Й педели от мо-
мента поражения. Выздоровление очень небольшого числа больных возмож-
но лишь в результате трансплантации костного мозга.
В зависимости от возможных проявлений различают церебральную, токсиче-
скую, кишечную И костномозговую форму ОЛБ.
Церебральная форма. При облучении в дозе свыше 50 Гр возникает церебраль-
ная форма острейшей лучевой болезни. В ее патогенезе ведущая роль при-
надлежит поражению на молекулярном уровне клеток головного мозга и
мозговых сосудов с развитием тяжелых неврологических расстройств.
Смерть наступает от паралича дыхания в первые часы или первые 2-3 сут.
Токсическая, или сосудисто-токсемическая, форма. При дозах облучения в
пределах 20-25 Гр развивается ОЛБ, в основе которой лежит токсико-гипокси-
ческая энцефалопатия, обусловленная нарушением церебральной ликвороге-
модинамики и токсемией. При явлениях гиподинамии, прострации, затемне-
ния сознания с развитием сопора и комы пораженные гибнут на 4-8-е сутки.
Кишечная форма. Облучение в дозе от 10 до 20 Гр ведет к развитию острейшей
лучевой болезни, в клинической картине которой преобладают признаки энте-
рита и токсемии, обусловленные радиационным поражением кишечного эпи-
Глава 10. Медико-санитарное обеспечение
258 при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций
телия, нарушением барьерной функции кишечной стенки для микрофлоры и
бактериальных токсинов. Смерть наступает на 2-й неделе или в начале 3-й.
Костномозговая форма. Облучение в дозе 1-10 Гр сопровождается развитием
костномозговой формы ОЛБ, которая в зависимости от величины поглощен-
ной дозы различается по степени тяжести (табл. 13).
При облучении в дозе до 250 рад может погибнуть 25% (без лечения), а в дозе
400 рад - до 50% облученных, доза облучения 600 и более рад считается абсолютно
смертельной.
Хроническая лучевая болезнь - это общее заболевание организма, воз-
никающее при длительном, систематическом воздействии небольших доз ио-
низирующего излучения (превышающих безопасные). В этих условиях проис-
ходит постепенное накопление патологических изменений в организме, и на
определенном этапе (в зависимости от скорости накопления и устойчивости
организма) развивается заболевание.
В течении хронической лучевой болезни выделяют 4 нечетко разграниченных
периода: начальных функциональных нарушений, собственно заболевания, восста-
новления и последствий.
Сроки развития хронической лучевой болезни, степень ее тяжести зависят от
скорости накопления дозы излучения и индивидуальных особенностей организма.
Общая закономерность при этом сводится к следующему: чем быстрее происходит
накопление дозы излучения и чем менее устойчив к воздействию излучения орга-
низм, тем быстрее появляется заболевание и тяжелее протекает.
Строго разграничить степени тяжести заболевания трудно, однако условно вы-
деляют хроническую лучевую болезнь легкой (I), средней (II), тяжелой (III) и крайне
тяжелой (IV) степеней. Хроническую лучевую болезнь от внешнего облучения II, III
и особенно IV степени тяжести в современных условиях строгого контроля доз излу-
чения наблюдают редко. Ее развитие более вероятно при случайной инкорпорации
долгоживущих радиоактивных веществ.
При длительном проживании населения на загрязненной радиоактивными вещест-
вами территории после аварии на радиационно опасном объекте не исключается сни-
жение пищевой ценности рациона питания, что в комбинации с воздействием малых
доз облучения может неблагоприятно влиять на течение иммунологических процессов
в организме облученного человека и на показатель неспецифических заболеваний.
Для четкой организации медико-санитарного обеспечения при ликвидации послед-
ствий радиационных ЧС всех лиц, на которых могут оказать воздействие факторы радиа-
ционной аварии, условно можно разделить на следующие группы: 1-я - работники пред-
приятия (персонал) и члены аварийно-спасательных бригад; 2-я - ликвидаторы последст-
вий аварии, кроме лиц из первой группы; 3-я - население (эвакуированные, переселен-
ные и лица, проживающие на загрязненных в результате аварии территориях).
У работников предприятия (персонал) и личного состава аварийно-спасатель-
ных бригад могут развиться выраженные клинические проявления лучевого пораже-
ния, требующие безотлагательной медицинской помощи в первые же часы или дни
после аварии в связи с облучением в достаточно высоких дозах. Уровни облучения
(поглощенная доза за 2 сут), при которых необходимо срочное медицинское вмеша-
тельство, приведены в действующих Нормах радиационной безопасности НРБ-99.
10.2. Медико-санитарное обеспечение при ликвидации последствий радиационных аварий 259
Безотлагательное вмешательство требуется после облучения всего тела в дозе 1 Гр,
легких - в дозе 6 Гр, кожи - в дозе 3 Гр, щитовидной железы - в дозе 5 Гр.
Такие поражения могут, как правило, возникнуть только у самих работников
аварийного объекта и оперативно привлеченных для локализации очага аварии про-
фессионалов (бригады пожарных, аварийно-спасательные формирования и т.п.). Сле-
дует подчеркнуть, что эта часть пораженных может подвергнуться облучению в ле-
тальных дозах при выполнении своих профессиональных обязанностей; в сложив-
шихся условиях это облучение зачастую предотвратить практически невозможно.
Число таких пораженных относительно невелико. Так, на Международной конферен-
ции «Десятилетие после Чернобыля: оценка последствий аварии» было отмечено, что
число людей с выраженными клиническими проявлениями, непосредственно связан-
ными с радиационным воздействием в результате аварии па Чернобыльской АЭС,
оказалось, учитывая се масштабы, сравнительно небольшим. В общей сложности 237
чел., непосредственно участвовавших в ликвидации аварии, были госпитализированы
с выраженными клиническими синдромами ОЛБ; подтвержден был такой диагноз у
134 чел. Из них 2<Х пораженных умерли (кроме них еще трое пораженных умерли во
время аварии: двое в результате поражения взрывной волной, а один из-за тромбоза
коронарных сосудов).