Реализация на практике и дополнительные меры
После завершения фазы конфронтационного тренинга пациент должен начать последовательно изменять тревожное и избегающее поведение в повседневной жизни. Здесь могут потребоваться дополнительные меры, например, общий тренинг решения проблем (Kaiser & Hahlweg, 1996) или тренинг социальных навыков (Pfingsten & Hinsch, 1991) при хронизированных случаях расстройств. В этой фазе стремятся к генерализации приобретенного опыта.
Профилактика рецидивов
Имплицитной составной частью поведенческой терапии тревожных расстройств является применение целенаправленных мероприятий по предупреждению рецидивов, а также тренировка способов поведения для преодоления рецидива.
Перспективы и вопросы, оставшиеся открытыми
Обобщая, мы можем констатировать, что в качестве эффективных методов лечения тревожных расстройств зарекомендовали себя как фармакологические, так и различные поведенческие методы. Так как отдельные группы методов еще недостаточно эффективны, необходимо продолжать поиск дифференциальных показаний к специальным терапевтическим методам и с большей точностью исследовать эффективность комбинированных терапий с антидепрессантами и другими фармакологическими средствами, оцененную пока в метаанализе как достаточно проблематичную. Посредственные на сегодняшний день результаты комбинированного лечения скорее говорят в пользу того, что совмещение различных, самих по себе эффективных методик может не только не дать лучшие результаты, но, возможно, их даже ухудшить.
Дальнейшие исследования покажут, действительно ли столь велико преимущество когнитивно-поведенческой терапии по сравнению с фармакологическим лечением, так убедительно продемонстрированное в выше приведенном метаанализе. Критически можно заметить, что обычно когнитивно-поведенческая терапия предполагает когнитивное переструктурирование, т. е. пациенты целенаправленно тренируются иначе оценивать свое состояние. Это вполне может повлиять на ответы пациентов при заполнении опросников, применяемых для оценки эффективности самого терапевтического метода. Преимущество когнитивно-поведенческих методов может также объясняться тем, что все исследованные формы поведенческой терапии содержали фазу стабилизации. В этой фазе тренировки проводятся с помощью терапевтических пособий, так что пациент и через шесть, двенадцать или восемнадцать месяцев после окончания терапии имплицитно продолжает «проходить лечение». Привлекаются также совместные тренировки с супругом, предоставляется помощь при депрессивных чувствах или зависимости от психоактивных веществ (от алкоголя или лекарственных препаратов), а также даются специальные рекомендации о том, как вести себя в ситуациях риска. Может быть, все эти факторы, вместе взятые, и объясняют преимущество психологических мероприятий при терапии тревожных расстройств, особенно в катамнестических исследованиях. Правда, ни один из этих факторов не отменяет главного: поведенческие методы в лечении тревожных расстройств показывают существенно более высокую и стабильную эффективность. Необходимо также отметить, что в метаанализе, который провели Михельсон и Марчионе, не учитывались результаты немецкоязычных исследований, которые тоже подтверждают превосходство когнитивно-поведенческих подходов.
В этой главе мы постарались показать, что поведенческая терапия панических расстройств и агорафобии исключительно сложна и, несмотря на внешне простые принципы (например, «подвергайтесь тревожным ситуациям!»), требует высокого профессионализма и большого практического опыта. Поведенческая терапия, как правило, не является длительной. Согласно пособию Марграфа и Шнейдера, продолжительность такой терапии — около 30 академических часов, включая длительную послелечебную фазу с редкими терапевтическими контактами. Их данные о необходимости 30-40 сеансов совпадают с данными других опытных психотерапевтов, например группы Ивера Ханда. При таком сопоставлении необходимо принять во внимание, что эти группы работают с терапевтическими пособиями, которые существенно сокращают продолжительность терапии. При более сильной индивидуализации, которая зачастую считается необходимой из-за нарушенного поведения конкретного пациента, лечение занимает значительно больше времени. Как выяснилось в результате дискуссии об «экспозиционной терапии» в журнале «Verhaltenstherapie» («Поведенческая терапия»), которую вели различные рабочие группы (например, Шульте и его рабочая группа, а также Fiegenbaum, Freitag & Frank, 1992; Margraf, 1992; Marks, 1993; Reinecker, 1992; Schulte, 1992), равенство «индивидуализированная поведенческая терапия = лучшая терапия!» не всегда является справедливым (Schulte, 1992). Помимо продолжительности терапии можно назвать еще некоторые преимущества поведенческой терапии тревожных расстройств с помощью пособий: а) проведение терапии является рациональным, легко осуществляется даже «начинающими» и хорошо контролируется, б) так как лечение тревожных расстройств прежде всего заключается в терапевтическом воздействии на актуальные поддерживающие условия, то успешное лечение возможно и без учета первоначальных условий, вызвавших расстройство, которые, возможно, произошли много лет назад и уже забылись, в) эффективность терапии тревожных расстройств, проводимой с помощью пособия, если и не выше эффективности медикаментозных методов, то по крайней мере равна ей.
В заключение укажем еще на присущие экспозиционному лечению этические проблемы. Многочисленные критики этого терапевтического подхода часто не замечают, что лечение тревожных расстройств на основе методов конфронтации требует особо хороших и доверительных терапевтических отношений (о формировании таких отношений см. Margraf, 1996; Margraf & Brengelmann, 1992; Schulz, 1993). Непременное условие любой экспозиционной терапии — это то, что пациент должен полностью доверять психотерапевту и в терапии ничто не должно происходить без четкого и понятного разъяснения психотерапевтом предстоящих действий и согласия пациента. Психотерапевт должен уметь оценивать, на каком этапе терапевтического процесса пациент находится в данный момент, например, произошло ли уже успешное изменение атрибуций и достаточно ли пациент готов для конфронтации со своими страхами. Терапия с помощью пособий устанавливает особенно высокие стандарты, которые легко могут оказаться упущенными при некритическом понимании поведенческой терапии.