Часть II. Оказание скорой медицинской помощи детям
Алгоритмы действий врача
Службы скорой медицинской помощи
Санкт-Петербурга
Санкт-Петербург 2009
Бойков А.А., Михайлович В.А.
Алгоритмы действий врача Службы скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга. - СПб.: 2010. - 230с
1 А.А. Бойков, В.А. Михайлович, 2010
Авторский коллектив:
В.В. Афанасьев, д.м.н., профессор.
Ф.И. Бидерман, к.м.н.
Ф.Б. Бичун, к.м.н.
А.А. Бойков, д.м.н.
К.В. Вершинин
A.M. Гусаров
А.К. Дулаев, д.м.н, профессор
А.Л. Егоров, к.м.н.
А.В. Емельянов
Л.Э. Ельчинская
В.А. Жуков, к.м.н.
Д.В. Зайцев,
В.В. Иванов, к.м.н.
С.А. Климанцев, к.м.н, доцент
К.М. Крылов, д.м.н, профессор
В.Н. Лапшин, д.м.н.
В.Е. Марусанов, д.м.н., профессор
Ю.М. Михайлов, к.м.н.
В.А. Михайлович, д.м.н., профессор
Т.П. Мишина, д.м.н.
Б.В. Монахов, к.м.н.
В.В. Руксин, д.м.н, профессор
Н.Н. Рухляда, д.м.н, профессор
СБ. Силявин, к.м.н.
Н.И. Случек, к.м.н.
В.В. Сорока, д.м.н.
А.Г. Софронов, д.м.н, профессор
В.В. Стожаров, д.м.н, профессор
А.З. Ханин, к.м.н.
Э.Г. Цветков, к.м.н.
Е.А. Чикин, к.м.н.
В.М. Шайтор, д.м.н, доцент
В.В. Шепелевич, к.м.н.
В.В. Шилов, д.м.н, профессор
С.А. Шляпников, д.м.н., профессор
СОДЕРЖАНИЕ
Введение 8
Список сокращений 10
Часть I. Оказание скорой медицинской помощи взрослым
Пациентам
1. Острая дыхательная недостаточность................................. 12
2. Внезапная смерть (ФЖ)..................................................... 14
3. Асистолия........................................................................ 16
4. Электрическая активность без пульса............................................ 17
5. Травматический шок.................................................................... 18
6. Гиповолемический шок..................................................... 20
7. Ожоги............................................................................. 22
8. Ожоговый шок............................................................................ 24
9. Термоингаляционная травма............................................ 26 ^
10. Перегревание............................................................................... 28
11. Переохлаждение.............................................................. 30
12. Отморожение................................................................... 32
13. Поражение электротоком............................................................. 34
14. Странгуляционная асфиксия.............................................. 36
15. Утопление......................................................................... 38
16. Синдром длительного сдавления................................................... 40
17. Неотложные состояния при повышении артериального
давления......................................................................... 42
18. Острый коронарный синдром....................................................... 46
19. Тахиаритмии............................................................................... 48
20. Брадиаритмии............................................................................. 50
21. Истинный кардиогенный шок............................................ 52 О
22. Кардиологический отек легких.......................................... 54
23. ТЭЛА.......................................................................................... 56
24. Тромбоз и эмболия брыжеечных сосудов...................................... 58
25. Аневризма брюшной аорты.............................................. 59
26. Тромбоз и эмболия крупных артерий........................................... 60
27. Острое нарушение мозгового кровообращения.................. 62
28. Судорожный синдром.................................................................. 64
29. Миастения. Миастенический ихолинэргический кризы....... 66
30. Черепно-мозговая травма.................................................. 68
31. Черепно-мозговая травма продолжение............................ 70
32. Спинальная травма......................................................................... 72
33. Сочетанная травма......................................................................................... 74
34. Анафилактический шок.................................................................. 80
35. Крапивница. Отек Квинке............................................................................. 82
36. Синдром Лайелла........................................................................................... 84
37. Диабетическая кома (гипергликемическая)............................................. 86
38. Гипогликемическое состояние..................................................... 88
39. Септический шок.............................................................................. 90
40. Пневмония......................................................................................... 92
41. Бронхиальная астма........................................................................ 94
42. Алкогольный абстинентный синдром......................................... 96
43. Медиаторные синдромы............... „............................................... 98
44. Острые отравления.......................................................................... 100
45. Отравления препаратами стимулирующего действия.
Отравления антидепрессантами................................................... 102
46. Отравления психостимуляторами............................................................ 104
47. Отравления препаратами угнетающего (депримирующего)
действия. Отравления антигистаминными средствами,
холинолитиками и нейролептиками......................................................... 106
48. Отравления барбитуратами........................................................................ 108
49. Отравления транквилизаторами.................................................... ПО
50. Отравления этанолом................................................................................... 112
51. Отравления токсическими спиртами........................................... 114
52. Отравления ФОС.............................................................................. 116
53. Отравления хлорированными углеводородами.................................... 118
54. Отравления клофелином................................................................ 120
55. Укусы змей..................................................................................................... 122
56. Стеноз гортани.................................................................................. 124
57. Паратонзиллит. Заглоточный абсцесс. Гортанный абсцесс.
Флегмонозный ларингит................................................................. 126
58. Носовое кровотечение.................................................................... 128
59. Фурункул носа. Острый синусит............................................................... 130
60. Острый средний отит....................................................................... 132
61. Эктопическая беременность. Аборт............................................ 134
62. Преэклампсия, эклампсия.............................................................. 136
63. Роды.................................................................................................... 138
64. Выпадение пуповины и мелких частей плода........................... 140
65. Кровотечение в послеродовой период....................................... 140
66. Кровотечение маточное (гинекологическое)............................ 142
67. Плотное прикрепление (приращение) плаценты................................. 142
68. Предлежание плаценты................................................................... 144
69. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.. 144
70. Разрыв матки................................................................................................ 146
71. Пельвиоперитонит..................................................................................... 146
72. Апоплексия яичника................................................................................... 148
73. Перекрут ножки кистомы яичника.......................................................... 148
74. Острый живот.................................................................................... 150
75. Острые психотические состояния................................................. 154
76. Алкогольный делирий..................................................................... 156
77. Онейроид....................................................................................................... 158
78. Сумеречное расстройство сознания............................................ 160
79. Острая алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике.................. 162
80. Фебрильная шизофрения........................................................................... 164
81. Злокачественный нейролептический синдром..................................... 166
82. Пароксизмальный экстрапирамидньш синдром.................................. 168
83. Депрессии и другие состояния аффективного спектра, обу
словливающие непосредственную физическую угрозу для
больного.......................................................................................... 170
84. Психические состояния, сочетающиеся с травмами или
тяжелыми соматическими заболеваниями............................................ 172
85. Тяжелые контузии и ранения глазницы..................................... 174
86. Прободные ранения глаза.............................................................. 174
87. Острые воспалительные заболевания вспомогательных
органов глаза и глазницы.......................................................................... 176
88. Абсцесс и флегмона глазницы................................................................. 176
89. Острый приступ глаукомы........................................................................ 178
Часть II. Оказание скорой медицинской помощи детям
90. Диагностика угрожающих состояний у детей на ДГЭ....................... 180
91. Классификация степеней риска транспортировки............................... 183
92. Суммарная оценка степени тяжести на основе семиотики
угрожающих состояний у детей................................................... 184
93. Нарушения сознания....................................................................... 186
94. Дифференциальный диагноз причин коматозных состояний
у детей на ДГЭ.................................................................................. 188
95. Судорожный синдром................................................................. 190
96. Лихорадка...................................................................................... 192
97. Острая дыхательная недостаточность....................................... 194
98. Острая бронхиальная обструкция............................................................. 196
99. Острые аллергические реакции.................................................. 198
100. Острый стенозирующий ларинготрахеит............................................... 200
101. Инородное тело верхних дыхательных путей....................................... 202
102. Менингококковая инфекция...................................................................... 207
103. Терапия инфекционно-токсического шока................................ 208
104. Острые кишечные инфекции.......................................................... 210
105. Боль в животе.................................................................................... 214
Часть III. Основные принципы тактических решений при оказании экстренной медицинской помощи наДГЭ
106. Тактика общения с пациентом и его окружением................................ 217
107. Действия при обследовании пациента.................................................... ^*"
108. Принятие решения о дальнейшем лечении................................ 220
109. Тактика врача в случае смерти пациента................................................ 221
110. Основные принципы транспортировки.......................................
111. Взаимодействие с лечебно-профилактическими учрежде
ниями. Вызов специализированной бригады........................................ 225
112. Тактика при катастрофах и массовых несчастных случаях с
большим числом пострадавших............................................... 226
113. Тактика при микросоциальных конфликтах.......................................... 227
Литература...................................................................................... 229
Введение
Настоящие алгоритмы предназначены для врачей линейных бригад скорой медицинской помощи.
Необходимость их разработки продиктована следующими обстоятельствами.
Во-первых, рекомендации, опубликованные в различных учебниках, справочниках, пособиях и руководствах по скорой медицинской помощи, весьма важные для совершенствования знаний врача скорой медицинской помощи, не всегда и не по всем позициям дают возможность врачу в условиях дефицита времени сконцентрировать свое внимание на последовательности действий в критической ситуации при оказании помощи больным и пострадавшим.
Во-вторых, утвержденные Минздравсоцразвития медико-экономические стандарты хороши для планирования деятельности станции скорой медицинской помощи, но не для повседневной работы выездных бригад.
В-третьих, в критической ситуации у врача скорой медицинской помощи чаще всего нет времени, да и технической возможности при необходимости посоветоваться с коллегами. Вызов в помощь специализированной бригады в этом случае не означает, что до ее приезда врач не должен оказывать помощь, необходимую для поддержания жизненно важных функций.
В-четвертых, на догоспитальном этапе средства для диагностики ограничены, невозможно назначить дополнительные исследования, часто также невозможно выяснить анамнез.
Алгоритм оказания скорой медицинской помощи при заболевании или повреждении требует от врача четкости испол-
нения и позволяет эффективно контролировать качество оказания помощи.
В основу предлагаемых алгоритмов действий врача службы скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга легли работы кафедры неотложной медицины СПбМАПО, НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и опыт сотрудников Санкт-Петербургской станции скорой медицинской помощи.
Данная работа состоит из 3 частей. Первая часть посвящена оказанию скорой медицинской помощи взрослым, вторая -детям, третья - основным принципам тактических решений при оказании скорой медицинской помощи и четвертая -некоторым манипуляциям.
Авторы благодарны сотрудникам кафедры неотложной медицины СПбМАПО, НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и Санкт-Петербургской станции скорой медицинской помощи, принимавшим участие в работе по созданию данного пособия для врачей скорой медицинской помощи.
Замечания, предложения и отзывы просим направлять по
адресу:
191023, Санкт-Петербург, Малая Садовая ул., 1, СПб ГУЗ
ГССМП
(812)ses-80-s8
(812) 57l-06-12-факс
E-mail: gorsmp@sp.ru
СПИСОК СОКРАЩЕНИИ
АВ - атриовентрикулярный (ая)
АГ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
АТФ - аденозин трифосфат
БАБ - бета-адреноблокаторы
ВВЛ - вспомогательная вентиляция легких
ВДП - верхние дыхательные пути
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ГВЗ - гнойно-воспалительные заболевания
ГК - гипертонический криз
ГНИЙ ДИ - государственный научно-исследовательский институт
детских инфекций
ДГЭ - догоспитальный этап (оказания медицинской помощи)
ДКГШ - диагностический консультативный пост нейрореаниматолога
ДН - дыхательная недостаточность
ДФ - дефибрилляция
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ЗМС - закрытый массаж сердца
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
ИМ - инфаркт миокарда
ИТШ - инфекционно-токсический шок
ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение
MAC - Морганьи-Адам-Стокс (синдром)
МСК - макросоциальный конфликт
НГК - неосложненный гипертонический криз
ОГК - осложненный гипертонический криз
ОДН - острая дыхательная недостаточность
ОКС - острый коронарный синдром
ОЛЖН - острая левожелудочковая недостаточность
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения
ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция
ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии
ОЦК - объем циркулирующей крови
ПИТ - палата интенсивной терапии
ПНМК - преходящее нарушение мозгового кровообращения
ПСАК - паренхиматозно-субарахноидальное кровоизлияние
СА - синоаурикулярный (ая)
САД - систолическое артериальное давление
САК - субарахноидальное кровоизлияние
СГМ - сотрясение головного мозга
СЛР - сердечно-легочная реанимация
СМП - скорая медицинская помощь
СОБО - синдром острой бронхиальной обструкции
ТИА - транзиторная ишемическая атака
ТИСС - токсикологическая информационно-справочная служба
ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии
УГМ - ушиб головного мозга
УС - угрожающее состояние
ФБ - фельдшерская бригада
ФЖ - фибрилляция желудочков
ФОС - фосфорорганические соединения
ЦЛО - центр лечения отравлений
ЦНС - центральная нервная система
ЦС - центральная станция
ЧДД - частота дыхательных движений
ЧМТ - черепно-мозговая травма
ЧС - чрезвычайная ситуация
ЧСЖ - частота сокращения желудочков
ЧСС - частота сердечных сокращений
ШИАГ - шоковый индекс Альговера-Грубера
ЭАБП - электрическая активность без пульса
ЭИТ - электроимпульсная терапия
ЭКГ - электрокардиограмма
ЭКС - электрокардиостимуляция
ЭОС - электрическая ось сердца
SpO2-сатурация О2
И
ЧАСТЬ I. ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛЫМ ПАЦИЕНТАМ
1. протокол: ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Острая дыхательная недостаточность- это неспособность системы дыха-
ния обеспечить поступление кислорода и выведение углекислого газа, необ-
ходимых для поддержания нормального функционирования организма. Для
острой дыхательной недостаточности (ОДН) характерно быстрое прогресси-
рование, когда через несколько часов, а иногда и минут может наступить
смерть больного.
Причины
1. Нарушения проходимости дыхательных путей: западение языка, об-
струкция инородным телом гортани или трахеи, отек гортани, выраженный
ларингоспазм, гематома или опухоль, бронхоспазм, хроническая обструктив-
ная болезнь легких и бронхиальная астма.
2. Травмы и заболевания: травмы грудной клетки и живота, респираторный
дистресс-синдром или "шоковое легкое", пневмония, пневмосклероз, эмфи-
зема, ателектазы, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, жировая эмболия,
эмболия околоплодными водами, сепсис и анафилактический шок, судорож
ный синдром любого происхождения, миастении, синдром Гийена-Барре,
гемолиз эритроцитов, кровопотеря.
3. Экзо- и эндогенные интоксикации (опиаты, барбитураты, СО, цианиды,
метгемоглобинобразующие вещества).
4. Травмы и заболевания головного и спинного мозга.
Диагностика
По степени тяжести ОДН подразделяют на три стадии.
1-я стадия. Больные возбуждены, напряжены, часто жалуются на головную боль, бессонницу. ЧДД до 25-30 в 1 мин. Кожный покров холодный, бледный, влажный, цианоз слизистых оболочек, ногтевых лож. Артериальное давление, особенно диастолическое, повышено, отмечается тахикардия. SpO2 < 90 %. 2-я стадия. Сознание спутано, двигательное возбуждение, ЧДД до 35-40 в 1 мин. Выраженный цианоз кожного покрова, в дыхании принимают участие вспомогательные мышцы. Стойкая артериальная гипертензия (кроме случаев тромбоэмболии легочной артерии), тахикардия. Непроизвольное мочеотделение и дефекация. При быстром нарастании гипоксии могут быть судороги. Отмечается дальнейшее снижение сатурации Ог-
3-я стадия. Гипоксемическая кома. Сознание отсутствует. Дыхание может быть редким и поверхностным. Судороги. Зрачки расширены. Кожный покров цианотичный. Артериальное давление критически снижено, наблюдаются аритмии, нередко тахикардия сменяется брадикардией.
t2
| Первичный осмотр Оценка состояния дыхания и гемодинамики. Пульсоксиметрия | |||||||
| г | |||||||
| Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей | Травма грудной клетки: ■ обезболивание; ■ напряженный пневмоторакс - перевод в открытый пневмоторакс; ■ гемоторакс - пункция плевральной полости (см. алгоритм «Пункция плевральной полости») | ||||||
| —► | Тройной прием Сафара | ||||||
| —► | Санация ротовой полости и ротоглотки (удаление инородных тел, крови, слизи) под контролем прямой ларингоскопии с применением аспиратора | ||||||
| Госпитализация | |||||||
| t | |||||||
| Оксигенотерапия: ■ ингаляция; ■ ВВЛ; - ИВЛ. | |||||||
| Установка воздуховода | |||||||
| —► | Интубация трахеи | Санация трахео-бронхиального дерева | |||||
| Коникотомия | |||||||
Оксигенотерапия
ДН-1
ДН-п
ДН-Ш
Ингаляция 50 % О2
ВВЛ, ИВЛ 50 % О2
ИВЛ 100 % 02
13
2. протокол: ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ
Диагностика.Отсутствие сознания и пульса на сонных артериях, несколько позже — прекращение дыхания.