Этиопатогенетические формы крапивницы
Аллергическая крапивница (на экзоаллергены) отличаются от крапивниц другого генеза тем, что в их основе лежит иммунологический механизм, то есть, взаимодействие аллергена из раньше наработанными к нему антителами и следующими выбросами каскада биологически активных веществ, которые и обусловливают основные клинические проявления этих заболеваний - появление уртикарных высыпаний или отека тканей.
Острая аллергическая крапивницаНачинается остро, примерно чрез полчаса после попадания в организм соответствующего аллергена. Острая аллергическая крапивница длится не больше 6 недель. Проявляется уртикариями или сыпью и кожным зудом. Элементы крапивницы чаще имеют бледно-розовый или красный цвет, окруженные зоной эритемы, которая исчезает при надавливании. Элементы крапивницы сохраняются в течение 1-6 часов, иногда сопровождаются повышением температуры тела, болью в животе, суставах. В 42% случаев острая аллергическая крапивница сопровождается отеком Квинке.
У детей в 70-85% случаев причиной острой аллергической крапивницы являются пищевые продукты (соки, шоколад, яйца, морковь, и тому подобное), лекарственные препараты (аналгетики, антибиотики). Описаны случаи пыльцевой, инсектной острой аллергической крапивницы.
Анафилактоидная крапивница (псевдоаллергическая). В основе анафилактоидной крапивницы лежит та же модель патологического процесса, затрагивающего органы-мишени иммунной системы, что и при анафилактической, но без вовлечения в процесс специфических антигенов и антител. Некоторые пищевые продукты (гистаминолибераторы, гистаминсодержащие), определенные лекарственные препараты (декстраны, рентгеноконтрастные препараты, опиаты, НПВП, некоторые антибиотики и др.) и химические вещества (соли металлов, предметы бытовой химии и др.) способны вызывать прямую дегрануляцию тучных клеток и высвобождение медиаторов, ответственных за клинические проявления крапивницы.
Физическая крапивница Крапивница, возникающая на различные физические и другие воздействия внешней среды, называется физической. К крапивнице обусловленной физическими факторами относится дерматографическая, вибрационная, температурная, аквагенная, в результате давления, солнечная крапивница.
Дермографическая крапивница (уртикарный дермографизм, механическая крапивница) - наиболее часто встречающийся тип физической крапивницы, возникает в местах механического воздействия, например, в месте сдавливания кожи одеждой или при нанесении штрихового воздействия на кожу каким-либо предметом.
Температурная крапивница - это крапивница, возникающая при воздействии низкой и высокой температур. Различают холодовую и тепловую крапивницу. Механизм температурной крапивницы до конца не изучен, хотя установлено, что при воздействии холода или тепла происходит высвобождение гистамина и других медиаторов. Чаще встречается у взрослых, характеризуется появлением уртикарных высыпаний локализованного или генерализованного характера, больше на открытых участках тела после воздействия холода (воздуха, воды, холодной пищи, различных предметов). Часто максимальные проявления отмечаются при отогревании пораженных участков тела. Иногда холодовая крапивница может возникать на фоне хронических очагов инфекции, паразитарной инвазии, вирусных гепатитов, сифилиса. Также существуют наследственные формы холодовой крапивницы.
Холинергическая крапивница, или генерализованная тепловая крапивница. Возникает под влиянием факторов, вызывающих повышение температуры тела (физическая нагрузка, воздействие горячей воды, психо-эмоционального стресса и т.д.). Холинергическая крапивница встречается у 5-7 % населения, чаще в молодом возрасте, характеризуется генерализованными зудящими участками гиперемии с множественными мелкими (размером 1-3 мм в диаметре) уртикарными элементами. Механизм холинергической крапивницы связан с реакцией вегетативной нервной системы на общее повышение температуры тела, приводящее к повышению температуры крови, достигающей центра терморегуляции, вследствие чего происходит высвобождение ацетилхолина и других медиаторов из холинергических нервных окончаний, которые инициируют высвобождение гистамина из тучных клеток.
Солнечная крапивница встречается редко, характеризуется возникновением зуда, гиперемии, уртикарий после воздействия солнечных лучей. Механизм развития этого типа крапивницы недостаточно изучен.
Вибрационная крапивница относится к редкой форме наследственной крапивницы, характеризующейся эритемой, уртикариями и отеком, которые возникают под действием вибрации. Механизм недостаточно изучен.
Идиопатическая крапивница Диагноз "идиопатической крапивницы" выставляется в том случае, когда не удается выявить причину ее возникновения. Ранее считалось, что крапивница в большинстве случаев является идиопатической и составляет 80-95 % от всех случаев крапивницы. За последнее десятилетие произошел значительный сдвиг в понимании этиологии, патогенеза и механизмов развития этого заболевания. В зарубежной литературе последних лет все реже встречается название "идиопатическая крапивница", более распространенным стал термин "хроническая крапивница". Это не случайно, так как в процессе многолетнего наблюдения за больными с ранее установленным диагнозом "идиопатическая крапивница" многими исследователями был выявлен аутоиммунный генез заболевания. Показано, что при ХК у значительного количества больных обнаруживаются аутоиммунные нарушения, а именно образованием IgG-аутоантител, направленных против IgE или рецепторов к IgE (Fce R1). Эти аутоантитела обладают способностью активировать тучные клетки и вызывать их дегрануляцию.
Крапивница смешанной этиологии Во многих случаях ХК может быть обусловлена различными инфекциями, системными заболеваниями соединительной ткани, эндокринными болезнями, неопластическими процессами. Показано, что ХК часто развивается на фоне заболеваний щитовидной железы, например аутоиммунного тиреоидита. У таких больных определяется высокий титр антитиреоидных антител. Назначение тироксина оказывает у части больных положительный клинический эффект.
Нередко крапивница может быть обусловлена наличием очагов хронической инфекции, для исключения которых следует провести тщательное общеклиническое обследование. Наиболее частой причиной ХК является патология желудочно-кишечного тракта, обусловленная Helicobacter pylori (HP). Не менее значимой причиной ХК является дисбактериоз кишечника, паразитарная инфекция: анисакоидоз, токсокароз. Одним из важных причинных факторов ХК является хроническая вирусная инфекция: вирусные гепатиты, герпетическая инфекция, частые ОРВИ.
Крапивница может быть одним из симптомов системного заболевания, например, кожной формы васкулита, системной красной волчанки, ревматоидного артрита, синдрома Съегрена и др. В этих случаях уртикарии значительно отличаются от таковых при ХК: они могут сохраняться длительное время - до 48 ч, при их регрессии нередко сохраняется эритема с синюшным оттенком за счет петехиальных высыпаний вокруг белого пятна в середине.
Крапивница, обусловленная неопластическим процессом Нередко манифестация неопластического процесса начинается с крапивницы, поэтому очень важно при отсутствии указаний на определенную причину уртикарных высыпаний вовремя провести тщательное общеклиническое обследование.
Психогенная крапивница (адренергическая)Психогенные факторы могут являться одной из причин ХК, хотя чаще всего они являются пусковым механизмом развития какого-либо патологического процесса, ведущего к развитию ХК.
Пигментная крапивница Редко встречающееся заболевание, характеризующееся наличием множественных пигментных пятен на коже, которые при расчесывании становятся волдырями (симптом Darier). При биопсии поврежденных участков кожи выявляется инфильтрация тучными клетками. Встречается чаще у детей как локализованное поражение кожи, которое проходит самостоятельно в пубертатном периоде.
Системный мастоцитоз представляет собой генерализованную пигментную крапивницу, при которой отмечается инфильтрация тучными клетками костей, желудочно-кишечного тракта, селезенки и лимфатических узлов, сопровождается головными болями, гиперемией кожи, гипотензией за счет гистаминолиберации.
Степени тяжести КР:
- легкое течение - моноформные одиночные элементы сыпи на ограниченных участках кожи;
- средней тяжести - распространенные сыпи сливного характера;
- тяжелое течение – генерализованая с системными реакциями, синдром Лайелла, отеком Квинке.
Образцы формулировки диагноза
1. Острая аллергическая крапивница, тяжелое течение. Пищевая аллергия (на цитрусовые продукты).
2. Острая аллергическая крапивница, средней тяжести. Аллергия на лекарства (антибиотики группы пенициллина).
3. Хроническая рецидивирующая крапивница, обострение. Поливалентная (медикаментозная, пищевая) аллергия.
4. Хроническая рецидивирующая крапивница от действия высоких и низких температур, обострение.
5. Хроническая рецидивирующая крапивница, обострение. Хронический гастродуоденит в стадии обострения с болевым и диспептическим синдромами.
6. Острая крапивница средней тяжести. Аскаридоз.
Дифференциальная диагностика крапивниц Дифференциальная диагностика крапивниц проводится на основе выявления особенностей анамнеза, клинического течения заболевания, эффективности лечения и результатов обследования (лабораторного, инструментального и проч.).